Leczenie ropnych chorób ginekologicznych

Postępowanie kliniczne pacjentów z ropnych chorób zapalnych narządów miednicy jest w dużej mierze zależy od terminowości i dokładności w procesie diagnozowania, charakteru, stopnia jego rozprzestrzenienia i oceny rzeczywistego ryzyka rozwoju powikłań septycznych, więc ważne jest, aby podejścia klinicznego i ostateczny cel - terminowe i całkowite wyeliminowanie tego procesu i także zapobieganie powikłaniom i nawrotom.

Dlatego trudno jest przecenić znaczenie prawidłowej, a przede wszystkim, szybkiej diagnozy u tych pacjentów. Koncepcja ropnej diagnozy zmian (klinicznie przejrzysta i sprawdzona instrumentalnie definicja etapów lokalizacji procesu i stopnia ropienia) powinna być podstawą pomyślnego leczenia.

W tej koncepcji najważniejsze jest:

1. Określając dokładną lokalizację zmiany, ważne jest, aby zidentyfikować nie tylko główne "genitalia", ale także ogniska pozagałkowe. Konieczne jest wyjaśnienie, czy istnieją ogniska rażącego niszczenia przestrzeni komórkowych, sąsiednich i odległych narządów oraz jaka jest ich głębokość i stopień rozpowszechnienia.
2. Określenie stopnia uszkodzenia narządu lub narządów (na przykład, nie ropne lub piosalpinks zapalenie jajowodów, zapalenie błony śluzowej macicy ropne, ropne lub endomyometritis panmetrit), to jest ważne kwestie odwracalności procesu, a zatem określenie odpowiedniej wielkości jednostki i optymalnej metody operacji (drenaż, laparoskopii lub laparotomii), jak również przewidywania perspektyw krótko- i długoterminowych (życie, zdrowie, rozmnażanie) dla każdego pacjenta.
3. Forma wyjaśnienie ropne zapalenie (ostre, podostre, przewlekłe) i fazę przewlekłą ropnej (zaostrzenie remisji), aby wybrać optymalny czas operacji i określenia wielkości i charakteru terapii zachowawczej w przedoperacyjnej preparatu (włączenie antybiotykoterapii w złożonym preparacie lub brak jej stosowania na przykład u pacjentów z przewlekłym ropnym zapaleniem w fazie remisji).
4. Określenie stopnia upojenia, nasilenia i występujących chorób ropnych od pacjentów z chorobami narządów płciowych, proces ropne jak w dowolnym innym miejscu, a mianowicie stopień toksyczności jest bezpośrednio skorelowana z natury i nasilenia zmian. Dlatego dopiero po ocenie stopnia zaburzeń metabolicznych i zatrucia możliwe jest przeprowadzenie niezbędnej korekty (do pozaustrojowych metod detoksykacji) i przygotowanie pacjenta do kolejnych manipulacji i interwencji.

W związku z tym lekarz prowadzący powinien odpowiedzieć na główne pytania: gdzie zlokalizowana jest zmiana, jakie organy i tkanki są zaangażowane iw jakim stopniu się w nią angażuje, jaki jest etap procesu zapalnego i jaki jest stopień upojenia.

Wybór instrumentalnych, laboratoryjnych i innych metod diagnostycznych badań zależy oczywiście od samego lekarza - jego doświadczenia, kwalifikacji i wiedzy. Ale musi zrobić wszystko, aby odpowiedzi na powyższe pytania u tych pacjentów były wyczerpujące, ponieważ wynik choroby ostatecznie zależy od tego.

Podstawą pomyślnego wyniku leczenia są komponenty chirurgiczne i lekarskie i zawsze powinny być traktowane jako jedna całość. Komponent medyczna jest prolog leczenie chirurgiczne (nawet w nagłych interwencji u pacjentów z zapaleniem ropnym wymaga krótkiego ale energiczny volemic korekta i zaburzeń metabolicznych), a poza tym zawsze następuje komponent chirurgicznej, zapewniając natychmiastowe i opóźnione rehabilitacji.

Niezbędne w chirurgicznej części leczenia jest:

