Chlamydiowe zapalenie wątroby

Wrodzone zapalenie wątroby wywołane przez chlamydie to choroba, która występuje, gdy płód zostanie zakażony chlamydią w czasie ciąży od matki zakażonej chlamydią.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Rozpowszechnienie

Zakażenie chlamydią jest jedną z najbardziej rozpowszechnionych infekcji na świecie, w tym w Rosji. W populacji w wieku rozrodczym chlamydia urogenitalna jest wykrywana z dużą częstością. U kobiet w ciąży wskaźnik wykrywania zakażenia chlamydią waha się od 10 do 70%.

U noworodków zakażenia chlamydiowe odnotowuje się w 5-38% przypadków.

Co powoduje zapalenie wątroby wywołane przez chlamydie?

Rodzaj Chlamydie obejmował 3 gatunki patogenów: C. psiitaci, C. pneumoniae i C. trachomatis. Ten ostatni, przenoszony drogą płciową, powoduje choroby układu moczowo-płciowego, przewodu pokarmowego, dróg oddechowych, oczu itp. Chlamydia zajmują pozycję pośrednią między bakteriami a wirusami, są obligatoryjnymi wewnątrzkomórkowymi pasożytami energetycznymi. C. trachomatis wnika do komórki gospodarza poprzez pinocytozę, wykorzystuje wytwarzany przez nią ATP do wzrostu i rozmnażania i jest chroniony przed zniszczeniem przez błonę fagosomalną. Po wniknięciu do organizmu człowieka chlamydia mogą jednocześnie występować w różnych stadiach rozwoju, w tym w postaciach przetrwałych. Po zakażeniu w czasie ciąży u kobiety rozwija się śluzowo-ropna wydzielina z kanału szyjki macicy, zapalenie pochwy, zjawiska dysuryczne, a w wydzielinie szyjki macicy i moczu wykrywa się dużą liczbę leukocytów. Ryzyko rozwoju procesu zakaźnego u płodu i noworodka zależy od czasu zakażenia lub zaostrzenia chlamydii u kobiety ciężarnej. Najbardziej niebezpieczne pod względem zakażenia płodu jest rozwinięcie się zakażenia chlamydiowego u matki w trzecim trymestrze ciąży.

Zakażenie chlamydiami u kobiety w ciąży prowadzi do przewlekłej niewydolności łożyska, co ma niekorzystny wpływ na wzrost i rozwój płodu. U kobiet zakażonych chlamydiami ciąża w większości przypadków kończy się porodem w terminie, ale nawet w pełnym terminie u noworodków często diagnozuje się wewnątrzmaciczne zakażenie z uszkodzeniem różnych narządów i układów.

Droga wstępująca (przez szyjkę macicy i błony płodowe jaja) jest typowa dla wewnątrzmacicznego zakażenia chlamydią. Patogen dostaje się na błony śluzowe cewki moczowej, górnych dróg oddechowych, jest połykany wraz z zakażonym płynem owodniowym, powodując uszkodzenie przewodu pokarmowego.

Wewnątrzmaciczne zakażenie chlamydiami charakteryzuje się depresją odporności limfocytów T z niedoborem komórek pomocniczych T, dysfunkcją fagocytów jednojądrowych i umiarkowanym wzrostem aktywności komórek NK. Wewnątrzmaciczne zakażenie chlamydiami powoduje uszkodzenie wielu narządów i układów, w tym wątroby, podczas gdy zakażenie wątroby chlamydiami notuje się z bardzo wysoką częstością - do 16,7%.

Morfologia

Kiedy wątroba ulegnie uszkodzeniu w wyniku wewnątrzmacicznego zakażenia chlamydią, pojawia się obraz zapalenia wątroby.

Makroskopowo: wątroba powiększona, o gęstej konsystencji, w kolorze brązowożółtym. Drogi żółciowe drożne. Badanie histologiczne ujawnia dyskompleksację belek wątrobowych, ogniska martwicy komórek wątrobowych z naciekiem limfoidalno-leukocytarnym w strefie okołowrotnej, ogniska hematopoezy pozaszpikowej; dystrofię białkową komórek miąższowych, cholestazę wewnątrzkomórkową, a miejscami regenerację hepatocytów.

Objawy zapalenia wątroby wywołanego przez Chlamydie

Dzieci z wewnątrzmacicznym zakażeniem chlamydiowym często rodzą się przedwcześnie, z wynikiem w skali Apgar < 6-7 punktów, z objawami niedojrzałości morfofunkcjonalnej. Jeśli choroba jest w początkowym stadium w momencie urodzenia, zakażenie ujawnia się w ciągu pierwszych 3 dni, jeśli w połowie, dziecko ma kliniczne objawy chlamydii przy urodzeniu.

Dzieci mają ogólne objawy zatrucia. Jednocześnie zmiany narządów i układów są zróżnicowane. Typowe są: wewnątrzmaciczne zapalenie płuc, zespół niewydolności oddechowej, zapalenie spojówek, gastroenteropatia, uogólnione formy tej infekcji.

Zapalenie wątroby i uszkodzenie dróg żółciowych zdarzają się rzadko w przypadku chlamydii wewnątrzmacicznej.

Stan dzieci ocenia się jako umiarkowanie ciężki, czasami ciężki. Są ospałe i niespokojne. Dzieci źle jedzą i zwracają.

