Dysplazje (deformacje) nosa zewnętrznego: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Piramida nosa jest najbardziej widoczną częścią twarzy, odgrywającą, wraz z innymi głównymi zewnętrznymi organami identyfikacyjnymi głowy (oczy, usta, uszy), najważniejszą rolę kosmetyczną w pięknie indywidualnego obrazu fizjonomicznego człowieka. Spotykając jakąkolwiek osobę, wzrok zatrzymuje się najpierw na jej nosie, następnie na oczach, ustach itp., o czym świadczą najciekawsze eksperymenty z bezpośrednią rejestracją ruchów oczu przy użyciu specjalnej techniki, przeprowadzone przez AL Yarbusa (1965) w jego badaniu reakcji okulomotorycznych zaangażowanych w proces badania różnych przedmiotów, dzieł sztuki i twarzy ludzkiej.

Częstotliwość odchyleń kształtu nosa od ogólnie przyjętych „klasycznych” kanonów jest dość wysoka, jeśli nie weźmiemy pod uwagę, że odchylenia te stanowią 90%. Wady nosa dzielą się na wrodzone i nabyte. Wrodzone wady nosa z kolei dzielą się na uwarunkowane genetycznie i urazowe wewnątrzporodowe. Jednak tak zwane normalne formy nosa różnią się zarówno cechami rodzinnymi (dziedzicznymi), jak i zależnością od przynależności etnograficznej i rasowej człowieka.

Zwykle kształt piramidy nosowej zależy od przynależności rasowej. W składzie współczesnej ludzkości najwyraźniej rozróżnia się trzy główne grupy ras - Negroid, Caucasoid i Mongoloid; często nazywa się je głównymi rasami. Negroidy charakteryzują się umiarkowanym wysuniętymi kośćmi policzkowymi, silnie wysuniętymi szczękami (prognatyzm), słabo wysuniętym szerokim nosem, często z poprzecznymi, tj. równoległymi do płaszczyzny twarzy, położonymi nozdrzami, pogrubionymi wargami (tu podano tylko cechy fizjonomiczne wskazanych ras). Kaukazoidy wyróżniają się słabym wysuniętymi kośćmi policzkowymi, nieznacznym wysuniętym żuchwą (ortogiatyzm), wąskim wysuniętym nosem z wysokim grzbietem nosa, zazwyczaj cienkimi lub średnimi wargami. Mongoloidy charakteryzują się spłaszczoną twarzą z silnie wysuniętymi kośćmi policzkowymi, wąskim lub średnio szerokim nosem z niskim grzbietem nosa, umiarkowanie pogrubionymi wargami, obecnością specjalnego fałdu skórnego górnej powieki pokrywającego guzek łzowy w wewnętrznych kącikach oczu (epicanthus). Indianie amerykańscy (tzw. rasa amerykańska), u których epicanthus występuje rzadko, nos zwykle wystaje silnie, ogólny Wygląd mongoloidalny jest często wygładzany. Jeśli chodzi o specyficzny kształt nosa, niektórzy autorzy klasyfikują go następująco: nos rasy negroidalnej, nos rasy „żółtej” (czyli mongoloidalnej), nos formy rzymskiej, greckiej i semickiej.

Ostateczne utrwalenie się indywidualnego kształtu nosa „w normie”, a także pewne wrodzone dysplazje kształtują się wraz z dojrzewaniem płciowym osobnika. Jednak można je zaobserwować do 14-15 roku życia, zwłaszcza wrodzone. Ale nawet te „wczesne” dysplazje nie mogą zostać ostatecznie zidentyfikowane do 18-20 roku życia, w trakcie którego następuje ostateczne ukształtowanie się struktur anatomicznych twarzy, w tym piramidy nosowej.

