Choroba z Lyme (borelioza z Lyme)

Choroba z Lyme (borelioza kleszczowa, systemiczna borelioza odkleszczowa, borelioza z Lyme) jest chorobą zapalną wywoływaną przez krętki i przenoszoną przez kleszcze; charakteryzuje się wczesnymi zmianami skórnymi i przewlekłym rumieniem wędrującym (CME), po którym, tygodnie i miesiące po zakażeniu, mogą rozwinąć się zmiany patologiczne w układzie nerwowym, sercu i stawach. Diagnoza choroby z Lyme jest początkowo kliniczna, ale można zastosować wykrywanie miana przeciwciał w trakcie choroby i rekonwalescencji. Leczenie choroby z Lyme polega na stosowaniu antybiotyków, takich jak doksycyklina lub, w ciężkich przypadkach, ceftriakson.

Kody ICD-10

• A69.2. Choroba z Lyme. Rumień chroniczny wędrujący wywołany przez Borrelia burgdorferi.
• L90.4. Przewlekłe zanikowe zapalenie skóry stóp.
• M01.2. Zapalenie stawów w chorobie z Lyme.

Co powoduje chorobę Lyme?

Borelioza z Lyme (borelioza z Lyme) została zidentyfikowana w 1975 r., kiedy zgłoszono szereg przypadków w rejonie Old Lyme w stanie Connecticut. Od tego czasu wystąpiła w 49 stanach w Stanach Zjednoczonych, szczególnie w postaci ogniskowych ognisk na północno-wschodnim wybrzeżu od Massachusetts do Maryland, w Wisconsin, Minnesocie, Kalifornii i Oregonie. Jest również znana w Europie i występuje w byłym Związku Radzieckim, Chinach i Japonii. Ludzie zwykle chorują latem lub wczesną jesienią, niezależnie od płci i wieku, chociaż większość przypadków dotyczy dzieci i młodzieży mieszkającej na terenach zalesionych.

Borelioza z Lyme jest przenoszona przez Ixodes scapularis, kleszcza jelenia. W Stanach Zjednoczonych naturalnym rezerwuarem zakażenia są głównie myszy białonogie, które są głównym rezerwuarem i preferowanym żywicielem dla nimf i larw kleszczy. Jelenie są żywicielami dorosłych kleszczy, ale nie przenoszą boreliozy. Inne ssaki (takie jak psy) mogą być przypadkowymi żywicielami i mogą rozwinąć chorobę z Lyme. W Europie żywicielami są owce, ale nigdy nie chorują.

B. burgdorferi wnikają do skóry w miejscu ukąszenia kleszcza. Po okresie inkubacji trwającym od 3 do 32 dni rozprzestrzeniają się w skórze wokół ukąszenia za pośrednictwem naczyń limfatycznych (regionalna limfadenopatia) lub za pośrednictwem krwiobiegu do innych narządów i obszarów skóry. Stosunkowo niewielka liczba organizmów w tkankach sugeruje, że większość objawów klinicznych choroby jest związana z reakcją immunologiczną gospodarza, a nie z szkodliwą rolą organizmów.

Jakie są objawy choroby z Lyme?

Choroba z Lyme ma trzy stadia: wczesne zlokalizowane, wczesne rozsiane i późne. Wczesne i późne stadia są zwykle rozdzielone okresem bezobjawowym.

Przewlekły rumień wędrujący (CME) jest najważniejszą cechą kliniczną boreliozy, która u 75% pacjentów zaczyna się od pojawienia się czerwonej plamy lub grudki, zwykle na proksymalnych częściach kończyn lub na tułowiu (szczególnie na udach, pośladkach i pachach), między 30. a 32. dniem po ukąszeniu kleszcza. Ta formacja powiększa się (do 50 cm średnicy), często stając się blada w środku. W połowie przypadków wiele podobnych zmian skórnych pojawia się wkrótce po pierwszej plamie, ale są one mniejsze i bez centralnego stwardnienia. Hodowla materiału biopsyjnego z tych wtórnych zmian może być dodatnia i wskazywać na rozprzestrzenienie się zakażenia. Przewlekły rumień wędrujący zwykle trwa kilka tygodni; w okresie rekonwalescencji wysypka może szybko ustąpić. Nie obserwuje się zmian błon śluzowych.

