Diagnoza cukrzycy

Zgodnie z definicją cukrzycy jako zespołu przewlekłej hiperglikemii zaproponowaną przez WHO w 1981 roku, podstawowym badaniem diagnostycznym jest oznaczenie poziomu glukozy we krwi.

Poziom glikemii u zdrowych ludzi odzwierciedla stan aparatu wyspowego trzustki i zależy od metody pomiaru poziomu cukru we krwi, rodzaju pobranej do badania próbki krwi (włośniczkowa, żylna), wieku, wcześniejszej diety, czasu przyjmowania pokarmu przed badaniem oraz wpływu niektórych leków hormonalnych i farmaceutycznych.

W celu zbadania poziomu cukru we krwi, metody Somogyi-Nelsona, ortotoluidyny i oksydazy glukozy pozwalają na określenie rzeczywistej zawartości glukozy we krwi bez substancji redukujących. Normalne wartości glikemii wynoszą 3,33-5,55 mmol/l (60-100 mg%). (Aby przeliczyć wartość cukru we krwi wyrażoną w mg% lub mmol/l, należy użyć wzorów: mg% x 0,05551 = mmol/l; mmol/l x 18,02 = mg%).

Na poziom glikemii podstawowej wpływa spożycie pokarmów wieczorem lub bezpośrednio przed badaniem. Dieta bogata w tłuszcze, przyjmowanie leków glikokortykosteroidowych, środków antykoncepcyjnych, estrogenów, leków moczopędnych z grupy dichlorotiazydów, salicylanów, adrenaliny, morfiny, kwasu nikotynowego, dilantyny może przyczynić się do pewnego wzrostu poziomu cukru we krwi.

Hiperglikemię można wykryć na tle hipokaliemii, akromegalii, choroby Itsenko-Cushinga, glukosteroma, aldosteroma, guza chromochłonnego, glukagonoma, somatostatinoma, wola toksycznego, urazów i guzów mózgu, chorób gorączkowych, przewlekłej niewydolności wątroby i nerek.

Do masowej detekcji hiperglikemii stosuje się papierek wskaźnikowy nasączony oksydazą glukozy, peroksydazą i związkami barwiącymi się w obecności glukozy. Za pomocą przenośnego urządzenia - glukometru, działającego na zasadzie fotokalorymetru, oraz opisanego papieru testowego można określić zawartość glukozy we krwi w zakresie od 50 do 800 mg%.

Spadek stężenia glukozy we krwi w stosunku do normy obserwuje się w chorobach wywołanych bezwzględnym lub względnym hiperinsulinizmem, długotrwałym głodzeniem i dużym wysiłkiem fizycznym oraz alkoholizmem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Testy doustne służące do określania tolerancji glukozy

Najczęściej stosowany jest standardowy doustny test tolerancji glukozy z obciążeniem 75 g glukozy i jego modyfikacja, a także test z próbnym śniadaniem (hiperglikemia poposiłkowa).

Standardowy test tolerancji glukozy (STT), zgodnie z zaleceniem WHO (1980), to badanie glikemii na czczo i co godzinę przez 2 godziny po jednorazowym doustnym obciążeniu 75 g glukozy. Dla badanych dzieci zaleca się obciążenie glukozą wynoszące 1,75 g na 1 kg masy ciała (ale nie więcej niż 75 g).

Warunkiem koniecznym wykonania testu jest to, aby pacjent spożywał co najmniej 150-200 g węglowodanów dziennie wraz z pożywieniem przez kilka dni przed badaniem, gdyż znaczne zmniejszenie ilości węglowodanów (w tym łatwo przyswajalnych) sprzyja normalizacji krzywej cukrowej, co utrudnia diagnozę.

Zmiany parametrów krwi u osób zdrowych, pacjentów z upośledzoną tolerancją glukozy, a także zmiany w wynikach standardowego testu tolerancji glukozy przedstawiono w tabeli.

