EKG w zawale mięśnia sercowego

EKG w zawale mięśnia sercowego ma wysoką wartość diagnostyczną. Mimo to jego informatywność nie jest stuprocentowa.

W stanach nagłych i terminalnych do oceny stosuje się zwykle standardowe odprowadzenie II, które pozwala na lepsze różnicowanie szeregu wskaźników ilościowych (np. różnicowanie migotania komór małofalowych od asystolii).

Diagnostycznie istotne zmiany w elektrokardiogramie w ostrym zespole wieńcowym mogą pojawić się znacznie później niż pierwsze objawy kliniczne stanu dławicowego. Aby wykryć diagnostycznie istotne zmiany, należy wykonać EKG w zawale mięśnia sercowego tak wcześnie, jak to możliwe, i wykonać powtarzane zapisy, zwłaszcza jeśli u pacjenta występują ponowne ataki dławicowe. Rejestracji należy dokonać w 12 odprowadzeniach bezbłędnie. W razie potrzeby należy użyć dodatkowych odprowadzeń (V3R i V4R, wzdłuż linii pachowej tylnej i łopatkowej (V7-V9), w przestrzeni międzyżebrowej IV itp.).

W niektórych przypadkach porównanie z elektrokardiogramem wykonanym przed wystąpieniem ataku dławicy piersiowej może pomóc w postawieniu diagnozy.

Uniesienie odcinka ST można zaobserwować nie tylko w zawale mięśnia sercowego, ale także w zespole wczesnej repolaryzacji, całkowitym bloku lewej odnogi pęczka Hisa, rozległych zmianach bliznowatych w mięśniu sercowym, przewlekłym tętniaku lewej komory, zapaleniu osierdzia i innych schorzeniach. Dlatego diagnoza różnych wariantów ostrego zespołu wieńcowego powinna opierać się na kombinacji objawów i korelować z obrazem klinicznym choroby.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Morfologia odcinka ST i fali T jest prawidłowa

Ponieważ głównym kryterium podejścia do wyboru taktyki leczenia ostrych zespołów wieńcowych są zmiany odcinka ST, konieczna jest dobra znajomość morfologii odcinka ST i załamka T w warunkach prawidłowych i patologicznych.

Odcinek ST to odcinek elektrokardiogramu pomiędzy końcem zespołu QRS a początkiem fali T. Odpowiada on okresowi cyklu serca, gdy obie komory są całkowicie pokryte pobudzeniem.

W odprowadzeniach kończynowych odcinek ST znajduje się na izolinie (izolinia to odstęp między końcem fali T a początkiem fali P następnego cyklu serca) z niewielkimi wahaniami w granicach ±0,5 mm. Rzadko, w standardowym odprowadzeniu III, obniżenie odcinka ST może przekroczyć 0,5 mm u zdrowych osób, zwłaszcza jeśli następująca po nim fala T ma niską amplitudę lub jej nie ma. W odprowadzeniach piersiowych VI-V3 dopuszczalne jest uniesienie odcinka ST nie większe niż 3,5 mm, a odcinek ST ma kształt „łuku skierowanego w dół”. U zdrowych osób takie uniesienie odcinka ST zwykle łączy się z głęboką falą S i wysoką dodatnią falą T. W odprowadzeniach piersiowych V4-V5-V6 dopuszczalne jest niewielkie obniżenie odcinka ST nie większe niż 0,5 mm.

Opisano pięć wariantów przemieszczenia odcinka ST poniżej izoliny: „poziome”, „skośnie zstępujące”, „skośnie wstępujące”, „w kształcie koryta” i „wygięte ku górze” obniżenie odcinka ST.

W typowych przypadkach niedokrwienie mięśnia sercowego objawia się na elektrokardiogramie obniżeniem odcinka ST. W chorobie niedokrwiennej serca obniżenie odcinka ST jest najczęściej charakteryzowane jako „poziome”, „skośne” lub „w kształcie koryta”. Istnieje uzasadniona opinia, że to poziome przemieszczenie odcinka ST jest najbardziej patognomoniczne dla choroby niedokrwiennej serca. Z reguły stopień obniżenia odcinka ST zwykle odpowiada ciężkości niewydolności wieńcowej i ciężkości niedokrwienia. Im jest ono większe, tym poważniejsze jest uszkodzenie mięśnia sercowego. Obniżenie odcinka ST > 1 mm wskazuje na niedokrwienie mięśnia sercowego, a powyżej 2 mm - na uszkodzenie lub martwicę mięśnia sercowego. Jednak kryterium to nie jest absolutnie wiarygodne. Głębokość obniżenia odcinka ST w dowolnym odprowadzeniu zależy nie tylko od stopnia niewydolności wieńcowej, ale również od wielkości fali R i może się również zmieniać w zależności od częstości oddechów i tętna. Obniżenie odcinka ST o więcej niż 1 mm w punkcie i w 2 odprowadzeniach elektrokardiogramu lub więcej jest istotne diagnostycznie. Obniżenie odcinka ST opadające jest mniej typowe dla pacjentów z chorobą wieńcową. Często obserwuje się je również w przeroście komór, bloku odnogi pęczka Hisa, u pacjentów przyjmujących digoksynę itp.

