Patogeneza ropnych chorób ginekologicznych

Obecnie choroby zapalne narządów miednicy mają podłoże wielobakteryjne i opierają się na złożonych interakcjach między synergicznymi czynnikami zakaźnymi.

Ciało kobiety, w przeciwieństwie do mężczyzny, ma otwartą jamę brzuszną, która komunikuje się ze środowiskiem zewnętrznym poprzez pochwę, kanał szyjki macicy, jamę macicy i jajowody. W pewnych warunkach zakażenie może przedostać się do jamy brzusznej.

Opisano dwa warianty patogenezy: pierwszy to zakażenie wstępujące florą z dolnych odcinków dróg rodnych, drugi to rozprzestrzenianie się drobnoustrojów z ognisk pozagenitalnych, w tym z jelit.

Obecnie przeważa teoria o wstępującej (wewnątrzkanalikowej) drodze zakażenia.

Uszkodzone tkanki (mikro- i makrouszkodzenia podczas zabiegów inwazyjnych, operacji, porodu itp.) są punktami wejścia zakażenia. Beztlenowce przenikają z sąsiednich nisz ekologicznych błon śluzowych pochwy i kanału szyjki macicy, a także częściowo z jelita grubego, zewnętrznych narządów płciowych, skóry; rozmnażają się, rozprzestrzeniają i powodują proces patologiczny. Wstępująca droga zakażenia jest również charakterystyczna dla innych form mikroorganizmów.

W obecności wkładki wewnątrzmacicznej mikroorganizmy mogą się również rozprzestrzeniać poprzez efekt kapilarny wzdłuż nitek zwisających w pochwie. Opisano drogi rozprzestrzeniania się beztlenowców ścisłych przez plemniki lub rzęsistki, w którym to przypadku stosunkowo łatwo przedostają się one do macicy, jajowodów i jamy brzusznej.

Według danych badawczych chlamydia z kanału szyjki macicy przenikają do błony śluzowej trzonu macicy i wewnątrzkanalikowo z endometrium do jajowodów. W przypadku zapalenia szyjki macicy chlamydie wykryto w endometrium u 41% pacjentek, w przypadku zapalenia jajowodów – u 21% pacjentów, podczas gdy objawy kliniczne endometrium u kobiet były albo nieobecne, albo słabo wyrażone.

Opierając się na badaniach ultrastrukturalnych, eksperyment wykazał, że znaczne nagromadzenie śluzu z towarzyszącym obrzękiem i utratą nabłonka rzęskowego odgrywa główną rolę w uszkodzeniu jajowodów spowodowanym zakażeniem Chlamydia trachomatis.

W skomplikowanych formach zapalenia i niekorzystnym przebiegu procesu badacze szczególnie często izolowano C. trachomatis z jajowodów, skąd został wyizolowany razem z Escherichia coli i Haemophilus influenzae jako część zakażenia polibakteryjnego. Na tej podstawie autorzy wnioskują, że C. trachomatis można uznać za „środek postępu” w przypadkach skomplikowanego i ciężkiego zakażenia.

Wskazuje się, że powstawanie ropni jajowodowo-jajnikowych obecnie następuje w wyniku wtórnej inwazji C. trachomatis po pierwotnym uszkodzeniu jajowodu i jajnika przez gonokoki. Wyróżnia się dwie fazy takiego uszkodzenia: pierwszą jest uszkodzenie jajowodu z jego niedrożnością, drugą jest wtórne zakażenie jajowodu na tle istniejących zmian.

Do poszczególnych patogenów może z czasem dołączyć endogenna flora dolnych dróg rodnych – bakterie tlenowe Gram-dodatnie i Gram-ujemne, a także beztlenowce, co prowadzi do postępu choroby i pojawienia się powikłań procesu ropnego.

Eksperyment wykazał, że czynnik martwicy nowotworu (TNF), uwalniany głównie przez makrofagi po wystawieniu na działanie Chlamydia trachomatis, jest istotnym składnikiem patogenezy stanu zapalnego.

FM Guerra-Infante i S. Flores-Medina (1999) wykryli obecność TNF (cytokiny) w płynie otrzewnowym pacjentów z ostrym stanem zapalnym, przy czym najczęściej izolowanymi mikroorganizmami były Chlamydia trachomatis.

W mechanizmie uszkodzenia śródbłonka jajowodów przez gonokoki PA Rice i in. (1996) przypisują miejsce lipooligosacharydom i pentidoglikanom. Aminy te stymulują również chemotaksję leukocytów polimorfonuklearnych, których metabolity mogą uszkadzać tkanki. Autorzy podkreślają, że należy poświęcić więcej uwagi badaniom mechanizmów immunologicznych rozwoju stanu zapalnego. LSvenson (1980) uważa, że N. gonorrheae powoduje uszkodzenie komórek nabłonkowych i jest bardziej zjadliwy niż C. trachomatis.

