Dyslipidemia

Dyslipidemia to wzrost cholesterolu w osoczu i/lub spadek poziomu trójglicerydów lub HDL, co przyczynia się do rozwoju miażdżycy. Dyslipidemia może być pierwotna (uwarunkowana genetycznie) lub wtórna. Diagnozę ustala się, mierząc poziom całkowitego cholesterolu, trójglicerydów i lipoprotein w osoczu krwi. Dyslipidemię leczy się na podstawie określonej diety, ćwiczeń i leków obniżających poziom lipidów.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Przyczyny dyslipidemie

Dyslipidemia ma pierwotne przyczyny - pojedyncze lub wielokrotne mutacje genetyczne, powodujące u pacjentów nadprodukcję lub defekty w uwalnianiu trójglicerydów i cholesterolu LDL lub niedoprodukcję lub nadmierne uwalnianie cholesterolu HDL. Pierwotne zaburzenia lipidowe podejrzewa się u pacjentów z objawami klinicznymi takiego stanu, jak dyslipidemia, wczesny rozwój miażdżycy układowej i choroby wieńcowej (przed ukończeniem 60. roku życia), historia rodzinna choroby wieńcowej lub ustalony poziom cholesterolu w surowicy > 240 mg/dl (> 6,2 mmol/l). Pierwotne zaburzenia są najczęstszą przyczyną w dzieciństwie i w niewielkim procencie przypadków u dorosłych. Wiele nazw nadal odzwierciedla starą nomenklaturę, zgodnie z którą lipoproteiny były dzielone na łańcuchy a i b poprzez rozdział elektroforetyczny w żelu.

Dyslipidemia u dorosłych najczęściej rozwija się z przyczyn wtórnych. Najważniejszymi czynnikami jej rozwoju w krajach rozwiniętych są siedzący tryb życia, przejadanie się, zwłaszcza nadużywanie tłustych pokarmów zawierających tłuszcze nasycone, cholesterol i kwasy tłuszczowe trans (TFA). TFA to wielonienasycone kwasy tłuszczowe, do których dodano atomy wodoru; są one najszerzej stosowane w przetwórstwie żywności i są aterogennym, nasyconym tłuszczem. Inne powszechne przyczyny wtórne obejmują cukrzycę, nadużywanie alkoholu, przewlekłą niewydolność nerek lub całkowitą utratę funkcji nerek, niedoczynność tarczycy, pierwotną marskość żółciową i inne cholestatyczne choroby wątroby, patologię wywołaną lekami (takie leki jak tiazydy, blokery, retinoidy, wysoce aktywne leki antyretrowirusowe, estrogen i progesteron oraz glikokortykoidy).

Dyslipidemia często rozwija się w kontekście cukrzycy, ponieważ pacjenci z cukrzycą mają tendencję do aterogenezy w połączeniu z hipertriglicerydemią i wysokim poziomem LDL przy jednocześnie niskim poziomie frakcji HDL (dyslipidemia cukrzycowa, hipertriglicerydemia, hiperapo B). Pacjenci z cukrzycą typu 2 są szczególnie narażeni na rozwój stanu takiego jak dyslipidemia. Kombinacje kliniczne mogą obejmować ciężką otyłość i/lub słabą kontrolę cukrzycy, co może skutkować zwiększonym krążeniem FFA we krwi, co prowadzi do zwiększonej produkcji VLDL w wątrobie. Bogate w VLDL trójglicerydy przenoszą następnie te TG i cholesterol do LDL i HDL, pomagając w tworzeniu bogatych w TG, małych, o niskiej gęstości LDL i usuwaniu bogatego w TG HDL. Dyslipidemia cukrzycowa jest często zaostrzana przez znaczny nadmiar dziennego spożycia kalorii i zmniejszenie aktywności fizycznej, które są charakterystycznymi cechami stylu życia pacjentów z cukrzycą typu 2. U kobiet chorych na cukrzycę typu 2 może występować szczególne ryzyko wystąpienia choroby sercowo-naczyniowej.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patogeneza

Nie ma naturalnego podziału na prawidłowe i nieprawidłowe poziomy lipidów, ponieważ pomiar lipidów jest procesem długoterminowym. Istnieje liniowa zależność między poziomami lipidów we krwi a ryzykiem sercowo-naczyniowym, więc wiele osób z „prawidłowym” poziomem cholesterolu dąży do jego dalszego obniżenia. W związku z tym nie ma określonego zakresu liczbowego poziomów, które wskazywałyby na stan zwany dyslipidemią; termin ten stosuje się do tych poziomów lipidów we krwi, które nadają się do dalszej korekty terapeutycznej.

