Egzogenne alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych - diagnoza

Dane laboratoryjne

Ogólne badanie krwi - zmiany zależą od postaci klinicznej choroby, aktywności procesu.

Ostra postać zapalenia pęcherzyków płucnych alergicznego pochodzenia egzogennego charakteryzuje się leukocytozą, przesunięciem wzoru leukocytów w lewo, umiarkowaną eozynofilią (objaw niestały) i wzrostem OB. W zapaleniu pęcherzyków płucnych alergicznym pochodzenia egzogennego wywołanym przez aspergilli można zaobserwować znaczną eozynofilię.

Podobne zmiany w hemogramie obserwuje się w podostrej postaci choroby, mogą być jednak mniej wyraźne.

W przewlekłej postaci alergicznego zapalenia pęcherzyków płucnych może rozwinąć się objawowa erytrocytoza i wzrosnąć poziom hemoglobiny (z postępującą niewydolnością oddechową), w okresie zaostrzenia choroby może wzrosnąć liczba leukocytów i OB, w fazie remisji - liczba leukocytów może pozostać prawidłowa.

Badanie biochemiczne krwi - przy wyraźnej aktywności choroby (głównie w postaci ostrej i podostrej) obserwuje się zwiększenie zawartości gamma-globulin, seromukoidów, haptoglobiny i kwasów sialowych.

Badanie ogólne moczu - bez istotnych zmian.

Badania immunologiczne - obserwuje się możliwe zmniejszenie subpopulacji supresorów limfocytów T, pozytywne reakcje transformacji blastycznej limfocytów (LBTL) oraz hamowanie migracji leukocytów ze specyficznym antygenem, możliwe jest wykrycie krążących kompleksów immunologicznych.

Specyficzne przeciwciała IgG wykrywa się również za pomocą reakcji wytrącania Ouchterlony'ego, biernej hemaglutynacji, przeciwimmunoelektroforezy, immunoanalizy enzymatycznej i nefelometrii laserowej. Należy jednak zauważyć, że specyficzne przeciwciała przeciwko antygenowi nie zawsze są wykrywane we krwi, a ich brak nie przeczy rozpoznaniu egzogennego alergicznego zapalenia pęcherzyków płucnych w obecności innych charakterystycznych objawów choroby.

Często test degranulacji bazofilów i leukolizy jest dodatni w obecności alergenu wywołującego chorobę.

Badanie płynu uzyskanego podczas płukania oskrzeli - w okresie zaostrzenia choroby obserwuje się wzrost liczby neutrofili i limfocytów, spadek liczby limfocytów T-supresorów; w miarę ustępowania procesu wzrasta liczba limfocytów T-supresorów. Charakterystyczny jest również wzrost zawartości IgA, G, M.

Badania instrumentalne

Rentgen płuc

Ostra postać alergicznego zapalenia pęcherzyków płucnych objawia się rozległymi zmianami śródmiąższowymi w płucach pod postacią siateczki, zatartych obrysów naczyń oraz możliwymi zmianami naciekowymi o zatartych obrysach, zlokalizowanymi w dolnych partiach obu płuc i podopłucnowo.

W podostrej postaci alergicznego zapalenia pęcherzyków płucnych stwierdza się obustronne małe ogniskowe zaciemnienia o średnicy 0,2-0,3 cm (odbicie procesu ziarniniakowego w płucach). Po ustaniu działania czynnika etiologicznego zmiany te w płucach stopniowo zanikają w ciągu 1-2 miesięcy. Przy dalszym kontakcie z alergenem, już w stadium podostrym, pojawiają się wyraźne objawy włóknienia śródmiąższowego.

W przewlekłej postaci alergicznego zapalenia pęcherzyków płucnych stwierdza się charakterystyczne objawy ciężkiego włóknienia płuc: rozległe zniekształcenie komórkowe wzoru płucnego, rozproszone cienie siateczkowate i liniowe, wzór „płuca plastra miodu”, objawy marszczenia się płuc oraz nadciśnienie płucne.