Większość dysplazji piramidy nosowej to wady pochodzenia urazowego, ponieważ w przypadku dysplazji nosa wewnętrznego, są one, obok urazowych, spowodowane również przez morfogenetyczne (wewnątrzmaciczne) i ontogenetyczne cechy rozwoju szkieletu twarzowego. Dość często, zwłaszcza w ostatnich latach, w związku z rozwojem i doskonaleniem metod chirurgii plastycznej, pojawia się kwestia chirurgicznej zmiany kształtu nosa zewnętrznego. W związku z tym stanowiskiem należy przytoczyć niektóre klasyczne informacje na temat kształtowania się idei na temat parametrów estetycznych piramidy nosowej. Przede wszystkim należy podkreślić, że każda zmiana dysplastyczna w piramidzie nosowej ma swoje własne cechy patologiczne i anatomiczne. Co więcej, cechy te albo naruszają, albo jakby „harmonizują” w pewnym sensie „ikonografię” twarzy i określają szczególny wizerunek jednostki. Przykładem tych ostatnich są słynni francuscy aktorzy Jean-Paul Belmondo i Gerard Depardieu, których nosy dalekie są od klasycznych kanonów, ale nadają wyglądowi artystów szczególnego znaczenia i atrakcyjności.

Anatomia patologiczna. Dysplazja może dotyczyć dowolnej części piramidy nosowej - kości, chrząstki lub tkanki miękkiej pokrywającej wyżej wymienione części, lub charakteryzować się kombinacją tych ostatnich. W związku z powyższym, szczególnie interesująca jest klasyfikacja etiologiczna i patogenetyczna deformacji nosa zaproponowana na początku XX wieku przez francuskich rynologów Sibileau i Dufourmentela. Zgodnie z tą klasyfikacją deformacje nosa dzielą się następująco:

1. deformacje powstające w wyniku utraty części tkanki piramidy nosowej na skutek urazu lub na skutek określonej choroby niszczącej struktury anatomiczne nosa z następczą deformacją bliznowaciejącą (kiła, gruźlica, trąd, toczeń);
2. deformacje niespowodowane zanikiem tkanek i tkanek miękkich nosa, powstające w wyniku „istotnej” dysmorfogenezy piramidy nosowej, prowadzącej do deformacji jej szkieletu kostnego i chrzęstnego; do tej grupy zalicza się:
   1. przerostowe deformacje nosa, powodujące zwiększenie jego rozmiarów z powodu tkanki kostnej w płaszczyźnie strzałkowej (nos „garbaty”) lub w płaszczyźnie czołowej (nos szeroki); do tej grupy deformacji należy również długi nos, typowy np. dla Jana Husa, Cyrana de Bergeraca i N.V. Gogola, „zawdzięczający” swój kształt nadmiernemu rozwojowi tkanki chrzęstnej na długości, lub nos gruby, powstały w wyniku rozwoju chrząstki na szerokości;
   2. wady hipoplastyczne nosa różnego typu – obniżenie (zapadnięcie) grzbietu nosa i jego nasady, zbieżność skrzydełek nosa i niedorozwój ich chrzęstnej podstawy, całkowite zapadnięcie nosa, krótki nos, skrócone skrzydełka nosa itp.;
   3. wady rozwojowe chrzęstno-kostnej podstawy nosa z przemieszczeniem w płaszczyźnie czołowej, określane jako różne typy krzywego nosa z zaburzeniem kształtu nozdrzy;
3. deformacje nosa spowodowane jego urazowym uszkodzeniem lub jakąś destrukcyjną chorobą, w których mogą wystąpić wszystkie wyżej wymienione rodzaje zaburzeń kształtu nosa; osobliwością tych deformacji jest to, że przy wyraźnych zaburzeniach kształtu piramidy nosowej, powstających w wyniku złamania lub zmiażdżenia jej szkieletu kostno-chrzęstnego lub jej zniszczenia przez proces patologiczny, nie dochodzi do utraty tkanek powłokowych nosa.