1. Całkowite usunięcie skupiska rażącego zniszczenia. Może to być "blok" narządów, narządów, ich części, błonnika itp. Głównym warunkiem wykonywania operacyjno-rekonstrukcyjnych operacji oszczędzania organizmu jest całkowite usunięcie ropy, niszczącej tkanki martwiczej, pyogennej błony itp. Teza o "zachowaniu funkcji reprodukcyjnej za wszelką cenę" u niektórych pacjentów z ropnymi zmianami na narządach płciowych jest nie do przyjęcia, co więcej, jest niebezpieczna dla ich życia. Jednak istnieją i zawsze będą istniały sytuacje i operacje, które nazywamy "sytuacjami i operacjami świadomego ryzyka". Jest to w zasadzie operacja u młodych pacjentów z skomplikowanych i niekiedy septycznych form zakażenia ropne, gdy jest to konieczne wszystkie kanony zabiegu wykonać radykalnego zabiegu, co niewątpliwie będzie miało niszczący wpływ na przyszłe losy tej dziewczyny. Jednak celowo ograniczenie zakresu działania i daje pacjentowi szansę na wdrożenie kolejnej menstruacyjnego i ewentualnie płodność, z drugiej strony, lekarz ryzykuje progresji lub nawet uogólnienia procesu ropnego, czyli ciężkie i czasami śmiertelne powikłania. Biorąc na siebie całą odpowiedzialność za los pacjenta, chirurg w każdym konkretnym przypadku musi zdecydować, jak uzasadnione jest ryzyko. Wykonywanie operacji „dostrzegane zagrożenia” może tylko specjalista od bardzo wysokich kwalifikacjach, z wykorzystaniem optymalnej techniki chirurgicznej, drenaż prowadzącego dynamiczną obserwację pooperacyjną (na pogorszenie - terminowe relaparotomii i przeprowadzenie radykalnej operacji) i intensywnego leczenia (w tym najnowsze rezerwowych antybiotyków). Należy podkreślić, że w każdej sytuacji, nawet podczas wykonywania radykalnej operacji, konieczne jest, aby walczyć o zachowanie pacjenta hormonalnych funkcji, kiedy to możliwe, czyli pozostawić co najmniej część tkanki jajnika (w każdym wieku, ale w okresie menopauzy), jak kastracja chirurgiczna, nawet nowoczesne środki terapii substytucyjnej jest wyniszczający zakłóceń.
2. Odpowiedni drenaż wszystkich stref operacyjnych zniszczenia. Należy pamiętać, że termin „odpowiednie” oznacza drenaż aspiracją, stały się nie tylko rany wydzielania ewakuacja, ale również chirurgiczne podłoże - płynne i skrzepy krwi, resztki ropy, martwicze masy. Dlatego ewakuacja musi być stała i obowiązkowa.
3. Zwolnienie z lokalnego (śródoperacyjne) stosowanie u pacjentów z uszkodzeniami ropnych narządów miednicy różne lokalne sorbenty, hemostatyczne gąbki, zwłaszcza tampony, itd., Ponieważ w tych przypadkach podstawowym warunkiem powodzenia. - Bezpłatne ewakuacja rany - i są niezbędne do gromadzenia się bakterii i toksyny, tj. Prawdziwą podstawę powikłań pooperacyjnych, w szczególności ropień.
4. Kategoryczne odrzucenie śródoperacyjnego zastosowania u tych pacjentów electrocoagulators, skalpele krzepnięcia i innych urządzeń chirurgicznych do koagulacji. Dowolny, nawet minimalne, koagulyatsionnyi martwicy ropne zapalenie prowadzi do jej nasilenia (idealne środowisko dla mikroorganizmów anaerobowych możliwość znacznego koagulacji uszkodzenia tkanki nawet wtedy, gdy stosuje się aparaturę z powodu przekroczenia odżywianiem tkanek i zmiany przewodności - zwiększenie hydrofilowości naciekanie tkanki, zmiany przestrzennej korelacje) i komplikuje już poważny przebieg okresu pooperacyjnego.

Te koncepcyjne zasady w żaden sposób nie oznaczają wyjątku czysto indywidualnego podejścia chirurgicznego w każdym konkretnym przypadku: w technice podejścia i izolacji skupienia destrukcji, w technice jej usuwania i hemostazy, w cechach i czasie trwania drenażu, itp.

Składnik leczniczy jest bowiem intensywną terapią u pacjenta z ropnymi zmianami na narządach płciowych. Jego zakres i funkcje powinny oczywiście być indywidualne, ale konieczne jest przestrzeganie następujących zasad:

1. Odpowiednia analgezja w okresie pooperacyjnym (od nie-narkotycznych leków przeciwbólowych po długotrwałe znieczulenie zewnątrzoponowe). Ten składnik jest niezwykle ważny, ponieważ tylko w warunkach znieczulenia przebieg procesów naprawczych nie jest zakłócany.
2. Terapia przeciwbakteryjna, której znaczenie, potrzeba i znaczenie nie wymagają wyjaśnienia.
3. Terapia detoksykacyjna. Podejście do tego rodzaju leczenia, oczywiście, jest indywidualny, ale ważne jest, aby pamiętać, że nie ma proces ropny bez upojenia, te ostatnie są przechowywane przez długi czas po usunięciu ropy i ropne ostry, często zależy od stopnia i nasilenia chorób współistniejących extragenital.

Oczywiście, że leczenie lekowe tych pacjentów jest znacznie szersze, w każdym przypadku jest indywidualne i często wymaga użycia immunomodulatorów, adaptogenów, hormonów steroidowych, heparyny, środków objawowych, itp.

Tak więc, w przypadku pacjentów z ropnymi chorobami narządów płciowych ważne jest ogólnie aktywne podejście i przestrzeganie podstawowych pojęć konceptualnych, bez których wynik procesu może być kwestionowany.

Obecnie istniejące różne poglądy na metody leczenia są związane z brakiem jednolitej klasyfikacji ropnych chorób narządów miednicy i jednolitą terminologią w leczeniu form ropnego zapalenia.

Odnosząc się do istniejących klasyfikacji, należy stwierdzić, że za granicą używa się głównie klasyfikacji G.Monif, która dzieli ostre procesy zapalne narządów wewnętrznych na:

1. ostre zapalenie błony śluzowej macicy i jajowodów bez objawów zapalenia otrzewnej miednicy;
2. ostre zapalenie błony śluzowej macicy i jajowodów z objawami zapalenia otrzewnej;
3. ostre zapalenie jajowodów z zamknięciem jajowodów i rozwój formacji tubowo-jajnikowych;
4. załamanie tworzenia jajowodów.

