Dystrofia wątrobowo-mózgowa

Choroba Wilsona-Konovalova, czyli dystrofia wątrobowo-mózgowa, jest dziedziczną patologią, w której obserwuje się uszkodzenie wątroby i układu nerwowego. Choroba jest dziedziczona w sposób autosomalny recesywny, a patogenny gen znajduje się w ramieniu q trzynastego chromosomu.

Zaburzenia metabolizmu miedzi odgrywają główną rolę w etiologii choroby. Miedź gromadzi się w nadmiernych ilościach w tkance wątroby, mózgu, układzie moczowym i rogówce. Współczynnik zapadalności wynosi 0,3:10 000.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Przyczyny dystrofii wątrobowo-mózgowej

Choroba jest spowodowana dziedzicznym zaburzeniem metabolizmu miedzi. Specjaliści wykrywają wyraźny wzrost zawartości miedzi w strukturach organizmu. Jednocześnie zwiększa się wydalanie miedzi przez układ moczowy. Jednocześnie zmniejsza się jej zawartość we krwi.

Niepowodzenia w mechanizmie dystrybucji mikroelementów występują z powodu genetycznie zależnego zmniejszenia ilości ceruloplazminy, specyficznego białka osocza zawierającego miedź. Miedź, która dostaje się do krwiobiegu z pożywienia, nie może pozostać we krwi, ponieważ zawartość białka zawierającego miedź jest zmniejszona. W rezultacie miedź jest zmuszona do gromadzenia się w różnych narządach i tkankach i jest wydalana w zwiększonych objętościach przez nerki.

Gromadzenie się miedzi w tkance nerkowej powoduje zaburzenie funkcjonowania układu filtracji moczu, co w konsekwencji prowadzi do wystąpienia aminoacydurii (aminoacydurii).

Zaburzenia czynności mózgu, uszkodzenia wątroby i tkanki rogówki również wiążą się ze zwiększonym gromadzeniem się miedzi w nich.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Objawy dystrofii wątrobowo-mózgowej

Choroba objawia się najczęściej w wieku od dziesięciu do 25 lat. Za główne objawy patologii uważa się osłabienie mięśni, drżenie i narastającą demencję. Osłabienie mięśni może objawiać się w różnym stopniu. Czasami charakterystyczny zespół Parkinsona dotyka całego układu mięśniowego. Twarz przybiera wygląd maski, żuchwa zwisa, próby mówienia są niewyraźne, głos staje się obcy, stłumiony. Jednocześnie może dojść do upośledzenia połykania z powodu rozluźnienia mięśni gardła. Zwiększa się wydzielanie śliny. Aktywność motoryczna jest zahamowana. Ręce i nogi mogą zamierać w niestandardowych, a nawet dziwnych pozycjach.

Na tle osłabienia mięśni pojawiają się zauważalne drżenia, szczególnie wyraźne w kończynach górnych (tzw. trzepotanie skrzydeł). Takie ruchy mogą zanikać w okresach odpoczynku i nagle pojawiać się przy poruszaniu ramionami na boki lub unoszeniu ich do poziomu obręczy barkowej. Drżenia mogą pojawić się na jednej ręce lub na obu jednocześnie, a także na palcach w postaci skurczów.

W późniejszych stadiach choroby mogą wystąpić napady padaczkowe, pacjent może zapaść w śpiączkę. Obserwuje się spadek zdolności umysłowych, aż do znacznych zaburzeń psychicznych.

Wrażliwość skóry i kończyn nie jest naruszona. Odruchy ścięgniste mogą nawet nieco wzrosnąć - czasami można zarejestrować odruch Babińskiego (patologiczne wyprostowanie palucha z celowym drażnieniem podeszwy stopy).

Charakterystyczną cechą dystrofii wątrobowo-mózgowej, która jest bezpośrednim objawem choroby u około 65% pacjentów, jest tzw. pierścień rogówkowy Kaysera-Fleischera. Jest to pigmentowana linia o brązowo-zielonkawym odcieniu, przebiegająca wzdłuż tylnej części rogówki, granicząca z twardówką. Taką linię można zaobserwować podczas rutynowego badania lub za pomocą światła szczelinowego.

W badaniach laboratoryjnych można zaobserwować rozwój niedokrwistości, trombocytopenii i innych zaburzeń składu krwi – wszystko to jest konsekwencją dysfunkcji wątroby.

Rozpoznanie dystrofii wątrobowo-mózgowej

Przy typowym obrazie klinicznym rozpoznanie choroby nie jest trudne. Ocena dziedziczności, oznaki uszkodzenia podkory (dystonia, objawy hiperkinetyczne), pierścień Kaysera-Fleischera – wszystko to pozwala już podejrzewać dystrofię wątrobowo-mózgową. Rozpoznanie można potwierdzić, stwierdzając zmniejszoną ilość ceruloplazminy (charakterystyczny spadek poniżej 1 μmol/l) w osoczu krwi i zwiększone wydalanie miedzi przez układ moczowy (wzrost o ponad 1,6 μmol, czyli 50 μg/dobę).

