Objawy cukrzycy

Objawy cukrzycy manifestują się na dwa sposoby. Jest to spowodowane ostrym lub przewlekłym niedoborem insuliny, który z kolei może być bezwzględny lub względny. Ostry niedobór insuliny powoduje stan dekompensacji metabolizmu węglowodanów i innych rodzajów, któremu towarzyszy klinicznie istotna hiperglikemia, glukozuria, poliuria, polidypsja, utrata masy ciała na tle hiperfagii, kwasica ketonowa, aż do śpiączki cukrzycowej. Przewlekłemu niedoborowi insuliny na tle subkompensowanego i okresowo kompensowanego przebiegu cukrzycy towarzyszą objawy kliniczne charakteryzujące się „późnym zespołem cukrzycowym” (retinopatia cukrzycowa, neuropatia i nefropatia), który opiera się na mikroangiopatii cukrzycowej i zaburzeniach metabolicznych typowych dla przewlekłego przebiegu choroby.

Mechanizm powstawania objawów klinicznych ostrego niedoboru insuliny obejmuje zaburzenia metabolizmu węglowodanów, białek i tłuszczów, które powodują hiperglikemię, hiperaminocydemię, hiperlipidemię i kwasicę ketonową. Niedobór insuliny stymuluje glukoneogenezę i glikogenolizę oraz hamuje glikogenezę w wątrobie. Węglowodany (glukoza) dostarczane z pożywieniem są metabolizowane w wątrobie i tkankach insulinozależnych w mniejszym stopniu niż u osób zdrowych. Stymulacja glukogenezy przez glukagon (przy niedoborze insuliny) prowadzi do wykorzystania aminokwasów (alaniny) do syntezy glukozy w wątrobie. Źródłem aminokwasów jest białko tkankowe, które ulega zwiększonemu rozpadowi. Ponieważ aminokwas alanina jest wykorzystywany w procesie glukoneogenezy, zawartość aminokwasów rozgałęzionych (waliny, leucyny, izoleucyny) we krwi wzrasta, a ich wykorzystanie przez tkankę mięśniową do syntezy białek również maleje. W ten sposób u pacjentów występuje hiperglikemia i aminocydemia. Zwiększone spożycie białek tkankowych i aminokwasów wiąże się z ujemnym bilansem azotowym i jest jedną z przyczyn utraty masy ciała u pacjentów oraz znacznej hiperglikemii - glukozurii i poliurii (w wyniku diurezy osmotycznej). Utrata płynów z moczem, która może sięgać 3-6 l/dobę, powoduje odwodnienie wewnątrzkomórkowe i polidypsję. Wraz ze spadkiem objętości krwi wewnątrznaczyniowej spada ciśnienie tętnicze i wzrasta liczba hematokrytów. W warunkach niedoboru insuliny głównymi substratami energetycznymi tkanki mięśniowej są wolne kwasy tłuszczowe, które powstają w tkance tłuszczowej w wyniku zwiększonej lipolizy - hydrolizy trójglicerydów (TG). Jej stymulacja w wyniku aktywacji hormonowrażliwej lipazy powoduje zwiększony przepływ FFA i glicerolu do krwiobiegu i wątroby. Te pierwsze, utleniane w wątrobie, służą jako źródło ciał ketonowych (kwasy beta-hydroksymasłowy i acetooctowy, aceton), które gromadzą się we krwi (częściowo wykorzystywane przez mięśnie i komórki OUN), przyczyniając się do kwasicy ketonowej, spadku pH i niedotlenienia tkanek. Częściowo FFA w wątrobie są wykorzystywane do syntezy TG, które powodują stłuszczenie wątroby, a także dostają się do krwi, co wyjaśnia hiperglicerydemię i zwiększone FFA (hiperlipidemię) często obserwowane u pacjentów.

Postęp i nasilenie kwasicy ketonowej zwiększają odwodnienie tkanek, hipowolemię, hemokoncentrację z tendencją do rozwoju zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, pogorszenie ukrwienia, niedotlenienie i obrzęk kory mózgowej oraz rozwój śpiączki cukrzycowej. Gwałtowny spadek przepływu krwi przez nerki może powodować martwicę kanalików nerkowych i nieodwracalną bezmocz.

Charakterystyka przebiegu cukrzycy oraz jej objawy kliniczne w dużej mierze zależą od jej typu.

Cukrzyca typu I zwykle objawia się wyraźnymi objawami klinicznymi odzwierciedlającymi charakterystyczny dla niej niedobór insuliny w organizmie. Początek choroby charakteryzuje się znacznymi zaburzeniami metabolicznymi powodującymi kliniczne objawy dekompensacji cukrzycy (polidypsja, poliuria, utrata masy ciała, kwasica ketonowa), rozwijającymi się przez kilka miesięcy lub dni. Często choroba najpierw objawia się śpiączką cukrzycową lub ciężką kwasicą. Po leczeniu, które w zdecydowanej większości przypadków obejmuje insulinoterapię i wyrównanie cukrzycy, obserwuje się poprawę przebiegu choroby. Tak więc u pacjentów, nawet po śpiączce cukrzycowej, dobowe zapotrzebowanie na insulinę stopniowo maleje, czasami aż do jej całkowitego ustąpienia. U wielu pacjentów obserwuje się wzrost tolerancji glukozy, co prowadzi do możliwości odstawienia insulinoterapii po ustąpieniu wyraźnych zaburzeń metabolicznych charakterystycznych dla początkowego okresu choroby. W literaturze opisano dość częste przypadki przejściowego wyzdrowienia takich pacjentów. Jednak po kilku miesiącach, a czasami po 2-3 latach, choroba nawracała (zwłaszcza na tle wcześniejszej infekcji wirusowej), a insulinoterapia stawała się niezbędna przez całe życie. Ten od dawna obserwowany schemat w literaturze zagranicznej nazywany jest „miesiącem miodowym cukrzycy”, kiedy następuje remisja choroby i nie ma potrzeby stosowania insulinoterapii. Czas jej trwania zależy od dwóch czynników: stopnia uszkodzenia komórek beta trzustki i jej zdolności do regeneracji. W zależności od przewagi jednego z tych czynników choroba może od razu przyjąć charakter klinicznej cukrzycy lub nastąpi remisja. Na czas trwania remisji dodatkowo wpływają takie czynniki zewnętrzne, jak częstość i nasilenie współistniejących infekcji wirusowych. Obserwowaliśmy pacjentów, u których czas trwania remisji sięgał 2-3 lat na tle braku infekcji wirusowych i współistniejących. Jednocześnie nie tylko profil glikemiczny, ale także wskaźniki testu tolerancji glukozy (GTT) u pacjentów nie odbiegały od normy. Należy zauważyć, że w szeregu badań przypadki samoistnej remisji cukrzycy oceniano w wyniku terapeutycznego działania sulfonamidowych leków hipoglikemizujących lub biguanidów, podczas gdy inni autorzy przypisywali ten efekt dietoterapii.

Po rozwinięciu się przewlekłej klinicznej cukrzycy, choroba charakteryzuje się niewielkim zapotrzebowaniem na insulinę, które wzrasta i pozostaje stabilne przez 1-2 lata. Przebieg kliniczny zależy następnie od resztkowego wydzielania insuliny, które może się znacznie różnić w granicach wartości subnormalnych peptydu C. Przy bardzo niskim resztkowym wydzielaniu insuliny endogennej obserwuje się niestabilny przebieg cukrzycy z tendencją do hipoglikemii i kwasicy ketonowej, ze względu na dużą zależność procesów metabolicznych od podawanej insuliny, charakter odżywiania, stres i inne sytuacje. Wyższe resztkowe wydzielanie insuliny zapewnia bardziej stabilny przebieg cukrzycy i mniejsze zapotrzebowanie na insulinę egzogenną (przy braku insulinooporności).

Czasami cukrzyca typu I łączy się z autoimmunologicznymi chorobami endokrynologicznymi i nieendokrynologicznymi, co jest jednym z objawów autoimmunologicznego zespołu niedoczynności wielogruczołowej. Ponieważ autoimmunologiczny zespół niedoczynności wielogruczołowej może również obejmować uszkodzenie kory nadnerczy, gdy ciśnienie krwi spada, konieczne jest wyjaśnienie ich stanu czynnościowego w celu podjęcia odpowiednich działań.

W miarę wydłużania się czasu trwania choroby (po 10-20 latach) pojawiają się kliniczne objawy późnego zespołu cukrzycowego w postaci retinopatii i nefropatii, które postępują wolniej przy dobrej kompensacji cukrzycy. Główną przyczyną zgonu jest niewydolność nerek i znacznie rzadziej powikłania miażdżycy.

