Ciała obce gardła: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Ciała obce w gardle są klasyfikowane jako czynniki uszkadzające, ponieważ ich wpływ na ścianę gardła może powodować otarcia, przebicia błony śluzowej i uszkodzenia głębszych warstw gardła. Są one klasyfikowane według charakteru ich występowania (egzogenne, endogenne), według lokalizacji (gardło nosowe, gardło oropharynx, gardło krtaniowe), według warunków pochodzenia (zaniedbanie, umyślne, przypadkowe).

Patogeneza i obraz kliniczny. Gardło jest główną barierą dla ciał obcych, uniemożliwiającą im przedostanie się do dróg oddechowych i przełykowych. Ułatwia to szereg warunków anatomicznych i odruchów, które leżą na drodze ciał obcych. Głównym mechanizmem obrony przed ciałami obcymi jest odruchowy skurcz zwieracza gardła, który występuje w odpowiedzi na odczucie ciała obcego w gardle ustnym lub krtaniowym. Ciała obce krajowe najczęściej lokalizują się w migdałkach podniebiennych, tylnej ścianie gardła ustnego, w wyrostkach bocznych, w szczelinach między łukami podniebiennymi, w dole nagłośniowym, migdałku językowym i zatokach gruszkowatych. Najczęściej są to małe kości i przedmioty, które dostały się do jamy ustnej wraz z pokarmem lub są celowo przytrzymywane przez wargi (gwoździe, szpilki, śruby itp.). Często ciała obce stają się wyjmowanymi protezami, zwichniętymi podczas snu. Wbite ostre małe ciała obce powodują znaczny dyskomfort, ponieważ powodują ból i często skurcze mięśni gardła podczas połykania, mówienia, a nawet ruchów oddechowych, pozbawiając pacjenta nie tylko normalnego odżywiania doustnego, ale także snu. Ciała obce części ustnej gardła są zwykle dobrze widoczne i łatwo je usunąć. Sytuacja jest gorsza w przypadku cienkich ości rybich, które są znacznie trudniejsze do wykrycia. Ciała obce części krtaniowej gardła i krtaniowej części gardła są również słabo widoczne, szczególnie w okolicy zatok gruszkowatych, między korzeniem języka a nagłośnią, w okolicy fałdów nalewkowatych. Ból od ciał obcych w gardle jest szczególnie wyraźny przy pustym gardle. Mogą promieniować do ucha, krtani, powodować ból gardła i kaszel. W miejscu wniknięcia ciała obcego może rozwinąć się reakcja zapalna w otaczających tkankach, czasami ropień okołomigdałkowy, a przy głębokiej penetracji - ropień zagardłowy. Lokalizacja ciał obcych w nosogardzieli jest zjawiskiem rzadkim. Ciała obce te pojawiają się z różnych przyczyn: podczas ekstrakcji zęba lub podczas manipulacji w jamie nosowej, lub podczas wyrzucania ciał obcych z krtaniowej części gardła przy ostrym kaszlu. Częściej ciała obce nosogardzieli obserwuje się z porażeniem podniebienia miękkiego.

Największe niebezpieczeństwo stwarzają ciała obce w gardle krtaniowym. Powodują one tak silny ból, że akt połykania staje się niemożliwy. A ponieważ ciała obce w gardle powodują obfite wydzielanie śliny, niemożność połknięcia śliny z powodu bólu powoduje jej wydostawanie się z jamy ustnej przez wargi, które ulegają maceracji i zapaleniu. Duże ciała obce w gardle krtaniowym wywierają nacisk na krtań, powodując zaburzenie oddychania zewnętrznego. Szczególnie niebezpieczne są ciała obce sprężyste, takie jak mięsne, które ściśle blokują gardło krtaniowe w wyniku skurczu jego dolnych zwieraczy, nie pozostawiając najmniejszej szczeliny (co jest zwykle charakterystyczne dla ciał stałych) dla przepływu powietrza. Istnieją liczne przykłady ludzi umierających z powodu mięsnych ciał obcych w gardle krtaniowym.

Szczególną kategorią ciał obcych w gardle są ciała żywe (glisty, pijawki). Te pierwsze (wewnątrzpochodne) dostają się wstecznie z jelit, te drugie – podczas picia wody ze stawu. Do ciał obcych wewnątrzpochodnych zalicza się również skamieniałości migdałków podniebiennych, które powstają w kryptach przez nasycenie solami wapniowymi ich serowatej zawartości (podobnie jak skamieniałości pierwotnej gruźlicy płuc w węzłach chłonnych wnękowych), a także przez zwapnienie ropni wewnątrzmigdałkowych.

