Chemioterapia raka żołądka

Leczenie raka żołądka w pierwszych dwóch stadiach (rzadziej w trzecim) odbywa się chirurgicznie. Z reguły chemioterapia jest przepisywana po operacji. Czasami leki przeciwnowotworowe są przepisywane przed operacją.

Tabletki, kroplówki i zastrzyki niszczą komórki nowotworowe, zmniejszają ryzyko przerzutów, minimalizują liczbę nawrotów i przedłużają życie pacjenta.

W medycynie współczesnej chemioterapia raka żołądka dzieli się na następujące obszary:

• uzupełniające stosowanie środków farmakologicznych po radykalnym zabiegu operacyjnym;
• neoadjuwantowe stosowanie leków przed zabiegiem operacyjnym, a następnie terapia dootrzewnowa;
• Chemioterapia w rozsianym raku żołądka.

Celem operacji jest wycięcie dotkniętych tkanek z ewentualnym usunięciem części żołądka i przyległych węzłów chłonnych, aby zapobiec tworzeniu się przerzutów. Stan pacjentów z nieoperacyjnymi guzami poprawia się dzięki zabiegom paliatywnym.

Przyjmowanie leków przeciwnowotworowych przed operacją pomaga zmniejszyć ognisko guza i ułatwia operację. Chemioterapia pooperacyjna zmniejsza ryzyko nawrotu komórek nowotworowych i rozprzestrzeniania się procesu złośliwego na inne narządy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Wskazania do chemioterapii w raku żołądka

Leczenie przeciwnowotworowe przepisuje się w następujących przypadkach:

• w celu przygotowania do leczenia operacyjnego lub w połączeniu z leczeniem operacyjnym;
• gdy komórki nowotworowe rozwijają się na wewnętrznej powierzchni otrzewnej;
• jeśli przerzuty zostaną wykryte w wątrobie;
• zmniejszenie rozmiaru nieoperacyjnego guza;
• w razie konieczności złagodzić stan chorego poprzez łagodzenie objawów onkologicznych.

Wskazania do chemioterapii raka żołądka zależą od rodzaju guza, stadium procesu nowotworowego i możliwości interwencji chirurgicznej. W związku z powyższym chemioterapię raka żołądka dzieli się na:

• niezależny - przepisywany pacjentom nieoperacyjnym, gdy nie ma możliwości usunięcia guza, występują liczne przerzuty lub pacjent sam odmawia operacji. W takim przypadku leki przeciwnowotworowe poprawiają jakość życia pacjenta, zmniejszając negatywne objawy choroby, wydłużają życie, a także hamują rozwój komórek nowotworowych i rozprzestrzenianie się przerzutów;
• neoadjuwantowe i adiuwantowe (przed i po zabiegu) – w pierwszym przypadku leczenie pomaga zmniejszyć obszar zmiany patologicznej i ułatwia przebieg interwencji chirurgicznej. Celem pooperacyjnego leczenia farmakologicznego jest wykluczenie nawrotu poprzez eliminację mikro/makro przerzutów;
• paliatywne – zalecane w przypadku rozsianego raka żołądka (podawane dożylnie lub przy użyciu pompy infuzyjnej);
• dootrzewnowo - wskazaniem do niezwykle rzadkiej ekspozycji jest rozpoznanie komórek nowotworowych wewnątrz jamy otrzewnowej w połączeniu z wodobrzuszem (gromadzeniem się płynu). Leki są podawane bezpośrednio przez cewnik, po usunięciu zawartości płynu. Równolegle stosuje się leki przeciwwymiotne;
• wlewy farmakologiczne do tętnicy wątrobowej – konieczne w przypadku wykrycia przerzutów do wątroby. Manipulacja, którą uważa się za eksperymentalną, wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym. Takie wprowadzenie pozwala na podanie leków przez niewielkie nacięcie w otrzewnej bezpośrednio do wątroby dotkniętej przerzutami.

