Leczenie ropnych chorób ginekologicznych

Taktyka leczenia chorych z ropnymi chorobami zapalnymi narządów miednicy mniejszej w dużej mierze zależy od terminowości i dokładności diagnozy charakteru procesu, stopnia jego rozprzestrzenienia się oraz oceny realnego ryzyka wystąpienia powikłań ropnych, natomiast fundamentalne znaczenie ma podejście kliniczne i cel końcowy - terminowe i całkowite wyeliminowanie tego procesu, a także zapobieganie powikłaniom i nawrotom.

Dlatego trudno przecenić znaczenie prawidłowej, a co najważniejsze, terminowej diagnozy u tych pacjentów. Koncepcja diagnozowania zmian ropnych (klinicznie jasno przemyślana i instrumentalnie udowodniona definicja stadiów lokalizacji procesu i stadium ropienia) powinna być podstawą skutecznego leczenia.

Najważniejszą rzeczą w tej koncepcji jest to, że:

1. Określenie dokładnej lokalizacji zmiany, przy czym ważne jest zidentyfikowanie nie tylko głównych ognisk „narządowych”, ale także pozanarządowych. Konieczne jest wyjaśnienie, czy występują ogniska ropnego zniszczenia przestrzeni komórkowych, narządów sąsiednich i odległych oraz jaka jest ich głębokość i stopień rozpowszechnienia.
2. Określenie rozległości uszkodzenia narządu lub narządów (np. ropne zapalenie jajowodów lub ropowica jajowodu; ropne zapalenie błony śluzowej macicy, ropne zapalenie mięśnia macicy lub panmetritis), czyli rozstrzygnięcie najważniejszego problemu odwracalności procesu i w związku z tym ustalenie odpowiedniej indywidualnej objętości i optymalnej metody interwencji chirurgicznej (drenaż, laparoskopia lub laparotomia), a także prognozowanie bezpośrednich i odległych perspektyw (życie, zdrowie, rozrodczość) dla każdej pacjentki.
3. Określenie postaci zapalenia ropnego (ostre, podostre, przewlekłe) i fazy przewlekłego procesu ropnego (zaostrzenie, remisja) w celu doboru optymalnego momentu interwencji chirurgicznej oraz określenia zakresu i charakteru leczenia zachowawczego w trakcie przygotowania przedoperacyjnego (włączenie terapii przeciwbakteryjnej do kompleksu przygotowawczego lub rezygnacja z jej stosowania, np. u chorych z przewlekłym zapaleniem ropnym w fazie remisji procesu).
4. Określenie stopnia zatrucia i zaburzeń ogólnych, ponieważ u pacjentów z ropnymi chorobami narządów płciowych, jak i w przypadku procesu ropnego o dowolnej innej lokalizacji, to właśnie stopień zatrucia bezpośrednio koreluje z charakterem i stopniem uszkodzenia. Dlatego tylko poprzez ocenę stopnia zaburzeń metabolicznych i zatrucia można przeprowadzić niezbędną korektę (aż do metod detoksykacji pozaustrojowej) i przygotować pacjenta do kolejnych manipulacji i interwencji.

Lekarz prowadzący musi więc odpowiedzieć na podstawowe pytania: gdzie zlokalizowana jest zmiana chorobowa, jakie narządy i tkanki oraz w jakim stopniu są nią objęte, jakie jest stadium procesu zapalnego i jaki jest stopień zatrucia.

Wybór instrumentalnych, laboratoryjnych i innych metod diagnostycznych badań zależy oczywiście od samego lekarza – jego doświadczenia, kwalifikacji i wiedzy. Musi on jednak zrobić wszystko, aby odpowiedzi na powyższe pytania dla takich pacjentów były wyczerpujące, ponieważ od tego ostatecznie zależy wynik choroby.

Skuteczny wynik leczenia opiera się na komponentach chirurgicznych i medycznych, które zawsze należy traktować jako jedną całość. Komponent medyczny jest wstępem do leczenia chirurgicznego (nawet w przypadku interwencji doraźnych u pacjentów z zapaleniem ropnym konieczna jest krótka, ale energiczna korekta zaburzeń objętościowych i metabolicznych), a ponadto zawsze następuje po komponencie chirurgicznym, zapewniając natychmiastową i opóźnioną rehabilitację.

W chirurgicznej części leczenia podstawowe znaczenie ma:

