Cukrzyca - przegląd informacji

Cukrzyca to zespół przewlekłej hiperglikemii, który rozwija się w wyniku czynników genetycznych i zewnętrznych. Choroba jest spowodowana upośledzonym wydzielaniem insuliny i różnym stopniem obwodowej insulinooporności, co prowadzi do hiperglikemii. Wczesne objawy są związane z hiperglikemią i obejmują polidypsję, polifagię i poliurię.

Dalsze powikłania obejmują angiopatię, neuropatię obwodową i podatność na infekcje. Diagnoza opiera się na poziomie glukozy. Leczenie obejmuje dietę, ćwiczenia i leki obniżające poziom glukozy, w tym insulinę i doustne leki przeciwhiperglikemiczne. Rokowanie jest różne w zależności od stopnia kontroli poziomu glukozy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologia

Częstość występowania tej choroby wśród populacji różnych krajów i grup etnicznych wynosi 1-3%. Częstość występowania cukrzycy u dzieci i młodzieży waha się od 0,1 do 0,3%. Biorąc pod uwagę formy niezdiagnozowane, jej częstość występowania w niektórych krajach sięga ponad 6%.

Obecnie na świecie na cukrzycę choruje ponad 120 milionów ludzi. Każdego roku liczba nowo zdiagnozowanych przypadków wynosi 6-10% całkowitej liczby pacjentów, co prowadzi do jej podwojenia co 10-15 lat. W krajach rozwiniętych gospodarczo cukrzyca stała się nie tylko problemem medycznym, ale także społecznym.

Częstość występowania choroby w dużej mierze zależy od wieku. Liczba chorych na cukrzycę poniżej 15 roku życia stanowi 5% całej populacji chorych na cukrzycę. Pacjenci powyżej 40 roku życia stanowią około 80%, a powyżej 65 roku życia – 40% całej populacji chorych.

Wpływ płci ma niewielki wpływ na częstość występowania cukrzycy młodzieńczej, a wraz z wiekiem obserwuje się przewagę chorych kobiet w krajach europejskich, USA i Afryce. W Japonii, Indiach i Malezji cukrzyca występuje nieco częściej u mężczyzn, a w Meksyku i wśród Indian amerykańskich jest równie powszechna u obu płci. Otyłość, hiperlipidemia, hiperinsulina i nadciśnienie tętnicze mają istotny wpływ na częstość występowania cukrzycy u osób dorosłych. Połączenie kilku czynników ryzyka znacząco (28,9 razy) zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia klinicznej cukrzycy.

Na częstość występowania choroby wpływają również czynniki narodowe i geograficzne. Tak więc w niektórych krajach Azji Południowo-Wschodniej, Oceanii, Afryki Północnej i wśród Eskimosów cukrzyca jest znacznie mniej powszechna niż wśród populacji Europy i USA.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Przyczyny cukrzyca

Pierwsze wskazówki dotyczące dziedzicznego charakteru cukrzycy pochodzą z XVII wieku. Pierwszą hipotezę o dziedzicznym charakterze choroby sformułował Wegeli (1896). Jednak intensywne badania nad dziedzicznym charakterem cukrzycy rozpoczęły się dopiero w latach 20-30. naszego wieku, a już w latach 60. udowodniono, że głównym czynnikiem etiologicznym tej choroby jest czynnik genetyczny. Dowodem jej dziedzicznego uwarunkowania była przewaga form rodzinnych nad częstością występowania cukrzycy w populacji oraz przewaga zgodności u bliźniąt jednojajowych w porównaniu z dwujajowymi.

W 1974 roku J. Nerup i in., AG Gudworth i JC Woodrow odkryli związek locus B antygenów zgodności tkankowej leukocytów z cukrzycą typu I - insulinozależną (IDD) i jego brak u pacjentów z cukrzycą insulinoniezależną typu II. Dane autorów wskazały, że częstość występowania antygenu HLA B8 wynosiła 49% u pacjentów z cukrzycą typu I i 31% u osób zdrowych, a HLA B15 wynosiła odpowiednio 21% i 10%. Dalsze badania potwierdziły te dane i ustaliły częstość występowania innych antygenów HLA związanych z loci D, DR i DQ u pacjentów z cukrzycą typu I. Tak więc u pacjentów z IDD antygeny H1A - Dw3, DRw3, Dw4, DRw4 - wykrywano z większą częstością w porównaniu z grupą kontrolną osób zdrowych. Obecność haplotypów B8 lub B15 u badanych osób zwiększała ryzyko wystąpienia cukrzycy 2-3-krotnie, B8 i B15 jednocześnie – około 10-krotnie. Obecność haplotypów Dw3/DRw3 zwiększała ryzyko względne 3,7-krotnie, Dw4/DRw4 – 4,9-krotnie, a Dw3/DRw4 – 9,4-krotnie.

Badania bliźniąt jednojajowych w zależności od typu cukrzycy wykazały, że częstość zgodności w cukrzycy typu II jest istotnie wyższa (48 na 55) niż wśród bliźniąt z cukrzycą typu I (80 na 147). Wyniki kolejnych obserwacji wskazują, że zgodność bliźniąt jednojajowych z cukrzycą typu II sięga 100% (wraz z wiekiem), a z cukrzycą typu I – 10–50%. Odsetek zgodności wśród bliźniąt z IDD jest istotnie wyższy niż wśród bliźniąt dwujajowych lub rodzeństwa, co potwierdza genezę genetyczną choroby. Jednak dość wysoki odsetek niezgodności jest silnym argumentem na rzecz innych czynników.

Wyniki badania ujawniły heterogeniczność genetyczną cukrzycy i markera cukrzycy typu 1. Jednak kwestia markera genetycznego (antygenów HLA) nie może być jeszcze uznana za w pełni rozwiązaną, ponieważ powinien być wykrywany u 90-100% pacjentów predysponowanych do cukrzycy i nieobecny u osób zdrowych. Trudności w interpretacji „diabetogennych” fenotypów HLA polegają na tym, że wraz z antygenami HLA loci B i D, często występującymi w cukrzycy typu 1, znaleziono antygeny HLA, które mają działanie ochronne, zapobiegające rozwojowi cukrzycy. Tak więc HLA B7 wykryto tylko u 13% pacjentów z cukrzycą typu 1 i u 27% osób zdrowych. Względne ryzyko rozwoju cukrzycy u nosicieli HLA B7 było 14,5 razy niższe w porównaniu do osób, które nie mają HLA B7. Inne antygeny HLA również mają działanie ochronne - A3, DW2 i DRw2. Trwające badania nad związkiem pomiędzy antygenami HLA i cukrzycą wykazały, że u pacjentów z cukrzycą typu I częściej stwierdza się obecność antygenów HLA A2, B18 i Cw3 niż w populacji ogólnej.

Wszystko powyższe stwarza duże trudności w przewidywaniu względnego ryzyka rozwoju cukrzycy u różnych wariantów fenotypu HLA, w tym zarówno diabetogennych, jak i ochronnych wariantów loci antygenów HLA. Antygeny zgodności tkankowej leukocytów określają indywidualną odpowiedź immunologiczną organizmu na różne antygeny i nie są bezpośrednio związane z metabolizmem węglowodanów.

Profil antygenów HLA u każdej osoby jest kontrolowany przez kompleks genów zlokalizowanych na krótkim ramieniu chromosomu 6, a także rzadki typ properdyny (BfF-1), występujący u 23% pacjentów z cukrzycą typu 1, w porównaniu z 2% w populacji ogólnej. Fenotyp HLA w cukrzycy jest uważany za genetyczny wyznacznik wrażliwości komórek beta trzustki na antygeny wirusowe lub inne i odzwierciedla naturę odpowiedzi immunologicznej organizmu.

W procesie badania cech fenotypów HLA u pacjentów z cukrzycą typu I odkryto ich heterogeniczność genetyczną. Tak więc u nosicieli HLA B8 często ujawniano związek z Dw3, który korelował ze zgodnością u bliźniąt jednojajowych. Charakteryzował się on „brakiem przeciwciał przeciwko insulinie egzogennej, zwiększoną częstością mikroangiopatii, połączeniem z innymi chorobami autoimmunologicznymi, obecnością przeciwciał przeciwko komórkom wysp trzustkowych i zmniejszoną częstością występowania antygenu B7. HLA B15 często łączy się z Cw3. Jednocześnie odnotowuje się obecność przeciwciał przeciwko insulinie egzogennej, zwykłą częstość występowania mikroangiopatii, brak współistniejących chorób autoimmunologicznych, normalną częstość występowania HLA B7 i wykrywanie antygenów zarówno u zgodnych, jak i niezgodnych bliźniąt jednojajowych na cukrzycę.

Głównymi czynnikami prowokującymi rozwój cukrzycy typu I w przypadku predyspozycji genetycznych są infekcje wirusowe.

Cukrzyca typu II również opiera się na predyspozycjach genetycznych, co potwierdza 100% zgodność bliźniąt jednojajowych. Jednak jej marker genetyczny nie został jeszcze odkryty, chociaż istnieją dane na temat lokalizacji genów cukrzycy typu II w chromosomie 11. Głównym czynnikiem prowokującym w tym przypadku jest otyłość.

Natura dziedziczenia cukrzycy typu I i II nie jest do końca jasna. Omawiana jest kwestia dziedziczenia poligenowego, gdzie czynniki genetyczne (poligeniczność) i egzogeniczne (egzogeniczność) są ze sobą powiązane i uczestniczą w manifestacji choroby. Pewne czynniki środowiskowe (realizatorzy choroby) muszą dołączyć do genetycznych, aby urzeczywistnić poligenicznie uwarunkowane cechy lub predyspozycje do choroby.