Chemioterapia uzupełniająca w raku żołądka

Głównym celem chemioterapii adiuwantowej jest wpływ na proces mikroprzerzutów po wycięciu pierwotnego guza żołądka i makroprzerzutów zlokalizowanych w pobliskich węzłach chłonnych. Skuteczność leczenia ocenia się na podstawie wskaźników mediany przeżycia i oczekiwanej długości życia w badanej grupie pacjentów.

W praktyce klinicznej chemioterapia adiuwantowa w przypadku raka żołądka jest podejściem niestandardowym, co tłumaczy się brakiem skutecznych leków farmakologicznych i schematów leczenia guzów żołądka. Niestety, do tej pory wszystkie dostępne kombinacje leczenia operacyjnego raka żołądka z przerzutami, gdy guz przenika poza warstwę podśluzówkową, zapewniają pięcioletni wskaźnik mediany przeżycia wynoszący zaledwie 20-30% przypadków.

Zgodnie z randomizowanymi badaniami opartymi na 5-fluorouracylu, które przeprowadzono na całym świecie, nie udało się zidentyfikować wyraźnej przewagi leczenia skojarzonego. Brak możliwości odnotowania różnic w przeżywalności tłumaczy się niewystarczającą liczbą pacjentów w badanych grupach. Jednak dane japońskich naukowców wskazują, że chemioterapia raka żołądka w okresie pooperacyjnym poprawia trzyletni wskaźnik przeżywalności o prawie 12%. Z drugiej strony około 30% pacjentów nie było w stanie ukończyć 12-miesięcznej terapii doustną fluoropirymidyną S1 z powodu oczywistej toksyczności. Zgodnie z wynikami podobnych metaanaliz, chemioterapia adiuwantowa raka żołądka zmniejszyła ogólne ryzyko śmiertelności średnio o 4%.

Potrzeba adiuwantowej chemioterapii dootrzewnowej wynika z liczby nawrotów pooperacyjnych w postaci przerzutów do otrzewnej. Leki chemioterapeutyczne (5-fluorouracyl, cisplatyna i mitomycyna) są podawane przez cewnik lub przez perfuzję hipertermiczną bezpośrednio do przestrzeni brzusznej.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Kurs chemioterapii raka żołądka

W odniesieniu do resekcyjnej postaci raka żołądka po radykalnej operacji, taktyka ścisłej dynamicznej obserwacji jest stosowana od dłuższego czasu. Wyniki ostatnich badań międzynarodowych wskazują, że pacjentom z miejscowo zaawansowanym rakiem żołądka, w przypadku braku przeciwwskazań, zaleca się poddanie się leczeniu skojarzonemu w jednej z następujących trzech opcji:

• terapia adiuwantowa – pooperacyjny cykl chemioterapii w raku żołądka, który wprowadza się 4–6 tygodni po zabiegu, przy braku poważnych powikłań i normalizacji parametrów klinicznych i laboratoryjnych. Program XELOX (CAPOX) (doustne połączenie xelody i oksaliplatyny) lub FOLFOX (połączenie 5-fluorouracylu/leukoworyny i dożylnej oksaliplatyny) stosuje się przez pół roku. Jeśli istnieją przeciwwskazania do stosowania oksaliplatyny, możliwe jest półroczne leczenie kapecytabiną;
• terapia okołooperacyjna – 2-3 cykle polichemioterapii są podawane zgodnie ze schematami CF (cisplatyna + 5-fluorouracyl), ECF (epirubicyna + cisplatyna + 5-fluorouracyl) lub ECX (epirubicyna + cisplatyna + kapecytabina). Jeśli nie ma oznak nieoperacyjności, wskazana jest interwencja chirurgiczna z następującymi 3-4 cyklami podobnej chemioterapii (łącznie 6 cykli);
• chemioradioterapia pooperacyjna:
  • przez 5 dni – 5-fluorouracyl 425 mg/m2 ⁱ leukoworyna 20 mg/ ^m2;
  • od 28 dnia radioterapia 45 g (5 dni w tygodniu przez 5 tygodni we frakcjach po 1,8 g) + 5 fluorouracyl 400 mg/m2 ⁱ leukoworyna 20 mg/m2 ^w pierwszych 4 i ostatnich 3 dniach radioterapii;
  • Po zakończeniu radioterapii, po miesiącu, wykonuje się jeszcze 2 cykle: 5-fluorouracyl 425 mg/ ^m2 i leukoworyna 20 mg/ ^m2 od 1. do 5. dnia w odstępie 28 dni.