Przebieg kliniczny choroby oraz na podstawie badań patomorfologichsskih naszej klinice uważa, że należy rozróżnić dwie formy kliniczne ropnych chorób zapalnych narządów płciowych: nieskomplikowanych i skomplikowane, że ostatecznie determinuje wybór taktyki. Nieskomplikowane formy obejmują tylko ostre ropne zapalenie jajowodu, do skomplikowanych postaci - wszystkie otorbione zapalne guzy przydatków - ropne formacje tubowo-klatki piersiowej.

Ostre ropne zapalenie jajowodowe rozwija się z reguły w wyniku określonej infekcji - rzeżączki. Dzięki szybkiemu rozpoznaniu i ukierunkowanej terapii, proces może być ograniczony do zmiany endosalpinx, a następnie regresji zmian zapalnych i powrotu do zdrowia.

W przypadku opóźnionego lub niedostatecznego leczenia ostrego zapalenia ropne zapalenie jajowodu skomplikowanej pelvioperitonitom częściowo wyznaczenie ropnego wysięku w macicy i odbytu wgłębienie (ropień Douglas kieszenie) albo staje się przewlekłe - piosalpinks lub tworzenia jajowodowo-ropne jajnika. W tych przypadkach zmiany wszystkich warstw jajowodów i jajników zrębu są nieodwracalne, jak wynika z badań morfologicznych.

Jeśli jesteś rannym i odpowiedni kompleks leczenie ropne zapalenie jajowodu możliwie pełnego wyzdrowienia pacjentów i realizacji funkcji rozrodczych, gdy ropne formacje jajowodowo-jajników perspektywa kolejnego porodu drastycznie zmniejszona lub problematycznej i odzyskiwania pacjent może przyjść tylko po leczeniu chirurgicznym. Przy opóźnionej interwencji chirurgicznej i dalszym postępie procesu rozwijają się ciężkie ropne powikłania zagrażające życiu pacjenta.

Dalszy rozwój procesu ropne jest na drodze rozwoju powikłań: proste i złożone płciowych przetoki, kuchenka perforacji ropnia w jamie brzusznej, tworząc interintestinal subdiaphragmatic ropnie, ropne-naciekający omentita. Lethality w takich przypadkach, zgodnie z literaturą, sięga 15%. Ostatecznym skutkiem poważnych powikłań procesu ropnego jest zapalenie otrzewnej i sepsa.

Objawy kliniczne ropnego procesu zapalnego macicy są zróżnicowane. Są one spowodowane przez szereg czynników: rodzaj patogenów bakteryjnych, czasu trwania choroby, etap zapalenia destrukcyjnego głębokości procesu i rodzaju zmian chorobowych organów i układów, a także osobliwości poprzedniego leczenia, dawkowanie oraz charakter leków przeciwbakteryjnych.

Nawet jeśli istnieje możliwość korzystania z najnowocześniejszych metod badań Główną metodą diagnozy kwalifikacji zawodowych i poziomu klinicznego myślenia klinicznego. Według naszych danych zbieżność danych klinicznych (historia i dane z badań ogólnych i ginekologicznych) oraz diagnozy śródoperacyjnej wyniosła 87,2%. Wszystkie ropne choroby mają określone objawy, odzwierciedlone w subiektywnych skargach lub obiektywnych danych badawczych. Rozwój powikłań również przechodzi kolejne etapy i wyraźnie widoczne u wszystkich pacjentów w zbieraniu informacji o historii choroby (oczywiście, jeśli lekarz jest świadomy cech choroby i ustawić kierunek pytań). Na przykład, odcinek o historii częste stolce śluzem lub komory pus przez odbytnicy i w konsekwencji poprawie stanu pacjenta z długiej historii procesu ropne może pośrednio wskazują ropnia perforacji odbyła się w odbytnicy. Okresowe powtarzanie tych objawów najprawdopodobniej wskazują na możliwość funkcjonowania ropne pridatkovo przetoką jelitową, w celu wyjaśnienia, których charakter jest to możliwe za pomocą ultradźwięków i dalszych kontrastu odbytnicy i invazivngh metody badań, w szczególności lub kolonoskopię, CT fistulografii.

Nawet jeśli choroba w pewnym stopniu podobny obrazu klinicznego (na przykład, ropne zapalenie jajowodu, Tubo-jajnika tworzenie septyczny w ostrej fazy) są zawsze oznaki kliniczne (zapoczątkowanie choroby, czas trwania i stopnia zatruciem itd., Jak również mikrosimptomatika) umożliwiające udoskonalenie pierwotne kliniczne diagnoza.

Wszystkie następne pomiary diagnostyczne powinien mieć na celu określenie głębokości niszczących zmian ropnych macicy i przydatków, tkanki miednicy i przylegające do nich narządów miednicy (jelita, moczowodu, pęcherza moczowego).

Czas trwania przedoperacyjnego przygotowania i objętość proponowanej interwencji chirurgicznej należy wyjaśnić jeszcze przed operacją.

Wystarczające informacje pozwalają na zastosowanie nieinwazyjnych i inwazyjnych metod diagnostycznych.

W nieskomplikowanych formach:

• Etap 1 - badanie kliniczne, w tym badania dwumianowe, jak również badania bakteriologiczne i laboratoryjne;
• II etap - echokardiograficzna echokardiografia narządów miednicy;
• Etap 3 - laparoskopia.

