Choroba zwyrodnieniowa stawów i osteoporoza

Badanie związku między osteoporozą a chorobami reumatycznymi stawów cieszy się dużym zainteresowaniem nie tylko reumatologów, ale także specjalistów w innych dziedzinach medycyny. Wraz z zapaleniem i terapią glikokortykosteroidami, które są najbardziej uniwersalnymi czynnikami prowadzącymi do rozwoju wtórnej osteoporozy w chorobach reumatycznych stawów, istnieje wiele innych czynników, które wpływają na powstawanie zespołu osteopenicznego w tej grupie pacjentów - unieruchomienie, współistniejąca patologia, zwłaszcza hormonalna itd.

Istnieje wiele wspólnych czynników predysponujących do rozwoju jako choroba zwyrodnieniowa stawów i osteoporoza - płeć żeńska, starość, predyspozycje genetyczne (agregacja rodziny genu kolagenu typu I itp.), niedobór estrogenów i witamina D itp. Osteoporozę rozpoznaje się u co piątej kobiety w wieku 75 lat i choroby zwyrodnieniowej stawów Odnotowuje się to u 1 na 10 osób w wieku powyżej 50 lat i co drugą osobę w wieku powyżej 75 lat. Obie choroby odgrywają znaczącą rolę w naruszaniu zdrowia publicznego, co prowadzi do wczesnej niepełnosprawności i skrócenia średniej długości życia.

Osteoporoza jest układową chorobą szkieletową charakteryzującą się zmniejszeniem masy kostnej, upośledzoną mikroarchitekturą kości, prowadzącą do zwiększonej łamliwości kości i ryzyka złamania (Conference on Osteoporosis, Copenhagen, 1990).

Według ekspertów WHO osteoporoza zajmuje trzecie miejsce po i chorobach sercowo-naczyniowych (kardiologia) chorób układu sercowo-naczyniowego i cukrzycy, a według niektórych badaczy jest najbardziej powszechna i poważne choroby ludzkiej choroby metabolicznej szkieletu. Przede wszystkim jest to spowodowane częstym rozwojem i nasileniem powikłań, z których najważniejsze to patologiczne złamania kości, w tym złamania kompresyjne trzonów kręgów, złamania dystalnej części kości przedramienia, szyjki kości udowej itp. Powikłania te prowadzą do niepełnosprawności i często przedwczesna śmierć pacjentów z towarzyszącymi zaburzeniami układu sercowo-naczyniowego i oddechowego. Na przykład ryzyko złamania szyjki kości udowej u kobiet w wieku 50 lat wynosi 15,6% i jest wyższe niż ryzyko zachorowania na raka piersi (9%). Jednocześnie ryzyko śmierci jest prawie takie samo (2,8%). Według WHO prawie 25% kobiet poniżej 65 roku życia ma już złamania kompresyjne kręgów, a 20% ma złamania kości przedramienia. Ponadto pacjenci z osteoporozą zwiększają ryzyko nieurazowych (spontanicznych) złamań kręgosłupa i kości promieniowej (odpowiednio 32 i 15,6%). W ostatnich dziesięcioleciach problem osteoporozy nabrał szczególnego znaczenia medyczno-społecznego ze względu na znaczne starzenie się populacji wysoko rozwiniętych krajów świata i odpowiadający temu wzrost liczby kobiet w okresie menopauzy.

Problem osteoporozy jest również istotny na Ukrainie ze względu na znaczne starzenie się populacji - 13,2 mln (25,6%) to osoby w wieku 55 lat i starsze, a także wysoki odsetek osób żyjących na obszarach skażonych radioaktywnie i mających niezrównoważoną dietę. Wyniki badań przeprowadzonych w Instytucie Gerontologii Akademii Nauk Medycznych Ukrainy wykazały, że od 30 do 80 lat gęstość mineralna zwartej tkanki kostnej (CTC) spada u kobiet o 27%, u mężczyzn - o 22%, a gąbczastego CTC - odpowiednio o 33 i 25%.. Prowadzi to do znacznego wzrostu ryzyka złamań i rzeczywistego wzrostu ich liczby. Biorąc pod uwagę dane z badań epidemiologicznych i demograficznych na Ukrainie, można przewidzieć, że ryzyko złamań wynosi 4,4 miliona kobiet i 235 tysięcy mężczyzn; tylko 4,7 mln, czyli 10,7% całej populacji.

