EKG w zawale mięśnia sercowego

EKG z zawałem mięśnia sercowego ma wysoką wartość diagnostyczną. Mimo to jego informatywność nie jest absolutna.

W stanach pilnych i terminalnych zwykle stosuje się II standardowe odprowadzenia do oceny, co pozwala na lepsze różnicowanie szeregu wskaźników ilościowych (na przykład różnicowanie migotania komór w małej skali z asystolii).

Znaczące zmiany w elektrokardiogramie w ostrym zespole wieńcowym mogą wystąpić znacznie później niż pierwsze objawy kliniczne stanu dławicowego. W celu szybkiego wykrycia zmian istotnych diagnostycznie, EKG należy jak najszybciej usunąć z zawałem mięśnia sercowego i powtarzać zapisy, szczególnie jeśli pacjent ma wznowione ataki duszności. Rejestracja musi się odbyć w 12 kontaktach. W razie potrzeby należy zastosować dodatkowe przewody (V3R i V4R, na linii pachowej i szkaplerzowej (V7-V9), w przestrzeni międzyżebrowej IV itd.).

W niektórych przypadkach porównanie z elektrokardiogramem zarejestrowanym przed wystąpieniem istniejącego ataku dusznicy może pomóc w diagnozie.

Uniesieniem odcinka ST może być obserwowany nie tylko w zawale mięśnia sercowego, ale również w zespół wczesnej repolaryzacji, całkowita blokada lewej nodze odnogi bloku ekstensywnego blizny w mięśnia sercowego, przewlekła tętniaka lewej komory serca, zapalenie osierdzia i innych warunków. Dlatego diagnoza różnych wariantów ostrym zespołem wieńcowym powinno być oparte na połączeniu cech i korelują z obrazem klinicznym choroby.

[1], [2], [3], [4], [5],

Morfologia odcinka ST i załamka T jest prawidłowa

Ponieważ głównym kryterium podejścia do wyboru taktyki terapeutycznej ostrych zespołów wieńcowych są zmiany w odcinku ST, konieczne jest reprezentowanie morfologii odcinka ST i załamka T w normie i patologii.

Segment ST jest segmentem elektrokardiogramu między końcem zespołu QRS a początkiem załamka T. Odpowiada to okresowi cyklu sercowego, kiedy obie komory są całkowicie pokryte wzbudzeniem.

W odprowadzeniach kończyn, odcinek ST znajduje się na konturze (izolinie - przerwa między końcem fali T a początkiem fali P następnego cyklu serca) z małymi wahaniami w granicach ± 0,5 mm. Czasami, w III standardowym odprowadzeniu, spadek w odcinku ST może przekraczać 0,5 mm u osób zdrowych, zwłaszcza jeśli nie występuje późna fala T o niskiej amplitudzie. W przejściach klatki piersiowej VI-V3, wysokość ST nie może być większa niż 3,5 mm, podczas gdy odcinek ST ma postać "łuk w dół". U zdrowych osobników tego uniesienia odcinka ST, zwykle w połączeniu z głębokiego zęba S i wysokim dodatnim zębów T. Odprowadzeniach V4, V5, V6 małe dopuszczalne obniżenie ST wynosi nie więcej niż 0,5 mm.

Opisano pięć wariantów przesunięć odcinka ST pod izoliną: "poziomy", "skrzywiony", "ukośny", "niecki" i "obniżenie odcinka ST".

W typowych przypadkach niedokrwienie mięśnia sercowego objawia się na elektrokardiogramie z depresją odcinka ST. W chorobie niedokrwiennej serca depresja odcinka ST jest częściej określana jako "pozioma", "skrzywiona" lub "niecka". Istnieje uzasadniona opinia, że to poziome przesunięcie odcinka ST jest najbardziej patognomiczne dla choroby wieńcowej serca. Zazwyczaj stopień depresji odcinka ST zwykle odpowiada nasileniu niewydolności wieńcowej i nasileniu niedokrwienia. Im więcej, tym poważniejsza jest porażka mięśnia sercowego. Depresja ST> 1 mm wskazuje na niedokrwienie mięśnia sercowego, a więcej niż 2 mm - na uszkodzenie mięśnia sercowego lub martwicę. Niemniej jednak to kryterium nie jest całkowicie wiarygodne. Głębokość depresji odcinka ST w dowolnych odprowadzeniach zależy nie tylko od stopnia niewydolności wieńcowej, ale również od rozmiaru fali R, a także może różnić się od częstości oddechów i częstości akcji serca. Diagnostycznie istotne obniżenie ST jest większe niż 1 mm w punkcie i 2 odprowadzeniach elektrokardiogramu i więcej. Skośna depresja ST występuje rzadziej u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca. Często obserwuje się go również przy hipertrofii komór, blokadzie gałęzi pęczka, u pacjentów przyjmujących digoksynę itp.