W celu sformalizowania nieprawidłowości kształtu nosa „z profilu” Sibilou, Dufourmentel i Joseph opracowali uogólniony diagram elementów przegrody nosowej podlegających deformacji, który podzielili dwiema poziomymi równoległymi liniami na trzy poziomy, stanowiące „składniki profilu”: I – poziom kostny; II – poziom chrzęstny; III – poziom skrzydełek i czubka nosa. Pozycja A przedstawia diagram hipoplastycznego wariantu deformacji nosa, pozycja B – hiperplastycznego wariantu deformacji nosa. Wskazane deformacje zewnętrznego nosa są widoczne tylko przy badaniu „z profilu”. Jeśli deformacje te są uzupełniane przez nieprawidłowości w położeniu piramidy nosowej w płaszczyźnie czołowej w stosunku do linii środkowej, ale nie zmieniają kształtu profilu, to są zauważalne tylko podczas czołowego badania nosa.

NM Mikhelson i in. (1965) dzielą deformacje nosa według rodzaju na pięć głównych grup:

1. cofnięcie się grzbietu nosa (nos siodłaty);
2. długi nos;
3. garbaty nos;
4. deformacje mieszane (długi i garbaty nos);
5. deformacje końcowej części nosa.

Pomiary kształtu nosa, przeprowadzone na dziełach wielkich artystów (Rafaela, Leonarda da Vinci, Rembrandta) i rzeźbiarzy (Mirona, Fidiasza, Polikleta, Praksytelesa), wykazały, że idealny kąt nosa (wierzchołek kąta znajduje się u nasady nosa, linia pionowa łączy wierzchołek kąta z brodą, linia pochyła biegnie wzdłuż grzbietu nosa) nie powinien przekraczać 30°.

Jednakże przy ustalaniu wskazań do konkretnej interwencji subiektywny stosunek pacjenta do niej i jego aspiracje estetyczne odgrywają nie mniej ważną rolę niż rzeczywisty kształt nosa. Dlatego przed zaproponowaniem „pacjentowi” takiego czy innego rodzaju interwencji chirurgicznej lekarz musi dokładnie zbadać równowagę psychiczną pacjenta. Kierując się tą postawą, francuski rynolog Joseph zaproponował następującą klasyfikację indywidualnego stosunku estetycznego pacjentów do ich deformacji nosa:

1. osoby o normalnym stosunku do swojego defektu estetycznego; tacy pacjenci obiektywnie oceniają ten defekt, ich doświadczenia dotyczące jego obecności są minimalne, a ich wymagania estetyczne co do wyników interwencji chirurgicznej są słuszne i realistyczne; osoby te z reguły pozytywnie oceniają wyniki udanej operacji, są z niej zadowolone i zawsze wdzięczne chirurgowi;
2. osoby mające obojętny stosunek do swojego defektu estetycznego; osoby te, bez względu na to jak znaczny jest defekt ich nosa, traktują ten fakt obojętnie, a niektórzy z nich nawet uważają, że defekt ten ich zdobi i czują się szczęśliwi;
3. osoby o wzmożonym (negatywnym) nastawieniu psychoemocjonalnym do swojego defektu estetycznego; do tej kategorii osób zaliczają się pacjenci, u których nawet drobne zmiany kształtu nosa powodują duże cierpienie emocjonalne; ich wymagania estetyczne co do kształtu nosa są znacznie przesadzone, ponadto wielu z nich uważa, że przyczyną ich niepowodzeń życiowych jest właśnie ten defekt kosmetyczny, z którego usunięciem wiążą wszystkie swoje nadzieje na „lepsze czasy”; należy zauważyć, że w zdecydowanej większości przypadków trzeci typ stosunku do deformacji nosa obejmuje przedstawicieli płci pięknej; do tego typu zaliczają się kobiety, które nie mają złudzeń co do swojego życia osobistego, aktorzy i piosenkarze bez talentu, niektórzy nieudacznicy dążący do polityki publicznej itp.; taki stan psychoemocjonalny sprawia, że osoby te czują się nieszczęśliwe, a nawet myślą o samobójstwie; wskazania do interwencji chirurgicznej u takich pacjentów muszą być starannie przemyślane, prawnie uregulowane, a chirurg musi być przygotowany na to, że nawet po udanej operacji pacjent nadal będzie wyrażał z niej niezadowolenie;
4. osoby o zaburzonym (złudnym) stosunku psychoemocjonalnym do kształtu nosa; osoby te skarżą się na pozorne (nieistniejące) nieprawidłowości w kształcie nosa; uporczywie, za wszelką cenę, starają się doprowadzić do usunięcia tej „wady”, a po otrzymaniu odmowy wyrażają skrajne niezadowolenie, aż do pozwu sądowego włącznie;
5. osoby starające się o zmianę kształtu nosa (profilu), których motywem jest chęć zmiany wyglądu w celu ukrycia się przed wymiarem sprawiedliwości; osoby takie są zazwyczaj poszukiwane za popełnione przestępstwa; za przeprowadzenie u nich takich operacji plastycznych lekarz, jeśli zostanie udowodniona jego zmowa z przestępcą, może zostać pociągnięty do odpowiedzialności karnej.