Za granicą problem osteoporozy jest aktywnie rozwijany od lat 60. XX wieku. I należy do jednego z najdroższych programów medycznych: leczenie pacjentów z osteoporozą i jej powikłaniami jest długim procesem, nie zawsze skutecznym i wymagającym znacznych kosztów materiałowych. Jeśli w 1994 r. Finansowanie takiego programu w Stanach Zjednoczonych wyniosłoby 10 miliardów dolarów, a następnie w 2020 r., Według specjalistów, jego koszt mógłby wzrosnąć do 62 miliardów, a zatem potrzeba profilaktyki i leczenia osteoporozy i jej powikłań jest niewątpliwa, a sukces profilaktyka zależy od czasu rozpoznania osteoporozy.

[1], [2], [3], [4], [5]

Zaburzenia w systemie przebudowy kości jako przyczyna osteoporozy

Z punktu widzenia nowoczesnej osteologii, kość jest badana jako organ układu mięśniowo-szkieletowego, którego kształt i struktura są określone przez funkcje, dla których dostosowana jest struktura makroskopowa i mikroskopowa. Kość zawiera substancję korową (zwartą) i gąbczastą (odpowiednio w szkielecie 80 i 20% masy), której zawartość zależy od kształtu kości. Tkanka kostna jest mobilną rezerwą soli mineralnych, aw metabolizmie tkanki kostnej udział zwartej materii wynosi około 20%, a gąbczastego - około 80%.

Elementy komórek kostnych biorące udział w stałej wymianie składników mineralnych i organicznych między macierzą kostną a płynem tkankowym z resorpcją okołokomórkową substancji kostnej jako istotnego składnika takiej wymiany to osteoblasty (tworzące kości), osteoklasty (niszczą kości) i osteocyty.

Podczas życia człowieka następuje ciągła odnowa kości, która polega na resorpcji oddzielnych części szkieletu z prawie jednoczesnym tworzeniem nowej tkanki kostnej (przebudowy). Każdego roku odbudowywana jest od 2 do 10% masy szkieletu, a ta wewnętrzna restrukturyzacja ma charakter lokalny i nie zmienia geometrii ani wielkości kości. Jest to charakterystyczne dla dorosłego organizmu, podczas gdy rosnąca kość charakteryzuje się morfogenezą - wzrostem długości i szerokości.

Przebudowa zachodzi w dyskretnie zlokalizowanych częściach kości - tak zwane jednostki przebudowy, których liczba osiąga jednocześnie 1 milion Resorpcja 100 mikronów kości trwa około 30 dni, wymiana tej masy kostnej na nową kość następuje w ciągu 90 dni, tj. Pełny cykl przebudowy wynosi 120 dni. Na poziomie tkanek procesy metaboliczne w szkielecie są określane przez całkowitą liczbę aktywnych jednostek przebudowy (zwykle około 1 miliona) i równowagę przebudowy - przez stosunek ilości resorbowanej i nowo utworzonej kości w każdej jednostce. Proces przebudowy kości jest znacznie bardziej aktywny w kościach beleczkowatych niż w korze.

U praktycznie zdrowych młodych ludzi tempo przebudowy kości pod względem przebudowy pozostaje stałe: ilość tkanki kostnej resorbowanej przez osteoklasty praktycznie odpowiada liczbie utworzonej przez osteoblasty. Zakłócenie przebudowy w kierunku przewagi procesów resorpcji nad procesami tworzenia kości prowadzi do zmniejszenia masy i zakłócenia struktury tkanki kostnej. Intensywna osteoporoza charakteryzuje się zmniejszonym tworzeniem kości, podczas gdy w wielu chorobach powodujących wtórną osteopenię obserwuje się zwiększoną resorpcję kości.

Zatem osteoporozę uważa się za wynik upośledzonych procesów przebudowy kości i zwykle występuje najpierw w metabolicznie bardziej aktywnej tkance beleczkowatej, gdzie liczba i grubość płytek oraz ubytki między nimi zmniejszają się z powodu perforacji beleczek. Zmiany te wynikają z nierównowagi między głębokością resorbowanych wnęk a grubością nowo uformowanych płyt.

Proces przebudowy kości jest kontrolowany przez szereg czynników systemowych i lokalnych, z których wszystkie razem tworzą system interakcji, który jest wielokrotnie powielany na różnych poziomach. Czynniki działania ogólnoustrojowego wpływają na uwalnianie i aktywację czynników lokalnego działania, które z kolei mają efekt autokorpcyjny lub paraskoskopowy na tkankę kostną.

