Ropne choroby ginekologiczne

Choroby zapalne narządów płciowych, które stanowią przyczynę 60-65% przypadków pacjentów ambulatoryjnych i do 30% przypadków pacjentów hospitalizowanych, stanowią jeden z głównych problemów medycznych i wywierają znaczący wpływ na zdrowie milionów kobiet w wieku rozrodczym.

W ostatnich latach we wszystkich krajach świata odnotowano wzrost chorób zapalnych narządów płciowych o 13% w ogólnej populacji kobiet w wieku rozrodczym i o 25% u kobiet z wkładką wewnątrzmaciczną, przy czym częstość występowania formacji jajowodowo-jajnikowych o etiologii zapalnej wzrosła trzykrotnie. Według badań ich udział w strukturze wszystkich form zapalenia narządów płciowych wyniósł 27%.

Niestety, należy zauważyć, że w literaturze krajowej praktycznie nie ma danych statystycznych dotyczących częstości występowania chorób ropnych zarówno w regionach, jak i na Ukrainie jako całości.

Według niektórych danych w strukturze szpitali ginekologicznych zapewniających opiekę doraźną, stany zapalne wewnętrznych narządów płciowych stanowią od 17,8 do 28%.

Lekarze szacują, że zapalenie miednicy mniejszej dotyka co roku milion Amerykanek.

Częstość występowania chorób zapalnych miednicy mniejszej wynosi 49,3 na 10 000 kobiet. Choroby zapalne nie tylko zajmują wiodącą pozycję w strukturze zachorowań ginekologicznych, ale są najczęstszą przyczyną hospitalizacji kobiet w wieku rozrodczym i stwarzają poważne problemy medyczne, społeczne i ekonomiczne na całym świecie.

Proces zapalny i jego następstwa często nieodwracalnie uszkadzają nie tylko układ rozrodczy, ale i układ nerwowy, znacząco wpływając na stan psycho-emocjonalny pacjentów.

Nawet konsekwencje banalnego zapalenia jajowodów pozostają dość poważne: niepłodność i ciąża pozamaciczna.

Dane badawcze wskazują, że 15% pacjentek z zapaleniem miednicy mniejszej nie reaguje na leczenie, u 20% dochodzi do co najmniej jednego nawrotu choroby, a 18% staje się bezpłodnych.

Stwierdzono, że 15% chorych z chorobami zapalnymi narządów miednicy mniejszej wymaga hospitalizacji, ponad 20% może stać się później bezpłodna, a u co najmniej 3% istnieje ryzyko ciąży pozamacicznej.

Naukowcy retrospektywnie zbadali trzyletnie konsekwencje ostrego zapalenia przydatków macicy: 24% pacjentek cierpiało na zespół bólowy miednicy przez 6 miesięcy lub dłużej po leczeniu, u 43% wystąpiło zaostrzenie procesu zapalnego, a 40% było bezpłodnych.

Przewlekły brak owulacji, będący wynikiem procesu zapalnego, może następnie doprowadzić do rozwoju guza.

Zgodnie z obserwacjami, pacjentki z chorobą zapalną narządów miednicy mniejszej są 10 razy bardziej narażone na przewlekły zespół bólowy niż zdrowe pacjentki, 6 razy bardziej narażone na endometriozę, 10 razy bardziej narażone na operację w związku z ciążą pozamaciczną i 8 razy bardziej narażone na usunięcie macicy niż populacja ogólna.

Zapalne ropne formacje jajowodowo-jajnikowe stanowią zagrożenie dla życia pacjenta, zwłaszcza jeśli są powikłane sepsą. Śmiertelność pacjentów z ropnymi chorobami wewnętrznych narządów płciowych, według zagranicznych autorów, wynosi 5-15%.

Ważnym czynnikiem są koszty ekonomiczne związane z samą chorobą i jej konsekwencjami.

Według G. Newkirka (1996) co dziesiąta kobieta w USA cierpi na zapalenie miednicy mniejszej w okresie rozrodczym, a co czwarta z nich doświadcza poważnych powikłań. Koszty leczenia tej choroby i jej konsekwencji, w tym niepłodności, ciąży pozamacicznej lub zespołu przewlekłego bólu, wynoszą ponad 5 miliardów dolarów rocznie.

Ostre choroby zapalne narządów miednicy mniejszej stanowią główny problem ginekologiczny kobiet w wieku rozrodczym w USA: M. Quan (1994) szacuje bezpośrednie i pośrednie koszty ponad miliona pacjentek, które zmuszone są co roku odwiedzać ginekologów, na kwotę przekraczającą 4,2 miliarda dolarów.

Ze względu na rosnącą zapadalność na tę chorobę szacuje się, że koszty leczenia chorób zapalnych w Stanach Zjednoczonych osiągną do 2010 roku około 10 miliardów dolarów.

Jednakże w ostatnich latach w wielu krajach pojawiły się pozytywne tendencje w zakresie zmniejszania skali tego problemu.

Działania profilaktyczne mające na celu zwalczanie zakażeń rzeżączkowych i chlamydiowych, a także lepsza diagnostyka i leczenie, przyczyniły się do zmniejszenia częstości występowania chorób zapalnych narządów miednicy mniejszej o określonej etiologii oraz ich poważnych powikłań.

W ciągu ostatnich 20 lat poczyniono znaczne postępy w leczeniu ropni jajowodowo-jajnikowych, w tym znaczną redukcję śmiertelności. Chociaż operacja jest nadal wymagana w 25% przypadków, łączone stosowanie technik konserwatywnych i chirurgicznych (np. jednostronnej adneksektomii i antybiotyków o szerokim spektrum działania) zmniejszyło potrzebę histerektomii.