Zadaniem autorów przy pisaniu tej sekcji nie jest szczegółowy opis metod chirurgii plastycznej, który w istocie mieści się w kompetencjach specjalnych wytycznych dotyczących chirurgii plastycznej twarzy. Jednak w celu zapoznania szerokiego grona praktykujących otolaryngologów z tym problemem, autorzy podają, obok podstawowych zasad chirurgicznej rehabilitacji kształtu nosa, niektóre metody tej rehabilitacji.

Likwidacja deformacji nosa jest jedną z metod chirurgii plastycznej, których jest nieskończenie wiele, a których istota jest określona przez charakter deformacji nosa. W pewnym sensie praca chirurga plastycznego jest pracą rzeźbiarza, tylko o wiele bardziej odpowiedzialnego. Słynny rumuński rynolog V. Racoveanu, opierając się na schematach Josepha i własnych obserwacjach klinicznych, opracował serię rysunków graficznych, swego rodzaju zbiór lub wizualną klasyfikację zmian w profilu nosa, najczęściej spotykanych w praktyce chirurga plastycznego.

Podstawowe zasady chirurgicznej korekty nosa są następujące:

1. w przypadkach hipoplazji i nieprawidłowości kształtu nosa związanych z zanikiem tkanek piramidy nosowej, brakujące objętości i kształty uzupełnia się stosując przeszczepy i materiały auto-, homo- i alloplastyczne;
2. w dysplazjach przerostowych usuwa się nadmiar tkanki, nadając piramidzie nosowej objętość i kształt spełniające ogólnie przyjęte wymagania dla tych parametrów;
3. w przypadku zwichnięcia poszczególnych części piramidy nosowej lub całego nosa zewnętrznego dokonuje się ich mobilizacji i replantacji do pozycji prawidłowej;
4. przy wszelkich zabiegach chirurgicznych związanych z zaburzeniami kształtu nosa należy zadbać o całkowite pokrycie powierzchni rany skórą lub błoną śluzową, aby zapobiec późniejszym deformacjom w wyniku bliznowacenia, a także o utworzenie odpowiedniego szkieletu kostno-chrzęstnego piramidy nosa w celu utrzymania nadanego jej kształtu;
5. W każdym przypadku należy dążyć do utrzymania prawidłowej funkcji oddechowej nosa i dostępu strumienia powietrza do szczeliny węchowej.