Zawartość glukozy we krwi podczas doustnego (75 g) testu tolerancji glukozy, mmol/l

Warunki badań	Cała krew		Osocze krwi żylnej
	Żylny	Kapilarny
Zdrowy
Na pusty żołądek	<5,55	<5,55	<6,38
2 godziny po ćwiczeniach	<6,70	<7,80	<7,80
Zaburzona tolerancja glukozy
Na pusty żołądek	<6,7	<6,7	<7,8
2 godziny po ćwiczeniach	>6,7-<10,0	>7,8-<11,1	>7,8-<11,1
Cukrzyca
Na pusty żołądek	>6,7	>6,7	>7,8
2 godziny po ćwiczeniach	>10,0	>11.1	>11.1

Ponieważ poziom cukru we krwi 2 godziny po obciążeniu glukozą ma największe znaczenie w ocenie wskaźników glikemicznych podczas doustnego testu tolerancji glukozy, Komitet Ekspertów ds. Cukrzycy WHO zaproponował skróconą wersję do badań masowych. Przeprowadza się ją podobnie jak zwykłą, ale badanie poziomu cukru we krwi wykonuje się tylko raz, 2 godziny po obciążeniu glukozą.

Test obciążenia węglowodanami można wykorzystać do badania tolerancji glukozy w warunkach klinicznych lub ambulatoryjnych. Badany musi zjeść śniadanie testowe zawierające co najmniej 120 g węglowodanów, z czego 30 g musi być łatwo strawne (cukier, dżem, konfitury). Poziom cukru we krwi jest badany 2 godziny po śniadaniu. Test wskazuje na upośledzoną tolerancję glukozy, jeśli glikemia przekracza 8,33 mmol/l (czysta glukoza).

Eksperci WHO twierdzą, że inne testy obciążenia glukozą nie mają żadnej wartości diagnostycznej.

W chorobach przewodu pokarmowego przebiegających z zaburzeniami wchłaniania glukozy (zespół żołądkowy po resekcji żołądka, zespół złego wchłaniania) stosuje się próbę z dożylnym podaniem glukozy.

Metody diagnostyki glukozurii

Mocz zdrowych ludzi zawiera bardzo małe ilości glukozy - 0,001-0,015%, co odpowiada 0,01-0,15 g/l.

Przy stosowaniu większości metod laboratoryjnych nie określa się wyżej wymienionej ilości glukozy w moczu. Pewien wzrost glukozurii, sięgający 0,025-0,070% (0,25-0,7 g/l), obserwuje się u noworodków w ciągu pierwszych 2 tygodni i u osób starszych powyżej 60 lat. Wydalanie glukozy z moczem u osób młodych w niewielkim stopniu zależy od ilości węglowodanów w diecie, ale może wzrosnąć 2-3-krotnie w porównaniu z normą na tle diety wysokowęglowodanowej po przedłużonym poście lub teście tolerancji glukozy.

W masowych badaniach przesiewowych populacji w celu wykrycia klinicznej cukrzycy stosuje się metody szybkiego wykrywania glukozurii. Papier wskaźnikowy „Glukotest” (produkowany przez zakład odczynników w Rydze) charakteryzuje się wysoką swoistością i czułością. Podobne papiery wskaźnikowe są produkowane przez zagraniczne firmy pod nazwami „test-type”, „clinistics”, „glukotest”, „biofan” i inne. Papier wskaźnikowy jest impregnowany kompozycją składającą się z oksydazy glukozy, peroksydazy i ortolidyny. Pasek papieru (żółty) zanurza się w moczu; jeśli obecna jest glukoza, papier zmienia kolor z jasnoniebieskiego na niebieski po 10 s z powodu utleniania ortolidyny w obecności glukozy. Czułość powyższych rodzajów papierów wskaźnikowych waha się od 0,015 do 0,1% (0,15-1 g/l), podczas gdy w moczu oznacza się tylko glukozę bez substancji redukujących. Aby wykryć glukozurię, konieczne jest wykorzystanie codziennego moczu lub moczu zebranego w ciągu 2-3 godzin po śniadaniu testowym.

Glukozuria wykryta jedną z powyższych metod nie zawsze jest oznaką klinicznej postaci cukrzycy. Glukozuria może być następstwem cukrzycy nerkowej, ciąży, choroby nerek (odmiedniczkowe zapalenie nerek, ostre i przewlekłe zapalenie nerek, nerczyca), zespołu Fanconiego.