Czynniki wpływające na przebudowę kości

Czynniki systemowe	Lokalne czynniki
1. Hormony: Hormon przytarczyc (PTH) Kalcytonina Hormony tarczycy Estrogen Androgeny Glukokortykosteroidy (GCS) Hormon wzrostu (hormon wzrostu?) 2. Inne czynniki: Witamina D ??	Interleukiny TNF (-alfa, beta) TFR (-alfa, -beta) IFR Czynniki wzrostu płytek krwi FRF A2-mikroglobulina Makrofagi CSF PMF granulocytów makrofagów Związany z hormonem przytarczyc Peptydy Interferon u Prostaglandyny Białka morfogenezy kości Wazoaktywny peptyd jelitowy Peptyd za pośrednictwem genu kalcytoniny Białko matrycy dużej kości Inne czynniki?

[6], [7], [8], [9], [10]

Odżywcze przyczyny osteoporozy

Istnieje wiele czynników odżywczych, które powodują osteoporozę. Dajemy najważniejsze z nich.

Niektóre czynniki odżywcze powodujące zwiększone ryzyko osteoporozy:

• Różne zaburzenia diety
• Niewystarczające spożycie wapnia z jedzeniem
• Niedostateczne spożycie witaminy D
• Dieta wysokobiałkowa lub fosforanowa
• Kofeina
• Dieta wysokosodowa
• Alkohol
• Niskie spożycie fluorków
• szkorbut
• Niedobór witaminy B ₆, B, ₂, K
• Niedobór pierwiastków śladowych (bor, cynk itp.).

[11], [12], [13], [14]

Zaburzenia homeostazy wapnia lub jej niedobór

Większość naukowców przyznaje, że osteoporoza jest chorobą zależną od wapnia. Od 1-1,7 kg wapnia zawartego w organizmie dorosłego, 99% stanowi część szkieletu, a 1% krąży w płynie pozakomórkowym. Dzienne zapotrzebowanie na wapń elementarny wynosi co najmniej 1100–1500 mg, co jest niezbędne do prawidłowego funkcjonowania narządów i układów zaangażowanych w metabolizm minerałów kostnych: przewodu pokarmowego, wątroby, nerek, surowicy krwi i tkanki śródmiąższowej.

Niedobór wapnia występuje z powodu jego niedoboru żywieniowego, upośledzonego wchłaniania jelitowego lub zwiększonego wydzielania. Ważnymi czynnikami są zmniejszone wchłanianie wapnia, niskie stężenia kalcytriolu i docelowa odporność na nie. W rezultacie wzrasta resorpcja kości, aby zrównoważyć równowagę wapnia. Jednak różnice w spożyciu wapnia w różnych regionach świata nie mogą wyjaśnić różnicy w ryzyku złamań między populacjami. Tak więc złamania kości udowej są bardzo częste w krajach o wysokim spożyciu wapnia, na przykład w krajach skandynawskich i Holandii, i odwrotnie, ich liczba jest niższa w krajach o niskim spożyciu wapnia. Fakt ten potwierdza złożoną patogenezę osteoporozy, której składnikiem jest mechanizm zależny od wapnia. Być może przyspieszona utrata masy kostnej następuje z powodu zwiększonej wrażliwości tkanki kostnej na PTH i, w niektórych przypadkach, ze względu na zmniejszoną wrażliwość nerkowej α-hydroksylazy na nią. W wyniku przyspieszonej przebudowy kości równowaga kostna staje się ujemna; ponadto, z powodu niewystarczającego tworzenia 1,25- (OH) ₂ D _3, zmniejsza się wchłanianie wapnia w jelicie.

Zmiany wrażliwości na PTH narządów docelowych mogą wynikać z niedoboru estrogenów, zwłaszcza w okresie pomenopauzalnym.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Aspekty wiekowe choroby zwyrodnieniowej stawów

Obecnie większość badaczy wskazuje na znaczenie masy kostnej ustanowionej podczas aktywnego tworzenia szkieletu i osiągnięcia tak zwanego piku masy kostnej - PCM (w literaturze zagranicznej - szczytowa masa kostna). Analiza strukturalnego i funkcjonalnego stanu tkanki kostnej u dzieci i młodzieży Ukrainy, przeprowadzona na podstawie densytometrii ultradźwiękowej i OFA, wykazała, że główny wzrost masy kostnej występuje u dzieci obu płci w wieku od 10 do 14 lat. PCM, który zależy od wielu czynników, jest ważnym wyznacznikiem strukturalnego i funkcjonalnego stanu układu kostnego u osób w starszych grupach wiekowych, rozwoju inwolucyjnej osteoporozy (pomenopauzalnej i starczej) i jej powikłań. Według PI Meunier i wsp. (1997) mała początkowa masa kostna powoduje osteoporozę w 57% przypadków. Teoria ta jest poparta rzadszym występowaniem osteoporozy w populacjach o dużej masie kostnej, na przykład u przedstawicieli rasy Negroid.