W zależności od stopnia zaawansowania cukrzyca typu I dzieli się na postać umiarkowaną i ciężką. Umiarkowana postać charakteryzuje się koniecznością stosowania terapii zastępczej insuliną (niezależnie od dawki) w przypadku niepowikłanej cukrzycy lub obecności retinopatii w stadium I i II, nefropatii w stadium I, neuropatii obwodowej bez silnego zespołu bólowego i owrzodzeń troficznych. Ciężka postać obejmuje cukrzycę z niedoboru insuliny w połączeniu z retinopatią w stadium II i III lub nefropatią w stadium II i III, neuropatię obwodową z silnym zespołem bólowym lub owrzodzeniami troficznymi, trudną do leczenia ślepotę neurodystroficzną, encefalopatię, ciężkie objawy neuropatii autonomicznej, skłonność do kwasicy ketonowej, powtarzający się stan śpiączki, niestabilny przebieg choroby. W przypadku występowania wymienionych objawów mikroangiopatii nie bierze się pod uwagę potrzeby stosowania insuliny i poziomu glikemii.

Przebieg kliniczny cukrzycy typu II (insulinoniezależnej) charakteryzuje się stopniowym początkiem, bez objawów dekompensacji. Pacjenci najczęściej konsultują się z dermatologiem, ginekologiem, neurologiem w sprawie chorób grzybiczych, czyraczności, naskórkowej grzybicy, świądu pochwy, bólu nóg, choroby przyzębia i zaburzeń widzenia. Podczas badania takich pacjentów wykrywa się cukrzycę. Często cukrzycę rozpoznaje się po raz pierwszy w trakcie zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu. Czasami choroba rozpoczyna się śpiączką hiperosmotyczną. Ze względu na to, że początek choroby u większości pacjentów jest niezauważalny, bardzo trudno jest określić jej czas trwania. Może to tłumaczyć stosunkowo szybkie (po 5-8 latach) pojawienie się objawów klinicznych retinopatii lub jej wykrycie nawet w trakcie pierwotnej diagnozy cukrzycy. Przebieg cukrzycy typu II jest stabilny, bez tendencji do kwasicy ketonowej i stanów hipoglikemicznych na tle samej diety lub w połączeniu z doustnymi lekami hipoglikemicznymi. Ponieważ cukrzyca tego typu rozwija się zwykle u pacjentów powyżej 40 roku życia, często łączy się ją z miażdżycą, która ma tendencję do szybkiego postępu ze względu na obecność czynników ryzyka w postaci hiperinsulinemii i nadciśnienia. Powikłania miażdżycy są najczęściej przyczyną zgonu w tej kategorii pacjentów z cukrzycą. Nefropatia cukrzycowa rozwija się znacznie rzadziej niż u pacjentów z cukrzycą typu I.

Cukrzyca typu II dzieli się na 3 postacie w zależności od jej nasilenia: łagodną, umiarkowaną i ciężką. Łagodna postać charakteryzuje się możliwością kompensacji cukrzycy wyłącznie dietą. Prawdopodobnie łączy się ją z retinopatią stopnia I, nefropatią stopnia I i przemijającą neuropatią. Umiarkowaną cukrzycę zazwyczaj kompensuje się doustnymi lekami hipoglikemicznymi. Można ją łączyć z retinopatią stopnia I i II, nefropatią stopnia I i przemijającą neuropatią. W ciężkich postaciach kompensację osiąga się za pomocą leków hipoglikemicznych lub okresowego podawania insuliny. Na tym etapie obserwuje się retinopatię stopnia III, nefropatię stopnia II i III, ciężkie objawy neuropatii obwodowej lub autonomicznej oraz encefalopatię. Czasami ciężką cukrzycę rozpoznaje się u pacjentów kompensowanych dietą, w obecności powyższych objawów mikroangiopatii i neuropatii.

Neuropatia cukrzycowa jest typowym objawem klinicznym cukrzycy; obserwuje się ją u 12-70% pacjentów. Jej częstość występowania u pacjentów wzrasta znacząco po 5 latach lub dłużej trwania cukrzycy, niezależnie od jej rodzaju. Jednak korelacja neuropatii z czasem trwania cukrzycy nie jest absolutna, dlatego istnieje opinia, że częstość występowania neuropatii jest w dużej mierze zależna od charakteru kompensacji cukrzycy, niezależnie od jej nasilenia i czasu trwania. Brak jednoznacznych danych w literaturze na temat częstości występowania neuropatii cukrzycowej wynika w dużej mierze z niewystarczających informacji na temat jej objawów subklinicznych. Neuropatia cukrzycowa obejmuje kilka zespołów klinicznych: radikulopatię, mononeuropatię, polineuropatię, zanik mięśni, neuropatię wegetatywną (autonomiczną) i encefalopatię.

Radikulopatia jest dość rzadką postacią somatycznej neuropatii obwodowej, która charakteryzuje się ostrymi bólami przeszywającymi w obrębie jednego dermatomu. Podstawą tej patologii jest demielinizacja cylindrów osiowych w tylnych korzeniach i kolumnach rdzenia kręgowego, której towarzyszy zaburzenie głębokiej wrażliwości mięśni, zanik odruchów ścięgnistych, ataksja i niestabilność w pozycji Romberga. W niektórych przypadkach obraz kliniczny radikulopatii może łączyć się z nierównymi źrenicami, co jest uważane za pseudotabes cukrzycowe. Radikulopatię cukrzycową należy różnicować z osteochondrozą i deformującą spondylozą kręgosłupa.

Mononeuropatia jest wynikiem uszkodzenia poszczególnych nerwów obwodowych, w tym nerwów czaszkowych. Charakterystyczne są samoistne bóle, niedowłady, zaburzenia czucia, osłabienie i utrata odruchów ścięgnistych w okolicy dotkniętego nerwu. Proces patologiczny może uszkodzić pnie nerwowe par III, V, VI-VIII nerwów czaszkowych. Pary III i VI są dotknięte znacznie częściej niż pozostałe: około 1% pacjentów z cukrzycą doświadcza porażenia mięśni zewnątrzgałkowych, które jest połączone z bólem w górnej części głowy, podwójnym widzeniem i opadaniem powieki. Uszkodzenie nerwu trójdzielnego (para V) objawia się napadami silnego bólu w jednej połowie twarzy. Patologia nerwu twarzowego (para VII) charakteryzuje się jednostronnym niedowładem mięśni twarzy, a pary VIII - utratą słuchu. Mononeuropatię wykrywa się zarówno na tle długotrwałej cukrzycy, jak i upośledzonej tolerancji glukozy.

Polineuropatia jest najczęstszą postacią somatycznej obwodowej neuropatii cukrzycowej, która charakteryzuje się dystalnymi, symetrycznymi i przeważnie czuciowymi zaburzeniami. Te ostatnie obserwuje się w postaci „zespołu skarpetek i rękawiczek”, a patologia ta ujawnia się znacznie wcześniej i bardziej dotkliwie w nogach. Charakterystyczne jest zmniejszenie wrażliwości na wibracje, dotyk, ból i temperaturę, zmniejszenie i zanik odruchów Achillesa i kolanowych. Uszkodzenia kończyn górnych występują rzadziej i korelują z czasem trwania cukrzycy. Subiektywne odczucia w postaci parestezji i intensywnego bólu nocnego mogą poprzedzać pojawienie się obiektywnych objawów zaburzeń neurologicznych. Silny zespół bólowy i hiperalgezja, nasilające się w nocy, powodują bezsenność, depresję, utratę apetytu, a w ciężkich przypadkach - znaczny spadek masy ciała. W 1974 roku M. Ellenberg opisał „cukrzycową polineuropatyczną kacheksję”. Zespół ten rozwija się głównie u starszych mężczyzn i jest połączony z silnym bólem, anoreksją i utratą masy ciała sięgającą 60% całkowitej masy ciała. Nie odnotowano korelacji z ciężkością i rodzajem cukrzycy. Podobny przypadek choroby u starszej kobiety z cukrzycą typu II został opublikowany w literaturze rosyjskiej. Polineuropatia dystalna często powoduje zaburzenia troficzne w postaci nadmiernej lub anhidrozy, ścieńczenia skóry, wypadania włosów, a znacznie rzadziej owrzodzenia troficzne, głównie na stopach (owrzodzenia neurotroficzne). Ich charakterystyczną cechą jest zachowanie przepływu tętniczego w naczyniach kończyn dolnych. Objawy kliniczne somatycznej neuropatii dystalnej cukrzycowej ulegają zwykle regresji pod wpływem leczenia w okresie od kilku miesięcy do 1 roku.