Zaburzenia immunopatologiczne w trakcie rozwoju stanu zapalnego są niezwykle złożonym i dynamicznym procesem. Zaburzenia te na ogół przedstawiają się następująco: na początku ostrego bakteryjnego lub wirusowego procesu zapalnego główną rolę odgrywają cytokiny (niektóre interleukiny, interferony, TNF - czynnik martwicy nowotworów i inne), a także polisacharydy i muramylopeptydy ściany bakteryjnej, które są niespecyficznymi aktywatorami limfocytów B i komórek plazmatycznych. Dlatego w pierwszych 1-2 tygodniach od początku uogólnionego procesu zakaźnego obserwuje się poliklonalną aktywację wiązania komórek B, której towarzyszy wzrost zawartości w surowicy przeciwciał różnych klas i bardzo różnej swoistości antygenowej, w tym z powodu patologicznego wzrostu syntezy i wydzielania licznych autoprzeciwciał.

Po 7-10 dniach lub więcej od początku choroby swoiste reakcje immunologiczne (produkcja przeciwciał przeciwko patogenowi i jego produktom przemiany materii) oraz swoiste dla antygenu komórki T zaczynają odgrywać główną rolę. W miarę ustępowania ostrego procesu zakaźnego zwykle następuje stopniowy spadek produkcji przeciwciał heteroklonalnych i równoczesny wzrost produkcji (mian) przeciwciał przeciwko swoistym antygenom czynnika zakaźnego. Początkowo obserwuje się wzrost syntezy swoistych przeciwciał klasy Ig M, który po kolejnych 2 tygodniach zostaje zastąpiony przez syntezę przeciwciał klasy Ig G o tej samej orientacji antygenu. Swoiste przeciwciała przyczyniają się do eliminacji patogenu z organizmu głównie dzięki mechanizmom opsonizacji, aktywacji układu dopełniacza i lizy zależnej od przeciwciał. Na tych samych etapach następuje aktywacja i różnicowanie swoistych dla antygenu cytotoksycznych limfocytów T, co zapewnia selektywne niszczenie własnych komórek organizmu zawierających patogeny. To drugie osiąga się albo poprzez uruchomienie genetycznie uwarunkowanego programu śmierci komórki (apoptozy), albo poprzez uwolnienie przez limfocyty T i komórki NK czynników cytolitycznych, które uszkadzają błony komórek w organizmie, na których dochodzi do prezentacji fragmentów antygenów patogenu.

Po zakończeniu ostrego okresu choroba może stać się przewlekła, powolna, z zatartymi objawami lub następuje wyzdrowienie kliniczne, któremu towarzyszy całkowita eliminacja czynnika zakaźnego. Najczęściej jednak patogen utrzymuje się w organizmie żywiciela na tle ustanowienia nowych, prawie neutralnych relacji między mikroorganizmem i makroorganizmem. To ostatnie jest typowe dla niemal każdego wirusa ludzkiego (z bardzo rzadkimi wyjątkami), a także dla wielu niewirusowych form mikroflory, takich jak chlamydia, mykoplazma itp. Odpowiednie zjawiska ujawniają się w postaci zakażenia trwałego lub utajonego i stosunkowo rzadko towarzyszy im reaktywacja patologii zakaźnej.

Przetrwanie drobnoustrojów w warunkach stale działającego systemu nadzoru immunologicznego wymaga wyrafinowanej taktyki ucieczki spod kontroli układu odpornościowego gospodarza. Taktyka ta opiera się na wykorzystaniu szeregu mechanizmów adaptacyjnych, które pozwalają, po pierwsze, na przeprowadzenie uogólnionego hamowania odporności, którego intensywność staje się niewystarczająca do wyeliminowania patogenu, po drugie, na włączenie pewnych dodatkowych mechanizmów, które pozwalają drobnoustrojowi pozostać „niewidocznym” dla mechanizmów efektorowych odporności lub wywołać ich tolerancję, a po trzecie, na zniekształcenie reakcji immunologicznych organizmu gospodarza, zmniejszając ich aktywność przeciwdrobnoustrojową. Strategia przetrwania drobnoustrojów obejmuje koniecznie, z jednej strony, ogólną immunosupresję (o różnym stopniu nasilenia), która może być dożywotnia, a z drugiej strony prowadzi do zniekształcenia ogniw efektorowych odporności.

Zapalenie jajowodu charakteryzuje się morfologicznie obecnością nacieku zapalnego, składającego się głównie z leukocytów polimorfonuklearnych, makrofagów, limfocytów, komórek plazmatycznych, a w przypadku powstania ropnia także z ciałek ropnych.