Dowody na korzyść takiej zmiany są silne w przypadku łagodnie podwyższonego poziomu LDL i słabsze w przypadku obniżania podwyższonego poziomu trójglicerydów i podwyższania niskiego poziomu HDL, częściowo dlatego, że podwyższone poziomy trójglicerydów i niskie poziomy HDL są silniejszymi czynnikami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych u kobiet niż u mężczyzn.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Objawy dyslipidemie

Dyslipidemia sama w sobie nie ma żadnych objawów, ale może prowadzić do rozwoju objawów klinicznych patologii układu sercowo-naczyniowego, w tym choroby wieńcowej i zatarcia miażdżycy naczyń kończyn dolnych. Wysokie poziomy trójglicerydów [> 1000 mg/dl (> 11,3 mmol/l)] mogą powodować rozwój ostrego zapalenia trzustki.

Wysokie poziomy LDL mogą powodować ksantomatozę powiek, zmętnienie rogówki i ksantoma ścięgniste występujące w ścięgnach Achillesa, łokciu i rzepce oraz wokół stawów śródręczno-paliczkowych. Pacjenci homozygotyczni z rodzinną hipercholesterolemią mogą mieć również dodatkowe objawy kliniczne w postaci ksantoma podeszwowego lub skórnego. Pacjenci ze znacznie podwyższonym poziomem trójglicerydów mogą mieć zmiany ksantomatyczne na tułowiu, plecach, łokciach, pośladkach, kolanach, przedramionach i stopach. Pacjenci ze stosunkowo rzadką dysbetalipoproteinemią mogą mieć ksantoma dłoniowe i podeszwowe.

Ciężka hipertriglicerydemia [>2000 mg/dl (>22,6 mmol/l)] może powodować pojawienie się białych, kremowych osadów w tętnicach i żyłach siatkówki (lipemia retinalis). Nagły wzrost poziomu lipidów we krwi objawia się również klinicznie pojawieniem się białych, „mlecznych” inkluzji w osoczu krwi.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Formularze

Dyslipidemię tradycyjnie klasyfikuje się według wzoru wzrostu wielkości lipidów i lipoprotein (klasyfikacja Fredricksona). Dyslipidemię dzieli się na pierwotną i wtórną i dzieli się ją w zależności od wzrostu tylko cholesterolu (czysta lub izolowana hipercholesterolemia) lub w zależności od wzrostu zarówno cholesterolu, jak i trójglicerydów (mieszana lub połączona hiperlipidemia). Powyższy system klasyfikacji nie uwzględnia specyficznych nieprawidłowości lipoprotein (np. obniżonego HDL lub podwyższonego LDL), które mogą prowadzić do choroby nozologicznej pomimo prawidłowego poziomu cholesterolu i trójglicerydów w osoczu.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnostyka dyslipidemie

Dyslipidemię diagnozuje się poprzez pomiar stężenia lipidów w surowicy, chociaż może to nie być konieczne, ponieważ pacjenci mają charakterystyczny obraz kliniczny. Rutynowe pomiary (profil lipidowy) obejmują całkowity cholesterol (TC), trójglicerydy, HDL i LDL.

Wykonuje się bezpośredni pomiar całkowitego cholesterolu, trójglicerydów i HDL w osoczu krwi; ilościowe wartości całkowitego cholesterolu i trójglicerydów odzwierciedlają zawartość cholesterolu i TG we wszystkich krążących lipoproteinach, w tym chylomikronach, VLDL, LDLP, LDL i HDL. Poziom wahań wartości TC wynosi około 10%, a TG - do 25% przy codziennym pomiarze nawet przy braku nozologicznej postaci choroby. TC i HDL można mierzyć bez postu, ale u większości pacjentów badanie należy wykonać ściśle na czczo, aby uzyskać najdokładniejsze wyniki.

Wszystkie pomiary powinny być wykonywane u zdrowych pacjentów (poza ostrymi chorobami zapalnymi), ponieważ w warunkach ostrego stanu zapalnego poziom trójglicerydów wzrasta, a poziom cholesterolu spada. Widmo lipidowe pozostaje wiarygodne przez pierwsze 24 godziny po wystąpieniu ostrego MI, a następnie następują zmiany.