Za granicą badanie wskaźników nasycenia minerałów i gęstości mineralnej CTC u osób w różnych grupach wiekowych w celu ustalenia wzorców powstawania i resorpcji tkanki kostnej trwa od ponad 20 lat. Na Ukrainie takie badania prowadzone są w Instytucie Gerontologii, Akademii Nauk Medycznych Ukrainy, Ukraińskim Centrum Reumatologii (URC), Instytucie Patologii Rdzenia i Stawów, Akademii Nauk Medycznych Ukrainy. Dane uzyskane za pomocą absorpcjometrii pojedynczego fotonu (OFA) na podstawie URC i Instytutu Patologii Rdzenia i Stawów, Akademii Nauk Medycznych Ukrainy (Charków).

Dostępne obecnie dane literaturowe dotyczące związku między osteoporozą a chorobą zwyrodnieniową stawów są sprzeczne. Według niektórych badaczy osteoporoza i choroba zwyrodnieniowa stawów występują rzadko u tych samych pacjentów.

Pierwotna choroba zwyrodnieniowa stawów i osteoporoza: podobieństwa i różnice (według Nasonov EL, 2000)

Znak	Osteoporoza	Choroba zwyrodnieniowa stawów
Definicja	Choroba metaboliczna kości	Choroba metaboliczna (zwyrodnieniowa) chrząstki
Główny mechanizm patogenetyczny	Zaburzenia przebudowy (równowaga resorpcji za pośrednictwem osteoklastów i tworzenia za pośrednictwem osteoblastów) tkanki kostnej	Naruszenie anabolizmu i katabolizmu (równowaga między syntezą chondrocytozy a degradacją) tkanki chrzęstnej
Paul	Kobieta	Kobieta
Częstotliwość populacji	Około 30% (> 50 lat)	Około 10-30% (> 65 lat)
Komplikacje	Złamania	Dysfunkcje stawów
Wpływ na oczekiwaną długość życia	++ (złamania szyjki kości udowej); zwiększone ryzyko zawału mięśnia sercowego i udaru mózgu	+ (spadek o 8-10 lat u kobiet, ale nie u mężczyzn, ponieważ liczba dotkniętych stawów wzrasta); choroby płuc i przewodu pokarmowego
IGC	Zredukowany	Podwyższony lub normalny
Resorpcja kości BM (uczta, D-Feast)	Podwyższony	Podwyższony
Ryzyko złamań kości szkieletowych	Podwyższony	?

Uwaga Pir - pirydynolina, D-Pir - deoksypirydynolina.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Hormonalne mechanizmy osteoporozy

Większość badaczy uznaje rolę hormonów w kontroli metabolizmu i homeostazy tkanki kostnej. Wiadomo, że hormony anaboliczne (estrogeny, androgeny) stymulują tworzenie kości, a hormony anaboliczne (na przykład GCS) zwiększają resorpcję kości. Według niektórych badaczy hormony, takie jak PTH, kalcytonina i witamina D są bardziej zaangażowane w regulację homeostazy wapnia niż bezpośrednio wpływają na funkcjonalną aktywność osteoblastów i osteoklastów.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

Wpływ estrogenu na tkankę kostną

• Promuj wchłanianie wapnia w jelitach, zwiększając wrażliwość na witaminę D;
• stymulować odporność komórkową i humoralną;
• mają działanie antyresorpcyjne (wpływają na procesy aktywacji osteoklastów);
• stymulować kostnienie tkanki chrzęstnej endochondralnie, działając bezpośrednio na receptory chondrocytów;
• stymulować wydzielanie osteoblastów przez supresory osteoklastów;
• zmniejszyć aktywność PTH i wrażliwość komórek kości na nią;
• stymulować syntezę i wydzielanie kalcytoniny;
• modulują aktywność i syntezę cytokin (zwłaszcza IL-6), stymulują syntezę IGF i TGF-beta.

Wykrywanie specyficznych receptorów o wysokim powinowactwie na komórkach podobnych do osteoblastów wskazuje na bezpośredni wpływ estrogenów na szkielet. Wydzielanie czynników wzrostu przez osteoblasty i regulacja produkcji estrogenów IL-6 i kalcytoniny wskazują na możliwość parakrynnego działania estrogenu na tkankę kostną.