Przed jakąkolwiek operacją plastyczną twarzy, a w szczególności deformacją nosa dowolnej genezy i rodzaju, chirurg musi przestrzegać pewnych zasad, aby zabezpieczyć się przed ewentualnymi późniejszymi roszczeniami pacjenta. Zasady te dotyczą przede wszystkim doboru pacjentów zgodnie z ich stanem fizycznym i psychicznym oraz przygotowania pewnych formalnych dokumentów, w tym zdjęć całej twarzy pacjenta, z profilu lub w innych pozycjach, które najdokładniej odzwierciedlają pierwotną wadę, odlewów jego twarzy lub nosa, zdjęć rentgenowskich, karty zgody pacjenta na operację, która musi określać ryzyko tej operacji i że pacjent jest z nimi zaznajomiony. Ponadto przygotowanie do operacji obejmuje wyeliminowanie wszystkich możliwych źródeł infekcji w obrębie twarzy, zatok przynosowych, gardła, jamy ustnej z obowiązkowym dokumentacyjnym potwierdzeniem tego faktu. W przypadku występowania jakichkolwiek chorób narządów wewnętrznych należy ocenić ich możliwy negatywny wpływ na przebieg okresu pooperacyjnego i, jeśli taki fakt zostanie ustalony, zaplanować konsultację z odpowiednim specjalistą w celu ustalenia przeciwwskazań do interwencji chirurgicznej lub wręcz przeciwnie, ich braku.

Niektóre metody rehabilitacji kształtu nosa w przypadku różnych typów jego zaburzeń. Dysplazja spowodowana utratą tkanek piramidy nosowej. Przy usuwaniu powyższych dysplazji należy najpierw odtworzyć zniszczoną skórę nosa i jego błonę śluzową od wewnątrz. Istnieje kilka metod na to.

Metoda indyjska jest stosowana, gdy piramida nosowa jest całkowicie utracona. Zapewnia jej zastąpienie za pomocą płatów na szypułce, wyciętej na powierzchni czoła lub twarzy. Płaty te są rozkładane i zszywane na poziomie utraconego nosa.

Metoda włoska (Tagliacozzi) polega na zastąpieniu utraconych części nosa płatem skóry na szypułce, naciętym na ramieniu lub przedramieniu. Nacięty płat przyszywa się do okolicy nosa, a ramię mocuje się do głowy na 10-15 dni, aż płat całkowicie się zagoi, po czym odcina się jego szypułkę.

Metoda francuska polega na zakryciu ubytków skrzydełek nosa poprzez pobranie skóry z okolic okołonosowych twarzy; tak wycięte płaty są przesuwane do ubytku, wszywane w niego poprzez odświeżenie skóry wzdłuż obwodu ubytku, przy zachowaniu szypuły pokarmowej. Po 14 dniach szypuła jest odcinana, a zamknięcie ubytku skrzydełka nosa jest zakończone przez plastyczne uformowanie tej ostatniej.

Ukraińska metoda VP Filatowa polega na formowaniu łodygowego płata skórnego na dwóch nogach zasilających (rurka Filatowa „krocząca” łodyga), szeroko stosowana we wszystkich gałęziach chirurgii. Za jej pomocą stało się możliwe przesunięcie fragmentu skóry z dowolnej okolicy ciała, na przykład brzucha, do ubytku tkanki.

Zasada formowania trzonu Filatowa jest następująca. Na określonym obszarze ciała wykonuje się dwa równoległe nacięcia, aby wyznaczyć pas skóry tak, aby długość tego pasa była trzykrotnie większa od jego szerokości. Oba rozmiary dobiera się biorąc pod uwagę wymaganą objętość materiału do operacji plastycznej. Wzdłuż zaznaczonych równoległych linii wykonuje się nacięcia skóry na całej jej głębokości. Powstały pas oddziela się od tkanek podskórnych, zwija w rurkę z naskórkiem skierowanym na zewnątrz, a krawędzie zszywa się. W rezultacie powstaje rurkowaty trzon z dwoma odnogami zasilającymi. Ranę pod trzonem zszywa się. W tej formie trzon pozostawia się na 12-14 dni, aby rozwinęły się w nim naczynia krwionośne. Następnie jeden jego koniec można przesunąć w nowe miejsce, najczęściej na przedramię. Po zakorzenieniu się pędu w przedramieniu, odcina się go od miejsca pierwotnego (np. od brzucha), przesuwa wzdłuż ramienia w okolice nosa lub czoła, a odcięty koniec przyszywa się ponownie do miejsca ostatecznego przeszczepu.

