Rozpoznanie guza chromochłonnego (chromochłoniaka)

Różnorodność objawów klinicznych phechromocytoma zmusiła nas do poszukiwania najbardziej charakterystycznych objawów, których obecność pozwoliłaby nam z największym prawdopodobieństwem postawić diagnozę. W ostatniej dekadzie zaproponowano triadę objawów - tachykardię, pocenie się i ból głowy. Rzeczywiście, wykrycie tych objawów okazało się bardzo specyficzne dla chromafinoma - 92,8%, ale obecność wszystkich trzech objawów u jednego pacjenta występuje tylko w 6,6% przypadków. Największe prawdopodobieństwo wystąpienia phechromocytoma istnieje u szczupłych lub chudych pacjentów z zimnymi kończynami i purpurowoczerwonym odcieniem skóry na dłoniach, przedramionach, stopach, podudziach, w okolicy stawów kolanowych, z wyraźnym poceniem się i przebiegiem kryzysowym nadciśnienia tętniczego, zwłaszcza jeśli w ich historii występują krótkotrwałe epizody wzrostu ciśnienia tętniczego powyżej 200/100 mm Hg. Art., któremu towarzyszy ostry ból głowy, wyraźna bladość, pocenie się, tachykardia (rzadko bradykardia), nudności i wymioty, osłabienie (objawy podano w kolejności malejącej).

Obecnie nie ma wątpliwości co do wartości diagnostycznej ilościowego oznaczania katecholamin we krwi i moczu, ale debata na temat tego, co jest bardziej rozstrzygające - badanie prekursorów katecholamin czy produktów ich metabolizmu - nadal trwa. Uważamy, że najdokładniejszą metodą diagnostyki i diagnostyki różnicowej chromafinoma jest badanie 3-godzinnego wydalania adrenaliny (A), noradrenaliny (NA) i ich głównego metabolitu - kwasu wanilinomigdałowego (VMA) po samoistnym lub prowokowanym przełomie nadciśnieniowym. Oznaczenie jedynie dobowego wydalania katecholamin i kwasu wanilinomigdałowego prowadzi do fałszywie ujemnych wniosków w prawie 25% przypadków, co jest jednym z głównych źródeł błędów diagnostycznych.

Należy szczególnie podkreślić, że badania katecholamin nie powinny być przeprowadzane na tle pacjentów przyjmujących dopegit. Z reguły w takich przypadkach obserwuje się znaczny (czasem kilkudziesięciokrotny) wzrost poziomu wydalania katecholamin, podczas gdy wydalanie kwasu wanilinomigdałowego pozostaje w granicach normy.

Przy długotrwałym leczeniu dopegitem, zwłaszcza w dużych dawkach, zwiększone wydalanie adrenaliny i noradrenaliny może utrzymywać się przez miesiąc lub dłużej. Na 3-5 dni przed badaniem pacjentom nie zaleca się spożywania owoców cytrusowych, bananów, produktów zawierających wanilinę (czekolady i niektórych wyrobów cukierniczych), a także niepożądane jest przyjmowanie analginu lub innych leków, które go zawierają. Przy fluorymetrycznej metodzie oznaczania kwasu wanilinomigdałowego analgin znacznie zniekształca wyniki badania w kierunku fałszywie dodatniej diagnozy.

Testy farmakologiczne do diagnostyki i diagnostyki różnicowej guza chromochłonnego opierają się albo na zdolności leków do stymulacji wydzielania katecholamin przez guz, albo na blokowaniu obwodowego działania wazopresyjnego tego ostatniego. Niebezpieczeństwo przeprowadzania testów polega na nieprzewidywalności wielkości odpowiedzi nadciśnieniowej lub niedociśnieniowej. W literaturze z poprzednich lat pojawiają się doniesienia o poważnych konsekwencjach testów farmakologicznych, czasami śmiertelnych. Przeprowadzenie testów prowokacyjnych w przypadku podejrzenia chromochłonnego jest wskazane u pacjentów z jakąkolwiek postacią nadciśnienia z początkowym ciśnieniem skurczowym nie większym niż 150 mm Hg i prawidłowym lub nieznacznie zwiększonym dobowym wydalaniem katecholamin i kwasu wanilinomigdałowego. Test, na przykład, z histaminą przeprowadza się poprzez szybkie dożylne podanie 0,1-0,2 ml 0,1% roztworu w 2 ml fizjologicznego roztworu chlorku sodu. Ciśnienie tętnicze mierzy się co 30 sekund przez pierwsze 5 minut i co drugą minutę przez następne 5 minut. Z reguły po 30 sekundach od podania histaminy obserwuje się spadek początkowego ciśnienia skurczowego i rozkurczowego o 5-15 mm Hg. Największy wzrost ciśnienia obserwuje się między 60 a 120 sekundą. U pacjentów z guzem z tkanki chromochłonnej wzrost ciśnienia skurczowego wynosi (82 ± 14) mm Hg, a rozkurczowego - (51 + 14) mm Hg, podczas gdy u pacjentów z nadciśnieniem innej etiologii wartość ta nie przekracza odpowiednio (31 ± 12) i (20 ± 10) mm Hg. Biorąc pod uwagę możliwość wystąpienia wyraźnej reakcji nadciśnieniowej podczas testu prowokacyjnego, leki blokujące receptory alfa powinny być zawsze gotowe. Warunkiem koniecznym do przeprowadzenia testów jest zbadanie 3-godzinnego wydalania katecholamin i kwasu wanilinomigdałowego po ich wykonaniu, bez względu na charakter zmiany ciśnienia tętniczego w trakcie testu.