Aby ocenić segment ST, ważne jest nie tylko przesunięcie odcinka ST, ale także jego czas trwania. U pacjentów z niepowikłaną dusznicą bolesną przemieszczenie odcinka ST jest przemijające i obserwuje się je tylko podczas ataku dławicy piersiowej. Rejestracja depresji odcinka ST na dłuższy czas wymaga wykluczenia zawału mięśnia sercowego w podwzgórzu.

EKG w zawale mięśnia sercowego wskazuje, że ostre uszkodzenie lub zawał mięśnia sercowego może prowadzić nie tylko do depresji ST, ale także do przesunięcia odcinka ST w górę od izoliny. Łuk segmentu ST w tym przypadku w większości przypadków ma postać wypukłości w kierunku przesunięcia. Takie zmiany w segmencie ST obserwuje się w oddzielnych odprowadzeniach EKG, co odzwierciedla ogniska procesu. W przypadku ostrego uszkodzenia i zawału mięśnia sercowego charakterystyczne są dynamiczne zmiany EKG.

Ząb T odpowiada okresowi repolaryzacji komór (tj. Procesom zaprzestania wzbudzania w komorach). Pod tym względem kształt i amplituda normalnego załamka T są bardzo zmienne. Tine T in norm:

• musi być dodatni w odprowadzeniach I, II, AVF;
• amplituda w I odprowadzeniu powinna przekraczać amplitudę w III odprowadzeniu;
• Amplituda w odprowadzeniach amplifikowanych z kończyn wynosi 3-6 mm;
• czas trwania 0,1-0,25 s;
• może być ujemna w VI ołowiu;
• amplituda V4> V3> V2> VI;
• zęby T muszą być zgodne z zespołem QRS, to znaczy skierowane w tym samym kierunku co ząb R

Zwykle odcinek ST płynnie przechodzi w załamek T, a zatem koniec odcinka ST na początku załamka T praktycznie nie jest różnicowany. Jedną z pierwszych zmian w odcinku ST w niedokrwieniu mięśnia sercowego jest spłaszczenie jego części końcowej, w wyniku czego granica pomiędzy odcinkiem ST a początkiem zęba staje się jaśniejsza.

Zmiany w załamkach T są mniej specyficzne i mniej czułe niż odchylenie odcinka ST dla diagnozy niedoboru perfuzji wieńcowej. Inwersja fali T może być również obserwowana przy braku niedokrwienia jako odmiana normy, lub z powodu innych przyczyn sercowych lub niekardiologicznych. Odwrotnie, inwersja fali T jest czasami nieobecna w obecności niedokrwienia.

Dlatego też analiza morfologii odcinka ST i fali T jest przeprowadzana w połączeniu z oceną wszystkich elementów EKG, a także obrazem klinicznym choroby. W różnych stanach patologicznych odcinek ST można mieszać w dół lub w górę od izoliny.

EKG z zawałem mięśnia sercowego, niedokrwieniem, uszkodzeniem i martwicą

Przy pomocy elektrokardiografii możliwe jest zdiagnozowanie zawału mięśnia sercowego w około 90-95% przypadków, a także określenie jego lokalizacji, wielkości i recepty. Jest to możliwe w związku z naruszeniem prądów funkcjonalnych w mięśniu sercowym w przypadku zawału (zmiany potencjałów pola elektrycznego serca), ponieważ martwiczo zmienione mięsień sercowy jest bierny elektrycznie.

EKG z zawałem serca rozróżnia trzy strefy: niedokrwienie, uszkodzenie i martwicę. W mięśniu sercowym wokół strefy martwicy znajduje się strefa uszkodzeń przezściennych, która z kolei jest otoczona strefą niedokrwienia przezściennego.

[6], [7], [8], [9], [10]

EKG z niedokrwieniem mięśnia sercowego

Strefa niedokrwienia objawia się na elektrokardiogramie poprzez zmianę fali T (zespół QRS i odcinek ST mają typową postać). Załamka T podczas niedokrwienia równoramiennego zwykle symetryczne, oba kolana równe co do wielkości i zaostrzony wierzchołek w równej odległości od początku i końca szerokości zębów T. Ogólnie zwiększona ze względu na powolny repolaryzacji w strefie niedokrwienia. W zależności od umiejscowienia miejsca niedokrwienia w stosunku do odprowadzeń elektrokardiograficznych, ząb T może być:

1. ujemny symetryczny (z transmuralnym niedokrwieniem pod elektrodą wyrównawczą lub z niedokrwiennością podokardową pod aktywną elektrodą);
2. wysoki pozytywny symetryczny, ostry wieńcowy (z niedokrwieniem podwsierdziowym pod aktywną elektrodą lub z niedokrwieniem przezściennym na przeciwnej ścianie elektrody);
3. zredukowany, wygładzony, dwufazowy (gdy aktywna elektroda znajduje się na obrzeżach strefy niedokrwiennej).