Schematy chemioterapii w raku żołądka

Wybór programu leków przeciwnowotworowych w dużej mierze zależy od ogólnego stanu pacjenta i obrazu klinicznego. Na przykład w przypadku młodych pacjentów z ogólnie zadowalającym stanem bez powikłań (bez krwawienia) zaleca się schematy chemioterapii z platyną MEP. W leczeniu pacjentów w podeszłym wieku i osób osłabionych preferowane są schematy chemioterapii ELF w przypadku raka żołądka, które są mniej toksyczne i mogą być stosowane w warunkach ambulatoryjnych.

[ 10 ], [ 11 ]

MIERZYĆ

• mitomycyna 5 mg/m2 dożylnie w dniach 1 i 7;
• etopozyd 60 mg/m2 dożylnie w dniach 4, 5, 6;
• cisplatyna 40 mg/m2 dożylnie w dniach 2 i 8.

Kursy terapeutyczne co 4 tygodnie.

ELF

• etopozyd 120 mg/m2 dożylnie w dniach 1, 2, 3;
• Leukoworyna 30 mg/m2 dożylnie w dniach 1, 2, 3;
• 5-fluorouracyl 500 mg/m2 dożylnie strumieniem strumieniowym w dniach 1., 2., 3.
• Powtórzyć kurację 28 dnia.

Zainteresowanie połączeniami irynotekanu i taksanów, a także cisplatyny i docetakselu, znacznie wzrosło. Chemioterapia raka żołądka przy użyciu schematów TC i TCF wykazała wysoką skuteczność.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

TS

• docetaksel 75 mg/m2 dożylnie 1 dzień;
• cisplatyna 75 mg/m2 dożylnie 1 dzień.

Powtarzaj leczenie co 3 tygodnie.

TCF

• docetaksel 75 mg/m2 dożylnie 1 dzień;
• cisplatyna 75 mg/m2 dożylnie 1 dzień;
• 5-fluorouracyl w dawce dobowej 750 mg/m2 dożylnie w infuzji w dniach 1–5.

Cykl terapeutyczny co 3 tygodnie.

Połączenia z fluoropirymidynami są aktywnie badane ze względu na ich właściwości farmakokinetyczne, które imitują długotrwały efekt 5-fluorouracylu. To odkrycie pozwala zastąpić żmudne dla personelu i pacjentów infuzje 5-fluorouracylu w ramach programu ECF doustnym podawaniem kapekabiny lub UFT (forma depot fluorofuru i uracylu). Kapekabina ma dobre wskaźniki wchłaniania nawet u pacjentów po resekcji żołądka.

ECF

• epirubicyna 50 mg/m2 dożylnie co 3 tygodnie;
• cisplatyna 60 mg/m2 dożylnie co 3 tygodnie;
• 5-fluorouracyl w dawce dobowej 200 mg/m2 w ciągłym wlewie dożylnym przez 18–21 tygodni.

Należy zauważyć, że sukcesy terapii przeciwnowotworowej są raczej skromne, co oznacza, że istnieje potrzeba poszukiwania nowych połączeń.