Ważne są również pośrednie efekty estrogenów, w szczególności ich wpływ na hemostazę. Wiadomo więc, że wysokie dawki tych leków zmniejszają aktywność antytrombiny III, a niskie dawki (zwłaszcza postaci przezskórnych) przyspieszają uruchomienie układu fibrynolitycznego około 8 razy. Jest to ważne w wielu RZS, gdy system hemostazy jest podatny na jugipercoagulation. Ponadto estrogen zmniejsza ryzyko choroby wieńcowej i ryzyko nawrotu zawału mięśnia sercowego (50–80%), zaburzenia menopauzalne (90–95% kobiet), poprawiają stan napięcia mięśniowego, skórę, zmniejszają prawdopodobieństwo procesów rozrostowych w macicy i gruczołach mlekowych, zaburzenia układu moczowo-płciowego itp.

Fakty dotyczące wpływu estrogenu na tkankę kostną

• Bardziej znacząca utrata kości u kobiet po menopauzie.
• Produkcja sterydów anabolicznych u kobiet po menopauzie jest zmniejszona o 80% (dla mężczyzn o 50%), podczas gdy produkcja kortykosteroidów wynosi tylko 10%.
• Wśród pacjentów z osteoporozą występującą u kobiet kobiety są 6-7 razy większe niż mężczyźni.
• Kobiety z wczesną (w tym sztucznie wywołaną) menopauzą tracą masę kostną szybciej niż kobiety w tym samym wieku z fizjologiczną menopauzą.
• Osteoporoza lub hipostoza są często oznakami hipogonadyzmu.
• Estrogenowa terapia zastępcza w ciągu ostatnich 10 lat doprowadziła do zmniejszenia pomenopauzalnej utraty CTC, aw rezultacie do zmniejszenia liczby złamań.

Ponieważ niedobór estrogenu prowadzi do lokalnej nierównowagi w jednostkach przebudowy, zmiany metaboliczne, które zwiększają tempo przebudowy kości, przyspieszą utratę kości w przyszłości.

Biorąc pod uwagę, że jednym z głównych patogenetycznych mechanizmów rozwoju pierwotnej osteoporozy jest niedobór estrogenów, hormonalna terapia zastępcza, HTZ, jest jedną z najskuteczniejszych metod zapobiegania i leczenia choroby.

Na początku lat 20. R. Cecil i V. Archer (1926) odkryli, że w ciągu pierwszych 2 lat po menopauzie u 25% kobiet pojawiają się objawy zwyrodnieniowego zapalenia stawów. Później stwierdzono, że jeśli do 50 lat, choroba zwyrodnieniowa stawów (jak osteoporoza) jest rejestrowana u mężczyzn i kobiet z mniej więcej taką samą częstotliwością, to po 50 latach częstość występowania choroby zwyrodnieniowej stawów (tak zwane zapalenie stawów menopauzalnych) dramatycznie wzrasta u kobiet, ale nie u mężczyzn. Ponadto, zgodnie z najnowszymi danymi, HTZ pomaga zmniejszyć częstość występowania zwyrodnienia stawów i gonarthrosis, a długoterminowa HTZ wpływa na postęp zmian zwyrodnieniowych stawów w większym stopniu niż krótki kurs HTZ. Wszystkie powyższe wskazują, że niedobór estrogenu odgrywa ważną rolę w rozwoju nie tylko osteoporozy, ale także choroby zwyrodnieniowej stawów, HTZ ma korzystny wpływ na postęp obu chorób.

Hormony, które mają pozytywny wpływ na tkankę kostną, obejmują androgeny, zwłaszcza u kobiet bezpośrednio po menopauzie, gdy występuje ostry (średnio o 80%) spadek produkcji sterydów anabolicznych (u mężczyzn w tych samych grupach wiekowych średnio o 50%). Zwiększają masę mineralną kości, działając bezpośrednio na receptory komórek kostnych, i stymulują biosyntezę białek w osteoblastach, promując włączenie wapnia, fosforu. Podobny wpływ na tkankę kostną i progestageny. Biorąc pod uwagę fakt, że tkanka kostna zawiera receptory tylko dla estradiolu, wpływ gestagenów na tkankę kostną jest silniejszy niż estrogenów.

Ważną właściwością powyższych hormonów jest ich wpływ na receptory kortykosteroidowe w tkance kostnej, która konkuruje z egzogennymi kortykosteroidami (patrz poniżej). Pobudzają także syntezę białek w osteoblastach i kostnienie wewnątrzbłonowe.