Badanie funkcji oddychania zewnętrznego

W ostrej fazie alergicznego zapalenia pęcherzyków płucnych stwierdza się spadek VC i umiarkowane upośledzenie drożności oskrzeli (z powodu rozwoju zapalenia oskrzelikowo-pęcherzykowego). Podobne zmiany odnotowuje się również w fazie podostrej choroby. W przewlekłej postaci alergicznego zapalenia pęcherzyków płucnych powstaje typ restrykcyjny niewydolności oddechowej, charakteryzujący się gwałtownym spadkiem VC.

Analiza gazów we krwi

Zaburzenia składu gazów we krwi obserwuje się głównie u pacjentów z przewlekłym alergicznym zapaleniem pęcherzyków płucnych wywołanym przez czynniki zewnętrzne, ponieważ postępuje włóknienie śródmiąższowe i rozwija się ciężka niewydolność oddechowa. Na tym etapie choroby pojemność dyfuzyjna płuc jest znacznie upośledzona, a rozwija się glikozemia tętnicza.

EKG. Możliwe jest wykrycie odchyleń osi elektrycznej serca w prawo; przy wyraźnych objawach klinicznych i długim przebiegu alergicznego zapalenia pęcherzyków płucnych pojawiają się w EKG objawy przerostu mięśnia sercowego prawego przedsionka i prawej komory.

Biopsja tkanki płucnej

Stosuje się biopsję przezoskrzelową i otwartą płuc. W rozwoju przewlekłej postaci alergicznego zapalenia pęcherzyków płucnych stosuje się biopsję otwartą, ponieważ biopsja przezskórna jest mało informacyjna. Główne objawy morfologiczne alergicznego zapalenia pęcherzyków płucnych w biopsji płuc to:

• naciek limfocytarny pęcherzyków płucnych i przegród międzypęcherzykowych;
• obecność ziarniniaków (niewykrywanych w przewlekłych postaciach choroby);
• objawy obliteracji zębodołów;
• włóknienie śródmiąższowe z deformacją oskrzelików;
• obszary rozedmy płuc, fragmentacja i redukcja liczby włókien elastyny;
• wykrywanie kompleksów immunologicznych w ścianach pęcherzyków płucnych (za pomocą metody immunofluorescencyjnej badania biopsji).

Kryteria diagnostyczne zapalenia pęcherzyków płucnych o podłożu alergicznym

Rozpoznanie zapalenia pęcherzyków płucnych o podłożu alergicznym można ustalić na podstawie następujących przesłanek:

• istnienie związku pomiędzy rozwojem choroby a określonym czynnikiem etiologicznym;
• zanik w większości przypadków objawów chorobowych lub ich znaczne zmniejszenie po zaprzestaniu kontaktu z alergenem;
• pozytywne wyniki prowokacyjnych testów inhalacyjnych w warunkach naturalnych (przemysłowych). Pacjent jest badany przed rozpoczęciem pracy, następnie w środku i pod koniec dnia roboczego. Oceniane są następujące parametry: częstość oddechów, temperatura ciała, pojemność życiowa, ogólne samopoczucie pacjenta. Zazwyczaj przed rozpoczęciem pracy parametry te są na dolnej granicy normy lub obniżone, stan pacjenta jest zadowalający. W środku i szczególnie pod koniec dnia roboczego wszystkie parametry i ogólny stan pacjenta ulegają bardzo
  wyraźnej negatywnej dynamice ze względu na wpływ przemysłowych czynników etiologicznych w ciągu dnia. Test jest wysoce specyficzny i nie towarzyszą mu powikłania. Istnieje również unikalny ostry test inhalacyjny. Pacjent jest proszony o wdychanie aerozolu zawierającego podejrzane antygeny i ocenę powyższych parametrów. Jeśli pacjent ma egzogenne alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych, parametry te i samopoczucie pacjenta gwałtownie się pogarszają. Należy zauważyć, że wymienione testy diagnostyczne są najbardziej przydatne w przypadku ostrego i podostrego zapalenia pęcherzyków płucnych wywołanego alergią, natomiast znacznie mniej przydatne w przypadku postaci przewlekłych;
• dodatnie wyniki testów śródskórnych z alergenem podejrzewanym o powodowanie egzogennego alergicznego zapalenia pęcherzyków płucnych;
• wykrywanie specyficznych przeciwciał wytrącających we krwi;
• obustronne, rozległe trzeszczenie, bardziej nasilone nad podstawnymi częściami płuc;
• Zdjęcie rentgenowskie obrazujące rozsiew płucny o charakterze guzkowym lub rozproszone zmiany śródmiąższowe i płuco o strukturze „plastra miodu”;
• zaburzenia wentylacji typu restrykcyjnego w badaniu czynnościowym płuc przy braku lub niewielkich zaburzeniach drożności oskrzeli;
• wykrywanie specyficznej stymulacji limfocytów w RBTL (reakcji blastycznej limfocytów) lub RTML (reakcji zahamowania migracji leukocytów);
• charakterystyczne objawy morfologiczne w biopsjach płuc.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową zapalenia pęcherzyków płucnych o podłożu alergicznym należy przeprowadzić w kontekście innych postaci włókniejącego zapalenia pęcherzyków płucnych, a przede wszystkim w kontekście idiopatycznego włókniejącego zapalenia pęcherzyków płucnych.