Objawy wczesnej rozsianej choroby z Lyme zaczynają się kilka dni do tygodni po początkowych zmianach, gdy bakterie rozprzestrzeniają się w całym ciele. CME najczęściej towarzyszy (czasami poprzedzone kilkoma dniami) zespół objawów grypopodobnych, który obejmuje osłabienie, złe samopoczucie, dreszcze, gorączkę, ból głowy, sztywność karku, bóle mięśni i stawów. Ponieważ objawy choroby z Lyme są często niespecyficzne, diagnoza nie zawsze jest stawiana; konieczne jest wysokie podejrzenie. Zapalenie stawów Franka jest rzadkie na tym etapie. Rzadziej występują bóle pleców, nudności i wymioty, ból lub drapanie w gardle, limfadenopatia i powiększenie śledziony. Większość objawów pojawia się i znika, z wyjątkiem osłabienia i złego samopoczucia, które trwają tygodniami. U niektórych pacjentów rozwijają się objawy fibromialgii. Mniej poważne zmiany mogą pojawić się w tych samych miejscach przed atakiem zapalenia stawów. Ciężkie upośledzenie neurologiczne rozwija się u około 15% pacjentów w ciągu kilku tygodni lub miesięcy od CME (często przed zapaleniem stawów).

Objawy neurologiczne boreliozy rozwijają się u około 15% pacjentów, w ciągu tygodni do miesięcy na tle rumienia wędrującego. Zazwyczaj trwają kilka miesięcy i znikają bez śladu. Najczęściej obserwowane - pojedynczo i w różnych kombinacjach - to zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych limfocytarnych (pleocytoza w płynie mózgowo-rdzeniowym około 100/mcl), zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, zapalenie nerwów czaszkowych (szczególnie porażenie Bella, czasami obustronne), czuciowa lub ruchowa radikuloneuropatia.

Dysfunkcję mięśnia sercowego obserwuje się u 8% pacjentów kilka tygodni po wystąpieniu przewlekłego rumienia wędrującego. Składa się ona z objawów bloku przedsionkowo-komorowego o zmiennym nasileniu (stopień 1, blok Wenckebacha, stopień 3), rzadziej zapalenia mięśnia sercowego z obniżeniem frakcji wyrzutowej lewej komory i kardiomegalii.

U nieleczonych pacjentów późny etap rozpoczyna się po kilku miesiącach lub latach od wystąpienia choroby. Zapalenie stawów występuje u około 60% pacjentów z przewlekłym rumieniem wędrującym w ciągu kilku tygodni lub miesięcy od wystąpienia, ale czasami później - do 2 lat. Okresowe obrzęki i bóle w niektórych dużych stawach, zwłaszcza w kolanie, zwykle nawracają przez kilka lat. Obrzęk jest bardziej wyraźny niż ból; staw jest gorący, czasami zaczerwieniony. Mogą tworzyć się i pękać torbiele Bakera. Objawy choroby z Lyme, takie jak osłabienie, złe samopoczucie i łagodna gorączka, które towarzyszą przewlekłemu rumieniowi wędrującemu, mogą poprzedzać lub towarzyszyć zaostrzeniom zapalenia stawów. Przewlekłe zapalenie stawów kolana (ponad 6 miesięcy) rozwija się u 10% pacjentów. Inne późne (wiele lat później) konsekwencje obejmują przewlekłe zanikowe zapalenie skóry kończyn, które reaguje na antybiotykoterapię, oraz przewlekłe zaburzenia neurologiczne, takie jak polineuropatia, encefalopatia, upośledzenie pamięci i zaburzenia snu.

Jak diagnozuje się chorobę Lyme?

Izolacja patogenu z tkanek lub płynów ustrojowych jest rzadka; muszą być one używane do diagnozowania innych patogenów. Wykrycie miana przeciwciał w ostrej fazie choroby i w okresie rekonwalescencji ma wartość diagnostyczną. Pozytywne miano powinno zostać potwierdzone przez Western blot. Jednak serokonwersja może być późna (>4 tygodnie) lub czasami nieobecna. Pozytywne miano przeciwciał IgG może wskazywać na wcześniejsze zakażenie. Badanie PCR płynu mózgowo-rdzeniowego i płynu stawowego jest często pozytywne, gdy zaangażowane są te struktury. Rozpoznanie zależy od wyników obu testów i obecności typowych danych klinicznych. Klasyczny rumień wskazuje na chorobę z Lyme, jeśli obecne są inne dane (niedawne ukąszenie kleszcza, pobyt na obszarze endemicznym, typowe objawy ogólnoustrojowe).

