Diagnostyka ropnych chorób ginekologicznych

Wskaźniki krwi obwodowej odzwierciedlają stopień zaawansowania procesu zapalnego i głębokość zatrucia. Tak więc, jeśli na etapie ostrego stanu zapalnego charakterystycznymi zmianami są leukocytoza (głównie z powodu pasmowych i młodych form neutrofili) i wzrost OB, to w trakcie remisji procesu zapalnego pierwszą rzeczą, która zwraca uwagę, jest spadek liczby erytrocytów i hemoglobiny, limfopenia z prawidłowymi wskaźnikami wzoru neutrofilowego i wzrostem OB.

Za obiektywne kryteria laboratoryjne ciężkości zatrucia uważa się kombinację takich wskaźników laboratoryjnych, jak leukocytoza, OB, ilość białka we krwi i poziom cząsteczek średnich.

Łagodne zatrucie jest typowe dla chorych z krótkotrwałym procesem i niepowikłanymi postaciami, a ciężkie i umiarkowane zatrucie jest typowe dla chorych z tzw. nowotworami konglomeratowymi, które mają przebieg remisyjny i wymagają długotrwałego leczenia zachowawczego.

Przebieg kliniczny procesu ropnego w dużej mierze zależy od stanu układu odpornościowego.

Prawie wszyscy badacze są zgodni, że ostre choroby zapalne przydatków macicy wiążą się ze stresem dla układu odpornościowego pacjentki.

Reakcje immunologiczne są najważniejszym ogniwem w patogenezie zapalenia ropnego, w dużej mierze determinującym indywidualne cechy przebiegu i wyniku choroby. Autorzy uważają, że zapaleniu ropnemu towarzyszy złożona restrukturyzacja homeostazy immunologicznej, wpływająca na niemal wszystkie etapy różnicowania i proliferacji komórek immunokompetentnych, a 69,2% pacjentów ma bezwzględną i względną limfopenię.

Zmiany w wytwarzaniu przeciwciał zależą od nasilenia stanu zapalnego, jego czasu trwania i etiologii.

Twierdzi się, że w ostrym zapaleniu pierwotnym obserwuje się najwyraźniejsze zmiany w zawartości IgM, a w zaostrzeniu procesu przewlekłego - IgG. Zwiększony poziom IgA obserwuje się u prawie wszystkich chorych.

Należy zauważyć, że zmiana zawartości immunoglobulin zależy również od etiologii procesu: w procesie septycznym obserwuje się wzrost ilości wszystkich trzech rodzajów immunoglobulin, podczas gdy w procesie rzeżączkowym zmniejsza się poziom tylko IgA i IgG.

Tylko w ciężkich postaciach ropno-septycznego zakażenia wewnętrznych narządów płciowych obserwuje się spadek stężenia IgG i wzrost poziomu IgM, przy czym poziom IgG zmienia się znacząco w trakcie przebiegu choroby: w fazie zaostrzenia stanu zapalnego obniża się, a w fazie ustępowania – wzrasta.

Obserwuje się niedobór całego układu odpornościowego, objawiający się odchyleniami od normy większości czynników, w szczególności spadkiem poziomu IgA i IgG. W tych przypadkach większość wskaźników odporności nie osiąga normy nawet po leczeniu.

W długotrwałych procesach ropnych, którym towarzyszyło silne zatrucie, obserwowaliśmy immunodepresję, zaś spadek IgG był niekorzystnym czynnikiem prognostycznym wskazującym na rozwój powikłań.

Do niespecyficznych czynników ochronnych zalicza się:

• fagocytoza;
• układ dopełniacza;
• układ bakteriobójczy lizozymu;
• białko C-reaktywne;
• układ interferonowy.

W ostrych chorobach zapalnych, niezależnie od rodzaju patogenu, obserwuje się gwałtowne zahamowanie aktywności fagocytarnej neutrofili we krwi.