Proces zapalny błony śluzowej cewy (endosalpingitis) rozprzestrzenia się na błonę mięśniową, gdzie dochodzi do przekrwienia, zaburzeń mikrokrążenia, wysięku, tworzenia się nacieków okołonaczyniowych i obrzęku śródmiąższowego.

Następnie dochodzi do uszkodzenia surowiczej osłonki jajowodu (perisalpingitis) oraz nabłonka pokrywającego jajnik (perio-oophoritis), a następnie stan zapalny rozprzestrzenia się na otrzewną miednicy małej.

Jajnik nie zawsze jest objęty procesem zapalnym, gdyż pokrywający go nabłonek germinalny stanowi dość silną barierę dla rozprzestrzeniania się infekcji, w tym infekcji ropnej.

Jednak po pęknięciu pęcherzyka jego błona ziarnista ulega zakażeniu, pojawia się ropne zapalenie jajników, następnie ropowica. W wyniku sklejenia się strzępków i rozwoju zrostów w części bańkowej jajowodu powstają workowate „guzy” z treścią surowiczą (hydrosalpinx) lub ropną (pyosalpinx). Zapalne twory w jajnikach (torbiele, ropnie) oraz zlewające się z nimi wodniaki jajowodów i pyosalpinx tworzą tzw. „guz” jajowodowo-jajnikowy lub zapalne twory jajowodowo-jajnikowe.

Przewlekłość, progresja i okresowe zaostrzenie procesu zapalnego występują na tle rozpadu tkanki mięśniowej jajowodów oraz głębokich zmian czynnościowych i strukturalnych w naczyniach przydatków macicy aż do rozwoju rozrostu gruczolakowatego.

W przypadku powstania wodniaka jajowodu obserwuje się nie tylko głębokie zmiany morfologiczne, ale również nie mniej poważne zmiany czynnościowe jajowodu, dlatego wszelkie operacje rekonstrukcyjne w tych przypadkach skazane są na niepowodzenie.

Większość pacjentów ma zmiany torbielowate o różnym charakterze w jajnikach - od małych pojedynczych do dużych mnogich torbieli. U niektórych pacjentów wewnętrzna wyściółka torbieli nie jest zachowana lub jest reprezentowana przez obojętny nabłonek. Większość z nich to torbiele pęcherzykowe, a także torbiele ciałka żółtego.

Stadium przewlekłe charakteryzuje się obecnością nacieków - tworów jajowo-jajnikowych - z wynikiem w postaci włóknienia i stwardnienia tkanek. W stadium ostrym twory jajowo-jajnikowe znacznie zwiększają swoją objętość, co daje prawo do utożsamiania tego procesu w praktyce z ostrym.

Przy częstych nawrotach przewlekłego ropnego zapalenia jajowodów ryzyko zakażenia formami torbielowatymi znacznie wzrasta. Sprzyja temu powstanie pojedynczego konglomeratu jajowodowo-jajnikowego, często mającego wspólną jamę. Uszkodzenie jajników prawie zawsze występuje w postaci ropnia, który powstaje w wyniku ropienia torbieli. Tylko taki mechanizm pozwala wyobrazić sobie możliwość rozwoju dużych i mnogich ropni jajników.

Nasze badania wykazały, że współczesna terapia antybakteryjna doprowadziła do istotnych zmian w obrazie klinicznym i morfologii zapalenia ropnego. Wysiękowe formy zapalenia stają się coraz rzadsze. U pacjentów z przewlekłym procesem ropnym rola pierwotnego patogenu nie jest znacząca. Zmiany morfologiczne polegają przede wszystkim na zatarciu wszelkich różnic wynikających z polietiologii czynnika bakteryjnego. Specyficzność morfologiczną trudno określić na podstawie cech zmian strukturalnych w ścianach jajowodów i składu komórkowego nacieku zapalnego. Wyjątkiem jest gruźlicze zapalenie jajowodów, w którym swoiste ziarniniaki zawsze znajdują się w błonie śluzowej i ścianach jajowodów.

Druga droga - rozprzestrzenianie się drobnoustrojów z ognisk pozagenitalnych, w tym z jelit - zdarza się niezwykle rzadko, należy jednak pamiętać o tej możliwości.

TN Hung up i in. opisali przypadek ropnia miednicy (obustronne ropne zapalenie jajowodów i ropień kieszonki Douglasa) u panny wywołany przez Salmonellę, co potwierdza rzadką odmianę występowania zakażenia miednicy z udziałem mikroorganizmów żołądkowo-jelitowych u pacjentów z zapaleniem żołądka i jelit. Podobny przypadek ropnia jajowodowo-jajnikowego wywołanego przez Salmonellę opisali E. Kemmann i L. Cummins (1993). Oczywiste zakażenie wystąpiło dziewięć miesięcy przed operacją ropnia.