Neuroartropatia jest dość rzadkim powikłaniem polineuropatii i charakteryzuje się postępującym zniszczeniem jednego lub więcej stawów stopy („stopa cukrzycowa”). Zespół ten został po raz pierwszy opisany w 1868 roku przez francuskiego neurologa Charcota u pacjenta z kiłą trzeciorzędową. Powikłanie to obserwuje się w wielu schorzeniach, ale najczęściej u pacjentów z cukrzycą. Częstość występowania neuropatii wynosi około 1 przypadek na 680-1000 pacjentów. Znacznie częściej zespół „stopy cukrzycowej” rozwija się na tle długotrwałej (ponad 15 lat) cukrzycy i głównie u osób starszych. U 60% pacjentów dochodzi do uszkodzenia stawów stępowych i stępowo-śródstopnych, u 30% - stawów śródstopno-paliczkowych i u 10% - stawów skokowych. W większości przypadków proces jest jednostronny, a tylko u 20% pacjentów - obustronny. Pojawiają się obrzęki, przekrwienie okolicy odpowiednich stawów, deformacja stopy, stawu skokowego, owrzodzenia troficzne podeszwy przy braku zespołu prawie bólowego. Wykrycie obrazu klinicznego choroby często poprzedza uraz, naciągnięcie ścięgna, powstanie odcisku z późniejszym owrzodzeniem, a w przypadku uszkodzenia stawu skokowego - złamanie dolnej 1/3 nogi. Radiologicznie stwierdza się masywne zniszczenie kości z sekwestracją i resorpcją tkanki kostnej, rażące naruszenie powierzchni stawowych i okołostawowe zmiany przerostowe w tkankach miękkich, stwardnienie podchrzęstne, powstawanie osteofitów, złamania wewnątrzstawowe. Często wyraźny radiologiczny proces destrukcyjny nie towarzyszy objawom klinicznym. W patogenezie neuroartropatii u osób starszych, oprócz polineuropatii, bierze udział czynnik niedokrwienia, spowodowany uszkodzeniem mikrokrążenia i naczyń głównych. Dodatkowi zakażenia może towarzyszyć ropowica i zapalenie kości i szpiku.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Objawy kliniczne stopy neuroartropatii i niedokrwienia

Neuro-artropatia	Stopa niedokrwienna
Dobre tętno naczyniowe Normalne tkanki stopy Odciski w miejscach nacisku Osłabiony lub brak odruchu ścięgna Achillesa Tendencja do młotkowatego palca „Spadająca stopa” (krok) Deformacja Charcota Bezbolesne owrzodzenia Cheiroartropatia (gr. cheir – ręka)	Brak pulsacji Zanik tkanek miękkich Cienka sucha skóra Normalny odruch ścięgna Achillesa Zaczerwienienie stóp Bladość stóp przy ich podnoszeniu w pozycji leżącej Bolesne owrzodzenia

Innym objawem neuroartropatii jest cukrzycowa cheiropatia (neuroartropatia), której częstość występowania wynosi 15-20% u pacjentów z cukrzycą typu 1 przez 10-20 lat. Pierwszym objawem zespołu jest zmiana skóry dłoni. Staje się ona sucha, woskowata, zbita i pogrubiona. Następnie staje się trudne i niemożliwe wyprostowanie małego palca, a później pozostałych palców z powodu uszkodzenia stawów. Neuroartropatia zwykle poprzedza pojawienie się przewlekłych powikłań cukrzycy (retinopatii, nefropatii). Ryzyko tych powikłań przy obecności neuroartropatii wzrasta 4-8 razy.

Amyotrofia jest rzadką postacią neuropatii cukrzycowej. Zespół ten charakteryzuje się osłabieniem i zanikiem mięśni obręczy miednicznej, bólem mięśni, osłabieniem i utratą odruchów kolanowych, upośledzoną wrażliwością w okolicy nerwu udowego i izolowanymi drganiami pęczkowymi. Proces ten rozpoczyna się asymetrycznie, następnie staje się obustronny i występuje częściej u starszych mężczyzn z łagodną cukrzycą. Elektromiografia ujawnia pierwotną patologię mięśni i uszkodzenie nerwów. Biopsja mięśnia ujawnia zanik pojedynczych włókien mięśniowych, zachowanie poprzecznego prążkowania, brak zmian zapalnych i martwiczych oraz gromadzenie się jąder pod sarkolemmą. Podobny obraz biopsji mięśnia obserwuje się w miopatii alkoholowej. Amyotrofię cukrzycową należy różnicować z zapaleniem wielomięśniowym, stwardnieniem zanikowym bocznym, miopatią tyreotoksyczną i innymi miopatiami. Rokowanie w przypadku amyotrofii cukrzycowej jest korzystne: powrót do zdrowia następuje zwykle w ciągu 1-2 lat lub wcześniej.

Układ nerwowy autonomiczny reguluje aktywność mięśni gładkich, gruczołów dokrewnych, serca i naczyń krwionośnych. Zaburzenie unerwienia przywspółczulnego i współczulnego leży u podstaw zmian w funkcjonowaniu narządów wewnętrznych i układu sercowo-naczyniowego. Objawy kliniczne neuropatii autonomicznej obserwuje się w 30-70% przypadków, w zależności od badanej grupy pacjentów z cukrzycą. Patologia przewodu pokarmowego obejmuje dysfunkcję przełyku, żołądka, dwunastnicy i jelit. Dysfunkcja przełyku wyraża się w zmniejszeniu jego perystaltyki, poszerzeniu i zmniejszeniu napięcia dolnego zwieracza. Klinicznie pacjenci doświadczają dysfagii, zgagi, a czasami owrzodzenia przełyku. Gastropatię cukrzycową obserwuje się u pacjentów z długim czasem trwania choroby i objawia się wymiotami pokarmu spożytego poprzedniego dnia. Radiologicznie stwierdza się zmniejszoną i niedowładną perystaltykę, rozszerzenie żołądka i powolne opróżnianie. U 25% chorych stwierdza się rozszerzenie i zmniejszenie napięcia dwunastnicy i jej opuszki. Zmniejsza się wydzielanie i kwasowość soku żołądkowego. W biopsjach żołądka stwierdza się objawy mikroangiopatii cukrzycowej, które łączą się z obecnością retinopatii cukrzycowej i neuropatii. Enteropatia cukrzycowa objawia się zwiększoną perystaltyką jelita cienkiego i okresową biegunką, częściej w nocy (częstość wypróżnień sięga 20-30 razy na dobę). Biegunka cukrzycowa zwykle nie towarzyszy utracie wagi. Nie ma korelacji z rodzajem cukrzycy i jej ciężkością. W biopsjach błony śluzowej jelita cienkiego nie stwierdzono zmian zapalnych i innych. Rozpoznanie jest trudne ze względu na konieczność różnicowania z zapaleniem jelit o różnej etiologii, zespołami złego wchłaniania itp.

Neuropatia (atonia) pęcherza moczowego charakteryzuje się zmniejszeniem jego zdolności skurczowej w postaci powolnego oddawania moczu, jego zmniejszeniem do 1-2 razy dziennie, obecnością zalegającego moczu w pęcherzu moczowym, co przyczynia się do jego zakażenia. Diagnostyka różnicowa obejmuje przerost gruczołu krokowego, obecność guzów w jamie brzusznej, wodobrzusze, stwardnienie rozsiane.

Impotencja jest częstym objawem neuropatii autonomicznej i może być jej jedynym objawem, obserwowanym u 40-50% pacjentów z cukrzycą. Może być przejściowa, na przykład w okresie dekompensacji cukrzycy, ale później staje się trwała. Występuje spadek libido, niewystarczająca reakcja, osłabienie orgazmu. Niepłodność u mężczyzn z cukrzycą może być związana z wytryskiem wstecznym, kiedy osłabienie zwieraczy pęcherza prowadzi do uwolnienia do niego plemników. U pacjentów z cukrzycą impotencja nie jest związana z zaburzeniami funkcji gonadotropowej przysadki mózgowej, zawartość testosteronu w osoczu jest prawidłowa.

Patologia pocenia się w początkowych stadiach cukrzycy wyraża się jego wzrostem. Wraz ze wzrostem czasu trwania choroby obserwuje się jego spadek, aż do anhydrozy kończyn dolnych. Jednocześnie u wielu osób nasila się pocenie w górnych partiach ciała (głowa, szyja, klatka piersiowa), szczególnie w nocy, co symuluje hipoglikemię. Podczas badania temperatury skóry ujawnia się naruszenie wzorca ustno-ogonowego i proksymalno-dystalnego oraz reakcja na ciepło i zimno. Szczególnym rodzajem neuropatii autonomicznej jest pocenie smakowe, które charakteryzuje się obfitym poceniem twarzy, szyi, górnej części klatki piersiowej kilka sekund po spożyciu niektórych pokarmów (ser, marynata, ocet, alkohol). Jest to rzadkie. Miejscowe zwiększone pocenie jest spowodowane dysfunkcją górnego zwoju współczulnego szyjnego.

Neuropatia serca autonomicznego cukrzycowego (DACN) charakteryzuje się niedociśnieniem ortostatycznym, uporczywą tachykardią, słabym efektem terapeutycznym, ustalonym rytmem serca, nadwrażliwością na katecholaminy, bezbolesnym zawałem mięśnia sercowego, a czasami nagłą śmiercią pacjenta. Niedociśnienie ortostatyczne jest najbardziej oczywistym objawem neuropatii autonomicznej. Wyraża się ono pojawieniem się zawrotów głowy, ogólnego osłabienia, ciemnienia oczu lub pogorszenia widzenia u pacjentów w pozycji stojącej. Ten zespół objawów jest często uważany za stan hipoglikemiczny, ale w połączeniu ze spadkiem ciśnienia krwi spowodowanym postawą, jego pochodzenie nie budzi wątpliwości. W 1945 roku A. Rundles po raz pierwszy powiązał niedociśnienie ortostatyczne z neuropatią w cukrzycy. Niedociśnienie ortostatyczne może być zaostrzone przez leki przeciwnadciśnieniowe, leki moczopędne, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, fenotiazyny, leki rozszerzające naczynia krwionośne i nitroglicerynę. Podawanie insuliny może również pogorszyć niedociśnienie ortostatyczne poprzez zmniejszenie powrotu żylnego lub uszkodzenie przepuszczalności śródbłonka naczyń włosowatych ze zmniejszeniem objętości osocza, podczas gdy rozwój niewydolności serca lub zespołu nerczycowego zmniejsza niedociśnienie. Uważa się, że jego występowanie jest wyjaśnione przez stępioną odpowiedź reninową osocza na stanie z powodu pogorszenia unerwienia współczulnego aparatu przykłębuszkowego, a także zmniejszenie podstawowych i stymulowanych (w pozycji stojącej) poziomów noradrenaliny w osoczu lub defekt baroreceptorów.