Stopień ich zahamowania zależy od czasu trwania choroby i aktywności procesu zapalnego.

W ropnym zapaleniu przydatków macicy liczba leukocytów polimorfonuklearnych i monocytów we krwi obwodowej wzrasta, ale ich aktywność fagocytarna ulega znacznemu zmniejszeniu.

Sugerowano, że procesy ropne zaburzają różnicowanie komórek immunokompetentnych, co prowadzi do pojawienia się we krwi krążącej licznych populacji komórek o wadliwej czynności, pozbawionych aktywności fagocytarnej.

U chorych z ciężkimi postaciami zapalenia ropnego indeks fagocytarny u 67,5% miał wysokie wartości (od 75 do 100%), co wskazywało na maksymalną mobilizację obronności organizmu i skrajne wyczerpanie zdolności rezerwowych, podczas gdy liczba fagocytów była zwiększona i wahała się od 11 do 43%, co odzwierciedlało niekompletność fagocytozy. U 32,5% chorych aktywność fagocytarna monocytów była skrajnie stłumiona (indeks fagocytarny zmniejszył się z 46 do 28%).

Poziom krążących kompleksów immunologicznych (CIC) był podwyższony u prawie wszystkich chorych (93,6%) - od 100 do 420 jednostek przy normie dochodzącej do 100, przy czym wzrost wystąpił przy CIC średnich i małych rozmiarach, czyli najbardziej patogennych i świadczących o postępującym niszczeniu komórek.

Natomiast gwałtowny spadek poziomu CIC jest czynnikiem prognostycznie niekorzystnym, który niezawodnie wskazuje na rozwój niebezpiecznych powikłań, w szczególności powstawania przetok narządów płciowych.

Dopełnienie jest złożonym wieloskładnikowym układem białek surowicy krwi, który jest również jednym z głównych czynników nieswoistej ochrony. Poziom dopełnienia u zdrowych dorosłych jest wartością stałą, a zmiany zależą od nasilenia procesu zapalnego.

W warunkach całego organizmu aktywacja dopełniacza zachodzi równolegle ze wzrostem poziomu enzymów przeciwdrobnoustrojowych w ognisku zapalnym. W ostrym infekcyjnym zapaleniu jajowodów, w szczytowym stadium procesu wysiękowego, dochodzi do aktywacji układu dopełniacza. Aktywację tę obserwuje się również w przypadkach zaostrzenia procesu zapalnego w ropnych formacjach jajowodowo-jajnikowych, chociaż w tym przypadku niekiedy obserwuje się znaczne wahania miana dopełniacza na różnych etapach zapalenia.

Poziom dopełniacza jest bezpośrednio zależny od czasu trwania procesu: tak więc u pacjentów z ostrym przebiegiem procesu zapalnego z czasem trwania choroby od 1 do 3 miesięcy, dopełniacz i jego składniki, zwłaszcza C-3, były znacząco podwyższone (od 100 do 150 jednostek). U pacjentów z czasem trwania procesu ropnego od 3 do 6 miesięcy wskaźnik dopełniacza mieścił się w granicach normy (względna kompensacja procesu lub przejście od aktywności układu dopełniacza do jego depresji).

U chorych z procesem ropnym trwającym od 6 miesięcy do 5 lat zauważono istotne obniżenie aktywności uzupełniającej surowicy krwi (od 40 do 20 jednostek i poniżej) przy normie 78 jednostek, a wskaźnik ten był tym niższy, im dłuższy był czas trwania choroby.

Najcięższe przewlekłe procesy adhezyjne, zwłaszcza z udziałem sąsiednich narządów w procesie zapalnym, a także nawracające i długotrwałe procesy ropne, charakteryzują się niewydolnością całego układu odpornościowego, objawiającą się w szczególności spadkiem miana dopełniacza. Badacz uważa, że korekta zmian czynników reaktywności nieswoistej u tych pacjentów jest zawsze trudna.

