Choroba refluksowa przełyku (GERD): patogeneza

U zdrowych ludzi, refluks żołądkowo-przełykowy może wystąpić głównie w dzień po posiłku (po posiłku), pomiędzy posiłkami (interprandialno), a znacznie rzadziej w ciągu nocy (w pozycji poziomej), ale w tych przypadkach intraezofagealny pH obniża się do mniej niż 4,0 nie więcej niż 5% całkowitego czasu monitorowania pH przełyku.

Wyniki intrapischevodnogo kontroli pH podczas dnia u zdrowych ochotników wykazały, że żołądkowo-jelitowy odcinki zwrotne nie większej niż 50 jest w sumie nie więcej niż 1 h. W normalnych warunkach, w dolnej części przełyku pH 6,0. Podczas refluksu żołądkowo-przełykowego i pH obniża się do 4,0 - po połknięciu kwaśnej treści żołądka lub jest zwiększana z 7,0 - zawartość dwunastnicy po połknięciu z żółciowych i soku trzustkowego.

Aby zapobiec uszkodzeniu błony śluzowej (CO) przełyku, uwzględniono następujące mechanizmy ochronne:

1. Funkcja bariery antyrefluksowej połączenia żołądkowo-przełykowego i dolnego zwieracza przełyku.
2. Oczyszczenie przełyku (usuwanie).
3. Oporność błony śluzowej przełyku.
4. Terminowe usuwanie treści żołądkowej.
5. Kontrola funkcji kwasotwórczej żołądka.

Naruszenia w koordynacji pierwszych trzech mechanizmów mają największe znaczenie w rozwoju choroby refluksowej.

Najczęściej następujące przyczyny prowadzą do zmniejszenia funkcji bariery antyrefluksowej:

1. Przepukliny przełyku przepony (ponad 94% pacjentów z refluksowym zapaleniem przełyku ma przepuklinę rozworu przełykowego).
2. Zwiększony spontaniczny relaks (relaksacja).
3. Zmniejszone ciśnienie w dolnym zwieraczu przełyku.

Wpływ mechanizmu antyrefluksowego zapewniają następujące czynniki:

• długość brzusznej części przełyku;
• kąt Hyis (kąt ostry przełyku do żołądka, w normie jego rozmiary wahają się od 20 do 90 stopni w zależności od budowy osoby);
• stopy przepony;
• krotnie Gubarev, utworzony przez śluzową rozetę cardi.

Ważnym miejscem wiązania rozworu przełyku odbywa więzadła-Savvina Morozowej (przeponowego przełyku więzadła). Ona jest odporna wpustu trakcyjnych w górę, pozwalając, aby ruchy w przełyku podczas połykania, kaszel, wymioty. Przełyk utrwalania także przyczynia otrzewnej: prawy przełyku brzucha jest prowadzony przez dwa arkusze otrzewnej tworzących hepatogastric wiązki, tył - pokarmowego trzustki fałd otrzewnej. Periesophageal tkanki tłuszczowej, pęcherzyków gazu żołądka i lewy płat wątroby, przyczynia się również do mocowania przełyku. Wynikających z wieku lub z powodu innych przyczyn, atrofii mięśni, a przede wszystkim w rozworu Morozowa-Savvina więzadła doprowadzić do wzrostu rozworu, tworzenie się „pierścienia” Wzrost przepuklinowego przełyku i ruchliwości predysponować do rozworu przepukliny.

Rozworu przepuklinę (HH) - przewlekłe choroby nawracającą związane z przemieszczeniem przez przełykowego otworu w klatce piersiowej (tylnym śródpiersia) przełyku brzucha, wpust, w górnej części żołądka, a czasami jelita pętle. Pierwsze opisy GG należą do francuskiego chirurga Ambroise Pare (1579) oraz włoskiego anatoma G. Morgagni (1769). Częstotliwość wykrywania GPOD waha się od 3% do 33%, a u osób starszych do 50%. Przepuklina otworu przełykowego stanowi 98% wszystkich przepuklin przepony. Ważne jest, aby pamiętać, że u 50% pacjentów nie powoduje żadnych objawów klinicznych i dlatego nie jest rozpoznawany.