Bardziej konkretne wnioski na temat dróg dziedziczenia cukrzycy typu I można wyciągnąć po zbadaniu natury fenotypów HLA u krewnych probantów (w dużej liczbie rodowodów). Biorąc pod uwagę dostępne dane uzyskane na podstawie identyfikacji postaci klinicznych cukrzycy, można wnioskować o recesywnej drodze dziedziczenia przez pokolenie w obecności dwóch lub więcej zmutowanych genów o niepełnej penetracji.

Wyniki systematycznych badań rodzinnych najlepiej zgadzają się z wieloczynnikową determinacją cukrzycy typu II. Wartości charakteryzujące częstość występowania choroby u rodziców probantów i rodzeństwa są istotnie niższe od oczekiwanych dla recesywnych lub dominujących dróg dziedziczenia. Cukrzyca typu II charakteryzuje się wykrywaniem choroby z pokolenia na pokolenie, co jest typowe dla dominującej drogi dziedziczenia. Jednak częstość występowania postaci klinicznych i utajonych choroby jest istotnie niższa (nawet u dzieci dwojga rodziców chorych na cukrzycę) niż w monogenicznej autosomalnej dominującej drodze dziedziczenia. Potwierdza to po raz kolejny hipotezę wieloczynnikowego systemu dziedziczenia. U zwierząt z cukrzycą spontaniczną stwierdzono genetyczną heterogeniczność cukrzycy. W związku z tym u myszy domowych opisano kilka typów upośledzonej tolerancji glukozy o różnych sposobach dziedziczenia. Goldstein i Motulsky (1975) proponują tabelę rzeczywistego ryzyka zachorowania na cukrzycę, obliczoną na podstawie komputerowej obróbki statystycznej różnych źródeł literackich zawierających informacje o częstości występowania cukrzycy u krewnych probantów chorujących na cukrzycę.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Bezwzględne ryzyko rozwoju klinicznej cukrzycy

Tematy	Krewni z cukrzycą				Ryzyko bezwzględne, %
	Rodzice		Rodzeństwo
	Jeden	Obydwa	Jeden	Więcej niż jeden
Dziecko	+	-	-	-	5
»	-	+	-	-	10-15
»	+	-	+	-	10
Rodzeństwo	-	-	+	-	5
»	»	»	»	»	20
»	-	-	-	+	10

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Czynniki ryzyka

Cukrzyca typu 1 koreluje z różnymi chorobami wirusowymi, czynnikami sezonowymi i częściowo z wiekiem, ponieważ szczyt zachorowań u dzieci przypada na wiek 10–12 lat.

Częstym czynnikiem ryzyka, zwłaszcza w przypadku dziedziczenia cukrzycy typu II, jest czynnik genetyczny.

Istnieją dowody na to, że nadmierne spożycie cyjanku zawartego w pożywieniu (w postaci manioku), a także niedobór białka, może przyczynić się do rozwoju szczególnego rodzaju cukrzycy w krajach tropikalnych.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Patogeneza

Zaburzenia regulacji glukozy (upośledzona tolerancja glukozy lub upośledzona glikemia na czczo) to stan pośredni, prawdopodobnie przejściowy, pomiędzy prawidłowym metabolizmem glukozy a cukrzycą, który często rozwija się z wiekiem, jest istotnym czynnikiem ryzyka cukrzycy i może występować wiele lat przed wystąpieniem cukrzycy. Jest również związany ze zwiększonym ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych, ale typowe powikłania mikronaczyniowe cukrzycy zwykle nie rozwijają się.

Do tej pory nie tylko genetyczna, ale także patofizjologiczna heterogeniczność cukrzycy została w pełni udowodniona. Zgodnie z klasyfikacją choroby zaproponowaną przez Komitet Ekspertów WHO (1981), wyróżnia się dwie główne patogenetyczne formy choroby: cukrzycę typu I (insulinozależną) i cukrzycę typu II (insulinoniezależną). Różnice patofizjologiczne, kliniczne i genetyczne między określonymi typami cukrzycy przedstawiono w tabeli 8.

Charakterystyka cukrzycy typu I i II

Wskaźniki	Typ 1	Typ II
Wiek, w którym występuje choroba	Dzieci, młodzież	Starszy, średni
Rodzinne formy choroby	Nie często	Często
Wpływ czynników sezonowych na wykrywalność choroby	Okres jesienno-zimowy	NIE
Fenotyp	Chudy	Otyłość
Haplotypy (HLA)	B8, B15, Dw3, Dw4, DRw3, DRw4	Nie znaleziono połączenia
Początek choroby	Szybko	Powolny
Objawy choroby	Ciężki	Słaby lub nieobecny
Mocz	Cukier i aceton	Cukier
Kwasica ketonowa	Skłonny do	Odporny
Insulina w surowicy (IRI)	Niski lub nieobecny	Normalny lub podwyższony
Przeciwciała przeciwko komórkom wysepek	Obecny	Nic
Leczenie (podstawowe)	Insulina	Dieta
Zgodność bliźniąt jednojajowych, %	50	100

Oprócz innych oznak, istotne różnice obserwuje się również w stopniu zgodności (wzajemnej zachorowalności) bliźniąt jednojajowych. Oczywiście, 50% wskaźnik zgodności u bliźniąt jednojajowych w grupach pacjentów z cukrzycą typu 1 jest znacząco wyższy niż wśród bliźniąt dwujajowych lub rodzeństwa, co wskazuje, że czynnik genetyczny odgrywa znaczącą rolę w patogenezie choroby. Niezgodność w tej grupie bliźniąt, która wynosi 50%, wskazuje również na dużą rolę innych czynników (oprócz genetycznych), na przykład chorób wirusowych. Przyjmuje się, że układ HLA jest determinantem genetycznym, który decyduje o wrażliwości komórek beta trzustki na antygeny wirusowe lub odzwierciedla stopień ekspresji odporności przeciwwirusowej.

Tak więc cukrzyca typu 1 jest spowodowana obecnością zmutowanych genów cukrzycowych w chromosomie 6 związanych z układem HLA, który determinuje indywidualną, genetycznie uwarunkowaną odpowiedź organizmu na różne antygeny. Zmutowane geny są najwyraźniej związane z segmentem HLAD. Oprócz diabetogennych haplotypów HLA, znaleziono również ochronne antygeny leukocytów, na przykład HLA B7 i A3, DR2, które mogą zapobiegać rozwojowi cukrzycy, pomimo obecności zmutowanych genów. Ryzyko zachorowania na cukrzycę jest znacząco wyższe u pacjentów z dwoma HLA - B8 i B15, niż u tych z jednym z nich.

Mimo że cukrzyca typu I charakteryzuje się asocjacją z antygenami HLA i pewnymi parametrami klinicznymi i patofizjologicznymi, jest ona niejednorodna. W zależności od cech patogenetycznych, cukrzyca typu I dzieli się na dwa podtypy: 1a i Ib. Podtyp 1a jest związany z defektem odporności przeciwwirusowej, więc czynnikiem patogenetycznym jest infekcja wirusowa powodująca zniszczenie komórek beta wysp trzustkowych. Uważa się, że wirusy ospy, Coxsackie B i adenowirusy mają tropizm do tkanki wysepek trzustkowych. Zniszczenie wysepek po infekcji wirusowej potwierdzane jest przez specyficzne zmiany w trzustce w postaci „insulitis”, wyrażające się w nacieku limfocytów i komórek plazmatycznych. Gdy występuje cukrzyca „wirusowa”, we krwi znajdują się krążące autoprzeciwciała do tkanki wysepek. Z reguły przeciwciała zanikają po 1-3 latach.

Cukrzyca typu 1b stanowi 1-2% wszystkich chorych na cukrzycę. Ten podtyp cukrzycy jest uważany za przejaw choroby autoimmunologicznej, co potwierdza częste łączenie cukrzycy typu 1b z innymi autoimmunologicznymi chorobami endokrynnymi i nieendokrynologicznymi: pierwotną przewlekłą hipokortycznością, hipogonadyzmem, autoimmunologicznym zapaleniem tarczycy, wolem toksycznym, niedoczynnością przytarczyc, bielactwem, niedokrwistością złośliwą, łysieniem plackowatym, reumatoidalnym zapaleniem stawów. Ponadto autoprzeciwciała krążące w tkance wysepek są wykrywane przed wykryciem klinicznej cukrzycy i są obecne we krwi pacjentów przez prawie cały okres trwania choroby. Patogeneza cukrzycy typu 1b jest związana z częściowym genetycznie uwarunkowanym defektem w układzie nadzoru immunologicznego, tj. z niższością limfocytów T supresorowych, które normalnie zapobiegają rozwojowi klonów troficznych limfocytów T skierowanych przeciwko białkom tkankowym samego organizmu.

Różnice między podtypami cukrzycy 1a i 1b _potwierdza występowanie HLA B15, DR4 w podtypie 1a i HLA B8, DR3 w podtypie 1b. Zatem podtyp 1a cukrzycy jest spowodowany naruszeniem odpowiedzi immunologicznej organizmu na niektóre antygeny egzogenne (wirusowe), a podtyp Ib jest narządowo-specyficzną chorobą autoimmunologiczną.