Wśród wskaźników odporności nieswoistej wyższą czułością charakteryzuje się lizozym, który ma istotną wartość diagnostyczną. Ostremu zapaleniu jajowodów i jajowodów towarzyszy spadek aktywności lizozymu w surowicy krwi.

Białko C-reaktywne (CRP) nie występuje w surowicy krwi osób zdrowych, wykrywa się je natomiast u chorych z ostrymi procesami zapalnymi, którym towarzyszą zmiany destrukcyjne w tkankach,

Stwierdzono, że u 96,1% pacjentów z ostrymi chorobami zapalnymi narządów miednicy mniejszej stwierdza się podwyższony poziom białka C-reaktywnego.

Dane naukowe dowodzą, że reakcja na CRP w ropniach jajowodowo-jajnikowych jest zawsze dodatnia i może być stosowana w diagnostyce różnicowej chorób zapalnych przydatków macicy. Dokładność tej metody przekracza 98%.

Według naszych danych, u wszystkich chorych z ropnymi chorobami zapalnymi narządów miednicy mniejszej stwierdzono dodatnią reakcję na białko C-reaktywne, a u chorych z postaciami niepowikłanymi stężenie białka nie przekraczało ++, a gdy w fazie ostrej tworzyły się ropnie, wynosiło ++, a częściej +++.

Uważa się, że stężenie białka C-reaktywnego koreluje dodatnio z objętością zmian zapalnych określanych za pomocą ultrasonografii. Autorzy uważają, że określenie stężenia białka C-reaktywnego jest przydatne, zwłaszcza w przypadku diagnostyki różnicowej chorób niezapalnych, i zalecają powtórzenie badania co najmniej 3 miesiące po leczeniu.

Wielu autorów zaleca stosowanie CRP w celu oceny skuteczności terapii antybiotykowej w chorobach zapalnych narządów płciowych.

Zgodnie z danymi badawczymi, przy skutecznym leczeniu, stężenie CRP znacząco spadło w 3-4 dniu u pacjentek bez ropni jajowodowo-jajnikowych oraz w 6-8 dniu u pacjentek z ropniami jajowodowo-jajnikowymi i osiągnęło wartości prawidłowe w obu grupach w 18-21 dniu. Zmiany stanu klinicznego odpowiadały zmianom poziomu CRP. Na tej podstawie stwierdzono, że określenie poziomu CRP jest bardziej wiarygodne diagnostycznie niż monitorowanie temperatury ciała i określanie poziomu leukocytów i OB.

Uważa się, że poziom białka C-reaktywnego u pacjentów z ostrymi procesami zapalnymi przy odpowiedniej terapii przeciwbakteryjnej zaczyna się obniżać od trzeciego dnia leczenia i znacznie spada od szóstego dnia, odzwierciedlając kliniczną odpowiedź na terapię szybciej niż innymi metodami, co może być przydatne do uzyskania krótkoterminowej prognozy leczenia. Uporczywość patogenów i przewlekłość procesu charakteryzowały się początkowym spadkiem poziomu CRP o mniej niż 20% dziennie z następową stabilizacją ilościowych wskaźników CRP.

Postępujący wzrost poziomu CRP wskazywał na uogólnienie infekcji i realne ryzyko wystąpienia sepsy.

Interferon to białko, które pojawia się w tkankach kilka godzin po zakażeniu wirusem i zapobiega jego reprodukcji. Udowodniono również interferogenne działanie niektórych bakterii.

Status interferonu u chorych na choroby zapalne charakteryzuje się gwałtownym zahamowaniem czynnościowej limfocytów T, co w niektórych przypadkach prowadzi do całkowitego braku ich zdolności do produkcji interferonu gamma i częściowego zahamowania wiązania alfa układu interferonowego.