Hemoglobina glikowana

Metody pozwalające wykryć przejściową hiperglikemię obejmują oznaczanie glikozylowanych białek, których okres obecności w organizmie waha się od 2 do 12 tygodni. Wiążąc się z glukozą, gromadzą ją, stanowiąc rodzaj urządzenia pamięci, które przechowuje informacje o poziomie glukozy we krwi (pamięć glukozy we krwi). Hemoglobina A u zdrowych osób zawiera niewielką frakcję hemoglobiny A _1c, w skład której wchodzi glukoza. Procent hemoglobiny glikozylowanej (HbA _1c ) stanowi 4-6% całkowitej ilości hemoglobiny. U pacjentów z cukrzycą ze stałą hiperglikemią i upośledzoną tolerancją glukozy (z przejściową hiperglikemią) proces wbudowywania glukozy do cząsteczki hemoglobiny wzrasta, czemu towarzyszy wzrost frakcji HbA _1c. Ostatnio odkryto inne małe frakcje hemoglobiny - A _1a i A _1b, które również mają zdolność wiązania się z glukozą. U chorych na cukrzycę całkowita zawartość hemoglobiny A ₁ we krwi przekracza 9-10% - wartość charakterystyczna dla osób zdrowych. Przejściowej hiperglikemii towarzyszy wzrost poziomu hemoglobiny A ₁ i A _1c przez 2-3 miesiące (w trakcie życia erytrocytu) i po normalizacji poziomu cukru we krwi. Do oznaczenia hemoglobiny glikowanej stosuje się następujące metody: chromatografię kolumnową lub kalorymetrię.

Oznaczanie fruktozoamin w surowicy krwi

Fruktozaminy należą do grupy glikozylowanych białek krwi i tkanek. Powstają w procesie nieenzymatycznej glikozylacji białek podczas tworzenia aldiminy, a następnie ketoaminy. Wzrost zawartości fruktozaminy (ketoaminy) w surowicy krwi odzwierciedla stały lub przejściowy wzrost poziomu glukozy we krwi przez 1-3 tygodnie. Końcowym produktem reakcji jest formazan, którego poziom oznacza się spektrograficznie. Surowica krwi zdrowych osób zawiera 2-2,8 mmol/l fruktozaminy, a w przypadkach upośledzonej tolerancji glukozy - więcej.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Oznaczanie peptydu C

Jego poziom w surowicy krwi pozwala ocenić stan czynnościowy aparatu β-komórkowego trzustki. Peptyd C oznacza się za pomocą zestawów testów radioimmunologicznych. Jego normalna zawartość u zdrowych osób wynosi 0,1-1,79 nmol/l, zgodnie z zestawem testowym firmy „Hoechst”, lub 0,17-0,99 nmol/l, zgodnie z firmą „Byk-Mallin-crodt” (1 nmol/l = 1 ng/ml x 0,33). U pacjentów z cukrzycą typu I poziom peptydu C jest obniżony, w cukrzycy typu II jest normalny lub podwyższony, a u pacjentów z insulinomą jest podwyższony. Poziom peptydu C można wykorzystać do oceny endogennego wydzielania insuliny, w tym na tle insulinoterapii.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Oznaczanie insuliny immunoreaktywnej

Badanie immunoreaktywnej insuliny (IRI) pozwala ocenić wydzielanie endogennej insuliny tylko u pacjentów, którzy nie otrzymują preparatów insuliny i nie otrzymywali ich wcześniej, ponieważ powstają przeciwciała przeciwko egzogennej insulinie, zniekształcając wynik oznaczania immunoreaktywnej insuliny. Zawartość immunoreaktywnej insuliny w surowicy zdrowych osób wynosi 0-0,29 μU/ml. Cukrzyca typu I charakteryzuje się obniżonym, a typu II - prawidłowym lub podwyższonym poziomem insuliny bazowej.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Test tolbutamidowy (według Ungera i Madisona)

Po badaniu poziomu cukru we krwi na czczo pacjentowi podaje się dożylnie 20 ml 5% roztworu tolbutamidu i po 30 minutach ponownie bada się poziom cukru we krwi. U zdrowych osób poziom cukru we krwi spada o ponad 30%, a u pacjentów z cukrzycą – o mniej niż 30% poziomu początkowego. U pacjentów z insulinomą poziom cukru we krwi spada o ponad 50%.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Glukagon

Zawartość tego hormonu we krwi oznacza się metodą radioimmunologiczną. Wartości prawidłowe wynoszą 0-60 ng/l. Poziom glukagonu we krwi wzrasta przy zdekompensowanej cukrzycy, glukagonie, głodzeniu, wysiłku fizycznym, przewlekłych chorobach wątroby i nerek.

