Diagnoza przełyku Barretta

Aż dotąd terminowe rozpoznanie przełyku Barretta nastręczało znacznych trudności.

W niektórych przypadkach podczas badania pacjentów z przełykiem Barretta wykonuje się manometrię przełyku, która pozwala wykryć spadek ciśnienia w dolnym zwieraczu przełyku. Możliwości endoskopowego skanowania ultrasonograficznego przełyku w diagnozowaniu przełyku Barretta nie są jeszcze jasne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Diagnostyka endoskopowa przełyku Barretta

Wśród obiektywnych metod diagnostyki przełyku Barretta znaczące miejsce zajmuje obecnie esofagoskopia z celowaną esofagobiopsją błony śluzowej. Według badań endoskopowych kolor błony śluzowej przełyku w dużej mierze zależy od intensywności jej oświetlenia, jednak niezmieniona błona śluzowa przełyku jest często blada z lekkim różowym odcieniem; fałdy średniej wielkości, dobrze prostują się, gdy przełyk jest wypełniony powietrzem.

Jak wykazały nasze obserwacje, przełyk Barretta najczęściej można wykryć na podstawie badania wzrokowego za pomocą endofibroskopu w następujących przypadkach:

• w obecności mniej lub bardziej czerwonawego lub jaskraworóżowego zabarwienia błony śluzowej końcowego odcinka przełyku, o zmiennej długości, w kierunku proksymalnym 2-4 cm od rozety wpustu w postaci ciągłego, mniej lub bardziej koliście położonego odcinka błony śluzowej lub w postaci czerwonawych „języków” o różnej długości, o podobnym zabarwieniu, zlokalizowanych proksymalnie do rozety wpustu i dalej w kierunku proksymalnym, stopniowo zmniejszających się w wymiarach poprzecznych, pomiędzy którymi i proksymalnie widoczna jest blada, niezmieniona błona śluzowa przełyku o błyszczącej powierzchni w zabarwieniu;
• w obecności wrzodu przełyku, otoczonego obwódką czerwonej lub różowej błony śluzowej, której szerokość może się zmieniać na tle bladej, błyszczącej powierzchni błony śluzowej przełyku;
• w miarę zmiany stanu nabłonek staje się coraz bardziej różowoczerwony (później czerwony), a pojawia się „aksamitna” i luźna błona śluzowa.

W takich przypadkach granica między błonami śluzowymi o różnej strukturze jest łatwo rozróżnialna (szczególnie przy braku wyraźnych zmian zapalnych). Możliwa jest kombinacja powyższych objawów.

Przyjęło się rozróżniać długie i krótkie odcinki „języków” nabłonka metaplastycznego końcowego odcinka przełyku, odpowiednio, w kierunku proksymalnym od rozety wpustu więcej niż 3 cm i mniej. U pacjentów z długimi czerwonymi „językami” błony śluzowej przełyku, zgodnie z danymi pH-metrycznymi, częściej wykrywa się nadmierne wydzielanie kwasu wydzielanego przez żołądek, a u pacjentów z krótkimi „językami” - zmniejszone lub prawidłowe wytwarzanie kwasu w żołądku.

Ogólnie rzecz biorąc, opisane powyżej objawy należy traktować z pewną ostrożnością. Wielokrotnie obserwowaliśmy, że przy skutecznym leczeniu pacjentów te „języki” u niektórych pacjentów znikały dość szybko (często w ciągu 3-4 tygodni); w takich przypadkach badanie histologiczne materiału biopsyjnego również nie wykazało żadnych danych na korzyść przełyku Barretta. Dlatego tylko długotrwała obserwacja pacjentów w trakcie leczenia i wielokrotne celowane esophagobiopsje pozwolą nam ustalić lub wykluczyć obecność takiego stanu jak przełyk Barretta.

Granica między prostym nabłonkiem kolumnowym żołądka a wielowarstwowym nabłonkiem płaskim przełyku, tzw. linia Z, jest u niektórych pacjentów nieco „przesunięta” w kierunku proksymalnym. Dlatego wykrycie nabłonka żołądka w końcowym odcinku przełyku u takich pacjentów w odległości mniejszej niż 2 cm od linii Z nie jest jeszcze wskaźnikiem obecności przełyku Barretta. Opinia niektórych badaczy na temat celowości wykonywania okrężnych wielokrotnych ukierunkowanych biopsji przełyku błony śluzowej w przypadku podejrzenia przełyku Barretta (co najmniej 4 fragmenty w odległości około 2 cm od siebie) 2-4 cm proksymalnie od górnej granicy fałdów żołądka, które są zwykle wyraźnie widoczne przez endofibroskop, jest w pełni uzasadniona. Jedynie wykrycie komórek kubkowych w metaplastycznym nabłonku walcowatym zlokalizowanym w dystalnej części przełyku może służyć jako przekonujące kryterium obecności przełyku Barretta.