U chorych na cukrzycę powikłaną zakrzepicą żył głębokich w spoczynku obserwuje się wzrost częstości akcji serca do 90-100, a czasami nawet do 130 uderzeń/min. Uporczywa tachykardia, która nie poddaje się działaniu terapeutycznemu u chorych na cukrzycę, jest spowodowana niewydolnością układu przywspółczulnego i może być objawem wczesnego stadium zaburzeń czynnościowych serca wegetatywnego. Unerwienie błędne serca jest przyczyną utraty zdolności do normalnej zmiany częstości akcji serca w kardiopatii cukrzycowej i z reguły poprzedza odnerwienie współczulne. Zmniejszenie zmienności interwałów serca w spoczynku może być wskaźnikiem stopnia zaburzeń czynnościowych układu nerwowego wegetatywnego.

Całkowite odnerwienie serca jest rzadkie i charakteryzuje się stałym szybkim rytmem serca. Typowe bóle podczas rozwoju zawału mięśnia sercowego nie są typowe dla pacjentów cierpiących na DIC. W większości przypadków podczas niego pacjenci nie odczuwają bólu lub odczuwają go nietypowo. Przyjmuje się, że przyczyną bezbolesnych zawałów u tych pacjentów jest uszkodzenie nerwów trzewnych, które determinują wrażliwość mięśnia sercowego na ból.

M. McPage i PJ Watkins zgłosili 12 przypadków nagłego „zatrzymania krążenia i oddechowego” u 8 młodych osób z cukrzycą i ciężką neuropatią autonomiczną. Nie było żadnych klinicznych i anatomicznych dowodów zawału mięśnia sercowego, arytmii serca ani stanu hipoglikemii. W większości przypadków przyczyną ataku było wdychanie środka odurzającego podczas znieczulenia ogólnego, stosowanie innych leków lub zapalenie oskrzelikowo-płucne (5 ataków wystąpiło bezpośrednio po podaniu znieczulenia). Zatem zatrzymanie krążenia i oddechu jest specyficznym objawem neuropatii autonomicznej i może być śmiertelne.

Encefalopatia cukrzycowa. Trwałe zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym u młodych ludzi są zwykle związane z ostrymi zaburzeniami metabolicznymi, a w podeszłym wieku są również determinowane przez nasilenie procesu miażdżycowego w naczyniach mózgu. Głównymi objawami klinicznymi encefalopatii cukrzycowej są zaburzenia psychiczne i organiczne objawy mózgowe. Pamięć jest najczęściej upośledzona u pacjentów z cukrzycą. Stany hipoglikemiczne mają szczególnie wyraźny wpływ na rozwój zaburzeń anastetycznych. Zaburzenia psychiczne mogą również objawiać się zwiększonym zmęczeniem, drażliwością, apatią, płaczliwością i zaburzeniami snu. Ciężkie zaburzenia psychiczne w cukrzycy są rzadkie. Organiczne objawy neurologiczne mogą objawiać się jako rozproszone mikroobjawy, wskazujące na rozproszone uszkodzenie mózgu, lub jako ogólne objawy organiczne wskazujące na obecność uszkodzenia w mózgu. Rozwój encefalopatii cukrzycowej jest determinowany przez rozwój zmian zwyrodnieniowych w neuronach mózgu, zwłaszcza w stanach hipoglikemii, oraz ognisk niedokrwiennych w nim, związanych z obecnością mikroangiopatii i miażdżycy.

Patologia skóry. Dermopatia cukrzycowa, martwica lipidowa i ksantoma cukrzycowa są bardziej typowe dla pacjentów z cukrzycą, ale żadna z nich nie jest absolutnie specyficzna dla cukrzycy.

Dermopatia („plamy zanikowe”) objawia się pojawieniem się na przedniej powierzchni piszczeli symetrycznych czerwonobrązowych grudek o średnicy 5-12 mm, które następnie przekształcają się w pigmentowane zanikowe plamy skóry. Dermopatię częściej wykrywa się u mężczyzn z długotrwałym przebiegiem cukrzycy. Patogeneza dermopatii wiąże się z mikroangiopatią cukrzycową.

Martwica lipidowa jest znacznie częstsza u kobiet i w 90% przypadków jest zlokalizowana na jednym lub obu podudziach. W innych przypadkach dotkniętym obszarem jest tułów, ramiona, twarz i głowa. Częstość występowania martwicy lipidowej wynosi 0,1-0,3% wszystkich pacjentów z cukrzycą. Choroba charakteryzuje się pojawieniem się czerwonobrązowych lub żółtych obszarów skóry o wielkości od 0,5 do 25 cm, często owalnych. Dotknięte obszary są otoczone rumieniową obwódką rozszerzonych naczyń. Odkładanie się lipidów i karotenu powoduje żółte zabarwienie dotkniętych obszarów skóry. Objawy kliniczne martwicy lipidowej mogą poprzedzać rozwój cukrzycy typu I o kilka lat lub być wykrywane na jej tle. W wyniku badania 171 pacjentów z martwicą lipidową u 90% z nich stwierdzono związek tej choroby z cukrzycą: u części pacjentów martwica rozwinęła się przed cukrzycą lub na jej tle, podczas gdy inni pacjenci mieli do niej dziedziczną predyspozycję. Histologicznie w skórze stwierdza się objawy zarostowego zapalenia tętnic, mikroangiopatii cukrzycowej i wtórnych zmian martwiczych. Mikroskopia elektronowa ujawniła zniszczenie włókien sprężystych, elementy reakcji zapalnej w obszarach martwiczych i pojawienie się komórek olbrzymich. Jedną z przyczyn martwicy lipidowej uważa się za zwiększoną agregację płytek krwi pod wpływem różnych bodźców, co wraz z proliferacją śródbłonka powoduje zakrzepicę małych naczyń.

Xanthoma cukrzycowa rozwija się w wyniku hiperlipidemii, przy czym główną rolę odgrywa zwiększona zawartość chylomikronów i trójglicerydów we krwi. Żółtawe blaszki zlokalizowane są głównie na powierzchniach zginaczy kończyn, klatki piersiowej, szyi i twarzy i składają się z nagromadzeń histiocytów i trójglicerydów. W przeciwieństwie do ksantomów obserwowanych w rodzinnej hipercholesterolemii, są one zwykle otoczone rumieniową obwódką. Eliminacja hiperlipidemii prowadzi do zaniku ksantomów cukrzycowych.

Pęcherz cukrzycowy to rzadka zmiana skórna w cukrzycy. Patologię tę po raz pierwszy opisali w 1963 roku R.P. Rocca i E. Peregura. Pęcherze pojawiają się nagle, bez zaczerwienienia, na palcach rąk, stóp i stóp. Ich rozmiary wahają się od kilku milimetrów do kilku centymetrów. Pęcherz może zwiększać swój rozmiar w ciągu kilku dni. Płyn pęcherzowy jest przezroczysty, czasami krwotoczny i zawsze jałowy. Pęcherz cukrzycowy znika samoistnie (bez otwierania się) w ciągu 4-6 tygodni. Pęcherz cukrzycowy występuje częściej u pacjentów z objawami neuropatii cukrzycowej i długotrwałym trwaniem cukrzycy, a także na tle kwasicy ketonowej cukrzycowej. Badanie histologiczne wykazało śródskórną, podnaskórkową i podrogową lokalizację pęcherza. Patogeneza pęcherza cukrzycowego jest nieznana. Należy go odróżnić od pęcherzycy i zaburzeń metabolizmu porfiryn.

Ziarniniak obrączkowaty Dariera może wystąpić u chorych na cukrzycę ^: w podeszłym wieku, częściej u mężczyzn. Na tułowiu i kończynach pojawiają się wysypki w postaci obrzękowych plam w kształcie monet o różowym lub czerwonożółtawym zabarwieniu, skłonnych do szybkiego wzrostu obwodowego, zlewania się i tworzenia pierścieni i dziwacznych policyklicznych figur, obramowanych gęstą i podniesioną krawędzią. Kolor centralnej, lekko zapadniętej strefy pozostaje niezmieniony. Pacjenci skarżą się na lekkie swędzenie lub pieczenie. Przebieg choroby jest długi, nawracający. Zwykle wysypka znika po 2-3 tygodniach, a na jej miejscu pojawiają się nowe. Histologicznie stwierdza się obrzęk, rozszerzenie naczyń krwionośnych, nacieki okołonaczyniowe neutrofili, histiocytów, limfocytów. Patogeneza choroby nie została ustalona. Czynnikami prowokującymi mogą być reakcje alergiczne na sulfanilamid i inne leki.