[ 19 ]

Leki chemioterapeutyczne na raka żołądka

Przez długi czas 5-fluorouracyl pozostawał głównym lekiem w terapii przeciwnowotworowej, który został zastąpiony przez irynotekan, taksany i cisplatynę. Mówiąc o wyborze leczenia, w praktyce klinicznej nie ma dowodów na niższą skuteczność chemioterapii z 5-fluorouracylem w porównaniu z metodą łączoną. Schematy leczenia oparte na kilku lekach mają obiektywny efekt przeciwnowotworowy, ale często nie zwiększają oczekiwanej długości życia proporcjonalnie do monoterapii 5-fluorouracylem, co można zobaczyć w poniższej tabeli.

Leki chemioterapeutyczne stosowane w leczeniu raka żołądka i ich skuteczność:

Dokument bez nazwy

Leki przeciwnowotworowe	Liczba pacjentów	Efektywność obiektywna, %
Antymetabolity: 5fluorouracyl Metotreksat Gemcytabina UFT Hydroksykarbamid (doustnie) Fluorofur (doustnie)	416 28 15 188 31 19	21 11 0 28 19 19
Taksany: Paklitaksel Docetaksel	98 123	17 21
Antybiotyki: Mitomycyna C Doksorubicyna Epirubicyna	211 141 80	30 17 19
Pochodne platyny: Cisplatyna Karboplatyna	139 41	19 5
Inhibitory topoizomerazy: Irynotekan Topotekan	66 33	23 6

Chemioterapia raka żołądka dzieli się ze względu na sposób podania leku do organizmu:

• zastrzyki;
• stosowanie tabletów;
• dożylnie przez cewnik;
• pompa infuzyjna (pompa infuzyjna).

Chemioterapia po gastrektomii

Gdy przerzuty rosną, konieczna jest gastrektomia lub całkowite usunięcie żołądka. Do niedawna pacjentów z przerzutowym rakiem żołądka uważano za nieuleczalnych, ale badania niemieckich naukowców wykazały skuteczność chemioterapii z następową całkowitą resekcją żołądka lub przełyku i przerzutów. Leczenie prowadzono według schematu FLOT, co przyczyniło się do wydłużenia życia i wykazało doskonałe wyniki w czasie trwania remisji. Przedoperacyjna chemioterapia raka żołądka obejmowała przyjmowanie 5-fluorouracylu, oksaliplatyny i docetakselu.

W przypadku całkowitego usunięcia żołądka przełyk jest bezpośrednio połączony z jelitem cienkim. Okres rekonwalescencji u pacjentów, którzy przeszli taką operację, wydłuża się do czasu unormowania masy ciała. Pacjent będzie potrzebował optymalnie dobranego systemu żywieniowego, który pomoże znormalizować proces wypróżniania i uzupełnić bilans witaminowy. Chemioterapia po usunięciu żołądka z opracowaniem indywidualnych schematów terapeutycznych jest stosowana w celu zapobiegania nawrotom onkologicznym przy braku pogorszenia stanu ogólnego i powikłań.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Przeciwwskazania do chemioterapii w przypadku raka żołądka

Istnieją bezwzględne i względne przeciwwskazania do chemioterapii w przypadku raka żołądka. Poniżej przedstawiono przeciwwskazania do terapii lekami przeciwnowotworowymi:

• przewlekła dysfunkcja wątroby i nerek;
• ciężkie postacie chorób zakaźnych;
• choroba psychiczna;
• zablokowane przewody żółciowe;
• pogorszenie ogólnego stanu chorego;
• onkologia nieinwazyjna;
• wniosek wielu specjalistów o nieskuteczności chemioterapii.

Przeciwwskazania względne obejmują:

• stan niedoboru odporności;
• reumatoidalne zapalenie stawów;
• wiek pacjenta;
• leczenie antybiotykami i lekami przeciwpadaczkowymi.