Najczęściej mierzonym LDL jest ilość cholesterolu niezawarta w HDL i VLDL; VLDL oblicza się na podstawie zawartości trójglicerydów (TG/5), tj. LDL = TC [HDL + (TG/5)] (wzór Friedlanda). Cholesterol VLDL oblicza się na podstawie poziomu trójglicerydów (TG/5), ponieważ stężenie cholesterolu w cząsteczkach VLDL wynosi zwykle 1/5 całkowitej zawartości lipidów w tej cząsteczce. To obliczenie jest ważne tylko wtedy, gdy trójglicerydy są < 400 mg/dl, a pacjent jest na czczo, ponieważ spożycie pokarmu zwiększa poziom trójglicerydów we krwi. LDL można obliczyć, mierząc cholesterol zawarty w LDL i apolipoproteinach (pomijając HDL i chylomikrony).

LDL-C można również mierzyć bezpośrednio we krwi za pomocą ultracentrifugacji osocza, która oddziela frakcje chylomikronów i VLDL od HDL i LDL, oraz za pomocą immunoenzymatycznego testu. Bezpośredni pomiar w osoczu może być przydatny u niektórych pacjentów z podwyższonym poziomem trójglicerydów w celu ustalenia, czy LDL-C jest również podwyższony, ale takie bezpośrednie badanie nie jest rutynowe w praktyce klinicznej. Rola apo B jest badana, ponieważ jej poziomy odzwierciedlają całkowity cholesterol nie-HDL (tj. cholesterol zawarty w VLDL, resztkach VLDL, IDL i LDL) i mogą być lepszymi predyktorami ryzyka CHD niż sam LDL.

Profil lipidowy na czczo należy oznaczyć u wszystkich dorosłych >20 lat i powtarzać co 5 lat. Pomiar lipidów należy uzupełnić o określenie obecności innych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, takich jak cukrzyca, palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze i historia rodzinna choroby niedokrwiennej serca u krewnych pierwszego stopnia mężczyzn do 55. roku życia lub u krewnych pierwszego stopnia kobiet do 65. roku życia.

Nie ma określonego wieku, w którym pacjenci nie potrzebują już dalszych badań przesiewowych, ale oczywiste jest, że nie ma potrzeby przeprowadzania badań przesiewowych po ukończeniu 80. roku życia, zwłaszcza jeśli rozwinie się u nich choroba tętnic wieńcowych.

Badania przesiewowe są wskazane dla pacjentów poniżej 20 roku życia z czynnikami ryzyka miażdżycy, takimi jak cukrzyca, nadciśnienie, palenie tytoniu i otyłość, historią rodzinną choroby niedokrwiennej serca u bliskich krewnych, dziadków lub rodzeństwa lub historią rodzinną poziomu cholesterolu powyżej 240 mg/dl (> 6,2 mmol/l) lub dyslipidemią. Jeśli informacje o historii rodzinnej nie są dostępne, jak w przypadku adopcji, badania przesiewowe są przeprowadzane według uznania lekarza prowadzącego.

U pacjentów z dziedzicznymi postaciami choroby wieńcowej i prawidłowym (lub prawie prawidłowym) poziomem lipidów, u pacjentów z silną historią rodzinną chorób sercowo-naczyniowych lub u pacjentów z wysokim poziomem LDL opornym na farmakoterapię, należy nadal mierzyć poziom apolipoproteiny [Lp(a)]. Poziomy Lp(a) można również mierzyć bezpośrednio w osoczu u pacjentów z granicznie wysokim poziomem LDL, aby pomóc w ukierunkowaniu farmakoterapii. U tych pacjentów można również mierzyć poziom białka C-reaktywnego i homocysteiny.

U większości pacjentów ze świeżo rozpoznaną dyslipidemią oraz w przypadkach niewyjaśnionej ujemnej dynamiki poszczególnych składników lipidogramu należy wdrożyć laboratoryjne metody badania wtórnych przyczyn wywołujących stan taki jak dyslipidemia, obejmujące oznaczenie stężenia glukozy we krwi na czczo, enzymów wątrobowych, kreatyniny, TSH i białek w moczu.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Leczenie dyslipidemie

Dyslipidemię leczy się, przepisując ją wszystkim pacjentom z chorobą wieńcową (profilaktyka wtórna), a w niektórych przypadkach pacjentom bez choroby wieńcowej (profilaktyka pierwotna). Wytyczne opracowane przez Komisję ds. Leczenia Miażdżycy Dorosłych (ATP III), działającą w ramach Narodowego Programu Edukacji Sercowo-Naczyniowej (NCEP), są najbardziej wiarygodną publikacją naukową i praktyczną, która bezpośrednio definiuje wskazania do przepisywania terapii dorosłym pacjentom. Wytyczne zalecają obniżenie podwyższonego poziomu LDL i wdrożenie profilaktyki wtórnej mającej na celu leczenie wysokiego poziomu TG, niskiego poziomu HDL i zespołu metabolicznego. Alternatywne wytyczne dotyczące leczenia (tabela Sheffield) wykorzystują stosunek TC:HDL w połączeniu z weryfikacją czynników ryzyka choroby wieńcowej w celu zapobiegania ryzyku sercowo-naczyniowemu, ale takie podejście nie prowadzi do pożądanego efektu leczenia zapobiegawczego.