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

EKG z uszkodzeniem miokardium

Elektrokardiograficznie zmiany w obrębie mięśnia sercowego objawiają się przesunięciem odcinka ST. W zależności od umiejscowienia strefy uszkodzenia względem aktywnej elektrody i jej lokalizacji, można zaobserwować różne zmiany w segmencie ST. W związku z uszkodzeniem przezściennym pod elektrodą odcinek ST wznosi się nad izoliną łukiem skierowanym ku górze z wybrzuszeniem. Z uszkodzeniami przezściennymi umieszczonymi na przeciwległej ścianie elektrody, odcinek ST zmniejsza się poniżej izoliny z łukiem skierowanym w dół. Gdy subepicardial uszkodzone pod elektrodą odcinka ST znajduje się powyżej izolinii z wypukłością skierowaną do góry łuk, a podwsierdziowej uszkodzenia pod elektrodą - dolne linie konturu, wypukłość łukiem skierowaną do dołu.

[17], [18], [19]

EKG z martwicą mięśnia sercowego

Martwica mięśnia sercowego na elektrokardiogramie objawia się zmianami w kompleksie QRS, których kształt będzie zależał od umiejscowienia elektrody do strefy martwicy i jej wielkości. Tak więc, z transmuralnym zawałem mięśnia sercowego zęby QS o szerokości 0,04 s lub więcej zaznaczono pod elektrodą. W obszarze przeciwnym do martwicy zmiany wzajemne są rejestrowane w postaci zwiększonej amplitudy załamka R. W przypadku niedoturialnego zawału mięśnia sercowego na elektrokardiogramie obserwuje się zębiny QR lub Qr. Amplituda i szerokość fali Q, z reguły, odzwierciedlają głębokość zmiany.

EKG z zawałem serca rozróżnia zawały mięśnia sercowego następującej recepty:

1. Zawał mięśnia sercowego do 3 dni (ostry, świeży). Charakteryzuje się on wzrostem odcinka ST nad izoliną w postaci krzywej jednofazowej, gdy odcinek ST łączy się z dodatnim załamkiem T (z patologicznym załamkiem Q lub bez niego).
2. Zawał mięśnia sercowego w wieku 2-3 tygodni. Charakteryzuje się wzrostem odcinka ST powyżej izoliny, obecnością ujemnej fali symetrycznej T i patologicznej fali Q.
3. Zawał mięśnia sercowego trwający ponad 3 tygodnie. Charakteryzuje się położeniem odcinka ST na konturze, obecnością głębokiej ujemnej symetrycznej fali T i patologiczną falą Q.
4. Zmiany bliznowaciejące po zawale mięśnia sercowego. Charakteryzuje się umiejscowieniem odcinka ST na izolinie, obecnością dodatniej, wygładzonej lub nieznacznie ujemnej załamka T oraz patologicznej fali Q.

[20], [21], [22],

EKG z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST

Charakterystyczną cechą zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST jest łukowaty wzrost odcinka ST w postaci krzywej jednofazowej, tak że zstępujące kolano załamka R nie osiąga linii izoelektrycznej. Wielkość wzrostu ST w tym przypadku jest większa niż 0,2 mV w odprowadzeniach V2-V3 lub więcej niż 0,1 mV w innych odprowadzeniach. Ten wzrost należy obserwować w dwóch lub więcej kolejnych odprowadzeniach. Krzywa jednofazowa utrzymuje się przez kilka godzin. Następnie obraz elektrokardiograficzny zmienia się zgodnie z etapem rozwoju procesu.

Kilka godzin lub dni po wystąpieniu choroby elektrokardiogram wydaje się nieprawidłową falą Q, amplituda załamka R maleje lub występuje postać QS kompleksu komorowego, która jest spowodowana przez tworzenie martwicy mięśnia sercowego. Ta zmiana pozwala na zdiagnozowanie zawału mięśnia sercowego z dużą ogniskową lub tworzeniem litery Q.

Mniej więcej na początku drugiego dnia pojawia się ujemny ząb wieńcowy T, a odcinek ST zaczyna stopniowo schodzić do izoliny. Pod koniec 3-5 dni głębokość ujemnego zęba może się zmniejszyć, w dniach 8-12 nastąpi druga inwersja fali T - ponownie się pogłębia.

[23], [24], [25]

EKG z zawałem mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST

W ostrym zespole wieńcowym bez uniesienia odcinka ST elektrokardiogram może być:

• brak zmian elektrokardiograficznych;
• obniżenie odcinka ST (znaczące diagnostycznie przesunięcie o więcej niż 1 mm na dwóch lub więcej sąsiednich odprowadzeniach);
• odwrócenie fali T (więcej niż 1 mm na odprowadzeniach z przewagą fali R).

[26], [27]