Główne objawy diagnostyczne:

• objawy równoczesnego uszkodzenia mózgu i wątroby;
• niekorzystna dziedziczność typu autosomalnego recesywnego;
• pierwsze objawy choroby pojawiają się po 10 roku życia;
• zaburzenia pozapiramidowe (drżenie, osłabienie, nieprawidłowa pozycja ciała i kończyn, bóle spastyczne, zaburzenia ruchu, połykania, obniżona sprawność umysłowa);
• zaburzenia pozaneuralne (ból w prawym podżebrzu, skłonność do krwawień, ból stawów, uszkodzenia szkliwa zębów i dziąseł);
• obecność pierścienia rogówkowego;
• obniżenie poziomu ceruloplazminy;
• zwiększone wydalanie miedzi przez nerki;
• Diagnostyka DNA.

Chorobę tę różnicuje się z dystonią mięśniową, parkinsonizmem i stwardnieniem rozsianym.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Leczenie dystrofii wątrobowo-mózgowej

Leczenie choroby opiera się na fakcie, że zaburzenia patologiczne w organizmie ujawniają się jako konsekwencja zwiększonej ilości miedzi we krwi. Zaleca się przestrzeganie diety, która obejmuje wykluczenie z diety produktów o wysokiej zawartości miedzi. Zabronione są czekolada, produkty kakaowe, wszelkie orzechy i grzyby oraz wątroba.

Terapia farmakologiczna polega na długotrwałym stosowaniu d-penicylaminy, od 1,2 do 2 g leku dziennie. Jak dotąd, ta metoda leczenia jest najskuteczniejsza: obserwuje się trwałą poprawę kliniczną, a niekiedy nawet całkowitą inwolucję objawów. Tej terapii zwykle towarzyszy przyjmowanie leków o wysokiej zawartości witaminy B6, ponieważ jej zawartość w tkankach ma tendencję do zmniejszania się w trakcie leczenia.

Leczenie penicylaminą (synonim – cuprenil) przeprowadza się według następującego schematu:

• Początkowo przepisuje się 150 mg leku dziennie przez tydzień;
• w drugim tygodniu przyjmować 150 mg dziennie;
• następnie dzienną dawkę leku zwiększa się o 150 mg tygodniowo. Robi się tak do momentu, aż wydalanie miedzi przez nerki osiągnie 1-2 g.

Gdy stan pacjenta się poprawi, przepisuje się dawkę podtrzymującą 450–600 mg na dobę. Ilość przyjmowanej witaminy B6 powinna wynosić 25–50 mg na dobę.

Jeśli w trakcie leczenia wystąpią poważne działania niepożądane (alergie, nudności, choroby nerek itp.), należy na pewien czas odstawić penicylaminę, a następnie przejść na mniejsze dawki leku podawane jednocześnie z 20 mg prednizolonu na dobę (przez 10 dni).

Jeżeli pacjent ma nietolerancję penicylaminy, wówczas przepisuje się siarczan cynku w ilości 200 mg trzy razy na dobę.

Zapobieganie dystrofii wątrobowo-mózgowej

Ponieważ dystrofia wątrobowo-mózgowa jest patologią dziedziczną, niestety nie da się jej uchronić i jej zapobiec. Podczas konsultacji medyczno-genetycznych rodzicom, którzy mają dziecko z dystrofią, zaleca się, aby w przyszłości zrezygnowali z posiadania potomstwa. Nosiciela heterozygotycznego zmutowanego genu można wykryć za pomocą badań biochemicznych: zliczając ilość ceruloplazminy w surowicy krwi, a także stopień wydalania aminokwasów i miedzi przez nerki.

Ważne jest, aby wykryć chorobę jak najwcześniej, co pozwoli pacjentowi pozostać aktywnym przez długi czas i spowolni rozwój nieodwracalnych następstw w mózgu. Regularne stosowanie penicylaminy jest swego rodzaju gwarancją przedłużenia pełnego życia pacjenta.

Rokowanie w dystrofii wątrobowo-mózgowej

Przebieg choroby jest uznawany przez specjalistów za zdecydowanie postępujący. Długość pełnego życia pacjenta może zależeć od liczby i stopnia nasilenia objawów, a także od tego, jak wcześnie rozpoczęto leczenie. Średnia długość życia pacjentów bez leczenia wynosi około 6 lat, a w przypadku agresywnego złośliwego przebiegu choroby - kilka miesięcy, a nawet tygodni.

W przypadku dystrofii wątrobowo-mózgowej rokowanie jest najkorzystniejsze jedynie wówczas, gdy leczenie zostało rozpoczęte przed wystąpieniem objawów uszkodzenia wątroby i układu nerwowego.