Ponieważ chemioterapia raka żołądka często wiąże się z szeregiem powikłań i może negatywnie wpłynąć na zdrowie całego organizmu, lekarz prowadzący musi dokładnie rozważyć za i przeciw przed rozpoczęciem leczenia. Na ostateczną decyzję wpływają: wyniki badań laboratoryjnych i pełna diagnoza stanu pacjenta, a także obecność ciąży. Podczas leczenia ważne jest regularne poddawanie się badaniom, aby w pełni zrozumieć wpływ terapii przeciwnowotworowej na organizm i monitorować każdy etap.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Skutki uboczne chemioterapii w przypadku raka żołądka

W wielu przypadkach skutki uboczne chemioterapii na raka żołądka wynikają z zastosowanego leku i jego dawkowania. Terapia przeciwnowotworowa zabija raka, ale jednocześnie całkowicie zdrowe komórki cierpią:

• mieszki włosowe - niestety łysienie jest nieuniknione. Po zakończeniu chemioterapii włosy najczęściej pojawiają się ponownie, ale pacjent powinien być przygotowany na zmiany w ich strukturze, kolorze itp.;
• krew - gdy zawartość zdrowych krwinek spada, powszechne są zmiany zakaźne. Na tle szybkiego zmęczenia i przewlekłego zmęczenia natychmiast tworzą się siniaki i krwiaki. Podczas chemioterapii ważne jest monitorowanie poziomu krwinek i w razie potrzeby przerwanie przyjmowania leków lub zmniejszenie dawki przy równoległym podawaniu środków krwiotwórczych;
• ściany przewodu pokarmowego - farmakoterapia prowadzi do pogorszenia apetytu z pojawieniem się nudności, wymiotów, wzdęć, powstawania owrzodzeń w jamie ustnej i wargach.

Chemioterapia raka żołądka może powodować utratę słuchu, różne wysypki skórne, mrowienie lub drętwienie stóp i rąk. Aby znormalizować stan pacjenta, opracowano specjalne programy, które są wdrażane przez lekarza prowadzącego indywidualnie w każdej konkretnej sytuacji.

Powikłania chemioterapii w raku żołądka

Leczenie przeciwnowotworowe jest niebezpieczne ze względu na powikłania spowodowane toksycznością środków farmakologicznych i indywidualnymi cechami rozwoju samej choroby. Chemioterapia raka żołądka jest obarczona utratą masy ciała, którą należy wziąć pod uwagę przy opracowywaniu schematów terapeutycznych. Aktywna utrata masy ciała w ostatnim miesiącu lub 10% rozbieżność z wartością początkową są uważane za negatywne konsekwencje. Chemioterapia raka żołądka w tym przypadku wywołuje zapalenie jamy ustnej, posocznicę, neutropenię, zapalenie jelit z ciężką biegunką. Pacjentom zaleca się przepisywanie kursów leków bez kombinacji zawierających platynę.

Poważnym skutkiem ubocznym leków jest ciężka lub całkowita dysfagia w wyniku zwężenia lub odmowa jedzenia w wyniku niechęci do jedzenia. Chemioterapia może być kontynuowana po przywróceniu masy ciała i wyeliminowaniu wszystkich działań niepożądanych.

Powikłania chemioterapii raka żołądka obejmują zagrażające życiu krwawienie w przypadku nieusuniętego guza pierwotnego lub w wyniku nawrotu w miejscu zespolenia. Aby uniknąć tak niebezpiecznego stanu, konieczne jest badanie poziomu hemoglobiny 2-3 razy w tygodniu. Pacjent powinien monitorować swój stan. W przypadku stwierdzenia w stolcu smolistego stolca (masy podobnej do fusów kawy) lub wymiotów z krwią, należy niezwłocznie powiadomić lekarza prowadzącego. Podawanie leków zostaje przerwane, a wszystkie wysiłki personelu medycznego skierowane są na objawową terapię hemostatyczną, w tym zabieg przeszczepu krwi.

Krwawienie powodujące rozpad guza jest wskazaniem do resekcji żołądka (paliatywnej gastrektomii).