Przydzielanie wrodzona tworzenie przepukliny jest związana z nierównomiernym rozwoju mięśni i otworów szczelinowych, niekompletnego pominięcie żołądka do jamy otrzewnowej, jelit kieszeni powietrznych obliteracji osłabienie tkanki łącznej, w przełyku i aorty otworze przepustowym. Większość osób dorosłych HH nabywane i są utworzone w wyniku kombinowanego działania różnych czynników, których głównym zadaniem jest podana do łącznej strukturze o mniejszej wytrzymałości i atrofii mięśni tworzących rozworu, zwiększone ciśnienie w jamie brzusznej i w górę przyczepność przełyku w dyskinezę przewodu pokarmowego i zaburzeń przełyku.

Według N. Bellmanna i in. (1972), GVAP jest częstą oznaką uogólnionego osłabienia tkanki łącznej (mała kolagenoza). Przyjmuje się, że patogeneza jest spowodowana niedostateczną absorpcją kwasu askorbinowego i naruszeniem syntezy kolagenu. Obserwacje wskazują, częste kombinacji HH przepukliny drugiej lokalizacji: pachwinowego startowe białej linii brzucha, żylaki, uchyłkowatości przewodu pokarmowego, potwierdzają tę hipotezę.

Zwiększone ciśnienie wewnątrzbrzuszne obserwowano wyraźnym wzdęcia, trwałe zaparcia, ciąża, zwłaszcza powtórzono szkodliwe wymioty, mocne i trwałe kaszel (wiadomo, że u 50% pacjentów z przewlekłą obturacyjną oskrzeli z długą historią choroby jest wykrywany HH), wodobrzusze, obecność brzucha duże guzy, z ciężką otyłością. Często formacja przepuklina po ciężkim wysiłku fizycznym, zwłaszcza u osób przeszkolonych. Mechanizm powstawania przepuklin u młodych ludzi. Również w patogenezie przepukliny, niektórzy autorzy przywiązują wagę do obrażeń ciała, chirurgii jamy brzusznej, zwłaszcza resekcji żołądka.

Zaburzenia funkcjonalne (dyskinezy) przełyku, często gdy wrzód żołądka i wrzód dwunastnicy 12, przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego, przewlekłe zapalenie trzustki i innych chorób układu trawiennego występują. W przypadku dyskinezy nadgłośniowej przełyku, jej skurcze podłużne powodują pociągnięcie do góry i przyczyniają się do rozwoju GAP. Wiadomo triada Kasten (HH, przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego, choroba wrzodowa dwunastnicy, wrzód 12) i Triada Saynta (HH, przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego, uchyłkowatość okrężnicy). A.L. Grebenev ujawnił przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego i kamicę żółciową u pacjentów z HFAP w 12% przypadków, a wrzód dwunastnicy u 23%.

Jednolita klasyfikacja HH nie istnieje. Zgodnie z klasyfikacją opartą na anatomicznych HH wyróżniają przesuwnych (osiowe osiowe) przepukliny, znamienny tym, że część jamy brzusznej przełyku i części wpustu żołądka dna może swobodnie wejść do wnęki w klatce piersiowej przez powiększoną przełyku otworu i powrócić z powrotem do jamy brzusznej. I paraesophageal, w którym końcowa część przełyku i wpustu pozostaje poniżej membrany i część dna żołądka wpływa do jamy klatki piersiowej i znajduje się obok piersiowej przełyku. W przypadku wariantu miesza HH Obserwowane połączenie osiowe i paraesophageal przepukliny.

Zgodnie z danymi rentgenowskimi, zależnie od wielkości wypadnięcia (zdarzenia) żołądka w jamie klatki piersiowej. Tager i A.A. Lipko (1965) rozróżnia trzy stopnie HVAC.

Z GVAP pierwszego stopnia w jamie klatki piersiowej powyżej przepony jest odcinek brzuszny przełyku, kardiostymulacja znajduje się na poziomie przepony, a żołądek podnosi się pod przeponą. Nadmierne przemieszczenie odcinka brzusznego uważa się za przepuklinę początkową (przemieszczenie w pionie w normie nie przekracza 3-4 cm). W przypadku stopnia HFAP II przedsionek i kręcz serca znajdują się pod przeponą, aw przeponie przepony znajdują się fałdy błony śluzowej żołądka. W przypadku HAART trzeciego stopnia, wraz z odcinkiem brzusznym przełyku i cardia, część żołądka również wpada do jamy klatki piersiowej (ciało, odcinek antralny).