Cukrzyca typu II (insulinoniezależna) charakteryzuje się wysokim stężeniem rodzinnych postaci choroby, istotny wpływ na jej manifestację mają czynniki środowiskowe, z których głównym jest otyłość. Ponieważ ten typ cukrzycy jest połączony z hiperinsulinemią, u pacjentów dominują procesy lipogenezy, które przyczyniają się do otyłości. Tak więc z jednej strony jest to czynnik ryzyka, a z drugiej - jeden z wczesnych objawów cukrzycy. Typ cukrzycy insulinoniezależnej jest również patogenetycznie niejednorodny. Na przykład zespół kliniczny przewlekłej hiperglikemii, hiperinsulinemii i otyłości można zaobserwować przy nadmiernym wydzielaniu kortyzolu ( choroba Itsenko-Cushinga ), hormonu wzrostu (akromegalia), glukagonu (glukagonoma), nadmiernej produkcji przeciwciał przeciwko endogennej insulinie, przy niektórych typach hiperlipidemii itp. Objawy kliniczne cukrzycy typu II wyrażają się w przewlekłej hiperglikemii, która dobrze reaguje na leczenie dietą sprzyjającą utracie wagi. Zwykle u pacjentów nie obserwuje się kwasicy ketonowej i śpiączki cukrzycowej. Ponieważ cukrzyca typu II występuje u osób powyżej 40 roku życia, ogólny stan chorych i ich zdolność do pracy często zależą od chorób współistniejących: nadciśnienia tętniczego i powikłań miażdżycy, które występują u chorych na cukrzycę kilkakrotnie częściej niż w populacji ogólnej odpowiedniej grupy wiekowej. Odsetek chorych na cukrzycę typu II wynosi około 80-90%).

Do najcięższych objawów cukrzycy, niezależnie od jej rodzaju, należą mikroangiopatia cukrzycowa i neuropatia. Zaburzenia metaboliczne, głównie hiperglikemia, charakterystyczne dla cukrzycy, odgrywają znaczącą rolę w jej patogenezie. Procesami determinującymi rozwijającymi się u pacjentów i leżącymi u podstaw patogenezy mikroangiopatii są glikozylacja białek ustrojowych, zaburzenie funkcji komórkowej w tkankach insulinoniezależnych, zmiany właściwości reologicznych krwi i hemodynamiki. W latach 70. naszego wieku odkryto, że u pacjentów z niewyrównaną cukrzycą zawartość hemoglobiny glikozylowanej wzrasta w porównaniu do osób zdrowych. Glukoza, w procesie nieenzymatycznym, reaguje z grupą aminową N-końcową łańcucha B cząsteczki hemoglobiny A, tworząc ketoaminę. Kompleks ten znajduje się w erytrocytach przez 2-3 miesiące (czas życia erytrocytu) w postaci małych frakcji hemoglobiny A _1c lub A _1abc. Obecnie udowodniono możliwość dodawania glukozy z utworzeniem ketoaminy i do łańcucha A cząsteczki hemoglobiny. Podobny proces zwiększonego włączania glukozy do białek surowicy krwi (z utworzeniem fruktozaminy), błon komórkowych, lipoprotein o niskiej gęstości, białek nerwów obwodowych, kolagenu, elastyny i soczewki stwierdzono u większości pacjentów z cukrzycą i zwierząt doświadczalnych z cukrzycą. Zmiany w białkach błony podstawnej, ich zwiększona zawartość w komórkach śródbłonka, kolagenie aorty i błonie podstawnej kłębuszków nerkowych mogą nie tylko zaburzyć funkcję komórek, ale także przyczynić się do powstawania przeciwciał przeciwko zmienionym białkom ściany naczyń (kompleksy immunologiczne), które mogą uczestniczyć w patogenezie mikroangiopatii cukrzycowej.

W patogenezie zaburzeń funkcji komórkowej tkanek insulinoniezależnych odgrywa rolę zwiększona stymulacja (na tle hiperglikemii) enzymatycznego szlaku poliolowego metabolizmu glukozy. Glukoza w proporcji do jej stężenia we krwi dostaje się do komórek tkanek insulinoniezależnych, gdzie bez fosforylacji jest przekształcana pod wpływem enzymu aldozowej reduktazy w cykliczny alkohol - sorbitol. Ten ostatni, za pomocą innego enzymu, sorbitolowej dehydrogenazy, jest przekształcany we fruktozę, która jest wykorzystywana bez udziału insuliny. Tworzenie wewnątrzkomórkowego sorbitolu zachodzi w komórkach układu nerwowego, perycytach siatkówki, trzustce, nerkach, soczewce i ścianach naczyń zawierających aldozową reduktazę. Nagromadzenie nadmiaru sorbitolu w komórkach zwiększa ciśnienie osmotyczne, powodując obrzęk komórkowy i stwarza warunki do dysfunkcji komórek różnych narządów i tkanek, przyczyniając się do zaburzeń mikrokrążenia.

Hiperglikemia może zaburzyć metabolizm w tkance nerwowej na różne sposoby: poprzez zmniejszenie zależnego od sodu wchłaniania mioinozytolu i/lub zwiększenie szlaku poliolowego utleniania glukozy (zawartość mioinozytolu w tkance nerwowej maleje) lub poprzez zakłócenie metabolizmu fosfoinozytolu i aktywności sodowo-potasowej ATPazy. Ze względu na ekspansję glikozylacji tubuliny, funkcja mikrotubularna aksonów i transport mioinozytolu, jego wiązanie wewnątrzkomórkowe, mogą zostać zakłócone. Zjawiska te przyczyniają się do zmniejszenia przewodnictwa nerwowego, transportu aksonalnego, równowagi wodnej komórek i powodują zmiany strukturalne w tkance nerwowej. Zmienność kliniczna neuropatii cukrzycowej, niezależna od ciężkości i czasu trwania cukrzycy, pozwala nam myśleć o możliwym wpływie takich czynników patogenetycznych, jak genetyczne i zewnętrzne (ucisk nerwów, alkohol itp.).

W patogenezie mikroangiopatii cukrzycowej, oprócz wcześniej wymienionych czynników, rolę może odgrywać również zaburzenie hemostazy. U pacjentów z cukrzycą obserwuje się wzrost agregacji płytek krwi ze wzrostem produkcji tromboksanu A2 _, wzrost metabolizmu kwasu arachidonowego w płytkach krwi i zmniejszenie ich okresu półtrwania, zaburzenie syntezy prostacykliny w komórkach śródbłonka, spadek aktywności fibrynolitycznej i wzrost czynnika von Willebranda, który może przyczyniać się do powstawania mikrozakrzepów w naczyniach. Ponadto w patogenezie choroby może uczestniczyć wzrost lepkości krwi, spowolnienie przepływu krwi w naczyniach włosowatych siatkówki, a także niedotlenienie tkanek i zmniejszenie uwalniania tlenu z hemoglobiny A1, o czym świadczy spadek 2,3-difosfoglicerynianu w erytrocytach.

Oprócz wyżej wymienionych czynników jatogennych, w patogenezie mikroangiopatii cukrzycowej i nefropatii rolę mogą odgrywać również zmiany hemodynamiczne w postaci zaburzeń mikrokrążenia. Zauważono, że w początkowym stadium cukrzycy wzrasta przepływ krwi przez naczynia włosowate w wielu narządach i tkankach (nerki, siatkówka, skóra, mięśnie i tkanka tłuszczowa). Towarzyszy temu na przykład wzrost filtracji kłębuszkowej w nerkach ze wzrostem gradientu ciśnienia transkłębuszkowego. Zasugerowano, że proces ten może powodować wnikanie białka przez błonę naczyń włosowatych, jego gromadzenie się w mezangium z następową proliferacją mezangium i prowadzić do międzywłośniczkowego stwardnienia kłębuszków nerkowych. Klinicznie u pacjentów rozwija się przemijająca, a następnie trwała białkomocz. Autorzy uważają, że hipotezę tę potwierdza rozwój stwardnienia kłębuszków nerkowych u zwierząt doświadczalnych chorych na cukrzycę po częściowej nefrektomii. TN Hostetter i in. zaproponował następujący schemat kolejności rozwoju uszkodzenia nerek: hiperglikemia - zwiększony przepływ krwi przez nerki - wzrost ciśnienia hydrostatycznego przez kłębuszki nerkowe (z następowym odkładaniem się białka w ścianie naczyń i błonie podstawnej) - filtracja białkowa (albuminuria) - pogrubienie mezangium - stwardnienie kłębuszków nerkowych - kompensacyjny wzrost filtracji w pozostałych kłębuszkach - niewydolność nerek.

Mikroangiopatia cukrzycowa i antygeny zgodności tkankowej (HLA). U 20-40% pacjentów z 40-letnim okresem trwania cukrzycy typu 1 retinopatia cukrzycowa jest nieobecna, co pozwala nam przyjąć znaczącą rolę w rozwoju mikroangiopatii nie tylko zaburzeń metabolicznych, ale także czynnika genetycznego. W wyniku badania związku antygenów HLA z obecnością lub brakiem proliferacyjnej retinopatii cukrzycowej lub nefropatii uzyskano sprzeczne dane. Większość badań nie odnotowała związku między neuropatią a charakterem wykrytych antygenów HLA. Biorąc pod uwagę wykrytą heterogeniczność cukrzycy typu 1, uważa się, że fenotyp HLA DR3-B8 charakteryzuje się przewagą stale krążących przeciwciał przeciwko wysepkom trzustkowym, zwiększoną produkcją krążących kompleksów immunologicznych, słabą odpowiedzią immunologiczną na heterologiczną insulinę i łagodnymi objawami retinopatii. Inna postać cukrzycy typu 1 z fenotypem HLA B15-Cw3-DR4 nie jest związana z chorobami autoimmunologicznymi ani trwałymi przeciwciałami krążącymi przeciwko komórkom wysp i występuje w młodszym wieku, często w połączeniu z retinopatią proliferacyjną. Analiza opublikowanych badań, które badały możliwy związek antygenów HLA z retinopatią cukrzycową u ponad 1000 pacjentów z cukrzycą typu 1, wykazała, że zwiększone ryzyko rozwoju retinopatii proliferacyjnej obserwuje się u pacjentów z fenotypem HLA B15-DR4, podczas gdy fenotyp HLA B18 odgrywa rolę ochronną w odniesieniu do ryzyka ciężkiej retinopatii. Wyjaśnia to dłuższe wydzielanie endogennej insuliny (przez peptyd C) u pacjentów z fenotypami HLA B18 i B7, a także częste powiązanie z allelem Bf properdyny, który jest zlokalizowany w krótkim ramieniu chromosomu 6 i może być związany z retinopatią.

