Zapalenie wątroby wywołane przez wirus opryszczki pospolitej typu 1 i 2

Zapalenie wątroby wywołane przez wirusy opryszczki pospolitej typu 1 i 2 (HSV 1 i HSV 2) to choroba wywoływana przez wirusy opryszczki pospolitej przenoszone na płód od matki chorującej na tę chorobę.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Rozpościerający się

Zakażenie wirusem opryszczki pospolitej (HSV) jest powszechną i szeroko rozpowszechnioną chorobą.

Według WHO infekcja ta jest drugą najczęstszą infekcją wirusową po grypie. W ostatnich latach wzrosła rola zakażenia wirusem opryszczki jako markera zakażenia wirusem HIV.

HSV to populacja składająca się z wirusów opryszczki pospolitej typu 1 i 2 (genitalnych). Na przykład w USA 30 milionów ludzi cierpi na nawracającą opryszczkę narządów płciowych.

Pierwotne zakażenie ludzi wirusem HSV występuje w dzieciństwie i w zdecydowanej większości przypadków przebiega praktycznie bezobjawowo. Po przedostaniu się wirusa do organizmu człowieka pozostaje on w nim do końca życia, przyjmując utajoną formę przetrwania. W sytuacjach stresowych (urazy, zaburzenia psychiczne, choroby itp.) możliwe są nawroty kliniczne zakażenia w postaci zapalenia jamy ustnej, opryszczki skóry, opryszczki narządów płciowych, ocznej i uszkodzenia układu nerwowego.

W wieku rozrodczym (19-30 lat) 75-90%, a nawet 100% kobiet jest zarażonych wirusem HSV. U kobiet w ciąży zakażenie wywołane wirusem HSV 2 wykrywa się z częstością od 7 do 47%.

Przyczyny i patogeneza

Zakażenie wewnątrzmaciczne zarodka i płodu jest związane przede wszystkim z HSV 2 - stanowi do 80% zakażeń przed- i noworodkowych wywołanych przez HSV. Aktywne zakażenie opryszczką u matki po 32. tygodniu ciąży prowadzi do zakażenia płodu i noworodka w 40-60% przypadków. Wysokie ryzyko zakażenia płodu HSV występuje, jeśli kobieta w ciąży z zakażeniem HSV ma różne procesy zapalne w okolicy narządów płciowych (przewlekłe zapalenie sromu i pochwy, powolne zapalenie błony śluzowej macicy), a także historię samoistnych poronień.

Uważa się, że w większości przypadków wewnątrzmaciczne zakażenie HSV jest nadal spowodowane bezobjawowym uwolnieniem wirusa opryszczki u kobiety w ciąży. W tym przypadku kobieta nie ma nawet historii zakażenia opryszczką.

Droga przezłożyskowa jest główną drogą prenatalnego zakażenia wirusami, w tym HSV. W związku z tym uporczywa forma zakażenia u kobiety determinuje wysokie prawdopodobieństwo zakażenia płodu w trakcie ciąży.

Nawracające opryszczki narządów płciowych z wiremią w czasie ciąży mogą być przyczyną śmierci płodu w postaci samoistnych poronień we wczesnej ciąży - w 30% przypadków i późnych poronień - w 50% przypadków.

Zakażenie płodu wirusem HSV w trzecim trymestrze ciąży prowadzi do rozwoju procesu zakaźnego z różnymi objawami klinicznymi niedożywienia, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenia płuc, pneumopatii, sepsy i zapalenia wątroby. Dziecko rodzi się z obrazem klinicznym choroby. Wiadomo jednak, że przy zakażeniu wirusem HSV w okresie przedporodowym dzieci mogą urodzić się stosunkowo zdrowe. W związku z tym pojawia się pytanie: dlaczego przy tak powszechnym zakażeniu u kobiet w ciąży uszkodzenia płodu występują rzadko lub nawet bardzo rzadko? Teoretycznie można założyć, że zakażenie płodu najprawdopodobniej występuje przy pierwotnym zakażeniu w czasie ciąży lub jeśli pierwotne zakażenie płodu występuje bezpośrednio w trakcie porodu lub bezpośrednio po urodzeniu dziecka. Innymi słowy, obraz kliniczny wrodzonego opryszczkowego zapalenia wątroby prawdopodobnie występuje u dzieci urodzonych przez matki seronegatywne zakażone wirusami opryszczki pospolitej w trakcie obecnej ciąży. Jednak takie założenie przeczy istniejącej idei powszechnego wykrywania markerów zakażenia wirusem HSV, począwszy od wczesnego dzieciństwa. Zagadnienia te wymagają dalszych badań.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Morfologia