Bielactwo (odbarwione symetryczne obszary skóry) jest wykrywane u pacjentów z cukrzycą w 4,8% przypadków w porównaniu do 0,7% w populacji ogólnej, a u kobiet 2 razy częściej. Bielactwo jest zwykle łączone z cukrzycą typu I, co potwierdza autoimmunologiczne podłoże obu chorób.

Znacznie częściej niż w przypadku innych chorób cukrzycy towarzyszą czyraki i karbunkuły, które zwykle występują na tle dekompensacji choroby, ale mogą być również objawem utajonej cukrzycy lub poprzedzać upośledzoną tolerancję glukozy. Większa skłonność diabetyków do chorób grzybiczych wyraża się w objawach epidermofitozy, występującej głównie w przestrzeniach międzypalcowych stóp. Częściej niż u osób z prawidłową tolerancją glukozy wykrywa się swędzące dermatozy, egzemę i świąd w okolicy narządów płciowych. Patogeneza tej patologii skóry wiąże się z zaburzeniem wewnątrzkomórkowego metabolizmu glukozy i spadkiem odporności na zakażenia.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Patologia narządu wzroku w cukrzycy

Różne zaburzenia funkcji narządu wzroku, w tym ślepota, występują u chorych na cukrzycę 25 razy częściej niż w populacji ogólnej. Wśród chorych na ślepotę 7% stanowią chorzy na cukrzycę. Zaburzenia funkcji narządu wzroku mogą być spowodowane uszkodzeniem siatkówki, tęczówki, rogówki: soczewki, nerwu wzrokowego, mięśni zewnątrzgałkowych, tkanki oczodołowej itp.

Retinopatia cukrzycowa jest jedną z głównych przyczyn upośledzenia wzroku i ślepoty u pacjentów. Różne objawy (na tle 20-letniego trwania cukrzycy) wykrywa się u 60-80% pacjentów. U pacjentów z cukrzycą typu I z czasem trwania choroby powyżej 15 lat powikłanie to obserwuje się u 63-65%, z czego retinopatia proliferacyjna - u 18-20% i całkowita ślepota - u 2%. U pacjentów z cukrzycą typu II jej objawy rozwijają się wraz z krótszym czasem trwania cukrzycy. Znaczne upośledzenie wzroku dotyczy 7,5% pacjentów, a całkowita ślepota występuje u połowy z nich. Czynnikiem ryzyka rozwoju i postępu retinopatii cukrzycowej jest czas trwania cukrzycy, ponieważ istnieje bezpośrednia korelacja między częstością występowania tego zespołu a czasem trwania cukrzycy typu I. Według V. Kleina i in., badając 995 pacjentów, stwierdzono, że częstość upośledzenia wzroku wzrasta z 17% u pacjentów z cukrzycą trwającą nie dłużej niż 5 lat, do 97,5% przy czasie trwania do 10-15 lat. Według innych autorów przypadki retinopatii wahają się do 5% w ciągu pierwszych 5 lat choroby, do 80% - przy czasie trwania cukrzycy powyżej 25 lat.

U dzieci, niezależnie od czasu trwania choroby i stopnia jej wyrównania, retinopatia jest wykrywana znacznie rzadziej i tylko w okresie pokwitaniowym. Fakt ten pozwala nam przyjąć ochronną rolę czynników hormonalnych (STH, somatomedyna „C”). Prawdopodobieństwo obrzęku tarczy nerwu wzrokowego wzrasta również wraz z czasem trwania cukrzycy: do 5 lat - jego brak, a po 20 latach - 21% przypadków; średnio wynosi 9,5%. Retinopatia cukrzycowa charakteryzuje się rozszerzeniem żyłek, pojawieniem się mikroaneurysmów, wysięków, krwotoków i proliferującego zapalenia siatkówki. Mikroaneurysmy naczyń włosowatych, a zwłaszcza żyłek, są specyficznymi zmianami siatkówki w cukrzycy. Mechanizm ich powstawania wiąże się z niedotlenieniem tkanek spowodowanym zaburzeniami metabolicznymi. Charakterystyczną tendencją jest wzrost liczby mikroaneurysmów w okolicy przedplamkowej. Długo istniejące mikroaneuryzmy mogą zanikać, co jest spowodowane ich pęknięciem (krwotokiem) lub zakrzepicą i organizacją z powodu odkładania się w nich białek materiału hialinowego i lipidów. Wysięki w postaci białożółtych, woskowych ognisk zmętnienia są zwykle zlokalizowane w obszarze krwotoków w różnych częściach siatkówki. Około 25% pacjentów z retinopatią cukrzycową ma zmiany w postaci proliferacyjnego zapalenia siatkówki. Zwykle na tle mikroaneuryzmów, krwotoków w siatkówce i wysięków rozwijają się krwotoki w ciele szklistym, czemu towarzyszy powstawanie łącznotkankowo-naczyniowych pasm proliferacyjnych przenikających z siatkówki do ciała szklistego. Późniejsze marszczenie tkanki łącznej powoduje odwarstwienie siatkówki i ślepotę. Proces tworzenia nowych naczyń zachodzi również w siatkówce, z tendencją do uszkodzenia tarczy nerwu wzrokowego, co powoduje pogorszenie lub całkowitą utratę wzroku. Proliferujące zapalenie siatkówki ma bezpośredni związek z czasem trwania cukrzycy. Jego objawy są zwykle wykrywane 15 lat po wykryciu cukrzycy u młodych pacjentów i 6-10 lat po wykryciu cukrzycy u dorosłych. Znaczną częstość występowania tego powikłania obserwuje się przy długim czasie trwania choroby u pacjentów, którzy zachorowali w młodym wieku. U wielu pacjentów proliferujące zapalenie siatkówki łączy się z objawami klinicznymi nefropatii cukrzycowej.

Według współczesnej klasyfikacji (E. Kohnera i M. Porty) istnieją trzy stadia retinopatii cukrzycowej. Stadium I to retinopatia nieproliferacyjna. Charakteryzuje się obecnością mikroaneurysmów, krwotoków, obrzęku siatkówki i ognisk wysiękowych w siatkówce. Stadium II to retinopatia przedproliferacyjna. Charakteryzuje się obecnością anomalii żylnych (perełki, krętość, podwojenie i/lub wyraźne wahania średnicy naczyń), dużą liczbą twardych i „wacianych” wysięków, wewnątrzsiatkówkowych anomalii mikronaczyniowych i licznych dużych krwotoków siatkówkowych. Stadium III to retinopatia proliferacyjna.

Charakteryzuje się neowaskularyzacją tarczy nerwu wzrokowego i/lub innych części siatkówki, krwotokami do ciała szklistego z tworzeniem tkanki włóknistej w obszarze krwotoków przedsiatkówkowych. Przyczyną ślepoty u pacjentów z cukrzycą są krwotoki do ciała szklistego, makulopatia, odwarstwienie siatkówki, jaskra i zaćma.

Retinopatia cukrzycowa (w tym retinopatia proliferacyjna) charakteryzuje się przebiegiem falowym z tendencją do samoistnych remisji i okresowych zaostrzeń procesu. Postępowi retinopatii sprzyjają dekompensacja cukrzycy, nadciśnienie tętnicze, niewydolność nerek, a w znacznym stopniu także ciąża, a także hipoglikemia. Choroby powiek (blepharitis, cholazion, jęczmień) nie są specyficzne dla cukrzycy, ale często są z nią łączone i charakteryzują się uporczywym nawracającym przebiegiem spowodowanym zaburzeniem metabolizmu glukozy w tkankach i obniżeniem właściwości immunobiologicznych organizmu.

Zmiany w naczyniach spojówkowych u chorych na cukrzycę wyrażają się obecnością flebopatii (wydłużenie i poszerzenie zakończeń żyłek naczyń włosowatych, mikroaneurytmy), a czasami wysięków.

Zmiany rogówki wyrażają się w nabłonkowej punktowej keratodystrofii, włóknistym i naczyniówkowym zapaleniu rogówki, nawracających owrzodzeniach rogówki, które zwykle nie powodują znacznego pogorszenia widzenia. Przy niewystarczającej kompensacji cukrzycy czasami obserwuje się odkładanie się materiału podobnego do glikogenu w nabłonku barwnikowym tylnej powierzchni tęczówki, co powoduje zmiany zwyrodnieniowe i depigmentację odpowiednich obszarów. Na tle retinopatii proliferacyjnej u 4-6% pacjentów występuje rubeoza tęczówki, wyrażająca się w proliferacji nowo powstałych naczyń na jej przedniej powierzchni i przedniej komorze oka, co może być przyczyną jaskry krwotocznej.

Zaćmę dzieli się na metaboliczną (cukrzycową) i starczą. Pierwsza rozwija się u słabo skompensowanych pacjentów insulinozależnych i jest zlokalizowana w warstwach podtorebkowych soczewki. Druga - u osób starszych, zarówno cukrzyków, jak i zdrowych, ale dojrzewa znacznie szybciej u tych pierwszych, co tłumaczy konieczność częstszych interwencji chirurgicznych. Patogeneza zaćmy cukrzycowej wiąże się ze zwiększoną konwersją glukozy do sorbitolu w tkankach soczewki na tle hiperglikemii. Ich nadmierne gromadzenie powoduje obrzęk komórkowy, który bezpośrednio lub pośrednio zmienia metabolizm mionozytu, co prowadzi do rozwoju zaćmy.