Żółtaczka pojawia się od pierwszego dnia po urodzeniu, może nasilać się przez kilka dni. Prawie wszyscy mają zespół wątrobowo-śledzionowy. Wątroba wystaje z podżebrza na 3-5 cm, umiarkowana gęstość, o gładkiej powierzchni. W połowie przypadków dzieci mają zapalenie spojówek; często powiększenie kilku grup węzłów chłonnych.

W biochemicznym badaniu krwi u chorych na cholestazę stwierdza się zazwyczaj 1,5-2-krotny wzrost stężenia bilirubiny z przewagą frakcji sprzężonej, łagodny (2-3-krotny) wzrost aktywności enzymów komórek wątrobowych – ALT, AST, LDH i GGT.

Wrodzone zapalenie wątroby wywołane przez chlamydie może objawiać się ostro zespołem cholestazy. Na tle ogólnego zatrucia zakaźnego rozwija się żółtaczka umiarkowana lub ciężka, może pojawić się zespół krwotoczny w postaci wysypki wybroczynowej, krwotoków w miejscach wstrzyknięć. Wszystkie dzieci mają powiększoną wątrobę, często śledziona wystaje z podżebrza na 1-2 cm.

Badanie biochemiczne krwi wykazuje 5-10-krotny wzrost poziomu bilirubiny całkowitej, przy czym frakcja sprzężona nie zawsze dominuje (jednoczesna znaczna zawartość wolnej bilirubiny w surowicy krwi wskazuje na niedobór układu sprzężenia bilirubiny). Aktywność enzymów hepatocytarnych zwykle nieznacznie przekracza normę, ale obserwuje się 2-krotny wzrost aktywności fosfatazy alkalicznej i GGT.

Badanie USG ujawnia powiększenie wątroby, wzmożoną echogeniczność miąższu, a często także pogrubienie ścian pęcherzyka żółciowego.

Warianty przebiegu zapalenia wątroby wywołanego przez chlamydie

Wrodzone zapalenie wątroby wywołane przez chlamydie jest na ogół ostre, ze stopniową (2-3 miesiące) normalizacją parametrów biochemicznych krwi. Powiększenie wątroby utrzymuje się znacznie dłużej, do 12 miesiąca. W zespole cholestazy ustąpienie żółtaczki jest opóźnione, może utrzymywać się do 5 miesiąca.

Istnieją opisy przypadków falistego zapalenia wątroby wywołanego przez chlamydie, z zaostrzeniami przebiegu, kiedy po początkowym wystąpieniu objawów klinicznych i biochemicznych choroby normalizacja wskaźników następuje po 2-3 miesiącach, a następnie po kilku miesiącach pojawia się ponownie wyraźny zespół zapalenia wątroby, trwający 1-2 miesiące, a jedynie powołanie terapii etiotropowej prowadzi do ustąpienia choroby. Przewlekłego przebiegu chlamydialnego zapalenia wątroby nie obserwuje się.

Diagnostyka zapalenia wątroby wywołanego przez chlamydie

Zakażenie chlamydiami diagnozuje się na podstawie wykrycia patogenu Chlamydia trachomatis z oczu i cewki moczowej, ale częściej poprzez wzrost miana swoistych przeciwciał tej klasy, przeciwciała przeciwko chlamydiom klasy IgM nie zawsze są wykrywane. Za pomocą PCR można zidentyfikować DNA chlamydii w podłożach biologicznych, w tym w surowicy krwi.

Diagnostyka różnicowa jest przeprowadzana przy wrodzonym zapaleniu wątroby o innej etiologii. Obecnie, wykrywając specyficzne markery, prawie zawsze można ustalić etiologię wrodzonego zapalenia wątroby, biorąc pod uwagę, że obraz choroby przy różnych patogenach może być bardzo podobny. W przypadku zakażenia chlamydiowego przed porodem ważny jest wywiad położniczo-ginekologiczny matki i wskazanie obecności u niej klinicznych i laboratoryjnych objawów tego zakażenia.

Należy zauważyć, że noworodki często mają infekcję prenatalną spowodowaną przez dwa lub czasami więcej patogenów. Na przykład w 23% przypadków wykryto wewnątrzmaciczną infekcję mieszaną w postaci połączenia cytomegalowirusa i chlamydii. Fakt ten należy wziąć pod uwagę przy diagnozowaniu wrodzonego zapalenia wątroby i planowaniu terapii.

[ 5 ], [ 6 ]

Leczenie zapalenia wątroby wywołanego przez chlamydie

Zakażenie chlamydiowe skutecznie leczy się antybiotykami makrolidowymi. Jeśli zostanie ustalony chlamydiowy charakter wrodzonego zapalenia wątroby, dzieciom przepisuje się erytromycynę lub azytromycynę (sumamed). Erytromycynę stosuje się w dawce dobowej 40-50 mg na 1 kg masy ciała przez 7 dni, azytromycynę (sumamed) - 1. dnia w dawce 10 mg/kg, a przez kolejne 4 dni - w dawce 5 mg/kg. W przypadku ciężkiego zatrucia przeprowadza się terapię detoksykacyjną infuzyjną. Wskazane jest powołanie hepatoprotektorów, na przykład fosfogliv. U dzieci z wrodzonym chlamydiowym zapaleniem wątroby często wykrywa się zapalenie spojówek i zapalenie cewki moczowej o tej samej etiologii. W związku z tym, wraz z terapią przeciwbakteryjną, przeprowadza się sanitację miejscowych procesów zapalnych.

Zapobieganie zapaleniu wątroby wywołanemu przez chlamydie

Zapobieganie zakażeniom chlamydiowym w okresie ciąży polega na ich rozpoznaniu i leczeniu u kobiet w ciąży.