1. Całkowite usunięcie ogniska ropnego zniszczenia. Może to być „blok” narządów, narząd, jego część, celuloza itp. Głównym warunkiem wykonania operacji rekonstrukcyjnych z zachowaniem narządów jest całkowite usunięcie ropy, niszczących tkanek martwiczych, błony ropnej itp. Teza „za wszelką cenę zachować funkcję rozrodczą” u szeregu pacjentów z ropnymi zmianami narządów płciowych jest niedopuszczalna, co więcej, jest niebezpieczna dla ich życia. Istnieją jednak i zawsze będą występować sytuacje i operacje, które nazywamy „sytuacjami i operacjami świadomego ryzyka”. Są to głównie interwencje chirurgiczne u młodych pacjentów ze skomplikowanymi, a czasami septycznymi postaciami zakażenia ropnego, gdy zgodnie ze wszystkimi kanonami chirurgicznymi konieczne jest przeprowadzenie radykalnej operacji, która niewątpliwie będzie miała najbardziej szkodliwy wpływ na dalszy los tej dziewczynki. Jednakże świadomie ograniczając zakres operacji i dając takiej pacjentce szansę na realizację jej funkcji menstruacyjnej i ewentualnie rozrodczej w przyszłości, z drugiej strony lekarz ryzykuje progresją lub nawet uogólnieniem procesu ropnego, czyli poważnymi i niekiedy śmiertelnymi powikłaniami. Biorąc pełną odpowiedzialność za los pacjentki, chirurg musi w każdym konkretnym przypadku zdecydować, czy ryzyko jest uzasadnione. Tylko wysoko wykwalifikowany specjalista stosujący optymalną technikę operacyjną, drenaż, dynamiczny nadzór pooperacyjny (w razie pogorszenia - terminowa relaparotomia i radykalna operacja) i intensywne leczenie (w tym antybiotyki ostatniej szansy) może wykonywać operacje „świadomego ryzyka”. Należy podkreślić, że w każdej sytuacji, nawet wykonując radykalne interwencje, należy walczyć o zachowanie funkcji hormonalnej pacjentki przy najmniejszej okazji, czyli o pozostawienie przynajmniej części tkanki jajnikowej (w każdym wieku poza menopauzą), ponieważ kastracja chirurgiczna, nawet przy dostępności nowoczesnych środków terapii zastępczej, jest zabiegiem okaleczającym.
2. Odpowiedni drenaż wszystkich stref zniszczenia chirurgicznego. Należy pamiętać, że termin „odpowiedni” oznacza drenaż aspiracyjny, który zapewnia stałą ewakuację nie tylko wydzieliny z rany, ale także podłoża chirurgicznego – płynnej krwi i skrzepów, resztek ropy, mas martwiczych. Dlatego ewakuacja musi być stała i wymuszona.
3. Odmowa miejscowego (śródoperacyjnego) stosowania u chorych z ropnymi zmianami narządów miednicy mniejszej różnych miejscowych sorbentów, gąbek hemostatycznych, a zwłaszcza tamponów itp., gdyż w tych przypadkach zostaje naruszony podstawowy warunek pomyślnego wyniku - swobodna ewakuacja wydzieliny z rany - i powstają przesłanki do gromadzenia się drobnoustrojów i toksyn, czyli realna podstawa do powikłań pooperacyjnych, a w szczególności powstawania ropni.
4. Kategoryczna odmowa śródoperacyjnego stosowania elektrokoagulatorów, skalpeli koagulacyjnych i innych urządzeń do chirurgicznej koagulacji u takich pacjentów. Każda, nawet minimalna, martwica skrzepowa w warunkach ropnego zapalenia prowadzi do jego zaostrzenia (idealne środowisko dla mikroorganizmów beztlenowych, możliwość poważnego uszkodzenia tkanek skrzepowych nawet przy prawidłowym stosowaniu urządzeń z powodu zaburzenia trofizmu tkankowego i zmian w przewodnictwie - wzrost hydrofilowości, naciekanie tkanek, zmiany w relacjach przestrzennych) i komplikuje i tak już trudny przebieg okresu pooperacyjnego.

Te zasady koncepcyjne wcale nie oznaczają wykluczenia ściśle indywidualnego podejścia chirurgicznego w każdym konkretnym przypadku: w technice dostępu i izolacji miejsca zniszczenia, w technice jego usunięcia i hemostazy, w cechach i czasie trwania drenażu itp.

Składnik leczniczy jest w istocie intensywną terapią dla pacjenta z ropnymi zmianami narządów płciowych. Jego objętość i cechy, oczywiście, zawsze powinny być indywidualne, ale konieczne jest przestrzeganie następujących zasad:

1. Odpowiednie łagodzenie bólu w okresie pooperacyjnym (od nienarkotycznych środków przeciwbólowych do długotrwałego znieczulenia zewnątrzoponowego). Ten składnik jest niezwykle ważny, ponieważ tylko w warunkach łagodzenia bólu nie dochodzi do zaburzenia przebiegu procesów naprawczych.
2. Terapia antybakteryjna, której znaczenie, konieczność i waga nie wymagają wyjaśnień.
3. Terapia detoksykacyjna. Podejście do tego typu leczenia jest oczywiście ściśle indywidualne, ale należy pamiętać, że nie ma procesu ropnego bez zatrucia, to ostatnie utrzymuje się przez długi czas po usunięciu ropy i ogniska ropnego, często jego stopień zależy od nasilenia współistniejących chorób pozagenitalnych.

Oczywiście leczenie farmakologiczne tych pacjentów jest o wiele szersze, w każdym konkretnym przypadku ma charakter indywidualny i często obejmuje stosowanie immunomodulatorów, adaptogenów, hormonów steroidowych, heparyny, środków objawowych, itp.

Zatem w przypadku pacjentów z ropnymi chorobami narządów płciowych ważne jest aktywne podejście w ogólności i przestrzeganie w szczególności podstawowych założeń koncepcyjnych, bez których wynik procesu może być podważany.

Obecnie występujące różnice poglądów na temat metod leczenia związane są z brakiem jednolitej klasyfikacji chorób ropnych narządów miednicy mniejszej oraz jednolitej terminologii w interpretacji postaci zapalenia ropnego.

Jeśli chodzi o istniejące klasyfikacje, należy stwierdzić, że za granicą stosuje się głównie klasyfikację G. Monifa, która dzieli ostre procesy zapalne wewnętrznych narządów płciowych na:

1. ostre zapalenie błony śluzowej macicy i jajowodów bez objawów zapalenia otrzewnej miednicy mniejszej;
2. ostre zapalenie błony śluzowej macicy i jajowodów z objawami zapalenia otrzewnej;
3. ostre zapalenie jajowodów i jajników z niedrożnością jajowodów i rozwojem tworów jajowodowo-jajnikowych;
4. pęknięcie tworu jajowodowo-jajnikowego.