W skomplikowanych formach:

• Pierwszym etapem jest badanie kliniczne, obejmujące badania dwumianowe i odbytniczo-pochwowe, diagnostykę bakteriologiczną i laboratoryjną;
• II etap - echografia przezbrzuszna i przezpochwowa narządów miednicy, jamy brzusznej, nerek, wątroby i śledziony; echografia z dodatkowym kontrastem odbytnicy, według wskazań - tomografii komputerowej (ostatnio bardzo rzadko używaliśmy u ograniczonej liczby pacjentów ze względu na wysoką zawartość informacyjną współczesnej echografii);
• Etap 3 - dodatkowe inwazyjne metody badania: cysto- i kolonoskopia, fistulografia, badanie rentgenowskie jelita i układu moczowego.

Zasady leczenia

Nasilenie miejscowych i ogólnych zmian u pacjentów z formacji ropnych przydatków morfologicznie sprawdzony nieodwracalne zmiany destrukcyjne, i wreszcie, skrajne niebezpieczeństwo różnego rodzaju i nasilenia powikłań pozwalają pozornie rozważyć wszystkie powody, że tylko leczenie chirurgiczne jest dla tych pacjentów najlepsze i co najważniejsze, jedyna droga do odzyskania. Pomimo oczywistości tej prawdy, do tej pory niektórzy ginekolodzy opowiadali się za taktyką konserwatywnego zarządzania takimi pacjentami, która składa się z dwóch manipulacji:

1. nakłucie i ewakuacja ropy;
2. wprowadzenie antybiotyków i innych substancji leczniczych.

Ostatnio w prasie krajowej i zagranicznej doniesiono o udanych wynikach drenażu terapeutycznego ropnych form zapalnych macicy i ropni miednicy pod kontrolą USG przezpochwowego lub tomografii komputerowej.

Jednak zgoda na wskazaniach, przeciwwskazaniach, wskaźnik powikłań w porównaniu do operacji otwartej lub laparoskopowego dowolnym literaturze krajowej lub zagranicznej, nie jest również jednolity widok terminologii.

Według A.N.Strizhakov (1996), „zwolennicy tej metody twierdzą jego bezpieczeństwo, wierząc, że ewakuacja z ropą i antybiotyków w centrum stanu zapalnego może poprawić wyniki leczenia i w wielu przypadkach uniknąć chirurgii urazowej.”

Chociaż twórcy uważają, że bezwzględne przeciwwskazania do zastosowania proponowanej metody jest jednak uważają niecelowe jej zastosowanie „w obecności formacji ropnych z wielu wnęk wewnętrznych (Tubo-jajnika ropień struktura torbielowate-ciało stałe), jak również o wysokim ryzyku pętli uszkodzenie jelit i główne statki ".

W pracach zagranicznych autorów znajdują się sprzeczne informacje. Tak więc V. Caspi i in. (1996) wyssali ropnie tubowo-jajnikowe pod kontrolą USG w połączeniu z wprowadzeniem antybiotyku do jamy ropnej u 10 pacjentów. Średni czas trwania choroby przed drenażem wynosił 9,5 tygodnia. Nie zaobserwowano ciężkich powikłań w bezpośrednim okresie pooperacyjnym. Jednak później u trzech pacjentów na dziesięć (30%) stwierdzono nawrót procesu ropnego.

Uważa się, że pod kontrolą ultrasonografii można opróżnić nawet kilka ropni. Autorzy rozważają metodę drenażu kontrolowanego ultradźwiękami jako metodę wyboru leczenia ropni jajowodów, które jednocześnie u wielu pacjentów powinny być jedynie paliatywne poprzedzające laparotomię.

Istnieją doniesienia o powikłaniach tej metody i nawrotach choroby: na przykład T. Perez-Medina i in. (1996) odnotowali nawrót ropnego procesu u 5% pacjentów 4 tygodnie po wypisaniu. Według G.Casola i in. (1992), po osuszeniu jajowodowo-ropień jajnika u 6 z 16 pacjentów (38%) komplikacje obserwowane (trzy z nich wystąpiła sepsa, i jeden pacjent wymagał radykalnego zabiegu ze względu na niewystarczającą rozwoju odwadniania i dużej tkanki). Dwóch pacjentów miało nawroty 3 i 4 miesiące po drenażu. Sonnenberg i in. (1991) przeprowadzili przezodbytniczy drenaż ropni jajowo-jajnikowych u 14 pacjentów (połowa z igłą, inni z cewnikiem). Cewnik usunięto średnio po 6-7 dniach. Dwóch pacjentów (14%) było następnie operowanych z powodu rozwoju rozległej wydzieliny.

Skuteczność przezskórnego drenażu ropni śródotrzewnowych wynosiła 95%, a 5% zmarło na wstrząs septyczny.

FWShuler i CNNewman (1996) ocenili skuteczność drenażu przezskórnego w 67% przypadków. Jedna trzecia pacjentów (33%) wymagało leczenia operacyjnego z powodu niewystarczającego odprowadzania (22% w wyniku klinicznego pogorszenia stanu odwodnienia, a 11% z powodu komplikacji - perforacja i ropnie ropnej przetoką jelitową). Wystąpiły problemy techniczne, w tym ruch lub utrata drenażu w 16,6% przypadków i jego niedrożność u 11,1% pacjentów. W rezultacie autorzy doszli do wniosku, że metoda drenażu była niewystarczająca w jednej trzeciej przypadków i zasugerowała natychmiastową identyfikację grupy pacjentów, u których drenaż jest mało prawdopodobny.