Oprócz histaminy, podobne właściwości pobudzające mają leki takie jak tyramina i glukagon, jednak ten drugi, w przeciwieństwie do histaminy, nie wywołuje reakcji wegetatywnych w postaci uderzeń gorąca i potów, a zatem jest znacznie lepiej tolerowany.

Do najczęstszych testów farmakologicznych, które blokują obwodowe działanie wazopresyjne katecholamin, należą testy z rezytyną i tropafenem. Dożylne podanie 10-20 mg tropafenu pacjentowi z chromafinomą w momencie ataku obniża ciśnienie tętnicze w ciągu 2-3 minut o co najmniej 68/40 mm Hg, natomiast u pacjentów z nadciśnieniem innej genezy – o nie więcej niż 60/37 mm Hg, dlatego tropafen, oprócz wartości diagnostycznej, jest stosowany w objawowym leczeniu kryzysów katecholaminowych wywołanych procesem nowotworowym.

Diagnostyka miejscowa guza chromochłonnego. Obecność nowotworu produkującego katecholaminy potwierdzona wynikami badań klinicznych i laboratoryjnych stanowi podstawę kolejnego etapu diagnostyki - ustalenia lokalizacji guza lub guzów, biorąc pod uwagę, że w 10% przypadków możliwa jest obustronna lub pozanadnerczowa lokalizacja chromafinoma. W diagnostyce miejscowej największe trudności sprawiają przypadki pozanadnerczowej lokalizacji nowotworów. Wiadomo, że w 96% przypadków chromafinoma lokalizuje się w obrębie jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej: od przepony do miednicy małej (nadnercza, paraaortalne, narząd Zuckerkandla, rozwidlenie aorty, pęcherz moczowy, więzadła macicy, jajniki). W pozostałych 4% przypadków chromafinoma mogą być zlokalizowane w jamie klatki piersiowej, szyi, osierdziu, czaszce, kanale kręgowym.

Badanie palpacyjne jamy brzusznej pod kontrolą ciśnienia tętniczego w celu lokalizacji guza chromochłonnego zostało dawno uznane za mało precyzyjną i niebezpieczną metodę diagnostyczną.

Konwencjonalne zdjęcie rentgenowskie lub prześwietlenie narządów klatki piersiowej w projekcjach bezpośrednich, a w razie potrzeby także bocznych i skośnych, pozwala na rozpoznanie lub wykluczenie wewnątrzpiersiowej lokalizacji guza chromochłonnego.

Spośród metod inwazyjnych, tomografia nadnerczy z wykorzystaniem gazu (tlenu, podtlenku azotu, dwutlenku węgla) wprowadzanego presakralnie do przestrzeni zaotrzewnowej była szeroko stosowana do niedawna. Obecnie straciła ona niemal na znaczeniu, głównie ze względu na jej traumatyczny charakter, a także ze względu na wprowadzenie do praktyki klinicznej bardziej zaawansowanych i bezpieczniejszych metod badawczych. Inną wadą retropneumoperitoneografii jest jej ograniczenie w ustalaniu procesu przerzutowego i identyfikacji nowotworów o lokalizacji pozanadnerczowej. Urografia wydalnicza może służyć jako istotne uzupełnienie tej metody, pozwalając odróżnić cień nerki od cienia guza, a także wykryć chromafinoma narządu Zuckerkandla po jego charakterystycznym odchyleniu lewego moczowodu.

Metody arteriograficzne (aortografia, selektywna arteriografia tętnic nerkowych i, o ile to możliwe, tętnic nadnerczowych) nie znalazły szerokiego zastosowania ze względu na słabe unaczynienie większości nowotworów.

Cewnikowanie żył jest stosowane głównie w celu określenia poziomu katecholamin w próbkach krwi wzdłuż różnych dróg odpływu wzdłuż żyły głównej dolnej i górnej, których maksymalna zawartość we krwi może pośrednio wskazywać przybliżoną lokalizację czynnego guza. Jeśli chodzi o wsteczną wenografię nadnerczy, wykonuje się ją zwykle po lewej stronie i z dużym trudem po prawej stronie, ponadto wsteczne wstrzyknięcie środka kontrastowego do guza może prowadzić do poważnego kryzysu nadciśnieniowego w trakcie badania.

Spośród nieinwazyjnych metod diagnostyki miejscowej guza chromochłonnego najbardziej znane są echografia i tomografia komputerowa, których równoległe stosowanie pozwala na określenie lokalizacji, wielkości, częstości występowania i złośliwości (przerzutów) procesu nowotworowego u prawie wszystkich pacjentów przed operacją. Pewne trudności pojawiają się przy echografi u pacjentów z nawracającym guzem chromochłonnym i z nowotworami o średnicy do 2 cm, zlokalizowanymi w okolicy lewego nadnercza, a błędy mają głównie charakter fałszywie dodatni.

Ostatnio wśród metod radiologicznych badania nadnerczy (cholesterol, gal) do codziennej praktyki wprowadzono szeroko topografię gamma z wykorzystaniem metylobenzyloguanidyny. Ta ostatnia, jak wykazały liczne badania, jest substancją tropową do tkanki chromochłonnej, co pozwala, obok guzów nadnerczy, na identyfikację nowotworów o lokalizacji pozanadnerczowej, a także przerzutów odległych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]