Często konieczne jest odróżnienie egzogennego alergicznego zapalenia pęcherzyków płucnych od astmy oskrzelowej. W przeciwieństwie do egzogennego alergicznego zapalenia pęcherzyków płucnych, astma oskrzelowa charakteryzuje się:

• ataki duszności, podczas których słyszalne są liczne suche gwizdy i brzęczące rzężenia;
• zanik suchego świszczącego oddechu w okresie międzynapadowym;
• zaburzenia wentylacji płuc o charakterze obturacyjnym;
• wysoki poziom IgE we krwi pacjentów;
• oznaczanie eozynofilów, kryształów Charcota-Leydena i spiral Curschmanna w plwocinie pacjentów.

W diagnostyce różnicowej zapalenia pęcherzyków płucnych o podłożu alergicznym z przewlekłym obturacyjnym zapaleniem oskrzeli należy wziąć pod uwagę, że w odróżnieniu od zapalenia pęcherzyków płucnych o podłożu alergicznym, przewlekłe obturacyjne zapalenie oskrzeli charakteryzuje się:

• długotrwałe palenie przez wiele lat;
• rozproszone suche gwizdy i brzęczące rzężenia podczas osłuchiwania płuc;
• dysfunkcja wentylacji płuc typu obturacyjnego;
• kaszel męczący, z wydzielaniem ropnej wydzieliny;
• pozytywny efekt leczenia lekami rozszerzającymi oskrzela-antycholinergicznymi (bromek ipratropium), pobudzającymi receptory beta2-adrenergiczne.

Program ankietowy

1. Ogólne badania krwi i moczu.
2. Badania biochemiczne krwi: oznaczenie białka całkowitego i frakcji białkowych, haptoglobiny, seromukoidu, aminotransferaz, bilirubiny, kreatyniny, mocznika.
3. Badania immunologiczne: oznaczanie zawartości limfocytów T i B, subpopulacji limfocytów T, immunoglobulin, krążących kompleksów immunologicznych, RBTL i RTML z domniemanym alergenem - czynnikiem etiologicznym choroby.
4. Test prowokacji inhalacyjnej w warunkach przemysłowych lub test ostrej inhalacji.
5. EKG.
6. Zdjęcie rentgenowskie płuc.
7. Spirometria.
8. Oznaczanie składu gazów we krwi.
9. Badanie płynu z popłuczyn oskrzelowych: określenie składu komórkowego limfocytów T i B, subpopulacji limfocytów T, immunoglobulin.
10. Otwarta biopsja płuc.

Przykłady formułowania diagnozy

1. Alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych pochodzenia zewnętrznego (płuco rolnika), postać ostra.
2. Egzogenne alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych (płuco hodowcy ptaków), postać przewlekła. Przewlekłe nieobturacyjne zapalenie oskrzeli. Niewydolność oddechowa w stadium II. Przewlekła skompensowana choroba serca płucnego.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]