Na podstawie przebiegu klinicznego choroby i badań patomorfologicznych nasza klinika uważa za stosowne rozróżnienie dwóch postaci klinicznych ropnych chorób zapalnych narządów płciowych: niepowikłanej i powikłanej, co ostatecznie determinuje wybór taktyki leczenia. Postaci niepowikłane obejmują praktycznie tylko ostre ropne zapalenie jajowodów, postacie powikłane obejmują wszystkie otoczone torebką zapalne guzy przydatków - ropne formacje jajowodowo-jajnikowe.

Ostre ropne zapalenie jajowodów rozwija się z reguły w wyniku konkretnej infekcji - rzeżączki. Przy wczesnej diagnozie i ukierunkowanej terapii proces może zostać ograniczony do uszkodzenia endoskopu jajowodu z następową regresją zmian zapalnych i wyzdrowieniem.

W przypadku późnej lub niewystarczającej terapii ostre ropne zapalenie jajowodów jest powikłane zapaleniem miedniczkowo-otrzewnowym z częściowym ograniczeniem wysięku ropnego w kieszonce maciczno-odbytniczej (ropień kieszonki Douglasa) lub przechodzi w postać przewlekłą - ropowicę jajowodowo-jajnikową lub ropne tworzenie jajowodowo-jajnikowe. W tych przypadkach zmiany we wszystkich warstwach jajowodu i podścielisku jajnika są nieodwracalne, co potwierdzają badania morfologiczne.

Jeśli wczesne i odpowiednie kompleksowe leczenie ropnego zapalenia jajowodów umożliwia pacjentkom pełne wyzdrowienie i realizację funkcji rozrodczych, to przy ropnych formacjach jajowodowo-jajnikowych perspektywy na późniejsze posiadanie dzieci są znacznie zmniejszone lub problematyczne, a pacjentka może wyzdrowieć dopiero po leczeniu operacyjnym. Przy opóźnionej interwencji chirurgicznej i dalszym postępie procesu rozwijają się poważne powikłania ropne, które zagrażają życiu pacjentki.

Dalszy rozwój procesu ropnego podąża ścieżką powikłań: prostych i złożonych przetok narządów płciowych, mikroperforacji ropnia do jamy brzusznej z powstawaniem ropni międzyjelitowych i podprzeponowych, ropno-naciekowego zapalenia sieci. Śmiertelność w takich przypadkach, według danych literaturowych, sięga 15%. Końcowym wynikiem ciężkich powikłań procesu ropnego jest zapalenie otrzewnej i posocznica.

Objawy kliniczne ropnego procesu zapalnego przydatków macicy są różnorodne. Są one spowodowane wieloma czynnikami: charakterem patogenów bakteryjnych, czasem trwania choroby, stopniem zaawansowania stanu zapalnego, głębokością procesu destrukcyjnego i charakterem uszkodzeń narządów i układów, a także cechami wcześniejszego leczenia zachowawczego, dawkowaniem i charakterem stosowanych leków przeciwbakteryjnych.

Nawet przy możliwości wykorzystania najnowocześniejszych metod badawczych, główną metodą diagnostyczną, która wykazuje kwalifikacje zawodowe i poziom myślenia klinicznego, jest metoda kliniczna. Według naszych danych, zbieżność diagnozy klinicznej (wywiadu oraz danych z badania ogólnego i ginekologicznego) i śródoperacyjnej wyniosła 87,2%. Wszystkie choroby ropne mają specyficzne objawy odzwierciedlone w subiektywnych skargach lub danych z badania obiektywnego. Rozwój powikłań również przechodzi przez kolejne etapy i jest wyraźnie śledzony u wszystkich pacjentów podczas zbierania informacji o historii choroby (oczywiście, jeśli lekarz jest świadomy osobliwości przebiegu choroby i zadaje ukierunkowane pytania). Na przykład epizod w wywiadzie częstych stolców z wydzielaniem śluzu lub ropy przez odbytnicę i późniejsza poprawa stanu pacjenta z długotrwałym procesem ropnym może pośrednio wskazywać na perforację ropnia do odbytnicy. Okresowe nawracanie takich objawów najprawdopodobniej świadczyć będzie o możliwości istnienia czynnej ropnej przetoki wyrostkowo-jelitowej, której charakter można wyjaśnić za pomocą badania USG z dodatkowym kontrastem odbytu, a także inwazyjnych metod badawczych, w szczególności kolonoskopii lub tomografii komputerowej z fistulografią.

Nawet jeśli choroby mają w pewnym stopniu podobny obraz kliniczny (np. ropne zapalenie jajowodów, ropne twory jajowodowo-jajnikowe w ostrej fazie), to zawsze występują objawy kliniczne (początek choroby, czas jej trwania, stopień zatrucia itp., a także mikrosymptomologia), które pozwalają na dokładniejsze wstępne rozpoznanie kliniczne.

Wszystkie dalsze badania diagnostyczne powinny być ukierunkowane na określenie głębokości zmian ropno-destrukcyjnych macicy i przydatków, tkanek miednicy mniejszej oraz przyległych narządów miednicy mniejszej (jelit, moczowodów, pęcherza moczowego).

Czas trwania przygotowania przedoperacyjnego i zakres planowanej interwencji chirurgicznej muszą zostać wyjaśnione przed operacją.

Wystarczające informacje można uzyskać stosując metody diagnostyczne nieinwazyjne i inwazyjne.

W nieskomplikowanej formie:

• Etap I - badanie kliniczne, obejmujące badanie dwuręczne oraz badania bakteriologiczne i laboratoryjne;
• Etap 2 – przezpochwowe badanie USG narządów miednicy mniejszej;
• Etap 3 - laparoskopia.