Jaskra występuje u 5% chorych na cukrzycę w porównaniu do 2% zdrowych osób. Wzrost ciśnienia śródgałkowego o więcej niż 20 mm Hg może uszkodzić funkcję nerwu wzrokowego i spowodować upośledzenie widzenia. Cukrzyca często łączy się z różnymi typami jaskry (otwartego kąta, wąskiego kąta i z powodu retinopatii proliferacyjnej). Postać z otwartym kątem jest typowa dla pacjentów, charakteryzuje się utrudnionym odpływem wilgoci z komory z powodu obliteracji aparatu drenażowego oka. Zmiany w nim (kanał Schlemma) są podobne do objawów mikroangiopatii cukrzycowej.

Zaburzenie funkcji mięśni okoruchowych (oftalmoplegia) jest spowodowane uszkodzeniem III, IV i VI par nerwów okoruchowych czaszki. Najbardziej charakterystycznymi objawami są podwójne widzenie i opadanie powiek, które występują częściej u pacjentów z cukrzycą typu I. W niektórych przypadkach opadanie powiek i podwójne widzenie mogą być pierwszymi objawami klinicznej cukrzycy. Przyczyną oftalmoplegii jest mononeuropatia cukrzycowa.

Przejściowe upośledzenie ostrości wzroku obserwuje się u pacjentów z cukrzycą podczas początkowego leczenia insuliną z powodu znacznych wahań glikemii, a także jako jeden z objawów poprzedzających rozwój zaćmy. Niewyrównanej cukrzycy ze znacznie wyraźną hiperglikemią towarzyszy zwiększona refrakcja z powodu wzrostu mocy refrakcyjnej soczewki. Z reguły krótkowzroczność rozwija się przed rozwojem zaćmy. Powyższe zmiany ostrości wzroku mogą być w dużej mierze spowodowane gromadzeniem się sorbitolu i płynu w soczewce. Wiadomo, że hiperglikemia zwiększa przekształcanie glukozy w sorbitol w soczewce, która ma wyraźną osmolarność, co sprzyja zatrzymywaniu płynu. To z kolei może powodować zmiany kształtu soczewki i jej właściwości refrakcyjnych. Spadek glikemii, szczególnie podczas leczenia insuliną, często przyczynia się do osłabienia refrakcji. W patogenezie wskazanych zaburzeń możliwe jest także zmniejszenie wydzielania płynu w komorze przedniej, co przyczynia się do zmiany położenia soczewki.

Zmiany tkanki oczodołu są rzadkie i są spowodowane infekcjami bakteryjnymi lub grzybiczymi. W procesie biorą udział zarówno tkanki oczodołu, jak i okołooczodołowe. Pacjenci doświadczają wytrzeszczu gałki ocznej, oftalmoplegii (aż do centralnego fiksowania wzroku), pogorszenia widzenia i zespołu bólowego. Zaangażowanie zatoki jamistej w proces stanowi duże zagrożenie dla życia. Leczenie jest zachowawcze - lekami przeciwbakteryjnymi i przeciwgrzybiczymi.

Zanik nerwu wzrokowego nie jest bezpośrednim następstwem cukrzycy, ale obserwuje się go u pacjentów z długotrwałym przebiegiem choroby oraz współistniejącą retinopatią cukrzycową i jaskrą.

Aby zdiagnozować patologię narządu wzroku, konieczne jest określenie jego ostrości i pól widzenia, za pomocą biomikroskopii przedniej części oka w celu identyfikacji zmian naczyniowych w spojówce, rąbku, tęczówce i stopnia zmętnienia soczewki. Bezpośrednia oftalmoskopia, angiografia fluorescencyjna pozwalają ocenić stan naczyń siatkówki. Pacjenci z cukrzycą wymagają powtarzanych badań u okulisty 1-2 razy w roku.

Uszkodzenie serca w cukrzycy

Patologia układu sercowo-naczyniowego jest głównym czynnikiem powodującym wysoką śmiertelność u pacjentów z cukrzycą. Uszkodzenie serca w tej chorobie może być spowodowane przez mikroangiopatię cukrzycową, dystrofię mięśnia sercowego, autonomiczną cukrzycową neuropatię sercową i miażdżycę tętnic wieńcowych. Ponadto pacjenci z cukrzycą są znacznie bardziej narażeni niż pacjenci bez cukrzycy na rozwój bakteryjnego zapalenia wsierdzia, ropni mięśnia sercowego na tle sepsy, zapalenia osierdzia w przewlekłej niewydolności nerek i hipokaliemicznego zapalenia mięśnia sercowego w kwasicy ketonowej.

Specyficzne dla cukrzycy uszkodzenie naczyń łożyska mikrokrążenia - mikroangiopatia cukrzycowa - występuje również w mięśniu sercowym. Proces ten charakteryzuje się histologicznie pogrubieniem błony podstawnej naczyń włosowatych, żyłek i tętniczek, proliferacją śródbłonka, pojawieniem się tętniaków. Nadmierne odkładanie się substancji PAS-dodatnich, przedwczesne starzenie się perycytów, gromadzenie się kolagenu uczestniczą w patogenezie pogrubienia błony podstawnej. Mikroangiopatia cukrzycowa występująca w mięśniu sercowym przyczynia się do zaburzenia jego czynnościowej aktywności.

Wśród pacjentów z idiopatyczną mikrokardiopatią względna częstość występowania pacjentów z cukrzycą jest znacznie zwiększona. W tym przypadku stwierdza się uszkodzenie małych naczyń (przy niezmienionych dużych tętnicach wieńcowych), pozanaczyniowe gromadzenie się kolagenu, trójglicerydów i cholesterolu między miofibrylami, czemu nie towarzyszy hiperlipidemia. Klinicznie, miokardiopatię charakteryzuje skrócenie okresu wyrzutu lewej komory, wydłużenie okresu wysiłku i zwiększenie objętości rozkurczowej. Zmiany charakterystyczne dla miokardiopatii mogą przyczyniać się do częstego występowania niewydolności serca w ostrym okresie zawału mięśnia sercowego i wysokiej śmiertelności. Patogeneza dystrofii mięśnia sercowego cukrzycowego wynika z zaburzeń metabolicznych, które nie występują u zdrowych osób i dobrze wyrównanych pacjentów z cukrzycą. Absolutny lub względny niedobór insuliny zaburza transport glukozy przez błonę komórkową, więc większość wydatku energetycznego mięśnia sercowego jest uzupełniana przez zwiększone wykorzystanie wolnych kwasów tłuszczowych, które powstają podczas zwiększonej lipolizy (w warunkach niedoboru insuliny). Niewystarczającemu utlenianiu wolnych kwasów tłuszczowych towarzyszy zwiększona akumulacja trójglicerydów. Wzrost poziomu tkankowego glukozo-6-fosforanu i fruktozo-6-fosforanu powoduje akumulację glikogenu i polisacharydów w mięśniu sercowym. Kompensacja cukrzycy pomaga normalizować procesy metaboliczne w mięśniu sercowym i poprawia jego wskaźniki funkcjonalne.

Neuropatia cukrzycowa autonomiczna serca jest jednym z objawów klinicznych neuropatii wegetatywnej cukrzycowej, do której należą również zespół gastropatii, enteropatia, atonia pęcherza moczowego, impotencja i zaburzenia pocenia. DVCN charakteryzuje się szeregiem specyficznych objawów, w tym stałą tachykardią, ustalonym rytmem serca, niedociśnieniem ortostatycznym, nadwrażliwością na katecholaminy, bezbolesnym zawałem mięśnia sercowego i zespołem „zatrzymania krążenia i płuc”. Jest spowodowana uszkodzeniem przywspółczulnych i współczulnych części ośrodkowego układu nerwowego. Początkowo upośledzona jest unerwienie przywspółczulne serca, co objawia się wcześniej wspomnianą tachykardią do 90-100 uderzeń/min, a w niektórych przypadkach do 130 uderzeń/min, która jest słabo podatna na działanie terapeutyczne. Osłabienie funkcji nerwu błędnego jest również przyczyną zaburzeń regulacji rytmu serca, objawiających się brakiem zmienności oddechowej interwałów sercowych. Uszkodzenie włókien nerwów czuciowych tłumaczy również stosunkowo częste zawały mięśnia sercowego u tych pacjentów z nietypowymi objawami klinicznymi charakteryzującymi się brakiem lub słabym wyrazem zespołu bólowego. Wraz ze wzrostem czasu trwania cukrzycy do zmian w unerwieniu współczulnym włókien mięśni gładkich naczyń obwodowych dołączają zaburzenia przywspółczulne, co wyraża się pojawieniem u pacjentów niedociśnienia ortostatycznego. W takim przypadku pacjenci odczuwają zawroty głowy, ciemnienie w oczach i migotanie „muszek”. Stan ten mija samoistnie lub pacjent jest zmuszony przyjąć pozycję wyjściową. Według AR Olshana i wsp. niedociśnienie ortostatyczne u pacjentów występuje z powodu zmniejszenia wrażliwości baroreceptorów. N. Oikawa i wsp. uważają, że w odpowiedzi na wstawanie następuje spadek poziomu adrenaliny w osoczu.