[35], [36], [37], [38]

Wpływ glikokortykosteroidów na stan tkanki kostnej

GCS, będący obecnie najsilniejszym z dostępnych leków przeciwzapalnych, jest stosowany w leczeniu wielu chorób od ponad 40 lat. W chorobie zwyrodnieniowej stawów chodzi przede wszystkim o lokalne (dostawowe lub okołostawowe) stosowanie tych hormonów. Nie należy jednak umniejszać ogólnoustrojowego działania GCS na organizm, co przejawia się nawet wtedy, gdy są one stosowane lokalnie, aw niektórych przypadkach są dość wyraźne.

Szkielet, będący narządem docelowym dla GCS, jest najczęściej dotknięty. Klinicznie, metabolizm wapnia indukowany przez GCS objawia się osteopenią, OP, aseptyczną martwicą kości, nadczynnością przytarczyc, miopatią, zwapnieniem tkanek i innymi zaburzeniami.

Oddzielając procesy tworzenia kości i resorpcji, GCS powodują szybką utratę masy kostnej, bezpośrednio hamując tworzenie kości, a tym samym zmniejszając syntezę głównych składników macierzy, w tym kolagenu i proteoglikanów. Zaburzenia homeostazy wapnia i fosforu należą do najczęstszych konsekwencji terapii GKS. To ostatnie wywołane zaburzenie metabolizmu wapnia i fosforu jest związane zarówno z bezpośrednim działaniem leków na tkanki i narządy, jak i z zaburzeniem funkcji hormonów regulujących wapń. Wiodącym elementem tego patologicznego procesu jest tłumienie wchłaniania wapnia i fosforu w jelicie, związane z upośledzonym metabolizmem lub fizjologicznym działaniem witaminy D. Zmniejszenie wchłaniania wapnia w jelicie w wyniku zahamowania syntezy białka wiążącego wapń odpowiedzialnego za aktywny transport wapnia do ściany jelita prowadzi do zwiększenia wydalania wapń w moczu, ujemny bilans wapnia i zwiększona resorpcja kości.

Wtórny niedobór wapnia przyczynia się do rozwoju nadczynności przytarczyc, która pogłębia demineralizację szkieletu i prowadzi do zmian w matrycy organicznej KTK oraz wzrostu utraty wapnia i fosforu w moczu. Ponadto GCS zmniejszają wydzielanie hormonów płciowych poprzez hamowanie wydzielania gonadotropiny przysadkowej, a także bezpośredni negatywny wpływ na wytwarzanie estrogenu i testosteronu.

Według S. Benvenuti, ML Brandi (1999), wpływ GCS na procesy różnicowania komórek tkanki kostnej zależy od zastosowanych dawek, rodzaju GCS, czasu stosowania leku (ekspozycji), swoistości. Tak więc wykazano, że po dostawowym podaniu GCS odnotowano spadek poziomu pirydynoliny i deoksypirydynoliny.

[39], [40], [41], [42]

Metabolizm witaminy D

Metabolity witaminy D wiążą się specyficznie z receptorami o wysokim powinowactwie w miejscach receptorów i pojawiają się w jądrach komórek tkanek i narządów docelowych (kości, jelita, gruczoły dokrewne itp.). Eksperymenty in vivo wykazały, że l, 25- (OH) ₂ D, 25- (OH), D wiążą się z izolowanych komórek kostnych i homogenacie kości. Badania z użyciem znakowanej radioaktywnie witaminy D wykazały, że ta ostatnia jest zlokalizowana w osteoblastach, osteocytach i chondrocytach. Witamina D indukuje zarówno mineralizację, jak i resorpcję kości, dlatego obecnie, poprzez wpływ na kości, jest uważana za hormon steroidowy o działaniu układowym. Ponadto udowodniono wpływ witaminy D na syntezę kolagenu i proteoglikanów, co prowadzi do jego dodatkowego wpływu na proces tworzenia kości. Mechanizm działania witaminy D jest również związany ze zwiększonym transportem wapnia i fosforu w jelicie, reabsorpcją wapnia w nerkach, więc hipowitaminozie D towarzyszy znaczna demineralizacja tkanki kostnej. Jednocześnie, szerokie warstwy osteoidowe znajdują się w próbkach biopsji z powodu niewystarczającego zwapnienia. Przewlekły niedobór witaminy D prowadzi do osteomalacji, która może skomplikować osteoporozę. Postępująca hipomineralizacja kości pogarsza biomechaniczne właściwości kości i zwiększa ryzyko złamań. Nadmiar witaminy D prowadzi do zwiększonej resorpcji kości. Wiadomo, że zatruciu witaminą D towarzyszy hiperkalcemia, hiperfosfatemia, hiperkalciuria i hiperfosfatia.