Anatomia patologiczna

Zmiany w aparacie wysepkowym trzustki podlegają swoistej ewolucji w zależności od czasu trwania cukrzycy. W miarę wydłużania się czasu trwania choroby u pacjentów z cukrzycą typu I obserwuje się zmniejszenie liczby i degenerację komórek B przy niezmienionej lub nawet zwiększającej się zawartości komórek A i D. Proces ten jest konsekwencją naciekania wysepek przez limfocyty, czyli procesu zwanego zapaleniem wysp trzustkowych i związanego z pierwotnym lub wtórnym (na tle infekcji wirusowych) autoimmunologicznym uszkodzeniem trzustki. Cukrzyca z niedoboru insuliny charakteryzuje się również rozlanym włóknieniem aparatu wysepkowego (w około 25% przypadków), szczególnie często w połączeniu cukrzycy z innymi chorobami autoimmunologicznymi. W większości przypadków cukrzyca typu I charakteryzuje się hialinozami wysepek i gromadzeniem się mas hialinowych między komórkami i wokół naczyń krwionośnych. We wczesnych stadiach choroby obserwuje się ogniska regeneracji komórek B, które całkowicie zanikają wraz ze wzrostem czasu trwania choroby. W znacznej liczbie przypadków obserwuje się resztkową sekrecję insuliny, z powodu częściowego zachowania komórek B. Cukrzyca typu II charakteryzuje się niewielkim spadkiem liczby komórek B. W naczyniach mikrokrążenia wykrywa się pogrubienie błony podstawnej z powodu gromadzenia się materiału PAS-dodatniego, reprezentowanego przez glikoproteiny.

Naczynia siatkówki ulegają różnym zmianom w zależności od stopnia zaawansowania retinopatii: od pojawienia się mikroaneurysm, mikrozakrzepów, krwotoków i występowania żółtych wysięków, po powstawanie nowych naczyń (neowaskularyzacja), włóknienie i odwarstwienie siatkówki po krwotoku do ciała szklistego z późniejszym tworzeniem się tkanki włóknistej.

W neuropatii obwodowej cukrzycowej obserwuje się segmentową demielinizację, zwyrodnienie aksonów i nerwów łączących. Duże wakuole, olbrzymie neurony ze zwyrodnieniem i obrzęk dendrytów występują w zwojach współczulnych. W neuronach współczulnych i przywspółczulnych obserwuje się pogrubienie, fragmentację i hiperargentofilię.

Najbardziej charakterystyczną cechą cukrzycy jest nefropatia cukrzycowa - guzkowe stwardnienie kłębuszków nerkowych i nerczyca cewkowa. Inne choroby, takie jak rozlane i wysiękowe stwardnienie kłębuszków nerkowych, miażdżyca, odmiedniczkowe zapalenie nerek i martwicze zapalenie brodawek nerkowych, nie są specyficzne dla cukrzycy, ale są z nią łączone znacznie częściej niż z innymi chorobami.

Guzkowe stwardnienie kłębuszków nerkowych (międzywłośniczkowe stwardnienie kłębuszków nerkowych, zespół Kimmelstiela-Wilsona) charakteryzuje się gromadzeniem się materiału PAS-dodatniego w mezangium w postaci guzków wzdłuż obwodu gałęzi pętli naczyń włosowatych kłębuszków nerkowych i pogrubieniem błony podstawnej naczyń włosowatych. Ten typ stwardnienia kłębuszków nerkowych jest specyficzny dla cukrzycy i koreluje z jej czasem trwania. Rozlane stwardnienie kłębuszków nerkowych charakteryzuje się pogrubieniem błony podstawnej naczyń włosowatych wszystkich części kłębuszków nerkowych, zmniejszeniem światła naczyń włosowatych i ich niedrożnością. Uważa się, że rozlane stwardnienie kłębuszków nerkowych może poprzedzać guzkowe. Badanie biopsji nerek u pacjentów z cukrzycą z reguły pozwala wykryć kombinację zmian charakterystycznych zarówno dla zmian guzkowych, jak i rozproszonych.

Wysiękowe stwardnienie kłębuszków nerkowych objawia się gromadzeniem się jednorodnego materiału eozynofilowego przypominającego fibrynoid pomiędzy śródbłonkiem a błoną podstawną torebki Bowmana w postaci kielichów lipohialinowych. Materiał ten zawiera triglicerydy, cholesterol i polisacharydy PAS-dodatnie.

Typowe dla nerczycy cewkowej jest gromadzenie się wakuoli zawierających glikogen w komórkach nabłonkowych, głównie w kanalikach proksymalnych, oraz odkładanie się materiału PAS-pozytywnego w ich błonach cytoplazmatycznych. Stopień ekspresji tych zmian koreluje z hiperglikemią i nie odpowiada naturze dysfunkcji kanalikowej.

Nefroskleroza jest wynikiem miażdżycowych i arteriolosklerotycznych zmian małych tętnic i tętniczek nerek i jest wykrywana, według danych autopsyjnych, w 55-80% przypadków na tle cukrzycy. Hialinozę obserwuje się w tętniczkach odpływowych i dopływowych aparatu przykłębuszkowego. Charakter procesu patologicznego nie różni się od odpowiadających mu zmian w innych narządach.

Martwicze zapalenie brodawek nerkowych jest stosunkowo rzadką ostrą postacią odmiedniczkowego zapalenia nerek charakteryzującą się niedokrwienną martwicą brodawek nerkowych i zakrzepicą żylną na tle szybko postępującej infekcji. U pacjentów występuje gorączka, krwiomocz, kolka nerkowa i przejściowa azotemia. Pozostałości brodawek nerkowych często znajdują się w moczu z powodu ich zniszczenia. Martwicze zapalenie brodawek nerkowych rozwija się znacznie częściej u pacjentów z cukrzycą.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Objawy cukrzyca

Najczęstsze objawy cukrzycy to: diureza osmotyczna spowodowana glukozurią, prowadząca do częstego oddawania moczu, wielomocz, polidypsja, które mogą prowadzić do rozwoju niedociśnienia ortostatycznego i odwodnienia. Ciężkie odwodnienie powoduje osłabienie, zmęczenie i zmiany stanu psychicznego. Cukrzyca ma objawy, które mogą pojawiać się i znikać wraz z wahaniami poziomu glukozy. Polifagia może towarzyszyć objawom cukrzycy, ale zwykle nie jest główną skargą pacjentów. Hiperglikemia może również powodować utratę wagi, nudności, wymioty, upośledzenie wzroku i predyspozycje do infekcji bakteryjnych lub grzybiczych.

Cukrzyca typu 1 zwykle objawia się objawową hiperglikemią, a czasami cukrzycową kwasicą ketonową. Niektórzy pacjenci doświadczają przedłużonej, ale przejściowej fazy prawie normalnego poziomu glukozy (tzw. „miesiąc miodowy”) po ostrym początku choroby z powodu częściowego przywrócenia wydzielania insuliny.

Cukrzyca typu 2 może objawiać się objawową hiperglikemią, ale częściej choroba jest bezobjawowa, a stan ten wykrywa się dopiero podczas rutynowych badań. U niektórych pacjentów występują początkowe objawy powikłań cukrzycowych, co sugeruje długą historię choroby przed diagnozą. U niektórych pacjentów początkowo rozwija się śpiączka hiperosmotyczna, szczególnie w okresach stresu lub z dalszym upośledzeniem metabolizmu glukozy spowodowanym przez leki, takie jak glikokortykosteroidy.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Formularze

Klasyfikacja cukrzycy i innych kategorii upośledzonej tolerancji glukozy

A. Zajęcia kliniczne

1. Cukrzyca:
   1. insulinozależny - typ I;
   2. insulinoniezależna - typ II:
      • u osób o prawidłowej masie ciała;
      • z otyłością.
2. Inne typy, w tym cukrzyca związana z pewnymi schorzeniami lub zespołami chorobowymi:
   • choroby trzustki;
   • choroby o etiologii hormonalnej;
   • stany wywołane przez leki lub substancje chemiczne;
   • zmiany w receptorach insuliny;
   • niektóre zespoły genetyczne;
   • Stany mieszane.
3. Niedożywienie Cukrzyca (tropikalna):
   • trzustkowy;
   • trzustkowy.
4. Zaburzona tolerancja glukozy (IGT):
   • u osób o prawidłowej masie ciała;
   • z otyłością;
   • upośledzona tolerancja glukozy spowodowana innymi specyficznymi schorzeniami i zespołami chorobowymi.
5. Cukrzyca ciążowa.

