Ciąża i mięśniaki macicy

Mięśniak macicy (fibromyoma) rozwija się dość często (w 0,5-2,5% przypadków) w czasie ciąży. Guz składa się z komórek mięśniowych i włóknistych w różnych kombinacjach i jest łagodny. U kobiet w ciąży mięśniak macicy najczęściej występuje w postaci węzłów o różnej wielkości, zlokalizowanych podsurowiczo i śródmiąższowo. Podśluzówkowe (submucous) umiejscowienie węzłów jest mniej powszechne, ponieważ w tym przypadku obserwuje się albo niepłodność, albo poronienia samoistne we wczesnych stadiach ciąży.

[ 1 ], [ 2 ]

Przebieg ciąży z mięśniakami macicy

Przebieg ciąży może być skomplikowany, towarzyszy mu przerwanie jej we wczesnych stadiach ciąży, rozwój niewydolności łożyska, którego konsekwencją jest hipotrofia lub cierpienie płodu. Przy niskim położeniu węzła mięśniakowatego o znacznych rozmiarach często tworzy się położenie pośladkowe lub skośne położenie płodu. Węzeł mięśniakowy może utrudniać poród główki płodu. W czasie ciąży można zaobserwować zaburzenie odżywiania w węźle, które jest uwarunkowane niedostatecznym krążeniem krwi i rozwojem martwicy aseptycznej tkanki węzła. W niektórych przypadkach możliwa jest martwica septyczna węzła mięśniakowego. Mięśniak macicy może nie ujawniać się klinicznie w czasie ciąży. Jeśli występują węzły, rozpoznanie ustala się poprzez palpację macicy (węzły określa się jako gęste formacje). Badanie USG pozwala wyjaśnić obecność mięśniaka macicy o dowolnej lokalizacji.

Gdy łożysko znajduje się w projekcji węzła mięśniakowatego, często obserwuje się niewydolność łożyska. Nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do utrzymania ciąży z mięśniakiem macicy. Należy jednak wziąć pod uwagę czynniki, które determinują wysokie ryzyko wystąpienia powikłań ciąży: początkową wielkość macicy, która odpowiada 10-13 tygodniom ciąży; podśluzówkową i szyjkową lokalizację węzłów; czas trwania choroby powyżej 5 lat; zaburzenia odżywiania w jednym z węzłów; historię zachowawczej miomektomii z rozwarstwieniem jamy macicy i powikłany okres pooperacyjny.

Leczenie kobiet w ciąży z mięśniakami macicy

W czasie ciąży należy uważnie monitorować stan płodu, niezwłocznie podejmując terapię mającą na celu leczenie niewydolności łożyska. Gdy pojawią się objawy upośledzenia przepływu krwi w węźle mięśniakowatym, wskazane są leki poprawiające krążenie krwi:

• leki przeciwskurczowe (no-spa, baralgin, papaweryna);
• terapia infuzyjna obejmująca trental, reopoliglucynę.

Jeżeli zaburzenia przepływu krwi w węźle występują w II-III trymestrze ciąży, wskazane jest przepisanie medium infuzyjnego w skojarzeniu z agonistami beta-adrenergicznymi (partusisten, alupent, brikanil, ginipral).

Brak efektu leczenia jest wskazaniem do interwencji chirurgicznej - wyłuszczenia lub wycięcia węzła włóknistego. Jest to konieczne, jeśli w czasie ciąży zostanie wykryty węzeł mięśniakowaty na cienkiej szypułce, który powoduje ból. W okresie pooperacyjnym kontynuuje się terapię mającą na celu zmniejszenie aktywności skurczowej macicy, czyli niedopuszczenie do zakończenia ciąży. Kobiety w ciąży z mięśniakami macicy i/lub interwencjami chirurgicznymi w wywiadzie powinny być hospitalizowane 2-3 tygodnie przed porodem. W czasie ciąży, z powodu wielu przyczyn (niskie położenie węzłów utrudniających poród dziecka, ciężka hipotrofia płodu, niedotlenienie płodu), często pojawia się kwestia planowanego cięcia cesarskiego. Cięcie cesarskie musi być wykonane w przypadkach, gdy oprócz mięśniaków macicy stwierdza się inne czynniki komplikujące: niedotlenienie płodu, nieprawidłowe ułożenie płodu, gestozę itp.

Podczas porodu u pacjentek z mięśniakami macicy może wystąpić krwawienie hipotoniczne w trzecim etapie lub okresie poporodowym. Płód może odczuwać niepokój z powodu niewystarczającego przepływu krwi przez macicę.

Po wyjęciu dziecka podczas cięcia cesarskiego przeprowadza się dokładne badanie macicy od wewnątrz i zewnątrz, a następnie podejmuje się decyzję o dalszym postępowaniu z pacjentką. Taktyka jest następująca: można pozostawić małe węzły śródmiąższowe, przy umiarkowanych rozmiarach węzłów i lokalizacji śródmiąższowo-podsurowiczej, zwłaszcza przy lokalizacji podsurowiczej, węzły są wyłuszczane, łożysko jest zszywane lub koagulowane. Obecność dużych węzłów na szerokiej szypułce jest wskazaniem do amputacji nadochwowej macicy. Ponadto istotne są obecność żywych dzieci u matki i jej wiek.

W przypadku porodu drogami natury konieczne jest stałe monitorowanie tętna płodu i skurczów macicy. Nie zaleca się podawania oksytocyny w celu zwiększenia skurczów macicy. W przypadku słabego porodu i cierpienia płodu wskazane jest cesarskie cięcie.

W trzecim etapie porodu wykonuje się badanie manualne jamy macicy w celu wykluczenia obecności węzłów podśluzówkowych.

We wczesnym okresie pooperacyjnym mogą być również obserwowane objawy niedożywienia węzłów. W takim przypadku stosuje się terapię przeciwskurczową i infuzyjną. Brak efektu terapii jest wskazaniem do interwencji chirurgicznej z dostępu laparoskopowego lub laparotomijnego.