Witamina D działa na resorpcję kości w połączeniu z PTH, aw eksperymentach na zwierzętach i obserwacjach klinicznych ujawniono istnienie wzajemnego połączenia między nimi: 1,25 (OH) ₂ D ₃ kontroluje wydzielanie i syntezę PTH (bodziec zwiększający wydzielanie Służy do obniżenia poziomu wapnia we krwi), a PTH jest głównym czynnikiem hormonalnym regulującym syntezę I-a-hydroksylazy nerkowej. Występowanie wtórnej nadczynności przytarczyc w obecności niedoboru witaminy D można wyjaśnić tą interakcją.

Synteza i metabolizm witaminy D w organizmie podlega efektom inwolucyjnym z powodu następujących czynników:

• Niedobór estrogenu (ze względu na niższy poziom kalcytoniny mający zdolność pośrednio stymuluje tworzenie 1,25 (OH), D ₃, jak również poziom aktywności 1-a-hydroksylazy w nerkach).
• Zmniejszyć z wiekiem zdolność skóry do tworzenia witaminy D (w wieku 70 lat - ponad 2 razy).
• Zmiany inwolucyjne w nerkach (nephrosclerosis) prowadzą do zmniejszenia aktywności układów enzymatycznych zaangażowanych w metabolizm witaminy D.
• Zmniejszenie liczby receptorów dla kalcytriolu w jelicie z wiekiem.

Związane z wiekiem zmniejszenie tworzenia się kalcytriolu na podstawie sprzężenia zwrotnego prowadzi do zwiększenia syntezy PTH. Z kolei nadmiar tego ostatniego zwiększa resorpcję kości i prowadzi do jej rozrzedzenia.

Zatem niedobór witaminy D jest jednym z głównych czynników rozwoju prawie wszystkich postaci osteoporozy.

W ostatnich latach istnieją dowody, że witamina D bierze udział w metabolizmie nie tylko kości, ale i chrząstki. Stymuluje syntezę chondrocytów proteoglikanowych, moduluje aktywność metaloproteinaz zaangażowanych w niszczenie chrząstki. Na przykład obniżenie poziomu 24,25- i 1,25-witaminy D jest związane ze wzrostem aktywności metaloproteinaz, a normalny poziom zmniejsza aktywność tych enzymów in vitro. Tak więc spadek poziomu witaminy D może zwiększyć wytwarzanie destrukcyjnych enzymów i zmniejszyć syntezę proteoglikanów macierzy, co z kolei prowadzi do utraty tkanki chrzęstnej. Należy również podkreślić, że we wczesnym stadium choroby zwyrodnieniowej stawów, zależnym od witaminy D zaburzeniom metabolicznym chrząstki może towarzyszyć przebudowa i pogrubienie podchrzęstnej tkanki kostnej. Powoduje to spadek zdolności amortyzacji kości podchrzęstnej i przyspieszenie zmian zwyrodnieniowych w chrząstce.

W ostatnich badaniach wykazano, że u pacjentów z gonartrozą spadek spożycia witaminy D z pokarmem i niski poziom 25-witaminy D w surowicy jest związany z 3-krotnym wzrostem ryzyka progresji zmian radiologicznych w stawach kolanowych, 3-krotnym wzrostem ryzyka powstawania PF i 2 - wielokrotność - utrata tkanki chrzęstnej (sądząc po zwężeniu przerwy międzykomorowej). Starsze kobiety z niskim poziomem 25-witaminy D w surowicy występują 3-krotnie w częstości występowania zwyrodnienia stawów (sądząc po zwężeniu przestrzeni międzystawowej, ale nie po utworzeniu OP) w porównaniu z kobietami o normalnym poziomie witaminy D. Ponadto, ostatnio zasugerowano, że utrata kości i zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa są procesami powiązanymi patogenetycznie, które mają ogólną tendencję do progresji z wiekiem. Uważa się, że niedobór wapnia i witaminy D prowadzi do zwiększenia syntezy PTH, co z kolei powoduje nadmierne odkładanie wapnia w chrząstce stawowej.

Zalecenia Amerykańskiej Akademii Nauk dotyczące tempa odpowiedniego spożycia witaminy D w różnych grupach wiekowych, potrzeba zwiększenia dziennego spożycia witaminy D do 400 IU (dla mężczyzn) i 600 IU (dla kobiet) w grupach wiekowych 51 lat - 70 lat i starszych są ważne dla zapobiegania nie tylko osteoporoza, ale także choroba zwyrodnieniowa stawów.