B. Klasy wiarygodnego ryzyka (osoby z prawidłową tolerancją glukozy, ale ze znacznie zwiększonym ryzykiem zachorowania na cukrzycę)

1. wcześniejsza historia zaburzeń tolerancji glukozy;
2. potencjalne upośledzenie tolerancji glukozy.

Z kolei ten typ cukrzycy dzieli się na dwa podtypy: trzustkowy i trzustkogenny. Patogeneza tropikalnych wariantów choroby różni się znacząco od wszystkich innych typów. Opiera się na niedoborach żywieniowych w dzieciństwie.

Cukrzycę trzustkową dzieli się dalej na włóknisto-wapienną i niedoborową białka. Pierwsza jest powszechna w Indiach i Indonezji, głównie wśród mężczyzn (3:1) i charakteryzuje się brakiem ketozy w obecności cukrzycy typu I. W przewodach trzustkowych pacjentów stwierdza się zwapnienia i rozlane włóknienie gruczołu bez stanu zapalnego. Ten typ choroby charakteryzuje się niskim wydzielaniem insuliny i glukagonu oraz zespołem złego wchłaniania. Przebieg cukrzycy jest często powikłany ciężką obwodową polineuropatią somatyczną. Kompensację choroby uzyskuje się poprzez podawanie insuliny. Patogeneza tej postaci jest związana z nadmiernym spożyciem produktów zawierających cyjanki (maniok, sorgo, proso, fasola) na tle niedoboru produktów białkowych. Drugi wariant cukrzycy trzustkowej nazywany jest niedoborem białka (jamajski). Choroba ta jest spowodowana dietą ubogą w białko i tłuszcze nasycone. Występuje u osób w wieku od 20 do 35 lat i charakteryzuje się całkowitym niedoborem insuliny, insulinoopornością (zapotrzebowanie na insulinę wynosi 2 U/kg) i brakiem ketozy.

Cukrzyca trzustkowa jest spowodowana nadmiernym przyjmowaniem żelaza i jego odkładaniem się w trzustce, np. podczas leczenia talasemii (częste transfuzje krwi), picia alkoholu przechowywanego w żelaznych pojemnikach (powszechne wśród ludu Bantu w Republice Południowej Afryki) i innych czynników powodujących wtórną hemachromatozę.

Podsumowując powyższe, należy raz jeszcze podkreślić, że cukrzyca (analogicznie do nadciśnienia tętniczego ) jest zespołem chorobowym heterogenicznym genetycznie, patofizjologicznie i klinicznie. Fakt ten wymaga zróżnicowanego podejścia nie tylko w badaniu patogenezy, ale także w analizie objawów klinicznych, wyborze metod leczenia, ocenie zdolności chorych do pracy i profilaktyce różnych typów cukrzycy.

Istnieją 2 główne typy cukrzycy (DM) - typ 1 i typ 2, które różnią się szeregiem cech. Charakterystyka wieku zachorowania na DM (cukrzyca młodzieńcza lub cukrzyca dorosłych) i rodzaj leczenia (cukrzyca insulinozależna lub insulinoniezależna) nie są odpowiednie, co wynika z nakładania się grup wiekowych i metod leczenia obu typów choroby.

Cukrzyca typu 1

Cukrzyca typu 1 (wcześniej nazywana cukrzycą młodzieńczą lub insulinozależną) charakteryzuje się brakiem produkcji insuliny z powodu autoimmunologicznego niszczenia komórek trzustki, prawdopodobnie spowodowanego czynnikami środowiskowymi na tle predyspozycji genetycznych. Cukrzyca typu 1 najczęściej rozwija się w dzieciństwie lub okresie dojrzewania i do niedawna była najczęstszą postacią diagnozowaną przed 30 rokiem życia; może jednak rozwinąć się również u osób dorosłych (utajona cukrzyca autoimmunologiczna dorosłych). Cukrzyca typu 1 stanowi mniej niż 10% wszystkich przypadków cukrzycy.

Patogeneza autoimmunologicznego niszczenia komórek trzustki obejmuje słabo poznane interakcje między genami predysponującymi, autoantygenami i czynnikami środowiskowymi. Geny predysponujące obejmują geny należące do głównego układu zgodności tkankowej (MHC), zwłaszcza HLADR3, DQB1*0201 i HLADR4, DQB 1*0302, które są obecne u ponad 90% pacjentów z cukrzycą typu 1. Geny predysponujące są bardziej powszechne w niektórych populacjach niż w innych, co wyjaśnia rozpowszechnienie cukrzycy typu 1 w niektórych grupach etnicznych (Skandynawowie, Sardyńczycy).

Autoantygeny obejmują dekarboksylazę kwasu glutaminowego i inne białka komórkowe. Uważa się, że białka te są uwalniane podczas normalnej rotacji komórek lub gdy komórki są uszkodzone (np. przez infekcję), aktywując odpowiedź immunologiczną za pośrednictwem komórek mediatorowych, co prowadzi do zniszczenia komórek (insulitis). Komórki alfa wydzielające glukagon pozostają nieuszkodzone. Przeciwciała przeciwko autoantygenom, które są wykrywane we krwi, są prawdopodobnie odpowiedzią na (a nie przyczyną) zniszczenie komórek.

Kilka wirusów (w tym wirus Coxsackie, różyczka, cytomegalowirus, Epstein-Barr, retrowirusy) zostało powiązanych z wystąpieniem cukrzycy typu 1. Wirusy mogą bezpośrednio zakażać i niszczyć komórki, a także powodować pośrednie niszczenie komórek poprzez demaskowanie autoantygenów, aktywowanie autoreaktywnych limfocytów, naśladowanie sekwencji molekularnych autoantygenów, które stymulują odpowiedź immunologiczną (mimikra molekularna) lub inne mechanizmy.

Dieta może być również czynnikiem. Karmienie niemowląt produktami mlecznymi (zwłaszcza mlekiem krowim i białkiem mleka kazeiną), wysoki poziom azotanów w wodzie pitnej i niewystarczające spożycie witaminy D są powiązane ze zwiększonym ryzykiem zachorowania na cukrzycę typu 1. Wczesna (< 4 miesiące) lub późna (> 7 miesięcy) ekspozycja na białko roślinne i zboża zwiększa produkcję przeciwciał komórek wyspowych. Mechanizmy, za pomocą których zachodzą te procesy, nie są znane.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Klasyfikacja cukrzycy typu I

Kryteria	Charakterystyczny
Objawy kliniczne	Typ młodzieńczy, występuje głównie u dzieci i młodzieży; insulinozależny
Czynniki etiologiczne	Związek z układem HLA, upośledzona odpowiedź immunologiczna na wirusy z tropizmem do komórek beta
Patogeneza	Zniszczenie komórek beta, brak regeneracji
	Typ 1a	Wpisz lb
Przyczyna	Wirusy	Osłabiona odporność narządowa
Całkowita częstość występowania cukrzycy, %	10	1
Zależność od insuliny	Dostępny	Dostępny
Podłoga	Stosunek jest równy	Kobiety przeważają
Wiek	Do 30 lat	Każdy
Połączenie z chorobami autoimmunologicznymi	Niedostępne	Częsty
Częstotliwość wykrywania przeciwciał w tkance wysepek	Na początku - 85%, po 1 roku - 20%, w miarę trwania choroby - tendencja do zanikania	W chwili wystąpienia - nieznana, po roku - 38%, miano przeciwciał stałe
Miano przeciwciał	1/250	1/250
Czas pierwszego wykrycia przeciwciał wysepkowych	Zakażenie wirusowe	Kilka lat przed rozwojem cukrzycy

Opisano kliniczną postać cukrzycy typu II spowodowaną powstawaniem autoprzeciwciał przeciwko receptorom insuliny w organizmie (cukrzyca połączona z akantozą lub toczniem rumieniowatym). Jednak patogeneza samoistnej cukrzycy typu II jest nadal niejasna. Przypuszczano, że istnieje patologia receptorów tkankowych zależnych od insuliny, co mogłoby wyjaśniać zmniejszenie biologicznego działania insuliny przy prawidłowym lub podwyższonym poziomie we krwi. Jednak w wyniku szczegółowych badań tego problemu w latach 70. ujawniono, że nie zaszły żadne istotne zmiany ilościowe w receptorach tkankowych ani transformacje w procesach ich wiązania z insuliną u pacjentów z cukrzycą. Obecnie uważa się, że niewystarczające działanie obniżające poziom cukru biologicznie aktywnej endogennej insuliny w cukrzycy typu II jest najwyraźniej spowodowane defektem genetycznym w aparacie postreceptorowym tkanek zależnych od insuliny.

W 1985 roku, na zalecenie WHO, oprócz wcześniej zidentyfikowanych typów cukrzycy, do klasyfikacji włączono jeszcze jedną postać kliniczną. Jest ona spowodowana niedożywieniem, głównie w krajach tropikalnych u pacjentów w wieku 10-50 lat.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Cukrzyca typu 2

Cukrzyca typu 2 (wcześniej nazywana cukrzycą dorosłych lub cukrzycą insulinoniezależną) charakteryzuje się wydzielaniem insuliny, które nie zaspokaja potrzeb pacjenta. Poziomy insuliny są często bardzo wysokie, szczególnie na wczesnym etapie choroby, ale obwodowa insulinooporność i zwiększona produkcja glukozy w wątrobie sprawiają, że nie jest ona wystarczająca do normalizacji poziomu glukozy. Choroba zwykle rozwija się u osób dorosłych, a jej częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem. Poziomy glukozy po posiłku są wyższe u osób starszych niż u osób młodszych, szczególnie po posiłkach o wysokiej zawartości węglowodanów, a powrót poziomu glukozy do normy trwa dłużej, częściowo z powodu zwiększonego gromadzenia się tłuszczu trzewnego/brzusznego i zmniejszonej masy mięśniowej.