Taktyki leczenia dzieci nie zostały opracowane. Ścisłe przestrzeganie określonej diety w dzieciństwie jest trudnym zadaniem, a nie ma wiarygodnych danych naukowych wskazujących, że obniżanie poziomu lipidów w dzieciństwie jest skuteczną metodą zapobiegania patologii układu sercowo-naczyniowego u tych samych pacjentów w przyszłości. Ponadto kwestia przepisywania terapii hipolipidemicznej i jej skuteczności w długim okresie czasu (latach) jest dość dyskusyjna. A jednak Amerykańska Akademia Pediatrii (AAP) zaleca taką terapię u niektórych dzieci z podwyższonym poziomem LDL.

Konkretny schemat leczenia zależy od zidentyfikowanej nieprawidłowości lipidowej, chociaż mieszane nieprawidłowości lipidowe są powszechne. U niektórych pacjentów pojedyncze nieprawidłowości lipidowe mogą wymagać podejścia multimodalnego, podczas gdy u innych pojedyncze leczenie może być skuteczne w przypadku kilku nieprawidłowości lipidowych. Leczenie powinno zawsze obejmować leczenie nadciśnienia i cukrzycy, zaprzestanie palenia, a u pacjentów z 10-letnim ryzykiem zawału serca lub zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych wynoszącym 10% lub więcej (ocenianym na podstawie tabeli Framingham, tabel 1596 i 1597) obowiązkową niską dawkę aspiryny.

Ogólnie rzecz biorąc, schematy leczenia są takie same dla obu płci.

Podwyższony poziom LDL

Wytyczne ATP III zalecają leczenie u osób dorosłych z podwyższonym poziomem LDL-C i historią choroby niedokrwiennej serca.

Warunki kliniczne, które klasyfikują pacjenta jako zagrożonego przyszłymi zdarzeniami sercowymi, są podobne do tych, które klasyfikują pacjenta jako mającego chorobę tętnic wieńcowych (odpowiedniki CAD, takie jak cukrzyca, tętniak aorty brzusznej, obwodowa choroba naczyń obwodowych i objawowa choroba tętnic szyjnych); lub obecność 2 czynników ryzyka tętnic wieńcowych. Wytyczne ATP III zalecają, aby tacy pacjenci mieli poziom LDL-C mniejszy niż 100 mg/dl, ale jasne jest, że w praktyce cel jest jeszcze bardziej rygorystyczny - utrzymanie poziomu LDL-C poniżej 70 mg/dl - co jest optymalne dla pacjentów o bardzo wysokim ryzyku (np. u osób z rozpoznaną chorobą tętnic wieńcowych i cukrzycą oraz innymi słabo kontrolowanymi czynnikami ryzyka lub u osób z zespołem metabolicznym lub ostrym zespołem wieńcowym). Podczas przepisywania terapii lekowej pożądane jest, aby dawka leków zapewniała obniżenie poziomu LDL o co najmniej 30-40%.

AAP zaleca dietetyczną terapię dla dzieci z poziomem LDL-C powyżej 110 mg/dl. Terapia farmakologiczna jest zalecana dla dzieci w wieku 10 lat i starszych, które słabo reagują na dietetyczną terapię i mają utrzymujący się poziom LDL-C wynoszący 190 mg/dl lub wyższy i nie mają rodzinnej historii dziedzicznej choroby układu krążenia. Terapia farmakologiczna jest również zalecana dla dzieci w wieku 10 lat i starszych z poziomem LDL-C wynoszącym 160 mg/dl lub wyższym i rodzinną historią choroby układu krążenia lub które mają 2 lub więcej czynników ryzyka rozwoju tej choroby. Czynniki ryzyka w dzieciństwie, oprócz historii rodzinnej i cukrzycy, obejmują palenie tytoniu, nadciśnienie, niskie poziomy HDL-C (<35 mg/dl), otyłość i brak aktywności fizycznej.

Podejścia terapeutyczne obejmują zmiany stylu życia (w tym dietę i ćwiczenia), leki, suplementy diety, fizjoterapię, inne metody leczenia i terapie eksperymentalne. Wiele z nich jest również skutecznych w leczeniu innych zaburzeń lipidowych. Odpowiednia aktywność fizyczna ma bezpośredni wpływ na obniżenie poziomu LDL u niektórych pacjentów, co jest również pomocne w idealnej kontroli masy ciała.