W przypadku braku wysypki diagnoza jest trudna, ponieważ inne objawy boreliozy mogą nie być wyrażone. Wcześniej rozsiana faza może imitować młodzieńcze RZS u dzieci, reaktywne zapalenie stawów, atypowe RZS u dorosłych. Choroby te można wykluczyć w przypadku braku porannej sztywności, guzków podskórnych, zapalenia tęczówki i ciała rzęskowego, zmian błon śluzowych, czynnika reumatoidalnego, przeciwciał przeciwjądrowych. Borelioza, objawiająca się zespołem mięśniowo-szkieletowym, grypopodobnym latem, może przypominać erlichiozę, riketsjozę odkleszczową. Brak leukopenii, trombocytopenii, podwyższonych transaminaz i włączenie ciał do neutrofili pozwala nam na ustalenie boreliozy. W niektórych przypadkach, mianowicie przy migrującym zapaleniu wielostawowym ze zmianami w EKG (wydłużenie odstępu PQ) lub pląsawicy (jako objaw zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych), rozpoznanie różnicowe obejmuje ostrą gorączkę reumatyczną. W przypadku choroby z Lyme rzadko słychać szmery serca i nie ma dowodów na przebyte zakażenie paciorkowcami.

W późnym stadium szkielet osiowy nie jest zaangażowany, w przeciwieństwie do spondyloartropatii z zajęciem stawów obwodowych. Choroba z Lyme może powodować porażenie Bella, fibromialgię, zespół przewlekłego zmęczenia i może imitować limfocytarne zapalenie opon mózgowych, neuropatie obwodowe i podobne zespoły OUN.

W obszarach endemicznych u wielu pacjentów z bólem stawów, przewlekłym zmęczeniem, trudnościami z koncentracją lub innymi zaburzeniami można podejrzewać chorobę z Lyme. Pomimo braku rumienia lub innych objawów wczesnej choroby zlokalizowanej lub rozsianej w wywiadzie, pacjenci ci są rzeczywiście chorzy. U takich pacjentów wzrastające miano przeciwciał IgG wskazuje na przeszłe narażenie, ale nie na przewlekłą infekcję, co często prowadzi do przedłużonej i bezskutecznej terapii antybiotykowej.

Jak leczy się chorobę Lyme?

Leczenie przeciwbakteryjne boreliozy jest skuteczne na wszystkich etapach choroby, ale jest najskuteczniejsze we wczesnych stadiach. W późniejszych stadiach antybiotyki mogą wyeliminować bakterie u większości pacjentów, ale niektórzy pacjenci nadal mają uporczywe objawy zapalenia stawów. Boreliozę u dzieci leczy się podobnie, ale doksycykliny należy unikać u dzieci poniżej 8 roku życia; dawki pediatryczne ustalane są na podstawie masy ciała. Czas trwania leczenia nie został określony w badaniach klinicznych, a dane z literatury są niespójne.

Leczenie antybiotykami choroby Lyme u dorosłych

Wczesna postać choroby Lyme

• Amoksycylina 500 mg 3 razy dziennie doustnie przez 10–21 dni lub 1 g doustnie co 8 godzin (niektórzy eksperci zalecają dodanie probenecydu 500 mg doustnie 3 razy dziennie; nie jest to konieczne, jeśli amoksycylina jest przepisywana zgodnie z najnowszym schematem leczenia)
• Doksycyklina doustnie 2 razy dziennie przez 10-21 dni
• Cefuroksym aksetyl 500 mg doustnie 2 razy dziennie przez 10-21 dni
• Azytromycyna, 500 mg doustnie raz dziennie przez 7 dni (mniej skuteczna niż inne schematy leczenia)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Objawy neurologiczne

