Uszkodzenie móżdżku

Uszkodzenie móżdżku to zespół objawów patologicznych wywołanych uszkodzeniem móżdżku lub błon mózgowych w tylnym dole czaszki (uraz, zawał, guz, zapalenie opon mózgowych).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Przyczyny uszkodzenia móżdżku

Ze wszystkich guzopodobnych formacji mózgu, zarówno łagodnych, jak i złośliwych, najczęściej obserwuje się uszkodzenie móżdżku. Udary i krwotoki pourazowe również najczęściej uszkadzają część podstawną mózgu (w urazach typowy jest mechanizm bezpośredniego uderzenia w tył głowy). Patologia zapalna charakteryzuje się przejściem procesu uszno-wyrostkowego, zwłaszcza w zapaleniu wyrostka sutkowatego, do tylnego dołu czaszki.

Budowa móżdżku

Móżdżek znajduje się w tylnym dole czaszki nad rdzeniem przedłużonym i mostem. Jest oddzielony od płatów potylicznych półkul mózgowych namiotem móżdżku. Powierzchnia kory móżdżku jest znacznie zwiększona przez głębokie równoległe łukowate bruzdy dzielące móżdżek na płaty. Fizjologicznie móżdżek dzieli się na część starą (stado i węzeł), część starą (robak) i część nową (półkule).

W istocie białej półkuli móżdżku i robaku znajduje się kilka jąder. Paramedialne jest parzyste jądro namiotu (nucl. fastigii), bocznie od niego znajdują się małe wysepki istoty szarej - jądro kuliste (nucl. globusus), jeszcze bardziej bocznie, wystające w istotę białą półkuli, znajduje się jądro korkowate (nucl. emboliformis). W istocie białej półkuli znajdują się jądra zębate (nucl. dentatus).

Móżdżek ma trzy pary szypuł. W dolnych szypułach móżdżku przechodzą drogi aferentne (tylny szlak rdzeniowo-móżdżkowy, z jądra górnego nerwu przedsionkowego - szlak przedsionkowo-móżdżkowy, z jąder cienkich i klinowatych wiązek - szlak opuszkowo-móżdżkowy, z tworu siatkowatego - szlak siateczkowo-móżdżkowy, z oliwki dolnej - szlak oliwkowo-móżdżkowy) i odśrodkowe (móżdżkowo-siateczkowo-rdzeniowy, móżdżkowo-przedsionkowo-rdzeniowy - przez jądro boczne nerwu przedsionkowego, móżdżkowo-oliwkowo-rdzeniowy), związane głównie ze strukturami robaka móżdżku.

Największe środkowe szypuły móżdżku zawierają włókna mostowo-móżdżkowe, które są częścią szlaku korowo-mostowo-móżdżkowego od górnego zakrętu czołowego i dolnych części płatów potylicznych i skroniowych do kory móżdżku. Górne szypuły móżdżku zawierają szlak aferentny z rdzenia kręgowego (przedni szlak rdzeniowo-móżdżkowy) i zstępujący szlak móżdżkowo-eryzontalno-rdzeniowy, który biegnie od jądra zębatego półkul móżdżku przez jądro czerwone do przedniego rogu rdzenia kręgowego.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Objawy uszkodzenia móżdżku

Uszkodzenie móżdżku lub jego dróg powoduje dość wyraźny zespół objawów.

Ataksja zawsze wysuwa się na pierwszy plan: zaburzenie równowagi ciała w spoczynku i podczas chodzenia (kołysze się jak pijany, zwłaszcza w półmroku lub ciemności, niemożność wykonania najprostszych testów ortostatycznych), zaburzenia statyczne podczas chodzenia; zwłaszcza na nierównych powierzchniach, stopniach, pochyłych płaszczyznach, zaburzenia dynamiczne podczas wykonywania ruchów mimowolnych, dysproporcja ruchów (hipermetria); a-a-d...

Gdy robak móżdżku jest dotknięty, synergie stabilizujące środek ciężkości zostają zaburzone. W rezultacie następuje utrata równowagi, występuje ataksja tułowia, pacjent nie może stać (ataksja statyczna); chodzi z nogami szeroko rozstawionymi, zatacza się, co jest szczególnie zauważalne podczas ostrych zakrętów. Podczas chodzenia występuje odchylenie w stronę dotkniętej części móżdżku (homolateralnie).

Gdy dotknięte są półkule móżdżku, dominują ataksja kończyn, drżenie zamiarowe, chybianie celu i hipermetria (ataksja dynamiczna). Mowa jest powolna i skanowana. Wykrywane są megalografie (duże, nierówne pismo) i rozlane niedociśnienie mięśniowe.

W przypadku procesu patologicznego w jednej półkuli móżdżku wszystkie te objawy rozwijają się po stronie dotkniętego móżdżku (homolateralnie).

[ 11 ], [ 12 ]

Diagnostyka uszkodzenia móżdżku

Badania charakteryzujące uszkodzenia móżdżku i ataksję dynamiczną:

1. pięta-kolano (wykonywane w pozycji leżącej na plecach z zamkniętymi oczami) - polegają na uniesieniu nogi i uderzeniu piętą w rzepkę (chybienia); przesuwaniu jej wzdłuż przedniej powierzchni piszczeli w kierunku pięty (poślizgi);
2. pięść-pięść - lekarz wkłada własną pięść pod piętę i prosi o podniesienie nogi i ponowne opuszczenie jej na pięść (chybia);
3. palec-nos (przy zamkniętych oczach, palcem wskazującym machając ręką, próbujemy dosięgnąć czubka nosa - chybimy);

1. palec do palca - najpierw z otwartymi oczami, potem z zamkniętymi, proszą, abyś sięgnął po drugi palec wskazujący (łatwo to zrobić z otwartymi oczami, ale nie udaje się z zamkniętymi).