W przypadku prenatalnego zakażenia HSV zawsze wykrywane są zmiany wątrobowe. W przypadku zakażenia wewnątrzmacicznego wirusem opryszczki z zespołem zapalenia wątroby opisywane są charakterystyczne objawy histologiczne wrodzonego zapalenia wątroby. Badanie makroskopowe ujawnia zwiększenie wielkości wątroby. Na przekroju tkanka wątroby jest plamista: na ciemnobrązowym tle na całej powierzchni wykrywa się wiele żółtawo-białych ognisk o średnicy 2-3 mm.

Badanie mikroskopowe wątroby ujawnia ogniska martwicy skrzepowej. W centralnej części ognisk martwicy obserwuje się grudkowaty rozpad, a na obwodzie naciek limfocytarny. Ujawnia się dekompleksacja belek wątrobowych i zmiany dystroficzne w hepatocytach. Charakterystycznym objawem zakażenia wirusem opryszczki jest obecność wtrąceń zasadochłonnych - ciałek Cowdry'ego, które są wybarwione jasną obwódką. Ogniskowe nacieki limfohistiocytarne zlokalizowane są w podścielisku wątroby, tkance łącznej zrazikowej i międzyzrazikowej.

Objawy zapalenia wątroby wywołanego przez wirus opryszczki pospolitej typu 1 i 2

Noworodki z wrodzonym zapaleniem wątroby wywołanym przez HSV rodzą się najczęściej w terminie, z prawidłową masą ciała i są przyjmowane do szpitala w stanie umiarkowanym, rzadziej w stanie ciężkim. Objawy zakażenia HSV obserwuje się w postaci pęcherzykowych wysypek na wargach, skrzydełkach nosa, łukach podniebiennych, na języczku i podniebieniu miękkim na tle przekrwienia w 33–71% przypadków. Objawy zatrucia są umiarkowane. Dzieci są ospałe, zwracają pokarm i słabo ssą. Ciężki stan obserwuje się zwykle u noworodków z poważnym uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego.

Zespół żółtaczki rozwija się w ciągu pierwszych trzech dni - od łagodnego do intensywnego stopnia; u niektórych dzieci, przy wszystkich innych objawach zapalenia wątroby, żółtaczka może nie występować.

Wszyscy pacjenci mają hepatomegalię. Wątroba jest umiarkowanej gęstości, o gładkiej powierzchni, z zaokrąglonym lub ostrym brzegiem, wystającym z podżebrza na 3-5 cm. Śledziona u większości pacjentów (60-70%) jest również powiększona.

Parametry biochemiczne są zmienne. Aktywność enzymów komórek wątrobowych wzrasta 2-5 razy, a parametry ALT i AST wynoszą 80-450 U/l. Poziom bilirubiny całkowitej wzrasta 3-5 razy, u dzieci z zespołem cholestazy - 7-10 razy, przy czym frakcja sprzężona i niesprzężona są prawie równe. W zespole cholestazy parametry aktywności fosfatazy alkalicznej i GGT wzrastają 2-3 razy w porównaniu z normą.

U dzieci z cholestatycznym zapaleniem wątroby żółtaczka jest wyraźna, z zielonkawym odcieniem; dzieciom dokucza świąd, źle śpią. Jednocześnie zespół krwotoczny objawia się w postaci wybroczyn na skórze, krwawienia z miejsc wstrzyknięć, krwawych wymiotów. W niektórych przypadkach opryszczkowe zapalenie wątroby może przybrać postać piorunującą, z ciężkimi objawami klinicznymi i laboratoryjnymi zespołu krwotocznego i rozwojem śpiączki.

W badaniu ultrasonograficznym u wszystkich dzieci z wrodzonym zapaleniem wątroby typu opryszczkowego widoczna jest zwiększona gęstość echa miąższu wątroby.