Rozpoznanie ustala się na podstawie wywiadu, obrazu endoskopowego i (jeśli są wskazania na ciało obce nieprzepuszczalne dla promieni rentgenowskich) badania rentgenowskiego. W przypadku ciała obcego położonego nisko stosuje się bezpośrednią hipofaryngoskopię, zwłaszcza jeśli ciało obce znajduje się za chrząstką pierścieniowatą. Jeśli ciała obcego nie można znaleźć, wówczas jako wskazówkę stosuje się miejscową reakcję zapalną: przekrwienie, obrzęk, otarcie. Jeśli poszukiwania ciała obcego nie przynoszą rezultatu, przepisuje się leczenie przeciwobrzękowe, środki przeciwbólowe i uspokajające, a także antybiotyki. Zdarza się, że ciało obce, zanim wniknie dalej do przełyku (żołądka), powoduje uszkodzenie błony śluzowej gardła, co powoduje ból, ale intensywność tych odczuć nie jest tak wyraźna, jak w obecności ciała obcego, a ruchy połykania są wykonywane swobodniej, bez zewnętrznego ślinienia. Jeżeli występują skargi na dyskomfort i ból w okolicy mostka, należy podejrzewać obecność ciała obcego w przełyku i podjąć odpowiednie leczenie.

Leczenie ciał obcych odbywa się poprzez ich usunięcie. Ciekawy jest stosunek W.I. Voyacheka do taktyki leczenia ciał obcych narządów laryngologicznych, co znajduje odzwierciedlenie w poniższej klasyfikacji wariantów lokalizacji ciał obcych i możliwych działań z nimi.

• Opcja 1. Ciało obce jest trudno dostępne, ale nie stanowi bezpośredniego zagrożenia dla pacjenta. Usunięcie takiego ciała obcego może zostać opóźnione i wykonane przez specjalistę w odpowiednich warunkach.
• Opcja 2. Ciało obce jest trudno dostępne i stanowi pewne zagrożenie dla pacjenta, ale nie dla życia. Usunięcie takiego ciała obcego jest wskazane jak najszybciej w specjalistycznym oddziale.
• Opcja 3. Ciało obce jest łatwo dostępne i nie stanowi bezpośredniego zagrożenia dla pacjenta. Takie ciało obce może zostać usunięte przez specjalistę laryngologa w klinice lub szpitalu bez szczególnego pośpiechu, ale w ciągu kilku najbliższych godzin.
• Opcja 4. Ciało obce jest łatwo dostępne i stanowi pewne zagrożenie dla pacjenta, ale nie dla życia. Takie ciało obce może zostać usunięte przez specjalistę laryngologa w klinice lub szpitalu bez szczególnego pośpiechu, ale w ciągu kilku najbliższych godzin.

Jeśli ciało obce stwarza bezpośrednie zagrożenie dla życia (niedotlenienie obturacyjne), wówczas próby jego usunięcia podejmowane są na miejscu zdarzenia przed przybyciem zespołu specjalistycznego pogotowia ratunkowego przez obecnych przy użyciu metody cyfrowej. W tym celu poszkodowanego kładzie się na brzuchu i wkłada się dwa palce wzdłuż ściany bocznej jamy ustnej do krtani i gardła, za pomocą których omija się ciało obce ze ściany bocznej, wkłada się palce za nią i wyjmuje do jamy ustnej. Po usunięciu ciała obcego, jeśli to konieczne, stosuje się wentylację sztuczną i inne środki resuscytacyjne.

W przypadku ciał obcych postrzałowych szyi i gardła często stosuje się niestandardowe podejścia do tych ciał. Tak więc Yu.K. Yanov i LN Glaznikov (1993) wskazują, że w wielu przypadkach bardziej celowe (bezpieczniejsze i bardziej dostępne) jest podejście do ciała obcego przez nacięcie przeciwstronne. Na przykład, przedmiot raniący, który przebił szyję w kierunku tylno-przednim na poziomie wyrostka sutkowatego za mięśniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym, jest klasyfikowany, zgodnie z klasyfikacją VI Voyacheka, jako trudno dostępne ciało obce. Jego usunięcie z dostępu zewnętrznego stwarza ryzyko uszkodzenia nerwów twarzowych i innych. Po odpowiednim badaniu rentgenowskim i ustaleniu położenia ciała obcego, można je usunąć przez jamę ustną.