Zmiany w nawykach żywieniowych i schematach odżywiania oraz w aktywności fizycznej powinny być w każdym przypadku traktowane jako początkowe elementy terapii, niezależnie od momentu jej wdrożenia.

Dieta terapeutyczna obejmuje redukcję tłuszczów nasyconych i cholesterolu w diecie; zwiększenie tłuszczów jednonienasyconych, błonnika pokarmowego i węglowodanów ogółem; i osiągnięcie idealnej masy ciała. Konsultacja z dietetykiem jest często bardzo pomocna w tym celu, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku, którzy mają dyslipidemię.

Czas trwania okresu modyfikacji stylu życia przed rozpoczęciem terapii obniżającej poziom lipidów jest kontrowersyjny. U pacjentów z umiarkowanym lub niskim ryzykiem sercowo-naczyniowym rozsądny jest okres od 3 do 6 miesięcy. Zwykle 2 do 3 wizyt u lekarza w ciągu 2 do 3 miesięcy wystarcza do oceny motywacji i określenia stopnia przestrzegania przez pacjenta ustalonych ram dietetycznych.

Farmakoterapia jest kolejnym krokiem stosowanym, gdy sama zmiana stylu życia jest nieskuteczna. Jednak u pacjentów ze znacząco podwyższonym LDL [>200 mg/dl (>5,2 mmol/l)] i wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym farmakoterapię należy łączyć z dietą i ćwiczeniami od samego początku leczenia.

Statyny są lekami pierwszego wyboru w celu korekty poziomu LDL; wykazano, że zmniejszają ryzyko śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych. Statyny hamują reduktazę hydroksymetyloglutarylo-CoA, kluczowy enzym w syntezie cholesterolu, regulujący receptory LDL i zwiększający klirens LDL. Leki z tej grupy zmniejszają poziom LDL nawet o 60% i powodują niewielki wzrost HDL oraz umiarkowany spadek poziomu TG. Statyny pomagają również zmniejszyć wewnątrztętnicze i/lub ogólnoustrojowe zapalenie poprzez stymulację śródbłonkowej produkcji tlenku azotu; mogą również zmniejszyć odkładanie się LDL w makrofagach śródbłonkowych i zawartość cholesterolu w błonach komórkowych podczas rozwoju ogólnoustrojowych przewlekłych procesów zapalnych. Ten efekt przeciwzapalny objawia się jako aterogenny nawet przy braku wzrostu lipidów. Działania niepożądane są niespecyficzne, ale objawiają się wzrostem enzymów wątrobowych i rozwojem zapalenia mięśni lub rabdomiolizy.

Rozwój intoksykacji mięśniowej został opisany nawet bez zwiększenia enzymów. Rozwój działań niepożądanych jest bardziej typowy dla osób starszych i starczych z połączoną patologią wielonarządową i otrzymujących terapię wielolekową. U niektórych pacjentów zastąpienie jednej statyny inną podczas leczenia lub zmniejszenie dawki przepisanej statyny eliminuje wszystkie problemy związane z działaniami niepożądanymi leku. Intoksyczność mięśniowa jest najbardziej wyraźna, gdy niektóre statyny są stosowane razem z lekami hamującymi cytochrom P3A4 (na przykład razem z antybiotykami makrolidowymi, lekami przeciwgrzybiczymi azolowymi, cyklosporynami) oraz razem z fibratami, zwłaszcza gemfibrozylem. Właściwości statyn są wspólne dla wszystkich leków z tej grupy i różnią się nieznacznie w przypadku każdego konkretnego leku, więc jego wybór zależy od stanu pacjenta, poziomu LDL i doświadczenia personelu medycznego.

Leki wiążące kwasy żółciowe (BAS) blokują wchłanianie zwrotne kwasów żółciowych w jelicie cienkim, wywierają silny efekt regulacyjny sprzężenia zwrotnego na receptory LDL w wątrobie, promując wychwytywanie krążącego cholesterolu do syntezy żółci. Leki z tej grupy pomagają zmniejszyć śmiertelność sercowo-naczyniową. Aby aktywować redukcję poziomów LDL, leki wiążące kwasy żółciowe są zwykle stosowane razem ze statynami lub preparatami kwasu nikotynowego i są lekami z wyboru, gdy są przepisywane dzieciom i kobietom planującym ciążę. Leki te stanowią dość skuteczną grupę leków obniżających poziom lipidów, ale ich stosowanie jest ograniczone ze względu na skutki uboczne, które powodują w postaci wzdęć, nudności, skurczów i zaparć. Ponadto mogą również zwiększać poziom TG, dlatego ich stosowanie jest przeciwwskazane u pacjentów z hipertriglicerydemią. Cholestyramina i kolestypol, ale nie kolesewelam, są niezgodne (uniemożliwiają wchłanianie) w przypadku równoczesnego podawania innych leków – wszystkich znanych tiazydów, beta-blokerów, warfaryny, digoksyny i tyroksyny – ich działanie można złagodzić, przepisując FZK 4 godziny przed lub 1 godzinę po ich podaniu.