Badania charakteryzujące uszkodzenia móżdżku i ataksję statyczną (wykonywane w pozycji stojącej, z zamkniętymi oczami, ale z całkowitym zabezpieczeniem przed lekarzem na wypadek upadku pacjenta) - mające na celu określenie stabilności (do tej grupy zalicza się cały kompleks badań ortostatycznych):

1. przy szerokim rozstawieniu nóg występuje ruch chwiejny z dużym przechyleniem w stronę dotkniętego płata móżdżku, szczególnie wyraźny przy obracaniu ciała z boku na bok;
2. Pozycja Romberga - stanie z zamkniętymi oczami (stopy złączone), ramiona wyciągnięte do przodu - odchylenie lub upadek w kierunku dotkniętej półkuli mózgu lub w dowolnym kierunku w przypadku patologii (robak móżdżku); jeśli obraz jest niewyraźny, wykonuje się test uczuleniowy Romberga (lub zaleca się ustawienie jednej nogi przed drugą lub zgięcie jej w kolanie);
3. objaw ataksji-abazji – chory nie może poruszać się samodzielnie, ale w obrębie łóżka wszystkie ruchy czynne są zachowane.

Badania charakteryzujące uszkodzenia móżdżku i ataksję kinetyczną:

• tonizujące - obniżone napięcie mięśni (wiotkość, letarg);
• chód - prośba o przejście 2-3 m bez podparcia po linii prostej: nie potrafi chodzić, podczas chodzenia przesuwa nogi do przodu, a ciało pozostaje w tyle, wykonuje skomplikowane ruchy nogami, przez co chód staje się nietypowy;
• Objawy Magnusa-Kleina (reakcja magnetyczna)
  • przy delikatnym dotknięciu stopy odczuwalne jest ciągnięcie w całej kończynie;
  • u małych dzieci przy odwróceniu głowy na bok nogi zginają się w stawach kolanowych lub biodrowych po stronie, po której zwrócona jest głowa; po stronie przeciwnej kończyna natomiast się prostuje;
• Objawy asynergiczne Babińskiego
  • stojąc, sugerują odchylenie się do tyłu, odrzucenie głowy do tyłu - upada;
  • leżąc, proponują mu usiąść - huśta się i unosi nogi, po czym siada szarpnięciem;
  • siedząc, proponują mu stanie na nogach – kołysze się, a następnie wstaje.

Inne badania charakteryzujące uszkodzenia móżdżku:

1. synergistyczny - patrząc w górę nie odchylamy głowy do tyłu; przy silnym uścisku dłoni nie występuje wyprost w stawie nadgarstka, nie występuje również marszczenie czoła;
2. aodiodochokineza - pronacja i supinacja rąk wykonywane są równocześnie - po stronie urazu ruchy są powolne;
3. dysmetryczny –
   • z palcami wyciągniętymi do przodu i szeroko rozstawionymi, dłonie mocno obrócone, z nadmierną rotacją po stronie urazu;
   • Objaw Ożechowskiego – chory mocno opiera się na dłoniach lekarza, przy nagłym usunięciu podparcia pacjent pochyla się do przodu (zdrowy człowiek natomiast odchyla się do tyłu);
4. dyzartria - mowa skandowana z naciskiem na każdą sylabę;
5. objaw Stuarta-Holmesa - osoba trzyma rękę zgiętą w łokciu i odchyloną do tyłu, lekarz próbuje ją wyprostować i gwałtownie cofa rękę, pacjent uderza go w klatkę piersiową, gdyż nie jest w stanie zwolnić ruchu ręki;
6. Objaw Thomasa-Jumanty'ego (chwytanie) – człowiek chwyta jakiś przedmiot, już na początku chwytania otwiera bardzo szeroko dłoń;
7. Objawy Toma:
   • jeśli popchniesz osobę stojącą bokiem, spowoduje to, że noga po stronie uderzenia uniesie się i opadnie w przeciwnym kierunku;
   • u pacjenta leżącego na plecach kolana zgięte w kolanach są kilkakrotnie rozsuwane i zwierane, a następnie gwałtownie puszczane – po stronie chorej kończyna jest mimowolnie odwodzona;
   • w pozycji stojącej człowiek musi pochylić się na bok; po stronie zdrowej napięcie prostowników wzrasta, a noga zostaje odwiedziona na stronę przeciwną; po stronie chorej tak się nie dzieje;
   • człowiek porusza się jak filar dzięki sztywności mięśni ciała, obserwowanej w obecności robaka;
8. Objaw Foix-Thevenarda - przy lekkim popchnięciu klatki piersiowej do przodu lub do tyłu chory łatwo traci równowagę, podczas gdy zdrowa osoba ją utrzymuje.

Badanie pacjentów z uszkodzeniem móżdżku powinno być przeprowadzane w szpitalu neurochirurgicznym – z udziałem neurofizjologa, otoneurologa, lekarza laryngologa i neurookulisty.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]