Obraz endoskopowy błony śluzowej przełyku w refluksowym zapaleniu przełyku u pacjentów z GERD jest dość zmienny. Wynika to w dużej mierze ze stanu pacjentów podczas endoskopii i umiejętności endoskopisty do opisu wykrytych zmian w błonie śluzowej przełyku, obecności wielu klasyfikacji GERD, których poszczególne stadia często znacznie się od siebie różnią. Obraz endoskopowy stanu błony śluzowej przełyku zależy, według naszych obserwacji, od intensywności i rozpowszechnienia rozproszonych zmian zapalnych, obecności nadżerek, owrzodzeń i/lub zwężeń przełyku, ich nasilenia (w tym u tego samego pacjenta w okresie poprawy i/lub pogorszenia jego stanu), a także od oświetlenia błony śluzowej podczas badania endoskopowego pacjentów. W niektórych przypadkach endoskopowe objawy zapalenia przełyku mogą obejmować obrzęk błony śluzowej przełyku z ogniskami przekrwienia (w tym w postaci czerwonych plam o różnych rozmiarach i długościach); przy cięższym zapaleniu przełyku na tle powierzchownego białawego nalotu (martwicy) widoczne są przekrwione paski o nierównej szerokości i skierowane podłużnie; przy umiarkowanym zapaleniu przełyku mogą być widoczne nierównej wielkości białe pasma (paski), wśród których wyraźnie widoczne są poważniejsze uszkodzenia błony śluzowej przełyku; przy ciężkim zapaleniu przełyku szarobiała martwica błony śluzowej z zwężeniem światła przełyku lub bez. W cięższych przypadkach błona śluzowa przełyku może być pokryta „plamkowatą” martwiczą pseudobłoną, którą można łatwo usunąć, pod którą odsłania się krwawiąca powierzchnia. Tego typu zmiany w błonie śluzowej przełyku są bardzo podobne do zmian patologicznych, jakie zachodzą we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego.

Stopień metaplazji przełyku Barretta jest wprost proporcjonalny do czasu, w którym pH przełyku wynosi mniej niż 4. Nie jest jednak jasne, czy wcześniejsza terapia hamująca wydzielanie kwasu ma wpływ na stopień wcześniej zdiagnozowanego przełyku Barretta.

Na podstawie wyników badania komputerowej bazy danych Departamentu Weteranów Wojennych i prospektywnie wybranych pacjentów z przełykiem Barretta, wcześniej leczonych lekami hamującymi wydzielanie kwasu przed wykryciem przełyku Barretta, oraz pacjentów, którzy nie otrzymali takiej terapii, zgodnie z danymi endoskopowymi porównania długości przełyku Barretta, ustalono, że jego średnia długość w momencie pierwotnej diagnozy wynosiła 4,4 cm. Spośród tych pacjentów 139 (41%) było wcześniej leczonych antagonistami receptora H2 lub inhibitorami pompy protonowej (41 pacjentów leczono obydwoma lekami), a 201 pacjentów (59%) nie przyjmowało żadnego z tych leków przed wykryciem przełyku Barretta. Średnia długość przełyku Barretta była istotnie krótsza u pacjentów wcześniej leczonych inhibitorami pompy protonowej (3,4 cm) lub inhibitorami pompy protonowej w połączeniu z antagonistami receptora histaminowego H2 (3,1 cm) w porównaniu z pacjentami, którzy nie otrzymywali żadnej z powyższych terapii lekowych (4,8 cm). Na podstawie badania autorzy sugerują, że stosowanie terapii hamującej wydzielanie kwasu wiąże się z wcześniejszą możliwą długością nowo zdiagnozowanego przełyku Barretta w GERD. Fakt ten nie zależy od roku diagnozy (1981-2000) ani parametrów demograficznych pacjentów (wiek, płeć, pochodzenie etniczne, obecność metaplazji jelitowej). Jednak w celu potwierdzenia uzyskanych danych autorzy niniejszego raportu uważają za konieczne przeprowadzenie dalszych badań.

Podczas ezofagoskopii mogą wystąpić pewne trudności w wykonaniu celowanej ezofagoskopii (zwiększona perystaltyka przełyku, wyraźny refluks żołądkowo-przełykowy, małe rozmiary łyżeczek kleszczyków biopsyjnych, pozwalających na pobranie jedynie niewielkiej ilości materiału do badania histologicznego, niespokojne zachowanie pacjenta).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnostyka różnicowa przełyku Barretta

Podczas przeprowadzania diagnostyki różnicowej niezmienionej błony śluzowej przełyku z błoną śluzową uważaną za charakterystyczną dla przełyku Barretta, należy wziąć pod uwagę, że nawet w normalnych warunkach błona śluzowa żołądka u niektórych pacjentów jest nieco przesunięta w kierunku dystalnej części przełyku, dlatego wykrycie u takich pacjentów nabłonka o barwie podobnej do nabłonka żołądka nie jest jeszcze wskaźnikiem wskazującym na obecność przełyku Barretta (w takich przypadkach w celu wyjaśnienia rozpoznania wskazane jest przeprowadzenie wielokrotnych biopsji celowanych z późniejszym badaniem histologicznym pobranych fragmentów błony śluzowej).

Często obserwowano nierównomierność („punktowość”) lokalizacji obszarów metaplazji i dysplazji na błonie śluzowej przełyku, w wyniku czego w niektórych przypadkach nie wykonuje się biopsji tych obszarów. Gdy podczas biopsji pobiera się niewielkie fragmenty błony śluzowej, często pojawiają się trudności w ich interpretacji.

Przy ocenie materiału biopsyjnego, jak wykazały obserwacje, konieczne jest różnicowanie transformacji nowotworowej od zmian reaktywnych i regeneracyjnych błony śluzowej. W przypadkach wątpliwych proponuje się rozróżnianie takiej dysplazji jako „nieokreślonej” w przeciwieństwie do dysplazji wysokiego i niskiego stopnia i oczywiście objęcie takich pacjentów dynamiczną obserwacją.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]