Ezetimib hamuje wchłanianie cholesterolu, fitosterolu w jelitach. Zwykle obniża poziom LDL tylko o 15-20% i powoduje niewielki wzrost HDL i umiarkowany spadek TG. Ezetimib może być stosowany w monoterapii u pacjentów nietolerujących leków z grupy statyn lub może być przepisywany w skojarzeniu ze statynami u pacjentów przyjmujących maksymalne dawki leków z tej grupy i mających trwały wzrost LDL. Działania niepożądane występują rzadko.

Uzupełnienie leczenia dietą hipolipidemiczną obejmuje stosowanie błonnika pokarmowego i niedrogiej margaryny zawierającej tłuszcze roślinne (sitosterol i kampesterol) lub stanole. W tym ostatnim przypadku możliwe jest osiągnięcie maksymalnej redukcji LDL o 10% bez wpływu na poziom HDL i TG poprzez konkurencyjną substytucję cholesterolu na nabłonku kosmków jelita cienkiego. Dodawanie czosnku i orzechów włoskich do diety jako składników żywności obniżających poziom LDL nie jest zalecane ze względu na oczywistą minimalną skuteczność takich suplementów.

Dodatkowe terapie są włączone do terapii skojarzonej dla pacjentów z ciężką hiperlipidemią (LDL < 300 mg/dl) oporną na konwencjonalne leczenie, taką jak ta obserwowana w rodzinnej hipercholesterolemii. Terapie obejmują aferezę LDL (w której cały LDL jest usuwany przez zastąpienie osoczem pozaustrojowym), pomostowanie krętnicze (które blokuje wchłanianie zwrotne kwasów żółciowych) i zespolenie wrotno-żylne (które zmniejsza syntezę LDL, chociaż mechanizm jest nieznany). Afereza LDL jest procedurą z wyboru w większości przypadków, w których dyslipidemia nie osiągnęła odpowiednich efektów obniżających LDL przy optymalnej terapii. Afereza LDL jest również typowo stosowana u pacjentów z homozygotyczną rodzinną hipercholesterolemią, u których wystąpiła ograniczona odpowiedź lub brak odpowiedzi na farmakoterapię.

Wśród nowych metod obecnie opracowywanych w celu obniżenia poziomu LDL, wykorzystanie agonistów receptora aktywowanego proliferatorami peroksysomów (PPAR) o właściwościach podobnych do tiazolidynodionu i fibratu, aktywatorów receptora LDL, aktywatora LPL i rekombinantów apo E jest możliwe w niedalekiej przyszłości. Szczepienia preparatami cholesterolu (w celu wywołania przeciwciał anty-LDL i przyspieszenia klirensu LDL z surowicy) i inżynieria transgeniczna (transplantacja genów) to koncepcyjne obszary badań naukowych, które są obecnie na etapie badań, ale których kliniczne wdrożenie jest możliwe za kilka lat.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Podwyższony poziom trójglicerydów

Nie jest jasne, czy podwyższone poziomy trójglicerydów niezależnie wpływają na rozwój chorób sercowo-naczyniowych, ponieważ podwyższone poziomy trójglicerydów są związane z licznymi nieprawidłowościami metabolicznymi, które przyczyniają się do choroby niedokrwiennej serca (np. cukrzyca, zespół metaboliczny). Konsensus jest taki, że obniżenie wysokich poziomów trójglicerydów jest korzystne klinicznie. Nie ma konkretnych celów terapeutycznych dla korekty hipertriglicerydemii, ale poziom trójglicerydów < 150 mg/dl (1,7 mmol/l) jest ogólnie uważany za pożądany. Nie ma konkretnych wytycznych dotyczących leczenia podwyższonych poziomów trójglicerydów u dzieci.