Cukrzyca typu 2 jest coraz częściej obserwowana w dzieciństwie ze względu na epidemiczny wzrost otyłości u dzieci: 40 do 50% przypadków nowo zdiagnozowanej cukrzycy u dzieci to obecnie cukrzyca typu 2. Ponad 90% dorosłych pacjentów z cukrzycą ma cukrzycę typu 2. Istnieją wyraźne uwarunkowania genetyczne, o czym świadczy powszechna częstość występowania choroby w grupach etnicznych (zwłaszcza u Indian amerykańskich, Latynosów, Azjatów) oraz u krewnych pacjentów z cukrzycą. Nie zidentyfikowano żadnych genów odpowiedzialnych za rozwój najczęstszych postaci cukrzycy typu 2.

Patogeneza jest złożona i nie do końca poznana. Hiperglikemia rozwija się, gdy wydzielanie insuliny nie jest już w stanie zrekompensować insulinooporności. Chociaż insulinooporność jest charakterystyczna dla pacjentów z cukrzycą typu 2, istnieją również dowody na dysfunkcję komórkową, w tym upośledzoną sekrecję fazy 1 w odpowiedzi na dożylną stymulację glukozą, zwiększone wydzielanie proinsuliny i akumulację polipeptydu amyloidu wysepek. W przypadku insulinooporności takie zmiany zazwyczaj rozwijają się przez lata.

Otyłość i przyrost masy ciała są ważnymi czynnikami determinującymi insulinooporność w cukrzycy typu 2. Mają one pewne predyspozycje genetyczne, ale również odzwierciedlają dietę, ćwiczenia i styl życia. Tkanka tłuszczowa zwiększa poziom wolnych kwasów tłuszczowych, co może upośledzać stymulowany insuliną transport glukozy i aktywność syntazy glikogenu mięśniowego. Tkanka tłuszczowa pełni również funkcję narządu endokrynnego, produkując liczne czynniki (adipocytokiny), które mają korzystny (adiponektyna) i niekorzystny (czynnik martwicy nowotworu-a, IL6, leptyna, rezystyna) wpływ na metabolizm glukozy.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]

Diagnostyka cukrzyca

Cukrzyca jest wskazywana przez typowe objawy i oznaki, a diagnozę potwierdza się poprzez pomiar poziomu glukozy. Najbardziej skuteczne pomiary wykonuje się po 8-12 godzinach postu [glikemia na czczo (FG)] lub 2 godziny po przyjęciu skoncentrowanego roztworu glukozy [doustny test tolerancji glukozy (OGTT)]. OTT jest bardziej czuły w diagnozowaniu cukrzycy i upośledzonej tolerancji glukozy, ale jest również droższy, mniej wygodny i mniej powtarzalny niż OGTT. Dlatego też jest rzadziej stosowany w celach rutynowych innych niż diagnozowanie cukrzycy ciążowej i w badaniach.

W praktyce cukrzyca lub nieprawidłowa glikemia na czczo są często diagnozowane przy użyciu losowych pomiarów glukozy lub hemoglobiny glikowanej (HbA1c). Losowy poziom glukozy powyżej 200 mg/dl (> 11,1 mmol/l) może być diagnostyczny, ale wartości mogą być zmienione przez niedawne spożycie pokarmu, więc konieczne jest powtórzenie badania; powtórzenie badania może nie być konieczne, jeśli występują objawy cukrzycy. Pomiar HbA1c odzwierciedla poziomy glukozy w ciągu poprzednich 2-3 miesięcy. Wartości powyżej 6,5 mg/dl wskazują na nienormalnie wysoki poziom glukozy. Jednak testy i zakres referencyjny nie są standaryzowane, więc wartości mogą być fałszywie wysokie lub niskie. Z tych powodów HbA1c nie jest jeszcze uważane za tak wiarygodne jak TBT lub GL w diagnozowaniu cukrzycy i powinno być stosowane przede wszystkim do monitorowania i kontroli cukrzycy.

Oznaczanie glukozy w moczu, dawniej szeroko stosowana metoda, nie jest już wykorzystywana w diagnostyce ani monitorowaniu, ponieważ nie jest ani czuła, ani swoista.

U osób z grupy wysokiego ryzyka cukrzycy typu 1 (np. krewni lub dzieci osób z cukrzycą typu 1) można wykonać badanie na obecność przeciwciał przeciwko komórkom wyspowym lub przeciwciał przeciwko dekarboksylazie kwasu glutaminowego, które poprzedzają wystąpienie objawów klinicznych choroby. Nie ma jednak sprawdzonych środków zapobiegawczych dla grupy wysokiego ryzyka, więc takie testy są zwykle stosowane w celach badawczych.

Czynniki ryzyka cukrzycy typu 2 obejmują wiek powyżej 45 lat; nadwagę; siedzący tryb życia; rodzinną historię cukrzycy; historię zaburzeń regulacji glukozy; cukrzycę ciążową lub urodzenie dziecka o wadze powyżej 4,1 kg; historię nadciśnienia lub dyslipidemii; zespół policystycznych jajników; oraz pochodzenie etniczne czarne, latynoskie lub indiańskie. Ryzyko insulinooporności u pacjentów z nadwagą (wskaźnik masy ciała 25 kg/m2) jest zwiększone przy stężeniu trójglicerydów w surowicy 130 mg/dl (1,47 mmol/l); stosunku trójglicerydów do lipoprotein o dużej gęstości 3,0. U takich pacjentów należy wykonywać badania przesiewowe w kierunku cukrzycy, mierząc poziom glukozy na czczo co najmniej co 3 lata, jeśli jest prawidłowy, i co najmniej raz w roku, jeśli wykryto zaburzone stężenie glukozy na czczo.

Wszyscy pacjenci z cukrzycą typu 1 powinni zostać poddani badaniom przesiewowym w kierunku powikłań cukrzycowych 5 lat po diagnozie; w przypadku pacjentów z cukrzycą typu 2 badania przesiewowe w kierunku powikłań rozpoczynają się w momencie diagnozy. Stopy pacjentów powinny być badane corocznie pod kątem nieprawidłowości w odczuwaniu nacisku, wibracji, bólu lub temperatury, które są zgodne z neuropatią obwodową. Odczuwanie nacisku najlepiej oceniać za pomocą monofilamentowego estezjometru. Należy zbadać całą stopę, a zwłaszcza skórę pod główkami kości śródstopia, pod kątem pęknięć i oznak niedokrwienia, takich jak owrzodzenie, gangrena, grzybicze zakażenie paznokci, brak tętna i wypadanie włosów. Badanie oftalmoskopowe powinien wykonywać okulista; odstęp czasu między badaniami jest kontrowersyjny, ale waha się od rocznego u pacjentów ze znaną retinopatią do co trzech lat u pacjentów bez retinopatii przy co najmniej jednym badaniu. Wskazane jest coroczne badanie rozmazu moczu lub 24-godzinne badanie moczu w celu wykrycia białkomoczu lub mikroalbuminurii, a kreatyninę należy zmierzyć w celu oceny czynności nerek. Wielu uważa elektrokardiografię za ważną w ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego. Profile lipidowe należy wykonywać co najmniej raz w roku, a częściej, jeśli zostaną wykryte zmiany.

[ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ]

Leczenie cukrzyca

Cukrzycę leczy się na podstawie kontroli glikemii, aby poprawić stan pacjenta i zapobiec powikłaniom, jednocześnie minimalizując zdarzenia hipoglikemiczne. Celem leczenia jest utrzymanie poziomu glukozy na poziomie 80–120 mg/dl (4,4–6,7 mmol/l) w ciągu dnia i 100–140 mg/dl (5,6–7,8 mmol/l przy stosowaniu domowego monitorowania glikemii) w nocy oraz utrzymanie poziomu HbA1c poniżej 7%. Cele te mogą zostać zmodyfikowane w przypadku pacjentów, u których ścisła kontrola glikemii jest nieodpowiednia: osób starszych, pacjentów o krótkiej oczekiwanej długości życia, pacjentów, u których występują nawracające epizody hipoglikemii, zwłaszcza tych z nieświadomością hipoglikemii, oraz pacjentów, którzy nie potrafią komunikować objawów hipoglikemii (np. małe dzieci).

Kluczowymi elementami dla wszystkich pacjentów są edukacja, zalecenia dietetyczne i ćwiczeniowe oraz monitorowanie glikemii. Wszyscy pacjenci z cukrzycą typu 1 wymagają insuliny. Pacjenci z cukrzycą typu 2 z umiarkowanie podwyższonym poziomem glukozy powinni być leczeni dietą i ćwiczeniami, a następnie jednym doustnym lekiem hipoglikemizującym, drugim doustnym lekiem, jeśli zmiana stylu życia jest niewystarczająca (terapia skojarzona), jeśli jest potrzebna, oraz insuliną, jeśli dwa lub więcej leków nie osiągnie zalecanych celów. Pacjenci z cukrzycą typu 2 z bardziej znaczącym podwyższeniem glikemii są zwykle leczeni jednocześnie modyfikacją stylu życia i doustnymi lekami hipoglikemizującymi. Pacjenci z zaburzoną regulacją glikemii powinni zostać poinformowani o ryzyku rozwoju cukrzycy i znaczeniu zmiany stylu życia w zapobieganiu cukrzycy. Powinni być monitorowani pod kątem rozwoju objawów cukrzycy lub podwyższonego poziomu glukozy; optymalne odstępy czasu między badaniami nie zostały określone, ale raz lub dwa razy w roku są rozsądne.