Odtworzenie (wymiana) błony śluzowej otworów nosowych przeprowadza się poprzez wsunięcie części płata skórnego do przedsionka nosa, a odtworzenie szkieletu kostno-chrzęstnego, mającego podtrzymywać przeszczepione nakładki nosowe, przeprowadza się poprzez późniejsze wszczepienie do jamy nosowej autoprzeszczepów chrzęstnych lub kostnych.

Dysplazja spowodowana deformacją piramidy nosa. Celem interwencji chirurgicznej w powyższych dysplazjach jest, podobnie jak w przypadku wszystkich wcześniej opisanych zaburzeń kształtu nosa, przywrócenie go do stanu zadowalającego pacjenta. Charakter i metoda tych interwencji chirurgicznych są całkowicie zdeterminowane przez rodzaj dysplazji, a ponieważ istnieje znaczna liczba tych typów, istnieje również niezwykle duża liczba metod ich korekcji. Jednak wszystkie metody korekcji chirurgicznej deformacji piramidy nosa opierają się na kilku ogólnych zasadach. Przede wszystkim jest to zachowanie tkanki pokrywającej zdeformowane części nosa, co dało chirurgom podstawy do poszukiwania takich metod interwencji, które nie wiązałyby się z nacięciami zewnętrznymi i nie tworzyłyby blizn i śladów szwów. W rezultacie powstała zasada podejścia endoskopowego do zdeformowanych obszarów piramidy nosa i ich endoskopowej korekcji.

Metody interwencji chirurgicznej w przypadku hiperplazji nosa. Dysplazja ta obejmuje:

1. nosy garbate, haczykowate i orle;
2. nadmiernie długie nosy z opadającym czubkiem.

W przypadku garbu i innych podobnych deformacji nosa operacja polega na resekcji nadmiaru tkanki kostnej i chrzęstnej, która powoduje ten defekt, do czego używa się różnych narzędzi chirurgicznych specjalnie zaprojektowanych do chirurgii plastycznej nosa. Następnie ruchoma rama jamy nosowej zostaje zmieniona, jej kształt przywracany jest do zamierzonych granic, a piramida nosa zostaje unieruchomiona za pomocą bandażu modelującego (utrwalającego) aż do całkowitego wygojenia i konsolidacji tkanek.

Operacja w przypadku tej postaci hiperplazji obejmuje następujące etapy: znieczulenie miejscowe, podanie i infiltrację - 1% roztwór nowokainy z 0,1% roztworem chlorku adrenaliny (3 krople na 10 ml środka znieczulającego). Nowokainę wstrzykuje się podśluzówkowo między przegrodę a boczną ścianę nosa po obu stronach, następnie donosowo pod tkanki grzbietu nosa i jego zboczy do nasady nosa. Możliwe jest nacięcie od skóry czubka nosa w kształcie „ptaszka” z późniejszym podskórnym oddzieleniem tkanek miękkich w celu odsłonięcia ubytku (garbu) i jego resekcji, lub wykonuje się nacięcie wewnątrznosowe.

Drugie wykonuje się w przedsionku nosa wzdłuż jego zewnętrznej ściany, o długości 2-3 cm, z przejściem na stronę przeciwną i rozcięciem okostnej grzbietu nosa. Poprzez to nacięcie oddziela się miękkie tkanki grzbietu nosa wraz z okostną i odsłania się obszar deformacji tkanki kostnej na grzbiecie nosa. Garb jest resekcyjny przy użyciu odpowiedniego narzędzia (dłuta, pilniki Joseph lub Voyachek).