W ocenie odcinka ST ważny jest nie tylko sam fakt przemieszczenia odcinka ST, ale także jego czas trwania. U pacjentów z niepowikłaną dusznicą bolesną przemieszczenie odcinka ST jest przejściowe i obserwuje się je tylko w czasie ataku dusznicy bolesnej. Rejestracja obniżenia odcinka ST przez dłuższy okres czasu wymaga wykluczenia podwsierdziowego zawału mięśnia sercowego.

EKG w zawale mięśnia sercowego pokazuje, że ostre uszkodzenie lub zawał mięśnia sercowego może prowadzić nie tylko do obniżenia odcinka ST, ale także do przemieszczenia odcinka ST w górę od izoliny. Łuk odcinka ST w większości przypadków ma kształt wypukły w kierunku przemieszczenia. Takie zmiany odcinka ST są obserwowane w poszczególnych odprowadzeniach EKG, co odzwierciedla ogniskowy charakter procesu. Dynamiczne zmiany w EKG są charakterystyczne dla ostrego uszkodzenia i zawału mięśnia sercowego.

Fala T odpowiada okresowi repolaryzacji komór (tj. procesom zakończenia pobudzenia w komorach). Pod tym względem kształt i amplituda normalnej fali T są dość zmienne. Normalna fala T:

• powinien być dodatni w odprowadzeniach I, II, AVF;
• amplituda w odprowadzeniu I powinna być większa od amplitudy w odprowadzeniu III;
• amplituda w odprowadzeniach wzmocnionych od kończyn wynosi 3-6 mm;
• czas trwania 0,1-0,25 s;
• może być ujemny w odprowadzeniu VI;
• amplituda V4 > V3 > V2 > VI;
• Fale T powinny być zgodne z zespołem QRS, tzn. skierowane w tym samym kierunku co fala R

Zwykle odcinek ST płynnie przechodzi w falę T, dzięki czemu koniec odcinka ST i początek fali T praktycznie nie są rozróżniane. Jedną z pierwszych zmian odcinka ST podczas niedokrwienia mięśnia sercowego jest spłaszczenie jego części końcowej, w wyniku czego granica między odcinkiem ST a początkiem fali staje się wyraźniejsza.

Zmiany załamka T są mniej specyficzne i mniej czułe niż odchylenie odcinka ST w diagnozowaniu niewydolności perfuzji wieńcowej. Inwersja załamka T może występować w przypadku braku niedokrwienia jako normalny wariant lub z powodu innych przyczyn sercowych lub pozasercowych. Z drugiej strony inwersja załamka T jest czasami nieobecna w przypadku niedokrwienia.

Dlatego analizę odcinka ST i morfologii załamka T przeprowadza się w połączeniu z oceną wszystkich elementów EKG, a także obrazu klinicznego choroby. W różnych stanach patologicznych odcinek ST może przemieszczać się zarówno w dół, jak i w górę od izoliny.

EKG w zawale mięśnia sercowego, niedokrwieniu, urazie i martwicy

Elektrokardiografia może zdiagnozować zawał mięśnia sercowego w około 90-95% przypadków, a także określić jego lokalizację, rozmiar i czas trwania. Jest to możliwe dzięki zaburzeniom prądów czynnościowych w mięśniu sercowym podczas zawału (zmiany potencjałów pola elektrycznego serca), ponieważ martwiczo zmieniony mięsień sercowy jest elektrycznie pasywny.

EKG w zawale mięśnia sercowego wyróżnia trzy strefy: niedokrwienie, uszkodzenie i martwicę. W mięśniu sercowym, wokół strefy martwicy, znajduje się strefa uszkodzenia transmuralnego, która z kolei jest otoczona przez strefę niedokrwienia transmuralnego.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

EKG w niedokrwieniu mięśnia sercowego

Strefa niedokrwienia objawia się na elektrokardiogramie zmianą fali T (zespół QRS i odcinek ST mają normalny wygląd). Fala T w niedokrwieniu jest zwykle równoboczna i symetryczna, oba jej kolana są równej wielkości, wierzchołek jest spiczasty i jednakowo oddalony od początku i końca fali T. Szerokość fali jest zwykle zwiększona z powodu powolnej repolaryzacji w strefie niedokrwienia. W zależności od położenia obszaru niedokrwienia w stosunku do odprowadzeń elektrokardiograficznych fala T może być:

1. symetryczne ujemne (z niedokrwieniem przezściennym pod elektrodą różnicową lub z niedokrwieniem podnasierdziowym pod elektrodą czynną);
2. wysoko dodatnie symetryczne spiczaste „wieńcowe” (z niedokrwieniem podwsierdziowym pod elektrodą czynną lub z niedokrwieniem przezściennym na ścianie przeciwległej do elektrody);
3. zredukowane, wygładzone, dwufazowe (gdy elektroda czynna znajduje się na obwodzie strefy niedokrwienia).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