Początkowa terapia obejmuje zmiany stylu życia (umiarkowane ćwiczenia, utrata wagi i unikanie rafinowanego cukru i alkoholu). Dodanie do diety ryb bogatych w kwasy tłuszczowe 3 2 do 4 razy w tygodniu może być klinicznie skuteczne, ale ilość kwasów tłuszczowych 3 w rybach jest często poniżej wymaganego poziomu, więc suplementy diety mogą być konieczne. U pacjentów z cukrzycą i dyslipidemią należy ściśle monitorować poziom glukozy we krwi. Jeśli te środki okażą się nieskuteczne, należy rozważyć leki obniżające poziom lipidów. Pacjenci z bardzo wysokim poziomem trójglicerydów powinni być leczeni lekami od momentu diagnozy, aby jak najszybciej zmniejszyć ryzyko wystąpienia ostrego zapalenia trzustki.

Fibraty obniżają poziom trójglicerydów o około 50%. Zaczynają stymulować śródbłonkowe LPL, co prowadzi do zwiększonego utleniania kwasów tłuszczowych w wątrobie i mięśniach oraz zmniejszenia wewnątrzwątrobowej syntezy VLDL. Leki z tej grupy zwiększają również L-PVP o prawie 20%. Fibraty mogą powodować działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego, w tym objawy dyspeptyczne i bóle brzucha. W niektórych przypadkach mogą powodować kamicę żółciową. Fibraty przyczyniają się do rozwoju zatrucia mięśni, gdy są przepisywane razem ze statynami i potęgują działanie warfaryny.

Stosowanie preparatów kwasu nikotynowego może mieć również pozytywny efekt kliniczny.

Statyny można stosować u pacjentów z triglicerydami < 500 mg/dl, jeśli występuje również wzrost LDL; mogą one obniżać zarówno LDL, jak i TG, ale nadal VLDL. Fibraty są lekami z wyboru tylko wtedy, gdy pacjent ma wysoki poziom triglicerydów i dyslipidemię.

Kwasy tłuszczowe omega-3 w dużych dawkach [1-6 g/dzień kwasu eikozapentaenowego (EPA) i kwasu dokozaheksaenowego (DHA)] mogą mieć korzystny wpływ na obniżenie poziomu trójglicerydów. Kwasy tłuszczowe EPA i DHA występują jako składniki aktywne w kapsułkach z olejem rybim lub 3-hydroksyetyloskrobią. Efekty uboczne obejmują odbijanie się i biegunkę i można je zmniejszyć, dzieląc dzienną dawkę kapsułek z olejem rybim na 2 lub 3 razy dziennie z posiłkami. Suplementy z 3-hydroksyetyloskrobią mogą być również przydatne w leczeniu innych schorzeń.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Niski poziom HDL

Leczenie mające na celu zwiększenie poziomu HDL może zmniejszyć ryzyko zgonu, ale literatura na ten temat jest ograniczona. Wytyczne ATP III definiują niskie poziomy HDL jako < 40 mg/dl (< 1,04 mmol/l); wytyczne nie określają celów terapeutycznych dla poziomów HDL i zalecają, aby interwencje medyczne mające na celu podniesienie poziomów HDL były przeprowadzane dopiero po osiągnięciu celów LDL. Leczenie podwyższonych poziomów LDL i TG często normalizuje poziomy HDL, tak że czasami wszystkie 3 cele można osiągnąć jednocześnie. Nie ma oficjalnych zaleceń dotyczących leczenia niskich poziomów HDL u dzieci.

Opcje leczenia obejmują zwiększenie aktywności fizycznej i dodanie tłuszczów jednonienasyconych do diety. Alkohol zwiększa poziom HDL, ale jego stosowanie nie jest zalecane jako leczenie ze względu na wiele innych skutków ubocznych. Terapia farmakologiczna jest zalecana, gdy same zmiany stylu życia nie wystarczają do osiągnięcia celów.

Kwas nikotynowy (niacyna) jest najskuteczniejszym lekiem zwiększającym HDL. Mechanizm jego działania jest nieznany, ale zarówno zwiększa HDL, jak i hamuje klirens HDL oraz może promować mobilizację cholesterolu z makrofagów. Niacyna obniża również TG, a w dawkach od 1500 do 2000 mg/dobę obniża LDL. Niacyna powoduje zaczerwienienie (i związane z nim zaczerwienienie skóry), świąd i nudności; wstępne leczenie małą dawką aspiryny może zapobiec tym skutkom ubocznym, a powolne działanie małych podzielonych dawek często skutkuje znaczną redukcją skutków ubocznych. Niacyna może powodować podwyższenie enzymów wątrobowych i, rzadko, niewydolność wątroby, insulinooporność, hiperurykemię i dnę moczanową. Może również zwiększać poziom homocysteiny. U pacjentów ze średnim poziomem LDL i poniżej średniego poziomu HDL leczenie niacyną w połączeniu ze statynami może być bardzo skuteczne w zapobieganiu chorobom układu krążenia.