W skomplikowanych formach:

• Etap I - badanie kliniczne, obejmujące badanie bimanualne i odbytniczo-pochwowe, diagnostykę bakteriologiczną i laboratoryjną;
• Etap 2 - badanie ultrasonograficzne przez powłoki brzuszne i przezpochwowe narządów miednicy mniejszej, jamy brzusznej, nerek, wątroby i śledziony; badanie ultrasonograficzne z dodatkowym kontrastem odbytu, jeżeli jest wskazane - tomografia komputerowa (ostatnio stosujemy ją niezwykle rzadko u ograniczonej liczby pacjentów ze względu na dużą zawartość informacyjną nowoczesnej ultrasonografii);
• Etap 3 - dodatkowe inwazyjne metody badań: cystoskopia i kolonoskopia, fistulografia, badanie rentgenowskie jelit i układu moczowego.

Zasady leczenia

Nasilenie zmian ogólnych i miejscowych u pacjentek z ropnymi formacjami przydatków macicy, morfologicznie udowodniona nieodwracalność zmian destrukcyjnych i wreszcie skrajne niebezpieczeństwo powikłań o różnym charakterze i nasileniu, zdają się dawać wszelkie powody, by sądzić, że tylko leczenie chirurgiczne jest najlepszą i, co najważniejsze, jedyną drogą do wyzdrowienia dla tych pacjentek. Pomimo oczywistości tej prawdy, do dziś niektórzy ginekolodzy opowiadają się za taktyką zachowawczego leczenia takich pacjentek, która polega na dwóch manipulacjach:

1. nakłucie i usunięcie ropy;
2. wprowadzenie antybiotyków i innych substancji leczniczych do miejsca uszkodzenia.

W ostatnich latach w prasie krajowej i zagranicznej pojawiły się doniesienia o pomyślnych wynikach leczniczego drenażu ropnych, zapalnych formacji przydatków macicy i ropni miednicy mniejszej pod kontrolą przezpochwowego badania ultrasonograficznego lub tomografii komputerowej.

Jednakże w literaturze krajowej i zagranicznej nie ma konsensusu co do wskazań, przeciwwskazań i częstości występowania powikłań w porównaniu z zabiegami chirurgicznymi wykonywanymi metodą otwartą lub laparoskopową; nie ma również konsensusu co do terminologii.

Jak podaje AN Strizhakov (1996), „zwolennicy tej metody podkreślają jej bezpieczeństwo, wierząc, że ewakuacja ropy i wprowadzenie antybiotyków bezpośrednio do miejsca zapalenia poprawia wyniki leczenia i w wielu przypadkach pozwala uniknąć traumatycznej interwencji chirurgicznej”.

Choć autorzy uważają, że nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do stosowania proponowanej przez nich metody, to jednak uważają, że jej stosowanie jest niewłaściwe „w przypadku obecności ropnych tworów z licznymi jamami wewnętrznymi (ropień jajowodowo-jajnikowy o budowie torbielowato-litej), a także w przypadku dużego ryzyka uszkodzenia pętli jelitowych i głównych naczyń”.

Prace autorów zagranicznych zawierają sprzeczne informacje. Tak więc V. Caspi i wsp. (1996) wykonali drenaż ropni jajowodowo-jajnikowych pod kontrolą USG w połączeniu z wprowadzeniem antybiotyku do jamy ropnia u 10 pacjentów. Średni czas trwania choroby przed drenażem wynosił 9,5 tygodnia. W bezpośrednim okresie pooperacyjnym nie zaobserwowano żadnych poważnych powikłań. Jednak nawrót procesu ropnego odnotowano później u trzech z dziesięciu pacjentów (30%).

Uważa się, że nawet wiele ropni można zdrenować pod kontrolą USG. Autorzy rozważają metodę drenażu pod kontrolą USG jako metodę z wyboru w leczeniu ropni jajowodowo-jajnikowych, która jednocześnie u niektórych pacjentek powinna być jedynie paliatywną metodą poprzedzającą laparotomię.

Istnieją doniesienia o powikłaniach tej metody i nawrotach choroby: tak więc T. Perez-Medina i in. (1996) odnotowali nawrót procesu ropnego u 5% pacjentów 4 tygodnie po wypisie. Według G. Casoli i in. (1992) po drenażu ropni jajowodowo-jajnikowych powikłania odnotowano u 6 z 16 pacjentów (38%) (u trzech z nich rozwinęła się sepsa, a jeden pacjent wymagał radykalnej operacji z powodu niewłaściwego drenażu i rozwoju rozległej ropowicy). U dwóch pacjentów nawroty wystąpiły 3 i 4 miesiące po drenażu. Sonnenberg i in. (1991) wykonali drenaż przezpochwowy ropni jajowodowo-jajnikowych u 14 pacjentów (u połowy igłą, u pozostałych - cewnikiem). Cewnik usuwano średnio po 6-7 dniach. U dwóch pacjentów (14%) wykonano następnie operację z powodu rozwoju rozległej ropowicy.

Skuteczność przezskórnego drenażu ropni wewnątrzotrzewnowych wyniosła 95%, podczas gdy 5% pacjentów zmarło z powodu wstrząsu septycznego.

FWShuler i CNNewman (1996) oszacowali skuteczność przezskórnego drenażu ropni w 67% przypadków. Jedna trzecia pacjentów (33%) wymagała leczenia operacyjnego z powodu niewystarczającego drenażu (22% z powodu pogorszenia stanu klinicznego po drenażu i 11% z powodu powikłań - perforacji ropnia i powstania ropnej przetoki jelitowej). Występowały również problemy techniczne, w tym przemieszczenie lub utrata drenażu w 16,6% przypadków i jego zablokowanie u 11,1% pacjentów. W rezultacie autorzy doszli do wniosku, że metoda drenażu jest nieodpowiednia w jednej trzeciej przypadków i zaproponowali natychmiastowe zidentyfikowanie grupy pacjentów, u których drenaż prawdopodobnie nie będzie skuteczny.