EKG w uszkodzeniu mięśnia sercowego

Elektrokardiograficznie uszkodzenie mięśnia sercowego objawia się przemieszczeniami odcinka ST. W zależności od położenia uszkodzonego obszaru względem elektrody czynnej i jej lokalizacji można zaobserwować różne zmiany odcinka ST. Tak więc w przypadku uszkodzenia transmuralnego obserwuje się pod elektrodą uniesienie odcinka ST powyżej izoliny z łukiem skierowanym do góry. W przypadku uszkodzenia transmuralnego zlokalizowanego na ścianie przeciwległej do elektrody obserwuje się obniżenie odcinka ST poniżej izoliny z łukiem skierowanym do dołu. W przypadku uszkodzenia podnasierdziowego, pod elektrodą, odcinek ST znajduje się powyżej izoliny z łukiem skierowanym do góry, a w przypadku uszkodzenia podwsierdziowego, pod elektrodą, znajduje się poniżej izoliny z łukiem skierowanym do dołu.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

EKG w kierunku martwicy mięśnia sercowego

Martwica mięśnia sercowego na elektrokardiogramie objawia się zmianami w zespole QRS, których kształt będzie zależał od położenia elektrody względem strefy martwicy i jej wielkości. Tak więc w zawale pełnościennym pod elektrodą odnotowuje się fale QS o szerokości 0,04 s lub większej. W obszarze przeciwległym do martwicy odnotowuje się zmiany wzajemne w postaci zwiększonej amplitudy fal R. W zawale niepełściennym na elektrokardiogramie obserwuje się fale QR lub Qr. Amplituda i szerokość fali Q z reguły odzwierciedlają głębokość uszkodzenia.

Badanie EKG w przypadku zawału mięśnia sercowego pozwala na identyfikację zawałów o następującym czasie trwania:

1. Zawał mięśnia sercowego do 3 dni (ostry, świeży). Charakteryzuje się uniesieniem odcinka ST ponad linię izoliną w postaci krzywej jednofazowej, gdy odcinek ST łączy się z dodatnią falą T (w obecności lub braku patologicznej fali Q).
2. Zawał mięśnia sercowego do 2-3 tygodni. Charakteryzuje się uniesieniem odcinka ST ponad linię izoli, obecnością ujemnej symetrycznej fali T i patologicznej fali Q.
3. Zawał mięśnia sercowego trwający ponad 3 tygodnie. Charakteryzuje się położeniem odcinka ST na izolinie, obecnością głębokiej ujemnej symetrycznej fali T i patologicznej fali Q.
4. Zmiany bliznowate po zawale mięśnia sercowego. Charakteryzują się położeniem odcinka ST na izolinie, obecnością dodatniej, wygładzonej lub lekko ujemnej fali T i patologicznej fali Q.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

EKG w zawale mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST

Charakterystycznym objawem zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST jest łukowate uniesienie odcinka ST w postaci jednofazowej krzywej, tak że zstępujące kolano fali R nie osiąga linii izoelektrycznej. Wielkość uniesienia odcinka ST jest większa niż 0,2 mV w odprowadzeniach V2-V3 lub większa niż 0,1 mV w pozostałych odprowadzeniach. Uniesienie to należy obserwować w dwóch lub więcej kolejnych odprowadzeniach. Jednofazowa krzywa utrzymuje się przez kilka godzin. Następnie obraz elektrokardiograficzny zmienia się w zależności od stopnia zaawansowania procesu.

Kilka godzin lub dni po wystąpieniu choroby na elektrokardiogramie pojawiają się patologiczne fale Q, amplituda fal R maleje lub pojawia się forma QS kompleksu komorowego, co jest spowodowane tworzeniem się martwicy mięśnia sercowego. Zmiany te pozwalają na rozpoznanie zawału mięśnia sercowego o dużym ognisku lub zawału tworzącego Q.

Około początku drugiego dnia pojawia się ujemny załamek T w tętnicy wieńcowej, a odcinek ST zaczyna stopniowo opadać do izoliny. Pod koniec 3-5 dnia głębokość ujemnego załamka może się zmniejszyć, w 8-12 dniu następuje druga inwersja załamka T - znów się pogłębia.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

EKG w zawale mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST

W ostrym zespole wieńcowym bez uniesienia odcinka ST elektrokardiogram może wykazać:

• brak zmian elektrokardiograficznych;
• Obniżenie odcinka ST (diagnostyczne istotne przemieszczenie o więcej niż 1 mm w dwóch lub więcej sąsiadujących odprowadzeniach);
• Inwersja fali T (więcej niż 1 mm w odprowadzeniach z dominującą falą R).

[ 26 ], [ 27 ]