Większość lekarzy zauważa, że u dzieci z wrodzonym zapaleniem wątroby typu opryszczkowego utrzymuje się długotrwała temperatura podgorączkowa, obserwuje się powiększenie kilku grup węzłów chłonnych oraz różne zaburzenia układu nerwowego (hipotonia mięśniowa lub nadciśnienie, wzmożona pobudliwość, zespół nadciśnieniowy itp.).

Opcje przepływu

Wrodzone zapalenie wątroby wywołane zakażeniem HSV ma przebieg ostry. Żółtaczka, nawet jeśli ciężka, znika do 6 miesiąca życia. Hepatomegalia utrzymuje się przez kilka miesięcy. Funkcjonalne testy czynnościowe wątroby normalizują się do 2-6 miesiąca; nie obserwuje się dysproteinemii. Przewlekłego wrodzonego zapalenia wątroby wywołanego wirusem opryszczki pospolitej nie obserwuje się.

W niektórych przypadkach zapalenie wątroby może zakończyć się prawnie, zwykle rozwojem piorunującej postaci choroby.

Ze względu na różnorodne zaburzenia układu nerwowego, które mogą ujawnić się nie tylko przy urodzeniu, ale również później, dzieci przez długi czas pozostają pod opieką neurologa.

Diagnostyka zapalenia wątroby wywołanego przez wirus opryszczki pospolitej typu 1 i 2

Kiedy dziecko rodzi się z wrodzonym zapaleniem wątroby, nie zawsze wiadomo, jaka jest etiologia uszkodzenia wątroby.

Należy wykluczyć różne zakażenia wewnątrzmaciczne, którym towarzyszy zespół zapalenia wątroby. Są to wirusowe zapalenie wątroby typu B, cytomegalowirus, chlamydia, toksoplazmoza, septyczne procesy bakteryjne. Rozpoznanie zakażenia HSV opiera się na obecności zgrupowanych wysypek na skórze i błonach śluzowych niemowlęcia; czasami występują oznaki aktywacji opryszczki narządów płciowych i warg u matki w czasie ciąży.

Współczesna diagnostyka swoista zakażenia wirusem HSV opiera się na dodatnich wynikach wykrywania DNA wirusa HSV w surowicy krwi i innych substratach biologicznych metodą PCR, a także na wykrywaniu swoistych przeciwciał klasy HSV IgG w rosnącym mianie (wzrost ponad 4-krotny).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Leczenie zapalenia wątroby wywołanego przez wirus opryszczki pospolitej typu 1 i 2

W terapii przeciwwirusowej Viferon stosuje się w dawce dziennej 500 tys. IU przez 2-4 tygodnie w połączeniu z hepatoprotektorami, np. z Phosphogliv. W przypadku zapalenia wątroby cholestatycznego przepisuje się krople Ursofalk przez 2-3 tygodnie, sorbenty, fenobarbital, 25% roztwór siarczanu magnezu.

Acyklowir stosuje się w połączeniu z zapaleniem wątroby i poważnymi uszkodzeniami ośrodkowego układu nerwowego w dawce 15 mg na 1 kg masy ciała dziennie przez 7-10 dni, w zależności od stanu dziecka. W razie potrzeby przeprowadza się detoksykującą terapię infuzyjną. Wysypki opryszczkowe leczy się miejscowo.

Zapobieganie

Aby zapobiec zakażeniu płodu w okresie prenatalnym, gdy u matki zostanie wykryte aktywne zakażenie wirusem opryszczki, konieczne jest nie tylko miejscowe leczenie wysypki, ale także terapia przeciwwirusowa, np. lekiem interferon alfa - Viferon, który jest dopuszczony do stosowania u kobiet w ciąży, w dawce dziennej 1-2 mln IU przez 2-3 tygodnie w okresach ciąży trwających ponad 16 tygodni,

Kwestię przepisania pozajelitowych form rekombinowanego interferonu alfa, a także leków przeciwwirusowych z grupy acyklowiru, rozstrzyga się ściśle indywidualnie, biorąc pod uwagę realne ryzyko uszkodzenia płodu.

Trwają prace nad szczepionką przeciwko opryszczce.