Innym dość rzadkim objawem niewydolności przywspółczulnej jest niewydolność sercowo-płucna opisana przez M. McPage'a i PJ Watkinsa u pacjentów cierpiących na cukrzycę typu I, charakteryzująca się nagłym zatrzymaniem czynności serca i oddychania. Spośród 8 opisanych pacjentów 3 zmarło w tym stanie. W większości przypadków przyczyną zgonu jest wdychanie narkotycznego środka przeciwbólowego podczas uśmierzania bólu przed operacją. Podczas sekcji zwłok nie ustalono jego przyczyny u zmarłego. Zatrzymanie krążenia i oddechu, według autorów, ma pierwotne pochodzenie płucne z powodu zmniejszenia wrażliwości ośrodka oddechowego i niedotlenienia u pacjentów z neuropatią autonomiczną, ponieważ ciałka szyjne i chemoreceptory są unerwione przez nerw językowo-gardłowy i nerw błędny. W wyniku niedotlenienia występuje niedociśnienie, zmniejsza się przepływ krwi przez mózg i następuje zatrzymanie oddechu ośrodkowego pochodzenia, co potwierdza szybka reakcja pacjentów na stymulatory oddechowe. Testy ujawniające zaburzenia układu przywspółczulnego opierają się na zmniejszeniu zmienności interwałów serca (zmniejszenie arytmii oddechowej) spowodowanej wcześniej opisanymi zmianami w tkance nerwowej. Najczęściej stosowanymi w tym celu testami są te, które rejestrują zmiany rytmu serca podczas normalnego i głębokiego oddychania, zmodyfikowany test Valsalvy, test Ewinga i niektóre inne. Zaburzenia unerwienia współczulnego serca ujawnia się za pomocą testu ortostatycznego i innych testów. Wszystkie wymienione metody diagnostyczne są stosunkowo łatwe do wykonania, nieinwazyjne i dość pouczające. Można je zalecać do stosowania zarówno w szpitalach, jak i w warunkach ambulatoryjnych.

Miażdżyca tętnic wieńcowych. Lokalizacja miażdżycy tętnic wieńcowych u pacjentów z cukrzycą jest taka sama jak u pacjentów bez cukrzycy i objawia się dominującym zajęciem tętnic wieńcowych proksymalnych. Jedyną różnicą jest występowanie miażdżycy tętnic wieńcowych u pacjentów z cukrzycą w młodym wieku z cięższym przebiegiem. Najwyraźniej w cukrzycy występuje znacznie mniej naczyń obocznych, ponieważ dane angiograficzne głównych tętnic wieńcowych u pacjentów ze stwardnieniem wieńcowym w obecności i nieobecności cukrzycy są takie same. Według badań eksperymentalnych uważa się, że wiodącą rolę w szybkim postępie miażdżycy u pacjentów z cukrzycą odgrywa endogenna lub egzogenna hiperinsulinemia: insulina, hamując lipolizę, zwiększa syntezę cholesterolu, fosfolipidów i trójglicerydów w ścianach naczyń krwionośnych. Przepuszczalność komórek śródbłonka opornych na insulinę zmienia się pod wpływem katecholamin (na tle wahań glikemii), co sprzyja kontaktowi insuliny z komórkami mięśni gładkich ścian tętnic, co stymuluje proliferację tych komórek i syntezę tkanki łącznej w ścianie naczyń. Lipoproteiny są wychwytywane przez komórki mięśni gładkich i przenikają do przestrzeni pozakomórkowej, gdzie tworzą blaszki miażdżycowe. Hipoteza ta wyjaśnia progową zależność między poziomem glukozy we krwi a miażdżycą, a także fakt, że czynniki ryzyka w równym stopniu wpływają na rozwój miażdżycy u pacjentów z cukrzycą, jak i u osób zdrowych. Wiadomo, że typ II choroby charakteryzuje się wzrostem podstawowego poziomu insuliny i wzrostem częstości występowania miażdżycy i choroby wieńcowej (CHD). Porównując pacjentów z cukrzycą i chorobą niedokrwienną serca z pacjentami z cukrzycą bez cukrzycy, stwierdzono wzrost odpowiedzi insuliny na doustne podanie glukozy i wyraźniejszy wzrost wydzielania insuliny po doustnym teście z tolbutamidem. W cukrzycy typu II połączonej z miażdżycą stosunek insuliny do glukozy jest zwiększony. W wyniku badania pacjentów z miażdżycą tętnic wieńcowych, mózgowych i obwodowych bez cukrzycy stwierdzono również wzrost odpowiedzi insuliny na doustne obciążenie glukozą. Otyłości towarzyszy hiperinsulinemia zarówno przy braku, jak i przy obecności cukrzycy. Ryzyko choroby niedokrwiennej serca jest znacznie wyższe w przypadku otyłości androidalnej.

Zawał mięśnia sercowego. W porównaniu z częstością występowania w populacji, występuje u chorych na cukrzycę w tym samym wieku dwukrotnie częściej. Choroba wieńcowa jest główną przyczyną zgonów u chorych na cukrzycę typu II. Śmiertelność z powodu zawału mięśnia sercowego u takich chorych jest niezwykle wysoka i sięga 38% w pierwszych dniach po jego wystąpieniu, a 75% w ciągu kolejnych 5 lat. Przebieg kliniczny zawału u chorych na cukrzycę charakteryzuje się następującymi cechami: występowaniem rozległych zawałów, często obserwowanymi powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi niewydolności serca, częstością występowania nawracających zawałów i zwiększoną śmiertelnością w okresie ostrym oraz często nietypowym obrazem klinicznym zawału z łagodnym i nieobecnym zespołem bólowym. Częstość występowania tego powikłania bezpośrednio koreluje z czasem trwania cukrzycy (szczególnie u chorych na cukrzycę typu I), wiekiem chorych, obecnością otyłości, nadciśnienia, hiperlipidemii, a w mniejszym stopniu z ciężkością cukrzycy i charakterem jej leczenia. W wielu przypadkach cukrzyca typu II objawia się zawałem mięśnia sercowego.

Największe trudności w jego diagnozie stanowią nietypowe objawy. Około 42% pacjentów podczas zawału mięśnia sercowego nie odczuwa zespołu bólowego (w porównaniu do 6% pacjentów bez cukrzycy) lub jest on nietypowy i słabo wyrażony. Objawami zawału u pacjentów z cukrzycą mogą być: nagły początek niewydolności ogólnej, obrzęk płuc, nieuzasadnione nudności i wymioty, dekompensacja cukrzycy ze wzrostem glikemii i kwasicą ketonową o nieznanej genezie, arytmia serca. Badania pacjentów z cukrzycą, którzy zmarli z powodu zawału mięśnia sercowego, wykazały, że 30% z nich przeszło wcześniej niezdiagnozowany zawał, a u 6,5% wystąpiły zmiany wskazujące na 2 lub więcej wcześniej przebytych bezbolesnych zawałów. Dane z badania Framingham wskazują, że zawał wykryty przypadkowym badaniem EKG obserwowano u 39% pacjentów z cukrzycą i 22% pacjentów bez cukrzycy. Występowanie bezbolesnych zawałów mięśnia sercowego w cukrzycy jest obecnie często związane z autonomiczną neuropatią serca i uszkodzeniem włókien czuciowych nerwów aferentnych. Hipotezę tę potwierdzono, badając włókna nerwowe pacjentów, którzy zmarli podczas bezbolesnego zawału. W grupie kontrolnej zmarłych (pacjentów z bolesnym zawałem i bez, z cukrzycą i bez) podobnych zmian nie stwierdzono podczas sekcji zwłok.

W ostrym okresie zawału mięśnia sercowego u 65-100% pacjentów występuje podstawowa hiperglikemia, która może być wynikiem uwalniania katecholamin i glikokortykosteroidów w odpowiedzi na sytuację stresową. Znaczny wzrost wydzielania endogennej insuliny obserwowany w tym przypadku nie eliminuje hiperglikemii, ponieważ zwiększa zawartość wolnych kwasów tłuszczowych we krwi, tłumiąc biologiczne działanie insuliny. Zaburzona tolerancja węglowodanów w ostrym okresie zawału mięśnia sercowego jest często przejściowa, ale prawie zawsze wskazuje na ryzyko rozwoju cukrzycy. Późniejsze badanie (po 1-5 latach) pacjentów z przejściową hiperglikemią w ostrym okresie zawału wskazuje, że u 32-80% z nich zdiagnozowano następnie NTG lub cukrzycę kliniczną.

Uszkodzenie nerek w cukrzycy

Nefropatia cukrzycowa (zespół Kimmelstiela-Wilsona, międzywłośniczkowe stwardnienie kłębuszków nerkowych) jest manifestacją późnego zespołu cukrzycowego. Opiera się na różnych procesach, w tym guzkowym i rozlanym stwardnieniu kłębuszków nerkowych, pogrubieniu błony podstawnej naczyń włosowatych kłębuszków nerkowych, stwardnieniu tętnic i tętniczek oraz włóknieniu cewkowo-śródmiąższowym.