Do usuwania ciał obcych postrzałowych, które przedostały się przez boczną powierzchnię szyi, zazwyczaj stosuje się kanał rany, jednocześnie wykonując chirurgiczne leczenie rany. W niektórych przypadkach stosuje się specjalny chirurgiczny wykrywacz metali w celu wykrycia ciała obcego metalowego w ranie lub poszukuje się go za pomocą skanowania ultradźwiękowego. Jeśli ww. ciała obce postrzałowe znajdują się w części krtaniowej gardła i nie można wykorzystać kanału rany, stosuje się jeden z rodzajów poprzecznej faryngotomii.

Ciała obce dostępne dla kontroli wzrokowej usuwa się za pomocą kleszczyków nosowych lub kleszczy Bruninga. Kamienie migdałkowe usuwa się przez tonsilektomię. Największe trudności napotyka się przy usuwaniu ciała obcego z krtaniowej części gardła. Po zastosowaniu znieczulenia i podaniu atropiny w celu zmniejszenia wydzielania śliny, ciała obce usuwa się pod kontrolą wzrokową za pomocą lusterka krtaniowego z kleszczykami krtaniowymi. W przypadku trudno dostępnych ciał obcych zlokalizowanych w zatokach gruszkowatych lub w przestrzeni retrolaryngalnej stosuje się laryngoskopię bezpośrednią, którą należy wykonać ostrożnie w znieczuleniu miejscowym dostatecznie głębokim, aby zapobiec skurczowi krtani. Protezy zaklinowane w krtaniowej części gardła, zwłaszcza jeśli występuje obrzęk w tym obszarze i nie można ich usunąć w sposób naturalny, usuwa się za pomocą jednej z metod faryngotomii. W zależności od umiejscowienia ciał obcych stosuje się poprzeczną podjęzykową lub nadziąsłową lub poprzeczno-boczną faryngotomię.

Naszym zdaniem najmniej traumatyczną i zapewniającą szeroki dostęp do krtaniowej części gardła jest poprzeczna podjęzykowa faryngotomia (wykonana po raz pierwszy w Rosji w 1889 r. przez N. V. Sklifosowskiego). Technika jej wykonania jest następująca.

Nacięcie skóry o długości 8-10 cm wykonuje się na poziomie dolnej krawędzi kości gnykowej. Mięśnie mostkowo-gnykowe, łopatkowo-gnykowe i tarczowo-gnykowe przecina się bezpośrednio przy kości, a następnie błonę tarczowo-gnykową. Kość gnykową pociąga się do góry i do przodu, a trzymając się jej tylnej powierzchni, przebija się przestrzeń przedgłośniową. Tkanka tłuszczowa i błona śluzowa są rozcinane, a gardło przebijane jest między korzeniem języka a nagłośnią. Po znalezieniu i usunięciu ciała obcego niepochodzącego z broni palnej ranę zszywa się warstwa po warstwie. Po usunięciu ciała obcego postrzałowego ranę postrzałową opatruje się chirurgicznie, utrzymując w niej drenaż, a ranę powstałą podczas faryngotomii zszywa się warstwa po warstwie cienkimi gumowymi drenami pozostawionymi w niej na 1-2 dni. Jednocześnie przepisuje się antybiotyki o szerokim spektrum działania, leki obkurczające błonę śluzową i środki uspokajające. Jeśli wymagany jest szerszy dostęp do krtani i gardła, chrząstkę tarczowatą ściąga się w dół, ranę poszerza się haczykami i wyciąga nagłośnię, zszytą nicią. Jeśli nie można wykonać zabiegu w znieczuleniu miejscowym nasiękowym, wykonuje się tracheotomię, a zabieg przeprowadza się w znieczuleniu dotchawiczym. W przypadku urazu krtani i gardła z uszkodzeniem krtani tracheostomię zachowuje się do czasu całkowitego wyleczenia pacjenta i normalizacji oddychania drogami naturalnymi.

Usuwanie ciał obcych z nosogardła musi być wykonywane ostrożnie, z niezawodnym unieruchomieniem ciała za pomocą narzędzia do usuwania, aby zapobiec przypadkowemu przedostaniu się do dolnych części gardła, krtani i przełyku. W tym przypadku do nosogardła pod kontrolą drugiego palca drugiej ręki wprowadza się kleszcze w kształcie łuku, a pacjent leży na plecach z głową zwisającą do tyłu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]