O.Goletti i PVLippolis (1993) zastosowali przezskórne drenaż u 200 pacjentów z pojedynczymi i mnogimi ropniami wewnątrzbrzusznymi. Udział udanych prób wyniósł 88,5% (94,7% dla "prostych" ropni i 69% dla "złożonych" ropni). W tym samym czasie śmiertelny wynik odnotowano w 5% przypadków (1,3% dla prostych i 16% dla złożonych ropni). Stąd, zdaniem autorów, drenaż może być wstępną procedurą u pacjentów z "prostymi" ropniami brzusznymi, podczas gdy w ropniach mnogich drenaż jest ryzykowną manipulacją.

TRMcLean i K.Simmons (1993) jako alternatywa dla metody chirurgicznej stosowanej przezskórnej drenażu pooperacyjnych ropni wewnątrzbrzusznych. Tylko 33% prób zakończyło się sukcesem. Autorzy doszli do wniosku, że metoda jest użyteczna tylko w niektórych rzadkich sytuacjach, podczas gdy większość pokazuje nacięcie brzucha.

Tak więc średnio u co trzeciego pacjenta dochodzi do nawrotów lub ciężkich powikłań po drenażu ropni, aw 5% przypadków pacjenci umierają z powodu uogólnienia procesu ropnego.

Metoda punkcji jest możliwa u niektórych pacjentów z określonymi wskazaniami jako przygotowanie przedoperacyjne. To leczenie jest przeciwwskazane u pacjentów z skomplikowanych form zapalenia, tworzenia się ropy scharakteryzowanej przez obecność macicy, zwykle liczne wgłębienia ropne - z mikroskopijnych bardzo duże. W związku z tym nie można mówić o całkowitej ewakuacji ropy w tych przypadkach. Ponadto, ponieważ ropne składniki są usuwane z głównego wgłębienia, zmniejsza się i powstaje kilka innych komór, z których niemożliwe jest całkowite usunięcie ropy. Wreszcie, nieodwracalne procesy destrukcyjne, nie tylko w jamie ropnia, ale także w otaczających tkankach, stwarzają warunki do rozwoju kolejnego nawrotu. Wielokrotne stosowanie metody nakłucia może przyczynić się do wytworzenia przetoki przydatkowej i pochwowej. Podobne dane doprowadziły R.Feld (1994), który opisał powikłania drenażu u 22% pacjentów, z których najczęstszym było tworzenie przetok prikatkovago-pochwowych.

Szczególną uwagę należy zwrócić na zalecenia wielu autorów krajowych i zagranicznych, aby wprowadzić różne antybiotyki do ropnej jamy.

Powinny być usunięte z arsenału miejscowe antybiotyki w procesie ropnej (wprowadzenie środków przeciwbakteryjnych w postaci ropnej nakłuwania w zbiorniku do jamy brzusznej, etc.), biorąc pod uwagę fakt, że miejscowe stosowanie preparatów odporność niej rozwija się szybciej niż jakakolwiek inna droga podawania. Ta stabilność pozostaje w aparacie genetycznym komórki. W wyniku przeniesienia czynnika oporności komórki odporne na antybiotyk szybko rozmnażają się w populacji bakterii i stanowią większość, co prowadzi do nieefektywności późniejszego leczenia.

Miejscowe stosowanie antybiotyków powoduje gwałtowny wzrost odporności na wiele szczepów. Do 5 dnia takiego leczenia patogeny, które są wrażliwe na ten lek, praktycznie znikają i pozostają tylko oporne formy, które są wynikiem natychmiastowej ciągłej ekspozycji na antybiotyki na florę bakteryjną.

Ze względu na wagę ogólnych i lokalnych zmian u pacjentów z chorobami ropnych narządów miednicy i skrajnej ryzyko uogólnienia procesu ważne jest, naszym zdaniem, są następujące zasady: leczenie może być włączone tylko z jakiejkolwiek formy zapalenia ropne, konserwatywnego chirurgii, składający się z:

• patogenetycznie ukierunkowane przygotowanie przedoperacyjne;
• terminowa i odpowiednia objętość interwencji chirurgicznej mającej na celu usunięcie ogniska destrukcji;
• racjonalne zarządzanie, w tym leczenie intensywne, okres pooperacyjny (im wcześniej przeprowadzono chirurgiczną sanację fokusu, tym lepszy jest wynik choroby).

I. Taktyki postępowania z pacjentami z nieskomplikowanymi postaciami ropnego zapalenia.

Do leczenia pacjentów należy podejść różnicowo, biorąc pod uwagę postać ropnej zapalenia. Jak zostało powiedziane powyżej, nazywamy ropne zapalenie jajowodu nieskomplikowanymi formami ropnego zapalenia.

Przedoperacyjne przygotowanie pacjentów z ropne zapalenie jajowodów powinna być ukierunkowana na powstrzymanie ostrych objawów zapalnych i hamowanie agresji patogenów mikrobiologicznych, więc farmakoterapia na ropne zapalenie jajowodów to podstawowe środki terapeutyczne, „złoty standard” jest to właściwy wybór antybiotyku.

Przeciwko leczeniu zachowawczemu przez pierwsze 2-3 dni konieczne jest usunięcie ropnego wysięku (chirurgicznego składnika leczenia).