Po usunięciu fragmentów kości spod rozdzielonych tkanek (usuwa się je za pomocą kleszczyków nosowych lub usznych, a następnie przemywa silnym strumieniem sterylnego roztworu antyseptycznego), powstałe wypustki kostne na grzbiecie nosa wygładza się za pomocą specjalnego chirurgicznego narzędzia do rozszczepu wargi i podniebienia (według FM Khitrowa, 1954).

Następnie jama operacyjna jest ponownie myta, a grzbiet nosa modelowany jest poprzez naciskanie na niego, aby nadać mu normalne położenie środkowe i doprowadzić do kontaktu z przegrodą nosową. Jeśli nie jest to możliwe za pomocą nacisku palcami, tkankę kostną mobilizuje się za pomocą uderzeń młotkiem i odpowiednich narzędzi. Powoduje to złamania pozostałych formacji kostnych w okolicy usuniętego garbu, co prowadzi do pożądanego efektu modelowania, ale należy uważać na pęknięcia błony śluzowej w okolicy sklepienia nosa. Operację kończy się ciasną tamponadą nosa według Mikulicha i założeniem opatrunku uciskowego na grzbiet nosa, na który nakłada się aluminiową lub plastikową szynę w postaci płytki wygiętej do kształtu nosa; ta ostatnia jest mocowana za pomocą taśmy klejącej. Zaleca się usunięcie tamponów donosowych w 4. lub 5. dniu, a usunięcie opatrunku zewnętrznego 8-10 dni po operacji.

W przypadku nadmiernie długiego nosa lub skrócenia czubka nosa stosuje się szereg operacji w celu usunięcia chrząstki, która powoduje tę deformację. Tak więc, gdy czubek nosa wystaje do przodu, wykonuje się poziome nacięcie u podstawy przedsionka nosa pod nadmiarem tkanki chrzęstnej z przejściem na stronę przeciwną, nadmiar chrząstki oddziela się i usuwa w granicach, w których czubek nosa znajdzie się w wymaganej pozycji. W razie potrzeby wycina się nadmiar skóry z boku przedsionka nosa.

Do bardziej masywnego wydłużenia czubka nosa stosuje się operację Rauera i jej modyfikację metodą Josepha.

W tej metodzie operacyjnej wykonuje się obustronne nacięcie wewnątrznosowe w przedsionku nosa i oddziela się tkanki miękkie przegrody nosowej aż do jej nasady. Następnie chrząstkę w przedniej części przegrody nosowej przecina się u jej podstawy i wycina się nadmiar tkanki chrzęstnej, tworząc deformację nosa w kształcie trójkąta, skierowaną podstawą do przodu. W tych granicach wycina się również chrząstki skrzydełek nosa, tak aby te ostatnie odpowiadały nowo uformowanemu czubkowi nosa. W tym celu konieczne jest, aby krawędzie chrząstek skrzydełek nosa i przegrody nosowej, pozostałe po resekcji wspomnianej trójkątnej chrząstki, pokrywały się podczas ich porównywania i zszywania. Szwy zakłada się cienką jedwabną nicią. Czubek nosa unosi się do góry, przesuwając tkanki miękkie grzbietu nosa do góry. Operację kończy się tamponadą nosa i założeniem opatrunku uciskowego na grzbiet nosa, na który zakłada się wspomnianą wcześniej aluminiową lub plastikową szynę kątową.

Metody interwencji chirurgicznej w przypadku hipoplazji nosa. Do deformacji tych zalicza się nosy płaskie i siodełkowate. Likwidacja tych defektów polega na tunelowaniu tkanek miękkich w okolicy grzbietu nosa i wprowadzeniu do powstałej przestrzeni protez z reaktywnych materiałów alloplastycznych lub, najlepiej, autotransplantacji tkanki chrzęstnej lub kostnej, wstępnie modelowanej zgodnie z rozmiarem defektu.