Współczesna terapia antybakteryjna ograniczyła możliwości rozprzestrzeniania się patogenów zakażenia ropnego drogą krwiopochodną i limfogenną, które obecnie mają znaczenie jedynie w przypadku uogólnienia procesu zakaźnego.

Obecność innych dróg zakażenia oprócz drogi wstępującej zgłasza WJHueston (1992), który obserwował pacjentkę z ropniem jajowodowo-jajnikowym, który rozwinął się 6 lat po histerektomii, co wyklucza najczęstszą wstępującą drogę zakażenia. Pacjentka nie miała współistniejącego zapalenia wyrostka robaczkowego ani zapalenia uchyłków. Autor zasugerował, że źródłem powstania ropnia był podostry stan zapalny w przydatkach poprzedzający operację.

Podobny przypadek opisali N. Behrendt i in. (1994). Ropień jajowodowo-jajnikowy rozwinął się u pacjentki 9 miesięcy po histerektomii z powodu mięśniaków macicy. Przed operacją pacjentka stosowała wkładkę wewnątrzmaciczną przez 11 lat. Czynnikiem wywołującym ropień był Actinomyces Israilii.

Podsumowując, można stwierdzić, że różnorodność czynników i czynników uszkadzających, zmiana patogenów procesów zapalnych, stosowanie różnych metod interwencji terapeutycznej, spośród których szczególną uwagę należy zwrócić na antybiotykoterapię, doprowadziły do zmiany klasycznego obrazu klinicznego i patomorfologicznego zapalenia ropnego.

Należy podkreślić, że ropne zapalenie prawie zawsze opiera się na nieodwracalnym charakterze procesu. Jego nieodwracalność jest spowodowana nie tylko wspomnianymi wyżej zmianami morfologicznymi, ich głębokością i nasileniem, ale także zaburzeniami czynnościowymi, w przypadku których jedyną racjonalną metodą leczenia jest leczenie chirurgiczne.

Przebieg procesu ropnego w dużej mierze zależy od stanu układu odpornościowego.

Reakcje immunologiczne stanowią najważniejsze ogniwo patogenezy procesu ropnego, w dużej mierze determinując indywidualne cechy przebiegu i rokowanie choroby.

U 80% kobiet z przewlekłym zapaleniem przydatków macicy poza zaostrzeniem, zgodnie z badaniami immunocytobiochemicznymi, diagnozuje się uporczywy, utajony proces zapalny, a u jednej czwartej pacjentek występuje ryzyko lub obecność stanu niedoboru odporności, który wymaga leczenia immunokorekcyjnego. Skutkiem długotrwałych nawracających procesów zapalnych są ropne choroby zapalne przydatków macicy.

W związku z tym, omawiając koncepcję etiologii i patogenezy chorób ropnych w ginekologii, można wysnuć pewne wnioski.

1. Obecnie mikroflora ropna dowolnej lokalizacji narządów płciowych ma przeważnie charakter asocjacyjny, przy czym głównymi czynnikami destrukcyjnymi są mikroorganizmy Gram-ujemne i beztlenowe. Jednocześnie gonokok jako czynnik wywołujący proces ropny w jajowodach, a rzadziej w macicy i jajnikach, nie tylko nie stracił na znaczeniu, ale także zwiększył stopień swojej agresji ze względu na towarzyszącą mu mikroflorę, a przede wszystkim STI.
2. We współczesnych warunkach charakterystyczny jest postęp ropienia i późniejszego niszczenia tkanek na tle aktywnej terapii przeciwbakteryjnej, dlatego też wraz z procesem zapalnym narządów płciowych o określonej lokalizacji stopień i ciężkość zatrucia, a także możliwość wystąpienia powikłań septycznych znacznie wzrasta ze względu na rosnącą wirulencję i oporność mikroflory.
3. Niewydolność układu odpornościowego u chorych z ropnymi chorobami narządów miednicy mniejszej nie jest jedynie następstwem ciężkiego procesu zapalnego i długotrwałego leczenia, ale w wielu przypadkach przyczyną nowych nawrotów, zaostrzeń i cięższego przebiegu okresu pooperacyjnego.
4. W najbliższej przyszłości nie należy spodziewać się zmniejszenia liczby procesów ropnych w narządach płciowych i powikłań ropnych pooperacyjnych. Wynika to nie tylko ze wzrostu liczby pacjentów z patologią immunologiczną i pozagenitalną (otyłość, anemia, cukrzyca), ale również ze znacznego wzrostu aktywności operacyjnej w położnictwie i ginekologii. W szczególności dotyczy to znacznego wzrostu liczby porodów brzusznych, operacji endoskopowych i ogólnych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]