Sposób „mały” interwencja chirurgiczna może być różna, a jego wybór zależy od kilku czynników: rozmiar pacjenta, występowanie powikłań ropne procesu i wyposażenia technicznego w szpitalu. Najbardziej prosty i łatwy sposób usuwania wydzielin ropnych jest przebicie maciczno-odbytniczego wybranie przez tylny sklepienia pochwy, którego celem jest zmniejszenie stopnia upojenia wyniku produktów rozpadu ropne i procesowej uogólnienie zapobieganie (otrzewnej oraz innych powikłań miednicy ropnia). Nakłucie ma większy wpływ, jeśli wykonywane w ciągu pierwszych trzech dni.

Zastosowanie drenażu aspiracyjnego zwiększa skuteczność leczenia. NJWorthen i in. Donoszono o przezskórnym drenażu 35 ropnie miednicy z ropnym zapaleniem trzustki. Udział udanych prób w normalnym drenażu wynosił 77%, podczas drenażu aspiracyjnego wzrósł do 94%.

Jednakże najbardziej skuteczną metodę leczenia chirurgicznego ropnego zapalenia jajowodu na obecnym etapie należy uznać za laparoskopii, która jest pokazana we wszystkich pacjentów z ropne zapalenie jajowodów i niektórych form skomplikowany zapalenie (piosalpinks, piovar i ropne Tubo-jajnika tworzenie) bez ograniczania choroby w ciągu 2-3 tygodni, kiedy nie jest gruba spoidłowego -infiltrativnogo w miednicy.

Dzięki szybkiemu rozpoznaniu ropnego zapalenia trzustki i terminowej hospitalizacji, laparoskopię pacjenta zaleca się wykonać w ciągu kolejnych 3-7 dni z ulgą w ostrych stanach zapalnych. Podczas laparoskopii miednica jest zdezynfekowana, uszkodzone tkanki są usuwane ekonomicznie (jeśli tworzy się jajowody), miednica mała jest przepuszczana przezumiernie przez ropę kolpomową. Wprowadzenie drenów przez obrys ściany brzucha jest mniej skuteczne. Najlepsze wyniki osiąga się za pomocą aktywnego aspiracji ropnego wysięku. Stosowanie laparoskopii jest obowiązkowe u młodych, szczególnie nieródkowych pacjentów.

Ropne zapalenie jajowodu, gdy odpowiednia ilość zakłóceń są zrostów, szczotkowania i przezpochwowa (kolpotomnoe przez otwór) Opróżnianie miednicy. W przypadkach, ropne salpingoophoritis i pelvioperitonita celu utworzenia otorbione ropień w odbytniczo-maciczne woreczka badanym odpowiednie uruchomienie narzędzia macicy według usuwania wskazania jajowodów opróżnienie ropnia szczotkowania i aktywne zasysanie przez kolpotomnoe otwór odwadniający. Przy uformowaniu pyosalpinex konieczne jest usunięcie jajowodów lub rur. Gdy piovare mały rozmiar (aż do 6-8 cm średnicy) i zachowanie nieuszkodzonej tkance jajnika celowe, aby tworzenie łuskanie ropą. W obecności ropniem jajników się jej usunięcie. Wskazaniem do usunięcia macicy jest obecność w nich nieodwracalnych zmian martwiczych. W okresie pooperacyjnym przez 2-3 dni po zabiegu wskazane jest, aby przeprowadzić drenaż dążenie do mycia za pomocą OP-1 urządzenie.

W okresie pooperacyjnym (do 7 dni) kontynuowana jest terapia przeciwbakteryjna, infuzja, terapia resorpcyjna z późniejszą rehabilitacją przez 6 miesięcy.

Rehabilitacja funkcji rozrodczej jest ułatwiona przez laparoskopię kontrolną, aby wykonać adhezję po 3-6 miesiącach.

II. Leczenie pacjentów ze skomplikowanymi postaciami ropnych chorób składa się również z trzech głównych składników, jednak w obecności ropnego ropnego tworzenia się macicy, podstawowym składnikiem decydującym o wyniku choroby jest leczenie chirurgiczne.

Najczęściej wszystkie ropnie ropne z małymi miednicami są powikłaniami ostrego procesu ropnego i w rzeczywistości stanowią postać przewlekłego ropnego zapalenia produkcyjnego.

W odróżnieniu, u pacjentów z ostrym zapaleniem ropnej (ropne zapalenie jajowodów, pelvioperitonit), stosowanie antybiotyków u chorych z wrzodami otorbione przed operacją w nieobecności ostrej odpowiedzi zapalnej jest nieodpowiednie z następujących powodów:

• z powodu poważnych naruszeń lub braku krążenia krwi w ropiejących martwiczych tkankach powstaje niewystarczająca koncentracja leków;
• u pacjentów ze skomplikowanymi postaciami stanu zapalnego, przez wiele miesięcy trwa proces, oporność na wiele leków jest nabywana, ponieważ na różnych etapach leczenia otrzymują co najmniej 2-3 cykle antybiotykoterapii;
• większość czynników zakaźnych jest odporna na leki przeciwbakteryjne bez zaostrzenia, podczas gdy przeprowadzenie tej samej "prowokacji" u takich pacjentów jest absolutnie przeciwwskazane;
• stosowanie rezerwowych antybiotyków działających na szczepy beta-laktamaz w okresie "zimnym" wyklucza możliwość ich stosowania w okresie śród- i pooperacyjnym, kiedy jest to naprawdę istotne.