Według klinicznych klasyfikacjach HH (VH Vasilenko AL Grebenev, 1978, oraz N. Pietrowski BV Kanshin, 1962), stałe i niestałe izolowanym przepukliny. Według N.N. Canshin, utrwalenie przepukliny w śródpiersiu nie jest spowodowane procesem klejenia, lecz ujemnym ciśnieniem wewnątrz klatki piersiowej. Ustalenie wartości HH i są w sprzężeniu - im mniejsza przepukliny większej mobilności i skłonność do wzrostu, i odwrotnie, im większa jest przepukliną, tym bardziej prawdopodobne, że jest stałe i stabilne pod względem wielkości. Przepuklina podzielone w zależności od organów składających się z worka przepuklinowego (przełyku, serca, fundic, odźwiernikowa, sumę częściową i całkowitą, żołądka, jelit, wypychanie), wyizolowany wrodzoną krótką przełyku, żołądka (piersiowego). Ponadto istnieje klasyfikacja przepuklin w zależności od powikłań wynikających z obecności przepukliny, której pierwszym miejscem jest refluksowe zapalenie przełyku. Błędne koło gdzie HH prowadzi się w temperaturze wrzenia przełyku, a drugi przepukliny wzrasta z powodu mechanizmu napędowego, a także skrócenie przełyku w wyniku procesu blizn, zapalnej.

Główną rolę w mechanizmie zamykania wpustu podano zwieracza przełyku dolną (LES). Ps - mięśnie gładkie zagęszczający, znajduje się na połączeniu przełyku na długości 3-4 cm przodka żołądka określonym motoryki układu autonomicznego, własny unerwienie, ukrwienia. Cechy te pozwalają przeznaczyć zwieracza przełyku dolną jako odrębnej formacji morfofunktcionalnogo. Relaksacji dolnego zwieracza przełyku nerw błędny stymulowano przez cholinergicznych włókien przedzwo- i zazwojowe i nie-cholinergiczne nie adrenergicznych włókien nerwowych. Sympatyczny impulsy wzmacnia sygnał dolnego zwieracza przełyku. Oprócz właściwości miogenicznych mięśni gładkich dolnego zwieracza przełyku zależy od różnych czynników humoralnych: gastryny, motyliny, histamina, bombezyna, wazopresyna, prostaglandyny F ₂ alfa-adrenergicznych agonistów, beta-blokery - zwiększają napięcie dolnego zwieracza przełyku i wydzielającym glukagon cholecystokininy, neurotensyna, zhuludochny polipeptyd hamowania progesteronu, prostaglandyny, blokery alfa, beta-agonistów dopaminy - obniża sygnał dolnego zwieracza przełyku. W spoczynku przełyku włókien mięśniowych są w stanie skurczu tonicznego, więc zdrowa osoba w warunkach pozostałej części przełyku jest zamknięty to tworzy ciśnienie od 10 do 30 mm Hg w dolnego zwieracza przełyku. Art. (W zależności od fazy oddychania). Minimalne ciśnienie dolnego zwieracza przełyku jest określana po posiłku, maksymalne nocy. Podczas ruchów połykania, niższy zwieracz przełyku ton mięśni i zmniejsza się po przejściu z żywności do światła żołądka dolnego przełyku zamknięte. W przypadku GERD nawet niedociśnienia lub atonii ciśnienie dolnego zwieracza przełyku w dolnej zwieracza przełyku rzadko osiąga 10 mm Hg. Art.

Patofizjologiczne mechanizmy spontanicznego (lub przejściowego) rozluźnienia dolnego zwieracza przełyku nie są jeszcze w pełni poznane. Być może zależy to od naruszenia efektu cholinergicznego lub wzmocnienia działania hamującego tlenku azotu. W normie relaksacji dolnego zwieracza przełyku, kontynuuje się 5-30 sekund. Większość pacjentów z GERD doświadcza powtarzających się epizodów spontanicznego rozluźnienia dolnego zwieracza przełyku, których nie można odpowiednio kontrolować. Przejściowa relaksacja dolnego zwieracza przełyku może być odpowiedzią na niecałkowite połknięcie, wzdęcie, a więc epizody refluksu często występują po jedzeniu.

Relaks dolnego zwieracza przełyku może być związany z połykaniem, które obserwuje się w 5-10% epizodów refluksu, co jest przyczyną - upośledzonej perystaltyki przełyku. Należy zauważyć, że współczesna prokinetyka niedostatecznie skutecznie zmniejsza liczbę epizodów zwiotczenia dolnego zwieracza przełyku. W dłuższej perspektywie należy jeszcze rozszyfrować mechanizmy regulacji funkcji dolnego zwieracza przełyku i wprowadzenia nowych leków prokinetycznych do praktyki klinicznej.