• Porażenie Bella (brak innych objawów neurologicznych)
• Doksycyklina w przypadku wczesnej choroby Zapalenie opon mózgowych (z lub bez neuropatii korzeniowej lub zapalenia mózgu)
• Ceftriakson 2,0 g dożylnie raz dziennie przez 14-28 dni
• Benzylopenicylina 5 milionów jednostek dożylnie co 6 godzin przez 14-28 dni
• Doksycyklina 100 mg doustnie 2 razy dziennie przez 14-28 dni
• Chloramfenikol 500 mg doustnie lub dożylnie 4 razy dziennie przez 14-28 dni

W przypadku uszkodzenia serca

• Ceftriakson 2 g dożylnie raz dziennie przez 14-28 dni
• Penicylina G 20 milionów jednostek dożylnie raz dziennie przez 14-28 dni
• Doksycyklina 100 mg doustnie 2 razy dziennie przez 21 dni (w przypadku umiarkowanego zapalenia serca z blokiem serca pierwszego stopnia - PQ poniżej 30 sek., prawidłowa funkcja komór)
• Amoksycylina 500 mg doustnie 3 razy dziennie lub 1 g doustnie co 8 godzin przez 21 dni (w przypadku umiarkowanego zapalenia serca z blokiem serca pierwszego stopnia - PQ poniżej 30 s, prawidłowa funkcja komór)

Artretyzm

• Amoksycylina 500 mg doustnie 4 razy dziennie lub 1 g doustnie co 8 godzin i probenecyd 500 mg doustnie 4 razy dziennie przez 30 dni (jeśli nie ma objawów neurologicznych)
• Doksycyklina 100 mg doustnie 2 razy dziennie przez 30 dni (jeśli nie ma zmian neurologicznych)
• Ceftriakson 2,0 g dożylnie raz dziennie przez 14-28 dni
• Penicylina G 20 milionów jednostek dożylnie raz dziennie przez 14-28 dni

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Przewlekłe zanikowe zapalenie skóry stóp

• Amoksycylina 1 g doustnie raz dziennie przez 30 dni
• Doksycyklina 100 mg doustnie 2 razy dziennie przez 30 dni (jeśli nie ma zmian neurologicznych)

1. Kobiety w ciąży mogą przyjmować amoksycylinę 500 mg/kg 3 razy dziennie przez 21 dni. Nie jest wymagane leczenie u kobiet w ciąży, które są seropozytywne, ale bezobjawowe.
2. Bez neurologicznego, kardiologicznego lub stawowego zaangażowania. W przypadku wczesnej boreliozy ograniczonej do rumienia prostego wędrującego, 10 dni jest wystarczające. Optymalny czas trwania terapii jest nieznany. Nie ma kontrolowanych badań klinicznych dłuższych niż 4 tygodnie dla jakichkolwiek objawów neurologicznych boreliozy.

Leczenie objawowe boreliozy opiera się na stosowaniu NLPZ. Całkowity blok serca może wymagać sztucznego rozrusznika serca. Jeśli w stawie kolanowym występuje znaczny wysięk, aspiruje się z niego płyn; zaleca się korzystanie z kul. Jeśli terapia antybiotykowa jest nieskuteczna w zapaleniu stawów kolanowych, artroskopowa synowektomia może dać dobre rezultaty.

[ 8 ], [ 9 ]

Jak zapobiegać chorobie z Lyme?

Chorobie z Lyme można zapobiegać, unikając ukąszeń kleszczy w obszarach endemicznych. Nimfy kleszczy jelenich, które zarażają ludzi, są bardzo małe i trudne do zauważenia. Po dostaniu się na skórę kleszcz żywi się krwią przez kilka dni. B. burgdorferi przenosi się, gdy kleszcz pozostaje w miejscu ukąszenia przez ponad 36 godzin, dlatego niezwykle ważne jest jego znalezienie i usunięcie.

Pojedyncza dawka doustna doksycykliny 200 mg zmniejsza ryzyko rozwoju choroby z Lyme, ale wielu lekarzy nie zaleca tego leczenia lub rezerwuje je dla pacjentów ze znanymi inwazjami kleszczy. Jeśli wiadomo, że doszło do ukąszenia, należy poinstruować pacjenta, aby monitorował miejsce ukąszenia i zwrócił się o pomoc lekarską, jeśli pojawi się wysypka; znacznie trudniej jest zdecydować, co zrobić z pacjentem, który nie ma znanej historii ukąszenia.

Szczepionki są nieskuteczne i dlatego wycofano je ze sprzedaży.