Jeśli choroba rozwinęła się w dzieciństwie lub okresie dojrzewania i była kompensowana przez długi okres podawania insuliny, to kwestia obecności cukrzycy typu I nie budzi wątpliwości. Podobna sytuacja ma miejsce w przypadku diagnozy cukrzycy typu II, jeśli kompensacja choroby jest osiągana za pomocą diety lub doustnych leków hipoglikemizujących. Trudności pojawiają się zazwyczaj, gdy pacjent, który wcześniej był klasyfikowany jako cierpiący na cukrzycę typu II, musi zostać przeniesiony na insulinoterapię. Około 10% pacjentów z cukrzycą typu II ma autoimmunologiczne uszkodzenie aparatu wyspowego trzustki, a kwestię rodzaju cukrzycy można rozstrzygnąć tylko za pomocą specjalnego badania. Metodą, która pozwala w tym przypadku ustalić rodzaj cukrzycy, jest badanie peptydu C. Prawidłowe lub podwyższone wartości w surowicy krwi potwierdzają rozpoznanie typu II, a znacznie obniżone wartości - typu I.

Metody wykrywania potencjalnie upośledzonej tolerancji glukozy (IGT)

Do grupy osób z potencjalnym NTG zalicza się dzieci dwojga rodziców chorych na cukrzycę, zdrowe bliźnię z pary bliźniąt jednojajowych, jeśli drugie choruje na cukrzycę (zwłaszcza typu II), matki, które urodziły dzieci o wadze 4 kg lub więcej, a także pacjentów z obecnością markera genetycznego cukrzycy typu I. Obecność u osobnika diabetogennych antygenów zgodności tkankowej HLA w różnych kombinacjach zwiększa ryzyko zachorowania na cukrzycę typu I. Predyspozycja do cukrzycy typu II może wyrażać się w zaczerwienieniu twarzy po spożyciu 40-50 ml wina lub wódki, jeśli poprzedzi je (12 godzin wcześniej - rano) przyjęcie 0,25 g chlorpropamidu. Uważa się, że u osób predysponowanych do cukrzycy pod wpływem chlorpropamidu i alkoholu dochodzi do aktywacji enkefalin i rozszerzenia naczyń skórnych.

Do potencjalnych zaburzeń tolerancji glukozy należy najwyraźniej zaliczyć także „zespół nieadekwatnego wydzielania insuliny”, który wyraża się okresowo występującymi objawami klinicznymi samoistnej hipoglikemii, a także (wzrostem masy ciała pacjentów, który może poprzedzać rozwój IGT lub klinicznej cukrzycy o kilka lat. Wskaźniki GTT u osób w tym stadium charakteryzują się hiperinsulinemiczną krzywą cukrową.

Do wykrywania mikroangiopatii cukrzycowej stosuje się metody biopsji życiowej skóry, mięśni, dziąseł, żołądka, jelit, nerek. Mikroskopia świetlna pozwala wykryć proliferację śródbłonka i otrzewnej, zmiany dystroficzne elastycznych i argyrofilowych ścian tętniczek, żyłek i naczyń włosowatych. Za pomocą mikroskopii elektronowej można wykryć i zmierzyć pogrubienie błony podstawnej naczyń włosowatych.

Aby zdiagnozować patologię narządu wzroku, zgodnie z zaleceniami metodycznymi Ministerstwa Zdrowia RFSRR (1973), konieczne jest określenie ostrości wzroku i pól widzenia. Za pomocą biomikroskopii przedniej części oka można wykryć zmiany naczyniowe w spojówce, rąbku i tęczówce. Bezpośrednia oftalmoskopia i angiografia fluorescencyjna pozwalają ocenić stan naczyń siatkówki i zidentyfikować objawy i ciężkość retinopatii cukrzycowej.

Wczesną diagnostykę nefropatii cukrzycowej uzyskuje się poprzez stwierdzenie mikroalbuminurii i biopsję punkcyjną nerek. Objawy nefropatii cukrzycowej należy różnicować z przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniem nerek. Najbardziej charakterystycznymi objawami są: leukocyturia w połączeniu z bakteriurią, asymetria i zmiana w segmencie wydzielniczym renogramu, zwiększone wydalanie beta ₂ -mikroglobuliny w moczu. W przypadku nefromikroangiopatii cukrzycowej bez odmiedniczkowego zapalenia nerek nie obserwuje się wzrostu tego ostatniego.

Diagnozę neuropatii cukrzycowej stawia się na podstawie danych z badania pacjenta przez neurologa z wykorzystaniem metod instrumentalnych, w tym elektromiografii, jeśli jest to konieczne. Neuropatię autonomiczną diagnozuje się poprzez pomiar zmienności interwałów kardio (która jest zmniejszona u pacjentów) i przeprowadzenie testu ortostatycznego, badanie wskaźnika wegetatywnego itp.