Zalecenia dotyczące spożycia witaminy D (Holick MF, 1998)

Wiek	1997 Rekomendacja ME (mcg / dzień)	Maksymalna dawka ME (µg / dzień)
0-6 miesięcy	200 (5)	1000 (25)
6-12 miesięcy	200 (5)	1000 (25)
1 rok, 18 lat	200 (5)	2000 (50)
19 lat - 50 lat	200 (5)	2000 (50)
51 lat - 70 lat	400 (10)	2000 (50)
> 71 lat	600 (15)	2000 (50)
Ciąża	200 (5)	2000 (50)
Laktacja	200 (5)	2000 (50)

W praktyce klinicznej stosuje się głównie syntetyczne pochodne witaminy D - kalcytriol i alfakalcydol, które pojawiły się na rynku ukraińskim, przy czym ten drugi jest uważany za najbardziej obiecujący lek w tej grupie (dobrze tolerowany przez pacjentów, przypadki hiperkalcemii i hiperkalciurii występują rzadko).

Kalcytriol wiąże się bezpośrednio z receptorami jelit do witaminy D, dlatego ma bardziej lokalny efekt, przyczyniając się do wchłaniania wapnia w jelicie i nie wpływa znacząco na syntezę PTH.

Alfakalpidol, w przeciwieństwie do kalcytriolu najpierw ulega transformacji w wątrobie z wytworzeniem aktywnego metabolitu, 1,25 (OH) ₂ D, więc jego wpływ na syntezę PTH i wchłaniania wapnia porównywalne, co wskazuje, że jego bardziej fizjologicznym działaniu. Dzienne dawki leku wynoszą 0,25-0,5 μg w celu zapobiegania osteoporozie indukowanej GCS i 0,75-1 μg w przypadku niezawodnie ustalonej osteoporozy.

Calcium-D3 Nycomed, skuteczny lek złożony, zawiera 500 mg wapnia pierwiastkowego i 200 jm witaminy D w jednej tabletce, biorąc 1 lub 2 tabletki tego leku (w zależności od nawyków żywieniowych, wieku i poziomu aktywności fizycznej) w pełni pokrywa zalecane dzienne zapotrzebowanie na te leki. Substancje i całkowicie bezpieczne, nawet przy długotrwałym użytkowaniu.

Immunologiczne aspekty choroby zwyrodnieniowej stawów

Obecnie zasadnicza rola mediatorów układu immunologicznego (cytokin i czynników wzrostu) w lokalnej regulacji przebudowy CTC jest niewątpliwa. Uważa się, że zaburzenia w układzie mediatorów immunologicznych odgrywają ważną rolę w patogenezie wtórnej osteoporozy na tle OCR.

Osteoblasty, posiadające podobne właściwości morfologiczne do niektórych linii komórek zrębowych szpiku kostnego, są zdolne do syntezy cytokin (CSF, interleukiny). Ten ostatni oznacza udział osteoblastów zarówno w procesie przebudowy tkanki kostnej, jak i w mielopoezie. Ponieważ osteoklasty pochodzą z jednostek tworzących kolonie hematopoetycznych granulocytów-makrofagów (CFU), które są prekursorami monocytów / makrofagów, wczesne stadia hematopoezy i osteoklastogenezy są regulowane w podobny sposób. Cytokiny biorą udział w rozwoju osteoklastów, które jednocześnie odgrywają wiodącą rolę w regulacji lokalnych i układowych reakcji zapalnych w różnych chorobach ludzkich - IL-1, IL-3, IL-6, IL-11, pełna nazwa, czynniki stymulujące tworzenie kolonii granulocytów-makrofagów (GM -KSF). Ważny jest również fakt, że w działaniu cytokin o właściwościach osteoklastogennych (IL-6 i IL-11) i osteoblastogenicznych (LIF) pośredniczą podobne mechanizmy molekularne, mianowicie modulacja glikoproteiny 130 (GP-130) zaangażowanej w przekazywanie sygnału aktywacji za pośrednictwem cytokin komórki docelowe. Warto zauważyć, że estrogeny hamują i 1,25 (OH) ₂ D ₃ i PTH zwiększenia ekspresji GP-130 w komórkach szpiku kostnego. W konsekwencji zmiany poziomu hormonów (w tym na tle reakcji ostrej fazy związanej z zapaleniem autoimmunologicznym w OCR) mogą wpływać na wrażliwość osteoklastów i prekursorów osteoblastów na działanie cytokin zaangażowanych w przebudowę kości.

[43], [44], [45], [46], [47], [48],