O. Goletti i PV Lippolis (1993) zastosowali metodę drenażu przezskórnego u 200 pacjentów z pojedynczymi i mnogimi ropniami wewnątrzbrzusznymi. Odsetek udanych prób wyniósł 88,5% (94,7% w przypadku ropni „prostych” i 69% w przypadku ropni „złożonych”). Jednocześnie odnotowano zgon w 5% przypadków (1,3% w przypadku ropni prostych i 16% w przypadku ropni złożonych). Stąd, jak uważają autorzy, drenaż może być procedurą początkową u pacjentów z „prostymi” ropniami brzusznymi, natomiast w przypadku ropni mnogich drenaż jest ryzykowną manipulacją.

TRMcLean i K. Simmons (1993) zastosowali przezskórny drenaż pooperacyjnych ropni wewnątrzbrzusznych jako alternatywę dla metody chirurgicznej. Tylko 33% prób zakończyło się sukcesem. Autorzy doszli do wniosku, że metoda ta jest przydatna tylko w pewnych rzadkich sytuacjach, podczas gdy laparotomia jest wskazana w większości przypadków.

Średnio u co trzeciego pacjenta po drenażu ropni dochodzi do nawrotów lub poważnych powikłań, a w 5% przypadków chorzy umierają z powodu uogólnienia procesu ropnego.

Metoda punkcji jest możliwa u niektórych pacjentów z pewnymi wskazaniami jako przygotowanie przedoperacyjne. Ta metoda leczenia jest przeciwwskazana u pacjentów ze skomplikowanymi postaciami zapalenia, ponieważ ropne formacje przydatków macicy charakteryzują się obecnością z reguły licznych jam ropnych - od mikroskopijnych do bardzo dużych. W związku z tym nie można mówić o całkowitym ewakuowaniu ropy w tych przypadkach. Ponadto, w miarę usuwania zawartości ropnej z głównej jamy, zmniejsza się ona i tworzy się kilka innych komór, z których nie można całkowicie usunąć ropy. Wreszcie, nieodwracalne procesy destrukcyjne nie tylko w jamie ropnia, ale także w otaczających tkankach tworzą przesłanki do rozwoju kolejnego nawrotu. Powtarzające się stosowanie metody punkcji może przyczynić się do powstania przetok wyrostka robaczkowego. Podobne informacje podaje R. Feld (1994), który opisał powikłania drenażu u 22% pacjentów, z których najczęstszym było powstanie przetok wyrostka robaczkowego.

Szczególną uwagę należy zwrócić na zalecenia wielu autorów krajowych i zagranicznych dotyczące wprowadzania różnych antybiotyków do jamy ropnej.

Należy wykluczyć z arsenału miejscowe stosowanie antybiotyków w procesach ropnych (podawanie leków przeciwbakteryjnych przez nakłucie wydzieliny ropnej, przez drenaż do jamy brzusznej itp.), biorąc pod uwagę fakt, że przy miejscowym stosowaniu leków oporność na nie rozwija się szybciej niż przy jakiejkolwiek innej drodze podawania. Taka oporność pozostaje również w aparacie genetycznym komórki. W wyniku przeniesienia czynnika oporności komórki oporne na leki przeciwbakteryjne szybko namnażają się w populacji drobnoustrojów i stanowią jej większość, co prowadzi do nieskuteczności późniejszego leczenia.

Miejscowe stosowanie antybiotyków powoduje gwałtowny wzrost polioporności szczepów. Do 5. dnia takiego leczenia patogeny wrażliwe na ten lek praktycznie znikają, a pozostają jedynie formy oporne, co jest wynikiem bezpośredniego ciągłego działania antybiotyków na florę bakteryjną.

Biorąc pod uwagę ciężkość zmian ogólnych i miejscowych u chorych z ropnymi chorobami narządów miednicy mniejszej oraz skrajne ryzyko uogólnienia procesu, naszym zdaniem istotne są następujące podstawowe ustalenia: w przypadku każdej postaci zapalenia ropnego leczenie może być wyłącznie kompleksowe, zachowawczo-chirurgiczne, polegające na:

• przygotowanie przedoperacyjne ukierunkowane patogenetycznie;
• terminowa i odpowiednia ilość interwencji chirurgicznej, mająca na celu usunięcie źródła zniszczeń;
• racjonalne zarządzanie, w tym intensywne leczenie, okresem pooperacyjnym (im wcześniejsze chirurgiczne oczyszczenie zmiany, tym lepszy wynik leczenia).

Taktyka postępowania z pacjentami z niepowikłanymi postaciami zapalenia ropnego

Do leczenia pacjentów należy podchodzić w sposób zróżnicowany, biorąc pod uwagę postać zapalenia ropnego. Jak wspomniano powyżej, ropne zapalenie jajowodów klasyfikujemy jako niepowikłane postacie zapalenia ropnego.

Przygotowanie przedoperacyjne u chorych z ropnym zapaleniem jajowodów powinno być ukierunkowane na łagodzenie ostrych objawów stanu zapalnego i hamowanie agresji drobnoustrojów chorobotwórczych, dlatego farmakoterapia ropnego zapalenia jajowodów jest podstawowym postępowaniem leczniczym, którego „złotym standardem” jest prawidłowy dobór antybiotyku.

W ramach leczenia zachowawczego konieczne jest usunięcie wydzieliny ropnej w ciągu pierwszych 2-3 dni (część chirurgiczna leczenia).