To powikłanie jest jedną z głównych przyczyn śmiertelności wśród pacjentów z cukrzycą, zwiększając ją 17-krotnie w porównaniu z populacją ogólną. W około połowie wszystkich przypadków nefropatia cukrzycowa rozwija się u pacjentów, u których cukrzyca rozwinęła się przed 20 rokiem życia. Jej objawy kliniczne wykrywa się po 12-20 latach choroby. Jednak pewne zmiany w czynności nerek i zaburzenia anatomiczne rozwijają się znacznie wcześniej. Tak więc już wraz z wystąpieniem cukrzycy obserwuje się zwiększenie wielkości nerek, światła kanalików i szybkości filtracji kłębuszkowej. Po wyrównaniu cukrzycy wielkość nerek normalizuje się, ale szybkość filtracji kłębuszkowej pozostaje podwyższona nawet po 2-5 latach, kiedy biopsja punktowa ujawnia pogrubienie błony podstawnej naczyń włosowatych kłębuszków nerkowych, co wskazuje na początkowe (histologiczne) stadium nefropatii cukrzycowej. W badaniu klinicznym nie obserwuje się żadnych innych zmian u pacjentów w okresie 12–18 lat, pomimo postępu zaburzeń anatomicznych.

Pierwszym objawem nefropatii cukrzycowej jest przemijająca białkomocz, który zwykle występuje podczas wysiłku fizycznego lub ortostazy. Następnie staje się stały z prawidłową lub nieznacznie obniżoną szybkością filtracji kłębuszkowej. Znacznemu wzrostowi białkomoczu, przekraczającemu 3 g/dobę, a czasami osiągającemu 3 g/l, towarzyszy dysproteinemia, charakteryzująca się hipoalbuminemią, obniżonym IgG, hipergammaglobulinemią i zwiększonym poziomem alfa2-makroglobuliny. Jednocześnie u 40-50% Volnych rozwija się zespół nerczycowy, pojawia się hiperlipidemia według typu IV według Friedrichsena. Po 2-3 latach stałej białkomoczu pojawia się azotemia, wzrasta zawartość mocznika i kreatyniny we krwi, a zmniejsza się filtracja kłębuszkowa.

Dalszy postęp choroby prowadzi po kolejnych 2-3 latach do rozwoju zespołu klinicznego niewydolności nerek u połowy pacjentów, szczególnie szybki wzrost liczby obserwuje się u pacjentów z wyraźną białkomoczem w połączeniu z zespołem nerczycowym. Wraz z rozwojem niewydolności nerek gwałtownie spada szybkość filtracji kłębuszkowej, wzrasta poziom azotu resztkowego (ponad 100 mg%) i kreatyniny (ponad 10 mg%), wykrywa się niedokrwistość niedobarwliwą lub normochromiczną. U 80-90% pacjentów na tym etapie choroby znacznie wzrasta ciśnienie tętnicze. Geneza nadciśnienia tętniczego jest spowodowana głównie zatrzymaniem sodu i hiperwolemią. Ciężkie nadciśnienie tętnicze może być połączone z niewydolnością serca typu prawej komory lub powikłane obrzękiem płuc.

Niewydolności nerek towarzyszy zwykle hiperkaliemia, która może osiągnąć 6 mmol/l lub więcej, co objawia się charakterystycznymi zmianami w EKG. Jej patogeneza może być spowodowana mechanizmami pozanerkowymi i nerkowymi. Do pierwszych zalicza się spadek zawartości insuliny, aldosteronu, noradrenaliny i hiperosmolarność, kwasicę metaboliczną, beta-blokery. Do drugich zalicza się spadek filtracji kłębuszkowej, śródmiąższowe zapalenie nerek, hipoaldosteronizm hiporeninemiczny, inhibitory prostaglandyn (indometacyna) i aldactone.

Przebieg kliniczny nefropatii cukrzycowej jest powikłany zakażeniem dróg moczowych, przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniem nerek, które przyczynia się do rozwoju śródmiąższowego zapalenia nerek. Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek jest często bezobjawowe i objawia się pogorszeniem przebiegu klinicznego nefropatii cukrzycowej lub dekompensacją cukrzycy. Ta ostatnia (według danych z autopsji - 110%) jest połączona z martwiczym zapaleniem brodawek nerkowych, które może objawiać się w ciężkiej postaci (1%) ze wzrostem temperatury ciała, makrohematurią, kolką nerkową, a także w postaci utajonej, często niezdiagnozowanej, ponieważ jej jedynym objawem jest mikrohematuria. U niektórych pacjentów z niewydolnością nerek zmienia się przebieg cukrzycy, co wyraża się w zmniejszeniu dobowego zapotrzebowania na insulinę, z powodu zmniejszenia apetytu pacjentów z powodu nudności i wymiotów, a także w związku ze zmniejszeniem degradacji insuliny w nerkach i wydłużeniem jej okresu półtrwania.

Przebieg kliniczny i manifestacja nefropatii cukrzycowej u pacjentów z cukrzycą typu I i typu II znacząco się różnią. W cukrzycy typu II nefropatia postępuje znacznie wolniej i nie jest główną przyczyną śmierci.

Specyfika obrazu klinicznego nefropatii cukrzycowej w różnych typach cukrzycy wynika najwyraźniej z różnego stopnia udziału w jej patogenezie odwracalnych lub nieodwracalnych zmian w tkance nerkowej.

Patogeneza nefropatii cukrzycowej według D'Elii.

Zmiany odwracalne

1. Zwiększenie filtracji kłębuszkowej bez zwiększenia przepływu osocza przez nerki.
2. Białkomocz z hiperglikemią, niedobór insuliny, nasilający się przy wysiłku fizycznym i hipotonii ortostatycznej.
3. Gromadzenie się immunoglobulin, produktów rozpadu białek i hiperplazja mezangium.
4. Zmniejszona zdolność kanalików dystalnych do wydzielania jonów wodorowych.

Nieodwracalne zmiany

1. Zwiększona synteza kolagenu w błonie podstawnej.
2. Stwardnienie szkliste tętniczek z uszkodzeniem aparatu przykłębuszkowego.
3. Miażdżyca tętnic z uszkodzeniem nerek.
4. Martwica brodawek.

Ze względu na charakter przebiegu klinicznego nefropatia cukrzycowa dzieli się na utajoną, klinicznie objawioną i terminalną. Ta ostatnia charakteryzuje się mocznicą. Przy podziale nefropatii na stadia stosuje się klasyfikację Mogensena (1983), która opiera się na danych laboratoryjnych i klinicznych.

1. Stadium hiperfunkcji występuje na początku cukrzycy i charakteryzuje się hiperfiltracją, hiperperfuzją, przerostem nerek i normoalbuminurią (<30 mg/dobę).
2. Stadium początkowych zmian w nerkach. Charakteryzuje się pogrubieniem błony podstawnej kłębuszków nerkowych, ekspansją mezangium, hiperfiltracją i normoalbuminurią (<30 mg/dzień). Zmiany te występują, gdy cukrzyca trwa dłużej niż 5 lat.
3. Stadium początkowe DN rozwija się po 5 latach lub dłużej. Charakteryzuje się pojawieniem mikroalbuminurii (od 30 do 300 mg/dzień), prawidłowym lub zwiększonym SCF.
4. Stadium wyraźnego DN występuje po 10-15 latach cukrzycy. Charakterystyczne są białkomocz (ponad 0,5 g białka dziennie), nadciśnienie tętnicze i obniżony SCF. Objawy te są spowodowane stwardnieniem 50-70% kłębuszków nerkowych.
5. Stadium przewlekłej niewydolności nerek (mocznica). W tym przypadku SCF spada (<10 ml/min). Zmiany w nerkach odpowiadają całkowitemu stwardnieniu kłębuszków nerkowych, które rozwija się wraz z trwaniem cukrzycy 15-20 lat.

Stadia I-III nefropatii cukrzycowej stanowią przedkliniczne postacie choroby.

Stopień IV nefropatii cukrzycowej charakteryzuje się występowaniem białkomoczu, zmniejszoną zdolnością koncentracji nerek, hipoizostenurią, obrzękiem, uporczywą hipoproteinemią, hiperlipidemią i podwyższonym ciśnieniem krwi. Jednocześnie zmniejszona jest funkcja wydalania azotu.

Stopień V nefropatii cukrzycowej to stadium nerczycowo-sklerozyczne, które objawia się przewlekłą niewydolnością nerek III stopnia (obrzęki, nadciśnienie, hipoizostenuria, walcowuria, erytrocyturia, kreatynina, azotemia, zwiększone stężenie mocznika we krwi, mocznica). Charakterystyczna jest „poprawa” w przebiegu cukrzycy: glukozuria, hiperglikemia i zmniejsza się dobowe zapotrzebowanie na insulinę, co jest spowodowane spadkiem aktywności enzymu insulinazy w nerkach, który normalnie rozkłada insulinę. Nefropatia (stopnie IV-V) jest zwykle połączona z retinopatią cukrzycową stopnia II i III.