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Odżywianie podczas chemioterapii raka żołądka

Wielką pomocą dla organizmu jest odpowiednio zorganizowana dieta podczas chemioterapii raka żołądka, wykluczająca spożycie tłuszczów zwierzęcych (mięsa, ryb, jaj, smalcu, śmietany, produktów mlecznych itp.). Preferowane powinny być tłuszcze pochodzenia roślinnego. Idealną opcją byłaby oliwa i olej lniany uzyskiwany metodą tłoczenia na zimno. Będziesz musiał również zapomnieć o wypiekach, ciastach i plackach. Alternatywą byłaby pełnoziarnista owsianka i chleb (najlepiej bez drożdży) z otrębami. Stół podczas chemioterapii powinien być wzbogacony o świeże i surowe warzywa, owoce i zieleninę w miarę możliwości. Ograniczenia dotyczą cukru i soli.

Sposoby gotowania - gotowanie na parze, gotowanie, duszenie, pieczenie. Oprócz smażenia (w tym na otwartym ogniu) należy unikać potraw wędzonych, solonych i konserwowanych. Liczba posiłków powinna sięgać 5-6 dziennie, w małych porcjach, aby ograniczyć uwalnianie cennej energii na trawienie i przyswajanie pokarmu.

Chemioterapia raka żołądka wymaga obowiązkowego przestrzegania diety:

• zastąpienie mięsa roślinami strączkowymi (źródłem białka, które nie wymaga od organizmu wydatkowania zasobów w procesie trawienia);
• Jeśli nie możesz zrezygnować ze spożycia ryb, jedz owoce morza o niskiej zawartości tłuszczu;
• dozwolone są produkty mleczne o obniżonej zawartości tłuszczu;
• nie jedz przypalonego jedzenia;
• wykluczać napoje zawierające kawę i alkohol;
• pij czystą wodę;
• kontroluj swoją wagę.

Jak przywrócić żołądek po chemioterapii?

Pozbycie się zatrucia, wzmocnienie układu odpornościowego, przywrócenie funkcjonowania narządów wewnętrznych i układów to główne zadania kompleksowej terapii po zażyciu leków przeciwnowotworowych. Każdy pacjent będzie potrzebował indywidualnego programu rekonwalescencji, obejmującego dietę, oczyszczanie ziołami, soki i aromaterapię, drenaż limfatyczny, ćwiczenia fizyczne (pływanie, terapia ruchowa) itp.

Częstymi powikłaniami chemioterapii są wrzody, zapalenie błony śluzowej żołądka, zaparcia, dysbakterioza, kandydoza, biegunka, nudności, wymioty itp. Leki zmniejszające wrażliwość ośrodka wymiotnego są przepisywane w celu zapobiegania wymiotom. Gorzkie rośliny lecznicze (bylica, goryczka itp.) pomagają stymulować aktywność wydzielniczą żołądka. Stolec można również znormalizować za pomocą ziół:

• na biegunkę - bergenia, pięciornik błotny, galangal;
• na zaparcia - senes, kruszyna, koperek, anyż, koper włoski.

Poniższe kilka kroków pokazuje, jak przywrócić żołądek do stanu sprzed chemioterapii:

• eliminacja ogólnego zatrucia – utrzymanie reżimu wodnego (picie większej ilości wody, wywarów z dzikiej róży/jagód jarzębiny, soku z żurawiny/borówki brusznicy) i przyjmowanie środków moczopędnych (korzeń perzu, skrzyp polny);
• usuwanie substancji toksycznych z przewodu pokarmowego – w tym celu stosuje się węgiel aktywowany, zosterynę, polifenap, zioła wydzielające śluz (arcydzięgiel, prawoślaz, siemię lniane);
• korekta dysbakteriozy z równoczesnym zasianiem mikroflory - w tym przypadku niezastąpione jest połączenie rozmarynu bagiennego z macierzanką pospolitą i cetrarią islandzką. Z powodzeniem stosuje się również żywe szczepy bakterii kwasu mlekowego.

Dobrze dobrana chemioterapia raka żołądka oparta na nowoczesnych lekach (w tym seriach cytostatyków) pozwala uniknąć większości zaburzeń w obrębie przewodu pokarmowego.