Metoda „drobnej” interwencji chirurgicznej może być różna, a jej wybór zależy od szeregu czynników: ciężkości stanu pacjenta, obecności powikłań procesu ropnego i wyposażenia technicznego szpitala. Najłatwiejszą i najprostszą metodą usuwania wydzieliny ropnej jest nakłucie jamy maciczno-odbytniczej przez tylne sklepienie pochwy, którego celem jest zmniejszenie stopnia zatrucia organizmu w wyniku działania produktów rozpadu ropnego i zapobieżenie uogólnieniu procesu (zapalenie otrzewnej i inne powikłania ropnia miednicy mniejszej). Nakłucie ma większy efekt, jeśli zostanie wykonane w ciągu pierwszych trzech dni.

Zastosowanie drenażu aspiracyjnego zwiększa skuteczność leczenia. NJ Worthen i in. opisali przezskórny drenaż 35 ropni miednicy w ropnym zapaleniu jajowodów. Odsetek udanych prób drenażu konwencjonalnego wynosił 77%, podczas gdy w przypadku drenażu aspiracyjnego wzrósł do 94%.

Jednak najskuteczniejszą metodą leczenia operacyjnego ropnego zapalenia jajowodów na obecnym etapie należy uznać laparoskopię, która jest wskazana u wszystkich pacjentek z ropnym zapaleniem jajowodów i niektórymi postaciami powikłanego zapalenia (ropne zapalenie jajowodów, ropne zapalenie jajowodowo-jajnikowe i ropne zapalenie jajowodowo-jajnikowe), gdy choroba trwa nie dłużej niż 2-3 tygodnie i gdy nie występuje makroskopowy proces zrostowo-naciekający w miednicy małej.

Jeśli ropne zapalenie jajowodów zostanie zdiagnozowane w odpowiednim czasie i pacjentka zostanie hospitalizowana w odpowiednim czasie, laparoskopię należy wykonać w ciągu następnych 3-7 dni, gdy ostre objawy stanu zapalnego ustąpią. Podczas laparoskopii miednica jest dezynfekowana, dotknięte tkanki są usuwane oszczędnie (jeśli utworzył się twór jajowodowo-jajnikowy), a miednica jest drenowana przezpochwowo przez ranę kolpotomową. Wprowadzanie drenów przez przeciwotwory na przedniej ścianie jamy brzusznej jest mniej skuteczne. Najlepsze wyniki uzyskuje się przy aktywnym odsysaniu wysięku ropnego. Laparoskopia jest obowiązkowa dla młodych pacjentek, zwłaszcza pierworódek.

W ropnym zapaleniu jajowodów odpowiednią objętością interwencji jest zrostoliza, sanacja i przezpochwowy (przez otwór kolpotomowy) drenaż miednicy małej. W przypadkach ropnego zapalenia jajowodów i otrzewnej miednicy z utworzeniem otoczonego ropnia w kieszonce odbytniczo-macicznej odpowiednią pomocą jest mobilizacja przydatków macicy, zgodnie ze wskazaniami, usunięcie jajowodu, opróżnienie ropnia, sanacja i aktywny drenaż aspiracyjny przez otwór kolpotomowy. Jeśli utworzył się ropniak jajowodu, konieczne jest usunięcie jajowodu lub jajowodów. W przypadku małego piojajnika (do 6-8 cm średnicy) i zachowania nienaruszonej tkanki jajnika wskazane jest wyłuszczenie ropnej formacji. Jeśli występuje ropień jajnika, jest on usuwany. Wskazaniem do usunięcia przydatków macicy jest obecność w nich nieodwracalnych zmian ropno-martwiczych. W okresie pooperacyjnym, przez 2-3 dni po zabiegu, wskazane jest wykonanie drenażu aspiracyjno-płuczącego przy użyciu aparatu OP-1.

W okresie pooperacyjnym (do 7 dni) kontynuuje się leczenie przeciwbakteryjne, infuzyjne i resorpcyjne, a następnie rehabilitację trwającą 6 miesięcy.

Przywrócenie funkcji rozrodczych jest łatwiejsze po przeprowadzeniu kontrolnej laparoskopii w celu wykonania zrostów po 3-6 miesiącach.

Taktyka postępowania z pacjentami z powikłanymi postaciami chorób ropnych

Choroba ta również składa się z trzech głównych komponentów, jednak w przypadku obecności otoczonej torebką ropnej struktury przydatków macicy, podstawowym komponentem decydującym o wyniku choroby jest leczenie chirurgiczne.

Najczęściej wszystkie otoczone torebką ropnie miednicy mniejszej są powikłaniem ostrego procesu ropnego i w istocie stanowią formę przewlekłego zapalenia ropno-produkcyjnego.

W przeciwieństwie do pacjentów z ostrym zapaleniem ropnym (ropne zapalenie jajowodów, zapalenie otrzewnej miednicy mniejszej), stosowanie antybiotyków u pacjentów z ropniami otoczonymi torebką w okresie przedoperacyjnym przy braku ostrej reakcji zapalnej jest niewskazane z następujących powodów:

• wskutek wyraźnego zaburzenia lub braku krążenia krwi w tkankach ropno-martwiczych powstaje niewystarczające stężenie leków;
• u chorych ze skomplikowanymi postaciami zapalenia, których proces trwa wiele miesięcy, nabywa się oporności na wiele leków, gdyż na różnych etapach procesu leczenia otrzymują oni co najmniej 2-3 kursy antybiotykoterapii;
• Większość czynników zakaźnych jest oporna na leki przeciwbakteryjne poza zaostrzeniem, a przeprowadzanie „prowokacji” u takich pacjentów jest bezwzględnie przeciwwskazane;
• Stosowanie antybiotyków zapasowych w okresie „zimnym”, które działają na szczepy beta-laktamazowe, wyklucza możliwość ich stosowania w okresie śród- i pooperacyjnym, kiedy jest to naprawdę konieczne.