Tak więc, w większości przypadków, pacjenci ze skomplikowanymi postaciami ropnego zapalenia (przewlekły ropny proces produkcyjny) antybiotykoterapii nie są wskazani. Istnieją jednak sytuacje kliniczne, które stanowią wyjątek od tej zasady, a mianowicie:

• obecność oczywistych klinicznych i laboratoryjnych objawów aktywacji infekcji, w tym obecność klinicznych, laboratoryjnych i instrumentalnych objawów poprzedzających ropnie lub uogólnienie infekcji;
• wszystkie uogólnione formy infekcji (zapalenie otrzewnej, sepsa).

W takich przypadkach empiryczna antybiotykoterapia jest przepisywana natychmiast, kontynuowana śródoperacyjnie (zapobieganie wstrząsowi bakteryjnemu i powikłaniom pooperacyjnym) oraz w okresie pooperacyjnym.

Dlatego terapia detoksykacyjna i detoksykacyjna (opisana szczegółowo w rozdziale 4 niniejszej monografii) ma ogromne znaczenie w prowadzeniu przedoperacyjnego przygotowania.

Efekt detoksykacji i przygotowania pacjentów do operacji jest znacznie zwiększony, gdy ropny wysięk jest usuwany.

Drenaż, w tym zabiegów laparoskopowych, jako niezależny sposób leczenia może być bezpieczne i skuteczne jedynie w przypadku, ropne zapalenie jajowodów i pelvioperitonita ropnia tworzenie rectouterine wgłębienia, ponieważ w takich przypadkach nie ma tworzenia kapsułek usuwanie wysięku wytwarzane z jamy brzusznej siła anatomicznych warunków jest dobrze odprowadzana w każdej pozycji pacjenta.

W innych przypadkach drenaż należy traktować jako element złożonego przedoperacyjnego przygotowania, który pozwala na wykonanie operacji w warunkach remisji procesu zapalnego.

Wskazaniami do przeprowadzenia drenażu operacji paliatywnych (punkcja lub kolpotomia) u pacjentów ze skomplikowanymi postaciami ropnego zapalenia są:

• zagrożenie perforacją ropnia w jamie brzusznej lub narządu pustego (w celu zapobiegania zapaleniu otrzewnej lub tworzeniu się przetok);
• obecność ostrego zapalenia narządu rodnego, w przypadku którego leczenie chirurgiczne jest najmniej korzystne;
• poważny stopień zatrucia. Warunki wykonania nakłucia są następujące:
• dostępność dolnego bieguna ropnia przez tylny pochwowy wydech (dolny biegun jest zmiękczony, spuchnięty lub łatwo wykrywany podczas badania);
• Podczas badania i dodatkowych badań ujawniono ropień, zamiast mnogiego ropienia (w przydatkach i ekstragenitalnych centrach).

Wskazane jest przeprowadzenie kolpotomii tylko w tych przypadkach, gdy zakłada się późniejszy drenaż spłukiwania. W przypadku drenażu pasywnego odpływ ropnej zawartości zostaje szybko przerwany, a wprowadzenie jakiejkolwiek aseptycznej cieczy do mycia ropnia nie gwarantuje jej całkowitej eliminacji i sprzyja rozprzestrzenianiu się flory bakteryjnej. Niedopuszczalne jest wykonanie nakłucia i drenażu przez boczne i przednie sklepienia pochwy, a także przednią ścianę brzucha. Wykonywanie wielokrotnych nakłuć tylnego wyrostka i kolotomii u jednego pacjenta jest również niewskazane, ponieważ przyczynia się do powstawania poważnych patologii - przetok pridatkowo-pochwowych.

Czas przygotowania przedoperacyjnego ustalany jest indywidualnie. Optymalny dla operacji jest etap remisji procesu ropnego.

W przypadku ropnia w miednicy małej intensywne leczenie zachowawcze nie powinno trwać dłużej niż 10 dni, a gdy pojawia się obraz zagrożenia perforacją, nie więcej niż 12-24 godzin (jeśli nie można przeprowadzić interwencji paliatywnej w celu jej wyeliminowania).

W przypadku wystąpienia wskazań awaryjnych do operacji w ciągu 1,5-2 godzin przygotowuje się przedoperacyjne. Polega ona na cewnikowaniu żyły podobojczykowej za pomocą terapii transfuzjowej pod kontrolą CVP w objętości co najmniej 1200 ml płynu (koloidy, białka i krystaloidy w stosunku 1: 1: 1).

Wskazaniami do interwencji w nagłych wypadkach są:

• perforacja ropnia do jamy brzusznej wraz z rozwojem rozproszonego ropnego zapalenia otrzewnej;
• perforacja ropnia pęcherza lub jego zagrożenie;
• wstrząs septyczny.

W rozwoju wstrząsu septycznego leczenie antybiotykami należy rozpoczynać dopiero po ustabilizowaniu parametrów hemodynamicznych, w innych przypadkach - natychmiast po rozpoznaniu.

W nieskomplikowanych postaciach także różni się charakter elementu chirurgicznego. W takich przypadkach wskazana jest tylko laparotomia.

Objętość interwencji chirurgicznej u pacjentów z ropnymi narządami miednicznymi jest indywidualna i zależy od następujących głównych punktów: natury procesu, współistniejącej patologii genitaliów i wieku pacjentów.