Jednak częstość i ciężkość ropnych chorób zapalnych oraz ich powikłań, w tym niepłodności, licznych zakażeń wewnątrzmacicznych, a także możliwych zgonów z powodu ciąży pozamacicznej, perforacji ropni jajowodowo-jajnikowych, a także ryzyka jednoczesnego zakażenia wirusem niedoboru odporności ludzkiej i wirusem zapalenia wątroby typu B, sprawiają, że konieczne jest poszukiwanie nowych, skutecznych metod ich leczenia.

Przyczyny ropnych chorób ginekologicznych

Rozwój i powstawanie chorób zapalnych opiera się na wielu powiązanych ze sobą procesach – od ostrego stanu zapalnego do złożonych destrukcyjnych zmian tkankowych.

Główną przyczyną rozwoju stanu zapalnego jest oczywiście inwazja drobnoustrojów (czynnik mikrobiologiczny).

Z drugiej strony w etiologii procesu ropnego znaczącą, a niekiedy decydującą rolę odgrywają tzw. czynniki prowokujące. Pod tym pojęciem rozumie się osłabienie lub uszkodzenie fizjologicznych (miesiączka, poród) lub jatrogennych (aborcje, wkładki domaciczne, histeroskopia, histerosalpingografia, operacje, zapłodnienie in vitro) mechanizmów barierowych, co przyczynia się do powstawania bram wlotowych dla mikroflory chorobotwórczej i jej dalszego rozprzestrzeniania.

Ponadto należy podkreślić rolę chorób współistniejących i innych czynników ryzyka (choroby pozagenitalne, niektóre złe nawyki, niektóre skłonności seksualne, uwarunkowania społeczne).

Analiza wyników licznych badań bakteriologicznych w ginekologii, przeprowadzonych w ciągu ostatnich 50 lat, wykazała, że na przestrzeni lat nastąpiły zmiany w składzie drobnoustrojów wywołujących tego typu choroby.

Przyczyny ropnych chorób ginekologicznych

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Patogeneza ropnych chorób ginekologicznych

Obecnie choroby zapalne narządów miednicy mają podłoże wielobakteryjne i opierają się na złożonych interakcjach między synergicznymi czynnikami zakaźnymi.

Ciało kobiety, w przeciwieństwie do mężczyzny, ma otwartą jamę brzuszną, która komunikuje się ze środowiskiem zewnętrznym poprzez pochwę, kanał szyjki macicy, jamę macicy i jajowody. W pewnych warunkach zakażenie może przedostać się do jamy brzusznej.

Opisano dwa warianty patogenezy: pierwszy to zakażenie wstępujące florą z dolnych odcinków dróg rodnych, drugi to rozprzestrzenianie się drobnoustrojów z ognisk pozagenitalnych, w tym z jelit.

Obecnie przeważa teoria o wstępującej (wewnątrzkanalikowej) drodze zakażenia.

Uszkodzone tkanki (mikro- i makrouszkodzenia podczas zabiegów inwazyjnych, operacji, porodu itp.) są punktami wejścia zakażenia. Beztlenowce przenikają z sąsiednich nisz ekologicznych błon śluzowych pochwy i kanału szyjki macicy, a także częściowo z jelita grubego, zewnętrznych narządów płciowych, skóry; rozmnażają się, rozprzestrzeniają i powodują proces patologiczny. Wstępująca droga zakażenia jest również charakterystyczna dla innych form mikroorganizmów.

Patogeneza ropnych chorób ginekologicznych

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diagnostyka ropnych chorób ginekologicznych

Wskaźniki krwi obwodowej odzwierciedlają stopień zaawansowania procesu zapalnego i głębokość zatrucia. Tak więc, jeśli na etapie ostrego stanu zapalnego charakterystycznymi zmianami są leukocytoza (głównie z powodu pasmowych i młodych form neutrofili) i wzrost OB, to w trakcie remisji procesu zapalnego pierwszą rzeczą, która zwraca uwagę, jest spadek liczby erytrocytów i hemoglobiny, limfopenia z prawidłowymi wskaźnikami wzoru neutrofilowego i wzrostem OB.

Za obiektywne kryteria laboratoryjne ciężkości zatrucia uważa się kombinację takich wskaźników laboratoryjnych, jak leukocytoza, OB, ilość białka we krwi i poziom cząsteczek średnich.

Łagodne zatrucie jest typowe dla chorych z krótkotrwałym procesem i niepowikłanymi postaciami, a ciężkie i umiarkowane zatrucie jest typowe dla chorych z tzw. nowotworami konglomeratowymi, które mają przebieg remisyjny i wymagają długotrwałego leczenia zachowawczego.

Przebieg kliniczny procesu ropnego w dużej mierze zależy od stanu układu odpornościowego.

Diagnostyka ropnych chorób ginekologicznych

[ 10 ], [ 11 ]

Leczenie ropnych chorób ginekologicznych

Taktyka leczenia chorych z ropnymi chorobami zapalnymi narządów miednicy mniejszej w dużej mierze zależy od terminowości i dokładności diagnozy charakteru procesu, stopnia jego rozprzestrzenienia się oraz oceny realnego ryzyka wystąpienia powikłań ropnych, natomiast fundamentalne znaczenie ma podejście kliniczne i cel końcowy - terminowe i całkowite wyeliminowanie tego procesu, a także zapobieganie powikłaniom i nawrotom.

Dlatego trudno przecenić znaczenie prawidłowej, a co najważniejsze, terminowej diagnozy u tych pacjentów. Koncepcja diagnozowania zmian ropnych (klinicznie jasno przemyślana i instrumentalnie udowodniona definicja stadiów lokalizacji procesu i stadium ropienia) powinna być podstawą skutecznego leczenia.

Leczenie ropnych chorób ginekologicznych