Tak więc w większości przypadków terapia antybakteryjna nie jest wskazana u pacjentów z powikłanymi postaciami zapalenia ropnego (przewlekły proces ropno-produkcyjny). Istnieją jednak sytuacje kliniczne, które stanowią wyjątek od tej reguły, a mianowicie:

• obecność oczywistych objawów klinicznych i laboratoryjnych aktywacji zakażenia, w tym obecność objawów klinicznych, laboratoryjnych i instrumentalnych poprzedzających perforację ropnia lub uogólnienie zakażenia;
• wszystkie uogólnione formy zakażeń (zapalenie otrzewnej, posocznica).

W takich przypadkach natychmiast stosuje się empiryczną terapię przeciwbakteryjną, którą kontynuuje się śródoperacyjnie (aby zapobiec wstrząsowi bakteryjnemu i powikłaniom pooperacyjnym) oraz w okresie pooperacyjnym.

Dlatego detoksykacja i terapia detoksykacyjna mają pierwszorzędne znaczenie w przygotowaniu przedoperacyjnym (opisano je szczegółowo w rozdziale 4 niniejszej monografii).

Efekt detoksykacji i przygotowania pacjentów do zabiegu operacyjnego znacznie wzrasta po usunięciu wysięku ropnego.

Drenaż, w tym laparoskopowy, jako samodzielna metoda leczenia może być bezpieczny i skuteczny jedynie w przypadkach ropnego zapalenia jajowodów i zapalenia otrzewnej miednicy mniejszej z utworzeniem ropnia kieszeni odbytniczo-macicznej, gdyż w tych przypadkach nie dochodzi do powstania torebki wydzieliny, a usuwanie wysięku ropnego odbywa się z jamy brzusznej, która ze względu na warunki anatomiczne jest dobrze drenowana w każdej pozycji pacjentki.

W pozostałych przypadkach drenaż należy traktować jako element kompleksowego przygotowania przedoperacyjnego, pozwalającego na przeprowadzenie operacji w warunkach remisji procesu zapalnego.

Wskazaniami do zabiegów paliatywnych drenażowych (punkcja lub kolpotomia) u chorych ze skomplikowanymi postaciami zapalenia ropnego są:

• zagrożenie przebiciem ropnia do jamy brzusznej lub narządu pustego (w celu zapobiegania zapaleniu otrzewnej lub tworzeniu się przetok);
• obecność ostrego zapalenia otrzewnej miednicy mniejszej, na tle którego leczenie operacyjne jest najmniej korzystne;
• ciężki stopień zatrucia. Warunki wykonania nakłucia to:
• dostępność dolnego bieguna ropnia przez tylne sklepienie pochwy (dolny biegun jest zmiękczony, wypukły lub łatwy do zidentyfikowania podczas badania);
• Podczas badania i dodatkowych badań stwierdzono ropień, ale nie stwierdzono mnogich ropni (w przydatkach i ogniskach poza narządami płciowymi).

Kolpotomia jest wskazana do wykonania tylko w przypadkach, gdy zakłada się późniejszy drenaż aspiracyjno-płuczący. Przy drenażu biernym odpływ treści ropnej zostaje szybko zakłócony, a wprowadzenie jakiegokolwiek płynu aseptycznego do przemywania ropnia nie gwarantuje jego całkowitego usunięcia i przyczynia się do rozsiewu flory bakteryjnej. Nakłucie i drenaż przez boczne i przednie sklepienia pochwy, a także przednią ścianę brzucha, jest niedopuszczalne. Powtarzające się nakłucia tylnego sklepienia i kolpotomie u jednej pacjentki są również niewskazane, ponieważ sprzyja to powstawaniu ciężkiej patologii - przetok wyrostka pochwowego.

Czas trwania przygotowania przedoperacyjnego ustalany jest indywidualnie. Za optymalny etap operacji uważa się etap remisji procesu ropnego.

W przypadku obecności ropnia w miednicy małej intensywne leczenie zachowawcze powinno trwać nie dłużej niż 10 dni, a jeśli pojawi się obraz zagrożenia perforacją – nie dłużej niż 12-24 godzin (jeśli nie można przeprowadzić interwencji paliatywnej w celu jej wyeliminowania).

W przypadku wskazań do operacji w trybie nagłym przygotowanie przedoperacyjne przeprowadza się w ciągu 1,5-2 godzin. Obejmuje ono cewnikowanie żyły podobojczykowej z terapią transfuzyjną pod kontrolą centralnego ciśnienia żylnego w objętości co najmniej 1200 ml płynu (koloidy, białka i krystaloidy w stosunku 1:1:1).

Wskazaniami do interwencji doraźnej są:

• przebicie ropnia do jamy brzusznej z rozwojem rozlanego, ropnego zapalenia otrzewnej;
• perforacja ropnia pęcherza moczowego lub zagrożenie jego powstaniem;
• wstrząs septyczny.

W przypadku wstrząsu septycznego leczenie przeciwbakteryjne należy rozpocząć dopiero po ustabilizowaniu się parametrów hemodynamicznych, w pozostałych przypadkach natychmiast po ustaleniu rozpoznania.

W formach niepowikłanych charakter komponentu chirurgicznego również jest różny. W takich przypadkach wskazana jest jedynie laparotomia.