Reprezentacje dotyczące zakresu operacji powinny być budowane przed nią, po otrzymaniu danych z badań i określeniu stopnia zajęcia macicy, przydatków, wykrycia powikłań i ognisk pozagałkowych.

Wskazania do chirurgii rekonstrukcyjnej z ochroną macicy są przede wszystkim: brak ropne lub panmetrita endomyometritis, stwardnienie extragenital septyczny foci w miednicy i brzucha, a także inne współistniejące ciężka patologia narządów (adenomyosis, mięśniaki). W obecności dwustronnej ropne jajowodowo-jajnika ropnia komplikuje płciowych przetok wyrażone szeroki destrukcyjnego procesu ropne w miednicy z wieloma ropnie i infiltruje tkanki w obrębie miednicy i parametrial, potwierdzenie lub ropne endomyometritis panmetrita należy wykonać usunięcie macicy z zachowaniem możliwości co najmniej niektóre z komórek jajnika bez zmian.

Rozległe procesy ropne w miednicy i skomplikowany i nieskomplikowany przetoki jest niepraktyczne wytwarzać supravaginal macicy ablacji, ponieważ postęp zapalenia kikuta szyjki tworzy procesu nawrotu ropne realnego zagrożenia po operacji i tworzące w nim ropnie z rozwojem jego uszkodzenia, a tworzenie się przetok , zwłaszcza w przypadku stosowania reaktywnego materiału nici, takiego jak jedwab i kapron. Dodatkowo, podczas wykonywania histerektomii supravaginal trudno stworzyć warunki dla odwodnienia przezpochwowe.

Aby zapobiec szokowi toksycznemu u wszystkich pacjentów podczas operacji, przedstawiono jednoetapowe podawanie antybiotyków z kontynuacją leczenia przeciwbakteryjnego w okresie pooperacyjnym.

Główną zasadą drenażu jest tworzenie drenów w głównych miejscach płynnej migracji w jamie brzusznej i miednicy mniejszej, tj. Główna część drenażu powinna znajdować się w kanałach bocznych i przedniej przestrzeni, co zapewnia całkowite usunięcie patologicznego podłoża. Używamy następujących sposobów wprowadzania rur odwadniających:

• przez pochwę przez otwartą kopułę pochwy po usunięciu macicy (drenuje 11 mm średnicy);
• poprzez tylną kolpotomię z zachowaną macicą (wskazane jest użycie pojedynczego drenażu o średnicy 11 mm lub dwóch drenów o średnicy 8 mm);
• Oprócz dopochwowego przeziebłonkowego podawania drenów przez przeciw-linie w obszarach mezo- lub nadbrzuszu z ropniami podskórnymi lub śródprzebiskowymi (odpływy o średnicy 8 mm). Optymalny sposób rozładowania w aparacie do drenowania jamy brzusznej wynosi 30-40 cm wody. Średni czas drenażu u pacjentów z zapaleniem otrzewnej wynosi 3 dni. Kryteriami do zaprzestania drenażu są: poprawa stanu pacjenta, przywrócenie funkcji jelitowej, złagodzenie procesu zapalnego w jamie brzusznej, tendencja do normalizacji klinicznej analizy krwi i temperatury ciała. Drenaż można zatrzymać, gdy woda piorąca stanie się całkowicie czysta, lekka i pozbawiona osadów.

Zasady intensywnej terapii skojarzonej w celu skorygowania wielu zaburzeń narządów (antybiotyki zastosowanie odpowiedniego znieczulenia, terapię infuzyjną stymulowanie jelita, stosowanie inhibitorów proteazy, heparyna, terapia glukokortykoidami, w celu niesteroidowe środki przeciwzapalne, leki, przyspieszając proces naprawy, stosowanie pozaustrojowe sposobów detoksyfikacji) są wyszczególnione w w rozdziale 4 niniejszej książce.

Kończąc ten rozdział, chcemy podkreślić, że ropna ginekologia jest specjalną dyscypliną, która różni się znacznie od ropnej operacji z uwagi na istniejące cechy zarówno w etiologii, patogenezie i przebiegu procesów, jak i ich wynikach. Oprócz powszechnych wyników leczenia chirurgicznego i ginekologicznego, takich jak zapalenie otrzewnej, posocznica, niewydolność wielonarządowa, zgon, ten ostatni charakteryzuje się specyficznymi zaburzeniami funkcji kobiecego ciała, w szczególności rozrodczym. Im dłuższy przebieg procesu ropnego, tym mniejsza szansa na utrzymanie możliwości reprodukcji. Dlatego jesteśmy przeciwni przedłużającemu się zachowawczemu leczeniu pacjentów zarówno z nieskomplikowanymi, jak i złożonymi postaciami ropnego zapalenia i wierzymy, że leczenie może być tylko zachowawcze chirurgicznie, pozwalając na bardziej zachęcające wyniki.

Wybór metody dostępu i ilości interwencji chirurgicznej jest zawsze indywidualnie, ale w każdym razie jego główną zasadą - radykalne usunięcie ognisk zniszczenia jako możliwego nieinwazyjnej interwencji, odpowiednich warunków sanitarnych i drenażu jamy brzusznej i jamy miednicy, odpowiedniego rodzaju intensywnej terapii i późniejszej rehabilitacji.