W aspekcie historycznym należy wspomnieć, że w przeszłości wazelina, parafina, celuloid, guma były materiałami do produkcji kosmetycznych protez do korekcji hipoplazji nosa, następnie zaczęto używać kości słoniowej (kłów), masy perłowej, kości, chrząstki, mięśni i rozcięgna. Stosowano również różne metale: aluminium, srebro, złoto, a nawet platynę.

Obecnie w zdecydowanej większości przypadków materiał autologiczny stosuje się w postaci fragmentów kości lub chrząstki pobranych z żebra, piszczeli, kolca biodrowego górnego itp. Obok autotransplantacji powszechnie stosowana jest również metoda homotransplantacji z wykorzystaniem materiału pochodzącego ze zwłok.

W ostatnich przypadkach depresji grzbietu nosa spowodowanej uderzeniem czołowym, jego repozycjonowanie jest możliwe poprzez działanie na zapadnięte tkanki od wewnątrz poprzez uniesienie ich za pomocą raspatora nosowego do poprzedniego poziomu, a następnie obustronną ciasną tamponadę nosa według Mikulicha. W przypadkach przewlekłych stosuje się metodę wewnątrznosową wprowadzania „protezy”. Istotą tej interwencji chirurgicznej jest utworzenie tunelu po nacięciu w przedsionku nosa, biegnącego wzdłuż zbocza grzbietu nosa w kierunku ubytku i wszczepienie do niego protezy o odpowiedniej wielkości z materiału homo- lub autoplastycznego, modelującej prawidłowy kształt nosa. Na ranę w przedsionku nosa zakłada się szwy. Tamponuje się jamę nosową i zakłada zewnętrzny bandaż mocujący.

Metody interwencji w przypadku zwichnięć piramidy nosa. Do takich deformacji zalicza się krzywe nosy (odchylenie czubka nosa lub jego grzbietu), określane terminem „nos skośny” lub, według VI Voyacheka, „skolioza nosa”. Istnieją dwa sposoby korygowania takich wad. W ostatnich przypadkach skośnego nosa, które powstały w wyniku bocznego uderzenia w grzbiet nosa ze złamaniem jego kości z przemieszczeniem, możliwa jest ręczna repozycja. Znieczulenie miejscowe - podanie donosowe, nasiękowe podanie 2% roztworu nowokainy przez skórę grzbietu nosa w okolicy złamania kości nosa. Po repozycji zakłada się plaster mocujący lub opatrunek koloidowy.

Jeśli uraz nosa spowodował poważniejsze uszkodzenie integralności jego szkieletu, takie jak zmiażdżenie kości i uszkodzenie integralności powłoki, wówczas, według VI Voyacheka (1954), wskazana jest bardziej złożona procedura: złamane i przemieszczone części (kontrola za pomocą radiografii) są unieruchamiane w odpowiedniej pozycji za pomocą tamponów donosowych, drenów gumowych lub specjalnych uchwytów przymocowanych do głowy pacjenta. Na zewnętrzną ranę zakładane są pionowe i poziome opatrunki przypominające pętle. Ubytki, których nie udało się skorygować w najbliższej przyszłości, podlegają leczeniu wtórnemu (usuwane są ropiejące sekwestry, fragmenty są repozycjonowane).

W przypadku przewlekłych zwichnięć piramidy nosowej interwencję chirurgiczną przeprowadza się planowo, przestrzegając wszystkich powyższych zasad. Operację wykonuje się endoskopowo. W przypadku nosa krzywego wykonuje się osteotomię kości nosowych i wyrostka wstępującego szczęki. W ten sam sposób można mobilizować odkształcające się fragmenty kości, które wraz z kośćmi nosowymi i fragmentem szczęki umieszcza się w pożądanym położeniu. Na nos zakłada się opatrunek unieruchamiający na okres 19-12 dni. Opatrunek ten musi być uciskowy, aby uniknąć obrzęku i krwawienia pooperacyjnego.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]