Uważa się, że wiodącą rolę w rozwoju niedoboru układu interferonowego odgrywa flora bakteryjna. Jednocześnie obecność wirusów w asocjacji bakterii i chlamydii prawdopodobnie stymuluje odpowiedź immunologiczną organizmu na początkowym etapie, a długotrwała ekspozycja na infekcję bakteryjną (bez wirusów) prowadzi do wyraźniejszego spadku poziomu interferonu.

Stopień zahamowania produkcji interferonu alfa i gamma świadczy o ciężkości choroby i konieczności intensywnej terapii.

W literaturze istnieją sprzeczne dane na temat zmian poziomu markera Ca-125 w chorobach zapalnych miednicy mniejszej. Stwierdzono zatem, że u pacjentek z ostrym zapaleniem jajowodów poziom Ca-125 przekraczał 7,5 jednostek, a u pacjentek z poziomem powyżej 16 jednostek występowało ropne zapalenie jajowodów.

Stwierdzono wzrost stężenia tego markera, który korelował z nasileniem stanu zapalnego przydatków macicy, a także jego zmniejszenie w trakcie leczenia. Inni nie stwierdzili wiarygodnych zmian w Ca-125 u pacjentów z chorobami zapalnymi miednicy małej.

Długotrwałemu procesowi ropnemu zawsze towarzyszy dysfunkcja niemal wszystkich narządów, czyli niewydolność wielu narządów. Dotyczy to przede wszystkim narządów miąższowych.

Najczęściej dochodzi do upośledzenia funkcji białkowej wątroby i pojawia się „zespół izolowanego układu moczowego”, objawiający się białkomoczem, leukocyturią i walcowatością, co jest „... początkiem poważnego uszkodzenia nerek”.

Niewydolność wielonarządowa towarzyszy przebiegowi wszystkich uogólnionych postaci zakażeń, a wynik procesu zależy od stopnia jej ciężkości.

Choroby zapalne o charakterze ropnym narządów miednicy mniejszej są zatem chorobami polietiologicznymi, powodującymi poważne zaburzenia w układzie homeostazy oraz narządach miąższowych i wymagają, oprócz interwencji chirurgicznej, odpowiedniego leczenia patogenetycznego.

Podstawową metodą diagnostyczną stosowaną u wszystkich chorych z ropnym zapaleniem narządów miednicy mniejszej jest echokardiografia.

Metoda jest najskuteczniejsza (zawartość informacji do 90%) w procesach wyraźnych, kiedy mamy do czynienia z dość dużą formacją, jednak nawet doświadczeni specjaliści dopuszczają możliwość niedodiagnozowania, a liczba wyników fałszywie dodatnich sięga 34%.

Metoda ta okazała się mniej czuła w przypadku zapalenia błony śluzowej macicy (25%), a także przy wykrywaniu niewielkich ilości płynu ropnego (mniej niż 20 ml) w przestrzeni odbytniczo-macicznej (33,3%).

U pacjentów z chorobami zapalnymi narządów miednicy mniejszej, echografia przezpochwowa ma przewagę nad echografią przezbrzuszną. Dane z echografii przezpochwowej (określenie objętości pyosalpinx/rojaworów i ilości wolnego płynu w kieszonce odbytniczo-macicznej) korelowały dodatnio ze stężeniem białka C-reaktywnego i wartością OB. Naukowcy zalecają obowiązkowe stosowanie tej metody 3 miesiące po ostrym epizodzie u wszystkich pacjentów.

Czułość badania USG u chorych z ostrymi chorobami zapalnymi narządów miednicy mniejszej jest bardzo wysoka - 94,4%. Według badaczy, najczęstszym objawem jest rozszerzenie jajowodu - 72,2%. Objawy zapalenia jajowodu stwierdzono u 50% chorych, płyn w kieszonce Douglasa - u 47,2%. Naukowcy uważają, że dokładne badanie USG poprawi diagnostykę ropnych chorób zapalnych u chorych z klinicznymi objawami zakażenia.