Fibraty zwiększają poziom HDL. Wlewy rekombinowanego HDL (np. apolipoproteiny A1 Milano, specjalnej odmiany HDL, w której aminokwas cysteina jest zastępowany argininą w pozycji 173, co umożliwia utworzenie dimeru) są obecnie obiecującym leczeniem miażdżycy, ale wymagają dalszego rozwoju. Torcetrapib, inhibitor CETP, znacząco zwiększa poziom HDL i zmniejsza poziom LDL, ale jego skuteczność w miażdżycy nie została udowodniona i lek ten również wymaga dalszych badań.

Podwyższony poziom lipoproteiny(a)

Górna granica normy dla lipoprotein(a) wynosi około 30 mg/dl (0,8 mmol/l), ale indywidualne wartości w populacjach afrykańskich i amerykańskich są wyższe. Obecnie istnieje niewiele leków, które mogą leczyć podwyższone poziomy lipoprotein(a) lub które wykazały kliniczną skuteczność w tym zakresie. Niacyna jest jedynym lekiem, który bezpośrednio obniża poziomy lipoprotein(a); podawana w dużych dawkach może obniżyć poziomy lipoprotein(a) o około 20%. Zwykłą strategią leczenia pacjentów z podwyższonymi poziomami lipoprotein(a) jest agresywne obniżanie LDL.

[ 38 ], [ 39 ]

Jak leczy się wtórną dyslipidemię?

Dyslipidemię cukrzycową leczy się zmianami stylu życia w połączeniu ze statynami w celu obniżenia LDL i/lub fibratami w celu obniżenia TG. Metformina obniża TG, co może być powodem, dla którego jest preferowanym wyborem leków przeciwhiperglikemicznych w leczeniu pacjenta z cukrzycą. Niektóre tiazolidynodiony (TZD) zwiększają zarówno HDL, jak i LDL (prawdopodobnie w mniejszym stopniu te aterogenne). Niektóre TZD obniżają również TG. Leki te nie powinny być głównymi lekami obniżającymi poziom lipidów w leczeniu zaburzeń lipidowych u pacjentów z cukrzycą, ale mogą być przydatne jako terapia wspomagająca. Pacjenci z bardzo wysokim poziomem TG i suboptymalną kontrolą cukrzycy mogą lepiej reagować na insulinę niż na doustne leki hipoglikemizujące.

Dyslipidemia u pacjentów z niedoczynnością tarczycy, chorobą nerek i/lub obturacyjną chorobą wątroby początkowo obejmuje leczenie przyczyn leżących u podłoża, a następnie nieprawidłowości metabolizmu lipidów. Zmienione poziomy profilu lipidowego u pacjentów z nieznacznie obniżoną funkcją tarczycy (poziom TSH na górnej granicy normy) są normalizowane za pomocą terapii hormonalnej. Należy uznać za uzasadnione zmniejszenie dawki lub całkowite odstawienie leku, który spowodował zaburzenie metabolizmu lipidów.

Monitorowanie dyslipidemii

Poziomy lipidów należy okresowo sprawdzać po rozpoczęciu terapii. Nie ma danych, które potwierdzałyby konkretne odstępy czasu między monitorowaniem, ale powszechną praktyką jest mierzenie poziomów lipidów 2–3 miesiące po rozpoczęciu lub zmianie leczenia, a następnie 1 lub 2 razy w roku po ustabilizowaniu się poziomów lipidów.

Chociaż hepatotoksyczność i akumulacja toksyn mięśniowych są rzadkie w przypadku statyn (0,5% do 2% wszystkich przypadków), podstawowe pomiary enzymów wątrobowych i mięśniowych na początku terapii są popularnymi zaleceniami w przypadku takich schorzeń jak dyslipidemia. Wielu ekspertów stosuje co najmniej jeden dodatkowy pomiar enzymów wątrobowych 4 do 12 tygodni po rozpoczęciu terapii, a następnie corocznie w trakcie terapii. Terapia statynami może być kontynuowana, dopóki enzymy wątrobowe nie będą >3 razy wyższe od górnej granicy normy. Poziomów enzymów mięśniowych nie trzeba rutynowo monitorować, chyba że u pacjentów wystąpią bóle mięśniowe lub inne objawy uszkodzenia mięśni.

Prognoza

Dyslipidemia ma zmienne rokowanie w zależności od dynamiki spektrum lipidowego i obecności innych czynników ryzyka patologii sercowo-naczyniowej.

[ 40 ]