Przyczyny, które prowadzą do częstszych epizodów spontanicznego rozluźnienia (relaksacji) dolnego zwieracza przełyku:

• naruszenie perystaltyki przełyku (przełyk dyskineza), co prowadzi do wygładzenia esophagogastric kątem zmniejszenia ciśnienia w dolnej części przełyku w klatce piersiowej. Często przyczynia się to do stanu neurotycznego pacjenta lub takich chorób, jak skleroderma układowa, przepuklina przeponowa;
• pochopnie, szybki i obfite spożytego pożywienia w których duża ilość powietrza, co prowadzi do wzrostu ciśnienia wewnątrz żołądka, relaksacji dolnego zwieracza przełyku (pokonywanie odporność) i wyrzucił zawartość żołądka do przełyku;
• weneryzm;
• choroba wrzodowa (szczególnie z lokalizacją wrzodu w dwunastnicy), z refluksem żołądkowo-przełykowym obserwowanym u 1/2 pacjentów;
• duodenostaza dowolnej etiologii;
• nadmierne spożycie mięsa, tłuszczów o wysokiej temperaturze topnienia (smalcu), mąkę (makaronu, makaron, herbatniki masła, chleba), gorących przypraw smażonych (te produkty przyczyniają się do dłuższego opóźnienia masy pokarmu w żołądku i zwiększyć ciśnienie w jamie brzusznej).

Czynniki te powodują odlewanie refluksu żołądkowego lub dwunastnicy, zawierającego agresywne czynniki - kwas solny, pepsynę, kwasy żółciowe, które powodują uszkodzenie błony śluzowej przełyku. Takie uszkodzenia rozwijają się wraz z przedłużającym się kontaktem z wlewem zwrotnym (więcej niż 1 godzina dziennie) z błoną śluzową przełyku, a także niewystarczającym funkcjonowaniem mechanizmów ochronnych.

Drugi czynnik w patogenezie choroby refluksowej jest zmniejszenie klirensu przełyku, składające się z substancji chemicznych - zmniejszenie zawartości węglowodorów w ślinie i zmniejszać wytwarzanie śliny jako takie i przestrzennego - hamowania wtórnego perystaltykę i zmniejszone napięcie piersiowej przełyku ściany.

Przełyk oczyszczane w sposób ciągły w wyniku połykaniu śliny, spożycie pokarmu i wydzielanie gruczołów podśluzówkowych płynów przełyku i ciężkości. Gdy GERD obserwowano przedłużonego kontaktu (ekspozycji) czynników agresywnych treści żołądkowej z przełyku do błony śluzowej przełyku luz obniżoną aktywność i czas jego wydłużenia (normalnie wynosi średnio 400, z chorobą refluksową 600-800 sekund, to jest rozszerzony prawie dwukrotnie) , Wynika to z przełyku dismotoriki (przełyku, dyskinezy, twardziny układowej i inni). Choroby i zaburzenia gruczołu ślinowego (ilości i składu śliny u zdrowych ludzi jest regulowane esophagosalivary refleks, który jest zaburzone w podeszłym wieku i przełyku). Brak wydzielania śliny możliwemu zaburzeń organicznych i funkcjonalny ośrodkowego układu nerwowego, zaburzeń wydzielania wewnętrznego (cukrzyca, toksyczne powiększenie tarczycy, niedoczynność tarczycy), twardzina, zespół Sjogrena, choroby gruczołów ślinowych, na radioterapię guzów głowy i szyi w holinolitikami leczenia.

Odporność błony śluzowej przełyku określa system ochronny składający się z trzech głównych części:

• Ochrona preepitelialnaya (ślinianki, raka przełyku podśluzówkowej) łącznie mucynę, białka nemutsinovye, wodorowęglany, prostaglandyna E, ₂, czynnik wzrostu śródbłonka;
• Ochrona nabłonka - regeneracji normalnej błony śluzowej przełyku, który może być podzielony na strukturalne (błony komórkowe, międzykomórkowe kompleksy łącznej) oraz funkcjonalna (nabłonkowy transport Na ⁺ / H ⁺, Na ⁺ -zależną transportu SI- / NPHS, wewnątrzkomórkowe i zewnątrzkomórkowe układy buforowe komórka proliferacja i różnicowanie);
• ochrona nabłonka (prawidłowy przepływ krwi i prawidłowy równowagę kwasowo-zasadowa w tkankach).

Na podstawie powyższego można argumentować, że GERD występuje, gdy zaburzona jest równowaga między czynnikami agresywnej treści żołądkowej a czynnikami obronnymi z wyraźną przewagą czynników agresywnych.

[1], [2], [3]