Opisano wyniki zastosowania kolorowej echokardiografii Dopplera. Zaobserwowano spadek wskaźnika tętna (PI) tętnic macicznych, który dodatnio korelował ze stężeniem białka C-reaktywnego. Wartości PI powróciły do normy po ustąpieniu infekcji. W przypadku przewlekłej infekcji PI pozostał niski i nie wzrósł, pomimo remisji klinicznej.

Należy zaznaczyć, że diagnostyka różnicowa zapalnych form guzopodobnych i prawdziwych guzów przydatków macicy jest często trudna, a dokładność w określaniu przynależności nozologicznej choroby jest niewystarczająca nawet przy zastosowaniu kolorowego badania USG Doppler.

Wielu badaczy donosi o podobieństwach zmian parametrów kolorowego badania USG Doppler u pacjentek z chorobami zapalnymi miednicy mniejszej i guzami przydatków macicy.

Uważa się, że ultrasonografia Dopplera jest dokładną metodą wykluczania nowotworów złośliwych, ale w przypadku konieczności ich różnicowania z nowotworami zapalnymi mogą występować pewne błędy.

Obecnie nie ma w położnictwie i ginekologii metody badawczej tak ważnej jak echografia. W przypadku pacjentek ze skomplikowanymi formami zapalenia echografia jest najbardziej dostępną, wysoce informatywną, nieinwazyjną metodą badawczą. Aby określić zakres rozprzestrzeniania się procesu ropnego i głębokość zniszczenia tkanek, wskazane jest łączenie technik przezbrzusznych i przezpochwowych oraz stosowanie modyfikacji (kontrast odbytnicy).

U chorych ze skomplikowanymi postaciami zapalenia ropnego badanie ultrasonograficzne należy, jeśli to możliwe, wykonywać na urządzeniach wykorzystujących czujnik sektorowy i przezpochwowy w trybie dwuwymiarowej wizualizacji oraz z mapowaniem Dopplera kolorowego, gdyż czułość i dokładność diagnozy znacznie się zwiększają.

Według danych badawczych, przy spełnieniu powyższych warunków dokładność metody echograficznej w ocenie ropnych chorób zapalnych wewnętrznych narządów płciowych wynosi 92%, stanów przedperforacyjnych - 78%, przetok ropnych - 74%.

Inne nowoczesne metody diagnostyczne - tomografia komputerowa, MRI czy MRI (obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego) pozwalają z dużą dokładnością (90-100%) odróżnić guzy i zmiany nowotworowe jajników, lecz niestety nie zawsze są dostępne.

MRI jest uważane za nową obiecującą technikę nieinwazyjną. Dokładność diagnostyczna MRI u pacjentów z ropnymi chorobami zapalnymi wewnętrznych narządów płciowych wyniosła 96,4%, czułość - 98,8%, swoistość - 100%. Według autora, informacje uzyskane z MRI są w dobrej zgodności z wynikami badań ultrasonograficznych i patomorfologicznych. Zastosowanie ilościowych parametrów względnej intensywności sygnału (IS), czasu relaksacji (T 2) i gęstości protonów (PP) pomaga przypuszczalnie określić charakter choroby.

Według badań wartość diagnostyczna MRI w ocenie struktur przydatków wynosi 87,5%. Autorzy uważają tę metodę diagnostyczną za narzędzie drugiego wyboru, zastępujące TK.

Podobne dane podają MD'Erme i wsp. (1996), którzy uważają, że dokładność diagnostyczna MRI u pacjentek z guzami jajowodowo-jajnikowymi wynosi 86,9%.

Skuteczność rezonansu magnetycznego u pacjentów z ostrymi chorobami zapalnymi narządów miednicy: czułość - 95%, swoistość - 89%, całkowita dokładność - 93%. Wartość diagnostyczna echografii przezpochwowej wyniosła odpowiednio 81,78 i 80%. Autorzy doszli do wniosku, że obrazowanie MRI zapewnia dokładniejszą diagnostykę różnicową niż ultrasonografia przezpochwowa, a zatem ta metoda zmniejsza potrzebę diagnostycznej laparoskopii.