Edukacja pacjenta na temat przyczyn cukrzycy; terapia dietetyczna; aktywność fizyczna; leki, samokontrola za pomocą glukometru; objawy i oznaki hipoglikemii, hiperglikemii i powikłań cukrzycowych są niezbędne do optymalizacji leczenia. Większość pacjentów z cukrzycą typu 1 można nauczyć obliczania własnych dawek leków. Edukacja powinna być uzupełniana podczas każdej wizyty lekarskiej i każdej hospitalizacji. Formalne programy edukacyjne dotyczące cukrzycy, zazwyczaj prowadzone przez pielęgniarki przeszkolone w zakresie diabetologii i dietetyków, są często bardzo skuteczne.

Dieta dostosowana do potrzeb pacjentów może pomóc im kontrolować wahania glikemii i pomóc pacjentom z cukrzycą typu 2 zrzucić nadmiarową wagę. Ogólnie rzecz biorąc, wszyscy pacjenci z cukrzycą powinni stosować dietę ubogą w tłuszcze nasycone i cholesterol, umiarkowaną w węglowodany, a najlepiej bogatą w błonnik, produkty pełnoziarniste. Chociaż białko i tłuszcz przyczyniają się do kaloryczności pożywienia (i w ten sposób powodują przyrost lub utratę wagi), tylko węglowodany mają bezpośredni wpływ na poziom glukozy. Dieta niskowęglowodanowa, wysokotłuszczowa poprawia kontrolę glikemii u niektórych pacjentów, ale jej długoterminowe bezpieczeństwo jest wątpliwe. Pacjenci z cukrzycą typu 1 powinni stosować liczenie węglowodanów lub system substytucji ekwiwalentu żywności, aby dostosować dawkę insuliny. Liczenie ilości węglowodanów w pożywieniu służy do obliczenia dawki insuliny przed posiłkiem. Ogólnie rzecz biorąc, na każde 15 g węglowodanów w posiłku potrzebna jest 1 jednostka szybko działającej insuliny. To podejście wymaga szczegółowej edukacji pacjenta i jest najbardziej skuteczne, gdy jest nadzorowane przez dietetyka cukrzycowego. Niektórzy eksperci zalecają stosowanie indeksu glikemicznego w celu rozróżnienia węglowodanów wolno i szybko trawionych, chociaż inni uważają, że indeks ten ma niewielkie korzyści. Pacjenci z cukrzycą typu 2 powinni ograniczyć kalorie, jeść regularnie, zwiększyć spożycie błonnika oraz ograniczyć rafinowane węglowodany i tłuszcze nasycone. Niektórzy eksperci zalecają również ograniczenie spożycia białka do mniej niż 0,8 g/(kg/dzień), aby zapobiec rozwojowi wczesnej nefropatii. Konsultacje dietetyka powinny uzupełniać opiekę lekarską; pacjent i osoba przygotowująca jedzenie powinni być obecni.

Ćwiczenia powinny charakteryzować się stopniowym zwiększaniem aktywności fizycznej do maksymalnego poziomu dla pacjenta. Niektórzy eksperci uważają, że ćwiczenia aerobowe są lepsze niż ćwiczenia izometryczne w redukcji masy ciała i zapobieganiu rozwojowi angiopatii, ale trening oporowy może również poprawić kontrolę glikemii, więc wszystkie rodzaje ćwiczeń są korzystne. Hipoglikemia podczas intensywnych ćwiczeń może wymagać spożycia węglowodanów podczas ćwiczeń, zwykle 5 do 15 g sacharozy lub innych cukrów prostych. Pacjentom z rozpoznaną lub podejrzewaną chorobą układu krążenia i cukrzycą zaleca się wykonanie testu wysiłkowego przed rozpoczęciem ćwiczeń, a pacjentom z powikłaniami cukrzycowymi, takimi jak neuropatia i retinopatia, zaleca się zmniejszenie poziomu ćwiczeń.

Obserwacja

Cukrzycę można kontrolować, oceniając poziom glukozy, HbA1c i fruktozaminy. Najważniejsza jest samokontrola stężenia glukozy we krwi pełnej przy użyciu krwi włośniczkowej z palca, pasków testowych lub glukometru. Samokontrola służy do dostosowywania diety i doradzania terapeucie w zakresie dostosowywania dawek i czasu przyjmowania leków. Istnieje wiele różnych urządzeń monitorujących. Prawie wszystkie z nich wymagają paska testowego i urządzenia do nakłuwania skóry i pobierania próbki; większość z nich jest dostarczana z roztworami kontrolnymi, które należy okresowo stosować w celu potwierdzenia prawidłowej kalibracji. Wybór urządzenia zwykle zależy od preferencji pacjenta, parametrów i cech, takich jak czas uzyskania wyniku (zwykle od 5 do 30 s), rozmiar wyświetlacza (duże wyświetlacze są wygodne dla pacjentów ze słabym wzrokiem) i konieczność kalibracji. Dostępne są również glukometry, które umożliwiają badanie w obszarach mniej bolesnych niż koniuszki palców (dłoń, ramię, brzuch, udo). Nowsze urządzenia mogą mierzyć stężenie glukozy przezskórnie, ale ich stosowanie jest ograniczone przez podrażnienie skóry i błędną interpretację; nowe technologie mogą wkrótce sprawić, że wyniki będą wiarygodne.

Pacjentom ze słabą kontrolą glikemii lub gdy rozpoczyna się przyjmowanie nowego leku lub dawki istniejącego leku, można zalecić samokontrolę raz (zwykle rano na pusty żołądek) do 5 lub więcej razy dziennie, w zależności od potrzeb i możliwości pacjenta oraz złożoności schematu leczenia. W przypadku większości pacjentów z cukrzycą typu 1 najskuteczniejsze jest badanie co najmniej 4 razy dziennie.

Poziomy HbA1c odzwierciedlają kontrolę glikemii w ciągu ostatnich 2-3 miesięcy i umożliwiają monitorowanie między wizytami u lekarza. HbA1c należy mierzyć kwartalnie u pacjentów z cukrzycą typu 1 i co najmniej raz w roku u pacjentów z cukrzycą typu 2, u których poziom glukozy jest w miarę stabilny (częściej, gdy kontrola jest wątpliwa). Zestawy do testów domowych są przydatne dla pacjentów, którzy mogą ściśle przestrzegać instrukcji. Kontrola sugerowana przez wartości HbA1c czasami różni się od ustalonych dziennych wartości glukozy z powodu fałszywie podwyższonych lub prawidłowych wartości. Fałszywe wzrosty mogą wystąpić w przypadku niewydolności nerek (mocznik zakłóca test), niskiej rotacji czerwonych krwinek (w niedokrwistości z niedoboru żelaza, kwasu foliowego, witaminy B12), dużych dawek aspiryny i wysokiego stężenia alkoholu we krwi. Fałszywie prawidłowe wyniki obserwuje się przy zwiększonej rotacji czerwonych krwinek, szczególnie w niedokrwistościach hemolitycznych, hemoglobinopatiach (np. HbS, HbC) lub podczas leczenia niedokrwistości z niedoboru.

Fruktozamina, która jest przede wszystkim glikozylowaną albuminą, ale także innymi glikozylowanymi białkami, odzwierciedla kontrolę glikemii w ciągu poprzednich 1–2 tygodni. Monitorowanie fruktozaminy może być stosowane w intensywnym leczeniu cukrzycy i u pacjentów z nieprawidłowościami hemoglobiny lub wysokim obrotem krwinek czerwonych (powodującym fałszywe wyniki HbA1c), ale jest powszechniej stosowane w warunkach badawczych.

Monitorowanie glukozurii jest względnym wskaźnikiem hiperglikemii i może być stosowane tylko wtedy, gdy kontrola stężenia glukozy we krwi jest niemożliwa. Z drugiej strony, samodzielne monitorowanie ciał ketonowych w moczu jest zalecane u pacjentów z cukrzycą typu 1, u których występują objawy kwasicy ketonowej, takie jak nudności lub wymioty, ból brzucha, gorączka, objawy przeziębienia lub grypopodobne, nadmiernie przedłużona hiperglikemia (250 do 300 mg/dl) podczas samodzielnego monitorowania poziomu glukozy.

Zapobieganie

Nie ma leczenia zapobiegającego cukrzycy i jej postępowi. U niektórych pacjentów azatiopryna, glikokortykoidy, cyklosporyna mogą wywołać remisję cukrzycy typu 1, prawdopodobnie poprzez hamowanie autoimmunologicznego niszczenia komórek β. Jednak toksyczność i konieczność leczenia przez całe życie ograniczają ich stosowanie. U niektórych pacjentów krótkotrwałe leczenie przeciwciałami monoklonalnymi anty-POP zmniejsza zapotrzebowanie na insulinę przez co najmniej 1 rok w przypadku choroby o niedawnym początku poprzez hamowanie autoimmunologicznej odpowiedzi komórek T.

Cukrzycy typu 2 można zapobiec poprzez zmianę stylu życia. Utrata masy ciała wynosząca 7% masy ciała wyjściowego w połączeniu z umiarkowaną aktywnością fizyczną (np. chodzenie przez 30 minut dziennie) może zmniejszyć ryzyko rozwoju cukrzycy u osób wysokiego ryzyka o ponad 50%. Metformina zmniejsza również ryzyko cukrzycy u pacjentów z zaburzoną regulacją glikemii. Umiarkowane spożycie alkoholu (5-6 drinków tygodniowo), leczenie inhibitorami ACE, blokerami receptora angiotensyny II, statynami, metforminą i akarbozą może również mieć działanie zapobiegawcze, ale wymaga dalszych badań przed zaleceniem stosowania profilaktycznego.