Zakres interwencji chirurgicznej u chorych z chorobami ropnymi narządów miednicy mniejszej jest kwestią indywidualną i zależy od następujących czynników: charakteru procesu chorobowego, współistniejącej patologii narządów płciowych oraz wieku chorych.

Przed zabiegiem, po otrzymaniu danych z badania i ustaleniu stopnia uszkodzenia macicy, przydatków, zidentyfikowaniu powikłań i ognisk pozagenitalnych, należy wyrobić sobie pogląd na jego zakres.

Wskazaniami do wykonania zabiegu rekonstrukcyjnego z zachowaniem macicy są przede wszystkim: brak ropnego zapalenia mięśniaków macicy lub panmetritis, liczne pozagenitalne ogniska ropne w miednicy małej i jamie brzusznej, a także inne współistniejące ciężkie patologie narządów płciowych (adenomioza, mięśniaki). W przypadku obustronnych ropnych ropni jajowodowo-jajnikowych powikłanych przetokami narządów płciowych, wyraźnego rozległego procesu ropno-niszczącego w miednicy małej z licznymi ropniami i naciekami tkanek miednicy i przymaciczy, potwierdzenia ropnego zapalenia mięśniaków macicy lub panmetritis, konieczne jest przeprowadzenie ekstyrpacji macicy z zachowaniem, jeśli to możliwe, przynajmniej części niezmienionego jajnika.

W przypadku rozległych procesów ropnych w miednicy mniejszej, zarówno powikłanych, jak i niepowikłanych powstawaniem przetok, nie jest wskazane wykonywanie nadzpochwowej amputacji macicy, gdyż postęp stanu zapalnego w kikucie szyjki macicy stwarza realne zagrożenie nawrotu procesu ropnego po operacji i powstania w nim ropnia z rozwojem jego niewydolności i powstawaniem przetok, zwłaszcza w przypadkach stosowania reaktywnego materiału szewnego, takiego jak jedwab i nylon. Ponadto przy wykonywaniu nadzpochwowej amputacji macicy trudno jest stworzyć warunki do drenażu przezpochwowego.

Aby zapobiec wstrząsowi toksycznemu wywołanemu przez bakterie, wszystkim pacjentom podaje się antybiotyki w tym samym czasie w trakcie zabiegu, a w okresie pooperacyjnym kontynuuje się terapię przeciwbakteryjną.

Główną zasadą drenażu jest instalowanie drenów w głównych miejscach migracji płynu w jamie brzusznej i miednicy małej, tj. główna część drenów powinna znajdować się w kanałach bocznych i przestrzeni retromacicznej, co zapewnia całkowite usunięcie podłoża patologicznego. Stosujemy następujące metody zakładania drenów:

• przezpochwowo przez otwartą kopułę pochwy po wycięciu macicy (drenaż o średnicy 11 mm);
• za pomocą tylnej kolpotomii z pozostawieniem macicy (zaleca się zastosowanie jednego drenu o średnicy 11 mm lub dwóch drenów o średnicy 8 mm);
• Oprócz przezpochwowego, przezbrzusznego wprowadzania drenażu przez przeciwotwory w okolicach mezo- lub nadbrzusza w obecności ropni podwątrobowych lub międzyjelitowych (drenaż o średnicy 8 mm). Optymalny tryb podciśnienia w aparacie podczas drenażu jamy brzusznej wynosi 30-40 cm H2O. Średni czas trwania drenażu u chorych z zapaleniem otrzewnej wynosi 3 dni. Kryteriami zatrzymania drenażu są poprawa stanu pacjenta, przywrócenie czynności jelit, złagodzenie procesu zapalnego w jamie brzusznej, tendencja do normalizacji klinicznych badań krwi i temperatury ciała. Drenaż można zatrzymać, gdy wody płuczące staną się całkowicie przejrzyste, jasne i nie będą miały osadu.

Zasady intensywnej terapii ukierunkowanej na korygowanie dysfunkcji wielu narządów (antybiotykoterapia, odpowiednie łagodzenie bólu, terapia infuzyjna, stymulacja jelit, stosowanie inhibitorów proteazy, terapia heparyną, leczenie glikokortykosteroidami, podawanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych, leków przyspieszających procesy naprawcze, stosowanie metod detoksykacji pozaustrojowej) zostały szczegółowo opisane w rozdziale 4 niniejszej monografii.

Podsumowując ten rozdział, chcielibyśmy podkreślić, że ginekologia ropna jest szczególną dyscypliną, znacząco różniącą się od chirurgii ropnej ze względu na istniejące cechy zarówno w etiologii, patogenezie i przebiegu procesów, jak i w ich wynikach. Oprócz wyników wspólnych dla chirurgii i ginekologii, takich jak zapalenie otrzewnej, sepsa, niewydolność wielonarządowa, zgon, ta ostatnia charakteryzuje się specyficznymi dysfunkcjami organizmu kobiety, w szczególności funkcji rozrodczej. Im dłuższy przebieg procesu ropnego, tym mniejsze szanse na zachowanie możliwości reprodukcji. Dlatego jesteśmy przeciwni długotrwałemu zachowawczemu leczeniu pacjentek zarówno z niepowikłanymi, jak i powikłanymi postaciami zapalenia ropnego i uważamy, że leczenie może być tylko zachowawcze i chirurgiczne, pozwalające na uzyskanie bardziej obiecujących wyników.

Wybór metody, dostępu i zakresu interwencji chirurgicznej jest zawsze kwestią indywidualną, jednak w każdym przypadku jej główną zasadą jest radykalne usunięcie miejsca zniszczenia, w miarę możliwości atraumatyczna interwencja, odpowiednia sanityzacja i drenaż jamy brzusznej i miednicy, prawidłowo dobrana intensywna terapia i późniejsza rehabilitacja.