Tomografia komputerowa (TK) jest bardzo skuteczną metodą, jednak ze względu na jej ograniczoną dostępność można ją stosować jedynie u ograniczonej liczby pacjentów w najcięższym stanie lub gdy rozpoznanie na podstawie badania USG nie jest jasne.

Uważa się, że kobiety rodzące z procesami zapalnymi, które nie reagują na terapię antybakteryjną, powinny być badane za pomocą TK. Tak więc u pacjentek z posocznicą poporodową, za pomocą TK, autorzy zidentyfikowali ropnie jajowodowo-jajnikowe w 50% przypadków, zakrzepicę żył miednicy mniejszej w 16,7% i panmetritis w 33,3%.

Skuteczność tomografii komputerowej w wykrywaniu przetok ropnych wynosi 95,2%, a wykonując fistulografię, zawartość informacji wzrasta do 100%.

Niektórzy autorzy wskazują na konieczność poszukiwania nowych metod diagnostyki różnicowej zapalnych formacji jajowodowo-jajnikowych.

W ostatnich latach w ginekologii coraz powszechniej stosuje się metody diagnostyki endoskopowej.

JPGeorge (1994) zauważa, że do połowy lat 80. laparoskopia była przede wszystkim procedurą diagnostyczną; obecnie metoda ta umożliwia wykonywanie różnych interwencji chirurgicznych w ginekologii, w tym histerektomii.

Badanie laparoskopowe pozwala potwierdzić lub odrzucić rozpoznanie choroby zapalnej, zidentyfikować współistniejącą patologię narządów płciowych wewnętrznych. W literaturze istnieją doniesienia o skutecznym leczeniu pacjentów z ostrym zapaleniem ropnym.

Jednakże laparoskopia ma szereg przeciwwskazań, szczególnie w przypadkach rozległych zrostów i powtarzanej laparotomii. Tak więc JPGeorge (1994) opisuje dwa przypadki laparoskopowego leczenia pacjentów z ropniakiem jajowodu i ropniem jajowodowo-jajnikowym. W okresie pooperacyjnym u obu pacjentów rozwinęła się częściowa niedrożność jelit.

Dostępność tak wysoce informacyjnych metod diagnostycznych jak USG, CT i MRI sprawia, że diagnostyczna laparoskopia jest obecnie nieodpowiednia, a nawet ryzykowna. Stosujemy tę metodę badania jako składnik leczenia operacyjnego po zbadaniu pacjenta w przypadku ostrego zapalenia ropnego z historią procesu nie dłuższą niż 3 tygodnie, tj. z luźnymi zrostami w miednicy małej.

Laparoskopia jest przeciwwskazana u chorych ze skomplikowanymi postaciami zapalenia ropnego, gdyż badanie w kontekście procesu ropno-naciekowego nie wnosi żadnych dodatkowych informacji, a próby rozdzielenia zrostów mogą prowadzić do ciężkich powikłań śródoperacyjnych (uszkodzenia jelita, pęcherza moczowego), wymagających pilnej laparotomii i pogarszających i tak już ciężki stan chorych.

Podsumowując, możemy dojść do wniosku, że na chwilę obecną nie ma jednej metody badawczej, która pozwoliłaby z dużą pewnością określić zapalny charakter zmiany w miednicy mniejszej, a jedynie kompleksowe badanie może ustalić nie tylko fakt ropnego stanu zapalnego, ale także określić ciężkość i zakres uszkodzeń tkanek narządów płciowych i sąsiednich narządów, a także wybrać optymalną taktykę postępowania z konkretnym pacjentem.

Śródoperacyjne wdrożenie planu operacyjnego po kompleksowym badaniu chorych z wykorzystaniem nowoczesnych metod nieinwazyjnych okazało się możliwe u 92,4% kobiet z powikłanymi postaciami zapalenia ropnego.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]