Cukrzycę i ryzyko wystąpienia powikłań można ograniczyć poprzez ścisłą kontrolę glikemii (poziom HbA1c < 7,0%), kontrolę nadciśnienia tętniczego i poziomu lipidów.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ]

Prognoza

Opinia eksperta na temat zdolności do pracy chorych na cukrzycę oraz prawidłowa ocena ich rokowania klinicznego i zawodowego opierają się na połączeniu czynników medycznych, społecznych i psychologicznych, których połączenie determinuje wykonywanie badania lekarskiego i zawodowego. Czynniki medyczne obejmują rodzaj cukrzycy, stopień ciężkości (obecność i charakter powikłań) oraz choroby współistniejące; czynniki społeczne obejmują główny zawód pacjenta, charakter i warunki pracy, zdolność do przestrzegania diety, doświadczenie zawodowe, poziom wykształcenia, warunki życia, złe nawyki; czynniki psychologiczne obejmują stosunek do pracy, relacje w pracy, stosunek do pacjenta w rodzinie, zdolność do samodzielnego znalezienia pracy zgodnie ze stanem zdrowia itp.

Sformułowanie klinicznej diagnozy eksperckiej powinno odzwierciedlać główne objawy kliniczne choroby. Poniższe sformułowania mogą służyć jako przykład.

• Cukrzyca typu I (insulinozależna), postać ciężka, przebieg chwiejny; retinopatia stopnia II, nefropatia stopnia IV, neuropatia (umiarkowana polineuropatia dystalna).
• Cukrzyca umiarkowana typu II (nieinsulinoniezależna), retinopatia stopnia I, neuropatia (łagodna polineuropatia dystalna).

Zdolność do pracy chorych na cukrzycę typu I i II zależy od ciężkości choroby, rodzaju stosowanego leczenia hipoglikemizującego oraz dysfunkcji narządu wzroku, nerek i układu nerwowego wywołanych mikroangiopatiami.

Wskazania do skierowania na badanie VTEK

Poniższe wskazania uznaje się za wystarczające do skierowania na badanie VTEK:

• ciężka postać cukrzycy, zarówno insulinozależnej, jak i insulinoniezależnej, charakteryzująca się występowaniem objawów mikroangiopatii ze znacznym upośledzeniem funkcji narządu wzroku, nerek, układu nerwowego lub przebiegiem chwiejnym (częste stany hipoglikemiczne i kwasica ketonowa);
• występowanie czynników negatywnych w pracy (znaczne obciążenie fizyczne lub neuropsychiczne; praca związana z prowadzeniem środków transportu, na wysokości, w pobliżu przenośnika; kontakt z truciznami naczyniowymi, wibracje, hałas);
• niemożność znalezienia zatrudnienia bez obniżania kwalifikacji lub ograniczania skali działalności produkcyjnej.

Pacjenci kierowani są do VTEK po badaniu szpitalnym na oddziałach terapeutycznych lub specjalistycznych szpitali, w gabinetach endokrynologicznych przychodni, mając przy sobie szczegółowy wyciąg z historii choroby i wypełniony formularz nr 88.

[ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ], [ 78 ], [ 79 ]

Kryteria określania stanu zdolności do pracy

Grupa niepełnosprawności I jest ustalana dla chorych z ciężką cukrzycą przy obecności wyraźnych objawów mikroangiopatii ze znacznym upośledzeniem funkcji: retinopatia stopnia III (ślepota na oba oczy), neuropatia w postaci znacznie nasilonych zaburzeń ruchu (ostry niedowład), ataksja, zaburzenia czuciowe, wegetatywne, a także encefalopatia cukrzycowa i zmiany organiczne w psychice; nefropatia stopnia V, ze skłonnością do hipoglikemicznej śpiączki cukrzycowej. Tacy pacjenci wymagają stałej opieki.

Grupa niepełnosprawności II jest definiowana dla pacjentów z ciężką cukrzycą, występującą z wyraźnymi objawami mikroangiopatii i mniej wyraźnymi zaburzeniami czynnościowymi: retinopatia stopnia II, neuropatia w postaci wyraźnych zaburzeń ruchu (wyraźny niedowład), ataksja, zaburzenia czucia, a także uporczywe zmiany organiczne w psychice, nefropatia stopnia IV. Tacy pacjenci nie wymagają stałej opieki. W niektórych przypadkach grupa II jest przepisywana pacjentom z ciężką cukrzycą z umiarkowanymi lub nawet początkowymi objawami mikroangiopatii w narządzie wzroku (retinopatia 0, I, II stadium), układzie nerwowym (w postaci umiarkowanie wyrażonych zaburzeń ruchowych, czuciowych, wegetatywnych), gdy ciężka postać jest spowodowana labilnym przebiegiem (prawdziwie labilnym lub wadą leczenia - niewystarczającą dawką insuliny) z chaotyczną naprzemiennością śpiączek hipo- i hiperglikemicznych lub kwasicy ketonowej, na okres korekty insulinoterapii i odpowiedniej długoterminowej obserwacji.

Grupa inwalidzka III jest definiowana dla pacjentów z umiarkowaną cukrzycą typu I przy obecności umiarkowanych lub nawet początkowych objawów mikroangiopatii w narządzie wzroku (retinopatia I stopnia), układzie nerwowym (neuropatia w postaci umiarkowanie wyrażonych zaburzeń motoryczno-czuciowych, wegetatywnych i organicznych zmian w psychice), nerkach (nefropatia I-III stopnia) nawet bez ich objawów klinicznych, pod warunkiem, że występują czynniki przeciwwskazane w pracy pacjenta w głównym zawodzie (praca związana z prowadzeniem transportu, przebywaniem w pobliżu ruchomych mechanizmów, przy urządzeniach elektrycznych itp.), a racjonalne zatrudnienie pociąga za sobą obniżenie kwalifikacji lub znaczne zmniejszenie wolumenu działalności produkcyjnej. Jednocześnie dla osób młodych grupa inwalidzka III jest ustalana na okres przekwalifikowania, nabycia nowego zawodu; dla osób odmawiających środków rehabilitacyjnych (powyżej 46 roku życia) grupa inwalidzka III jest ustalana z zaleceniem racjonalnego zatrudnienia, przeniesienia do innej pracy.

W przypadku cukrzycy typu I o ciężkim przebiegu, bez tendencji do częstych śpiączek, u osób wykonujących pracę umysłową (lekarz, inżynier, księgowy), u których występuje pozytywne nastawienie do pracy, z początkowymi lub nawet umiarkowanymi objawami mikroangiopatii, przy braku czynników przeciwwskazań do pracy, w niektórych przypadkach można ustalić III grupę inwalidzką z zaleceniem ograniczenia obciążenia pracą i stworzenia warunków do prawidłowego schematu leczenia.

Chorzy z cukrzycą typu I i II o nasileniu łagodnym do umiarkowanego przy braku zaburzeń czynnościowych jakichkolwiek narządów, układów i czynników przeciwwskazań do pracy są uznawani za zdolnych do pracy. Niektóre ograniczenia w pracy (zwolnienie z pracy w nocy, wyjazdów służbowych, dodatkowych obciążeń) mogą być przewidziane przez VKK placówek medyczno-profilaktycznych. Najczęstszymi przyczynami rozbieżności między orzeczeniami ekspertów VTEK a opiniami konsultacyjno-eksperckimi CIETINU są niedokładna diagnostyka z powodu niepełnego badania pacjentów w placówkach medyczno-profilaktycznych; niedoszacowanie zaburzeń patomorfologicznych i czynnościowych; niedoszacowanie charakteru wykonywanej pracy i warunków pracy. Wymienione błędy diagnostyczne i eksperckie często prowadzą do nieprawidłowej orientacji zawodowej pacjentów, do zaleceń dotyczących przeciwwskazań do rodzajów i warunków pracy.

W odniesieniu do młodych pacjentów z cukrzycą, poradnictwo zawodowe powinno być zapewnione już od szkoły. Osoby niepełnosprawne grupy III mają dostęp do zawodów związanych z pracą umysłową związaną z umiarkowanym stresem neuropsychicznym, a także zawodów związanych z pracą fizyczną z lekkim lub umiarkowanym stresem.

Osoby niepełnosprawne z grupy I mogą wykonywać pracę w specjalnie stworzonych warunkach (specjalne warsztaty, specjalne oddziały), w zakładach pracy, w których pracowały przed nabyciem niepełnosprawności, z uwzględnieniem ich kwalifikacji zawodowych lub w domu.

Zatrudnienie pacjentów chorych na cukrzycę, zgodnie z medyczną i fizjologiczną klasyfikacją pracy ze względu na ciężkość, powinno odbywać się z uwzględnieniem czynników medycznych, społecznych i psychologicznych, a także zdolności pacjentów do przestrzegania diety i przyjmowania leków hipoglikemizujących.

Nowoczesna diagnostyka, odpowiednia terapia cukrzycy, obserwacja ambulatoryjna, racjonalne zatrudnienie utrzymują zdolność pacjentów do pracy, zapobiegają możliwym powikłaniom i przyczyniają się do zapobiegania niepełnosprawności i zatrzymania personelu w produkcji. Należy pamiętać, że zakres dostępnych miejsc pracy dla pacjentów z cukrzycą typu II jest znacznie szerszy niż dla pacjentów z cukrzycą typu I.

[ 80 ], [ 81 ]