Encefalopatia wątrobowa - diagnoza

W praktyce klinicznej ważne jest rozróżnienie encefalopatii wątrobowej rozwijającej się w ostrych i przewlekłych chorobach wątroby. Generalnie objawy są podobne, ale w ostrych zmianach wątroby wszystkie objawy encefalopatii wątrobowej postępują znacznie szybciej niż w przewlekłych.

Najczęściej konieczne jest różnicowanie encefalopatii wątrobowej i śpiączki wątrobowej z udarami naczyniowymi mózgu, śpiączką mocznicową, chloropeniczną, alkoholową i innymi. Zazwyczaj nie ma większych trudności diagnostycznych, ponieważ pacjenci z encefalopatią wątrobową z reguły mają żółtaczkę, zapach wątroby z ust, odpowiednie wskazania w anamnezie chorób wątroby, toksyczne działanie hepatotropowe. Konieczne jest również uwzględnienie wyników badań laboratoryjnych.

W przypadku stosowania diety bezsolnej, leków moczopędnych i paracentezy jamy brzusznej u pacjentów z marskością wątroby może rozwinąć się hiponatremia. Towarzyszy jej apatia, ból głowy, nudności i niedociśnienie tętnicze. Diagnozę potwierdza się poprzez wykrycie niskiego poziomu sodu i wzrostu stężenia mocznika w surowicy krwi. Stan ten może być połączony z zagrażającą śpiączką wątrobową.

Ostre nadużywanie alkoholu jest szczególnie trudnym problemem diagnostycznym, ponieważ może być połączone z encefalopatią wątrobową. Wiele zespołów charakterystycznych dla alkoholizmu może być spowodowanych encefalopatią wrotno-układową. Delirium alkoholowe (dellirium tremens) różni się od encefalopatii wątrobowej przedłużonym pobudzeniem ruchowym, zwiększoną aktywnością autonomicznego układu nerwowego, bezsennością, przerażającymi halucynacjami oraz delikatniejszym i szybszym drżeniem. Pacjenci mają przekrwienie twarzy, pobudzenie oraz powierzchowne i formalne odpowiedzi na pytania. Drżenie, które zanika w spoczynku, staje się szorstkie i nieregularne w okresach aktywności. Często obserwuje się ciężką anoreksję, często towarzyszą temu odruchy wymiotne i wymioty.

Encefalopatia wrotno-systemowa u pacjentów z alkoholizmem ma takie same charakterystyczne objawy jak u innych pacjentów, ale rzadko występuje u nich sztywność mięśni, hiperrefleksja, klonus stóp z powodu współistniejącego zapalenia nerwów obwodowych. Diagnostyka różnicowa wykorzystuje dane EEG i dynamikę objawów klinicznych podczas stosowania diety bezbiałkowej, laktulozy i neomycyny.

Encefalopatia Wernickego często występuje w połączeniu z ciężkim niedożywieniem i alkoholizmem.

Zwyrodnienie wątrobowo-soczewkowe (choroba Wilsona) występuje u młodych pacjentów. Choroba ma często charakter rodzinny. W tej patologii nie ma wahań nasilenia objawów, bardziej charakterystyczna jest hiperkineza choreoatetotyczna niż drżenie „trzepoczące”, wokół rogówki stwierdza się pierścień Kaysera-Fleischera i z reguły można wykryć zaburzenie metabolizmu miedzi.

Utajone psychozy czynnościowe - depresja lub paranoja - często ujawniają się na tle zbliżającej się śpiączki wątrobowej. Charakter rozwijających się zaburzeń psychicznych zależy od wcześniejszych cech osobowości i wiąże się z nasileniem ich charakterystycznych cech. Nasilenie poważnych zaburzeń psychicznych u takich pacjentów często prowadzi do ich hospitalizacji w szpitalu psychiatrycznym. Przewlekłe zaburzenia psychiczne mogą nie być związane z dysfunkcją wątroby u pacjentów ze zdiagnozowaną chorobą wątroby. W celu udowodnienia obecności przewlekłej encefalopatii wątrobowej przeprowadza się badania diagnostyczne: flebografię lub TK z dożylnym podaniem substancji radioprzepuszczalnej, co pozwala na identyfikację wyraźnego krążenia obocznego. Przydatna może być ocena objawów klinicznych i zmian EEG ze wzrostem lub spadkiem ilości białka w pożywieniu.

Dane laboratoryjne

• Morfologia krwi: leukocytoza neutrofilowa, podwyższone OB, niedokrwistość i trombocytopenia (szczególnie nasilone przy rozwoju zespołu krwotocznego).
• Badanie ogólne moczu: oznacza się białkomocz, walcowatość, mikrohematurię, bilirubinę, urobilinę.
• Badania biochemiczne krwi: hiperbilirubinemia (w ostrej encefalopatii wątrobowej poziom bilirubiny we krwi może przekraczać normę 5-krotnie lub więcej, w niektórych przypadkach osiągając 300 μmol/l i więcej); gwałtowny wzrost aktywności aminotransferaz, zwłaszcza alaninowych, enzymów narządowo-specyficznych (ornitolokarbamoilotransferaza, arginaza, aldolaza fruktozo-1-fosforanowa); spadek aktywności pseudocholinoesterazy; hipoalbuminemia; wzrost poziomu y-globulin; hipoprotrombinemia; hipocholesterolemia (spadek cholesterolu poniżej 2,6 mmol/l jest uważany za wskaźnik krytycznej dysfunkcji wątroby); spadek próby sublimatowej do 1,4-1,2 ml; wzrost poziomu amoniaku (w encefalopatii na tle marskości wątroby i rzadziej w ostrym uszkodzeniu wątroby); wzrost zawartości kreatyniny; zmniejszona zawartość mocznika (jednak przy współistniejącej niewydolności nerek - wzrost); skłonność do hipoglikemii; wysoki poziom kwasów żółciowych; hipokaliemia; hiponatremia. W terminalnym stadium encefalopatii wątrobowej może dojść do dysocjacji bilirubiny z enzymami, tj. wzrostu poziomu całkowitej bilirubiny i spadku uprzednio podwyższonej zawartości aminotransferaz i enzymów wątrobowych.

Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego

Ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego jest prawidłowe, jego przejrzystość nie jest zaburzona. U pacjentów ze śpiączką wątrobową można stwierdzić wzrost stężenia białka, ale liczba komórek pozostaje niezmieniona. W niektórych przypadkach obserwuje się wzrost poziomu kwasu glutaminowego i glutaminy.

Elektroencefalografia

W encefalopatii wątrobowej elektroencefalogram (EEG) ujawnia obustronnie synchroniczny spadek częstotliwości i wzrost amplitudy normalnego rytmu a o częstotliwości 8-13 na sekundę do rytmu 5 o częstotliwości mniejszej niż 4 na sekundę. Dane te można najdokładniej ocenić za pomocą analizy częstotliwości. Bodźce wywołujące reakcję aktywacji, takie jak otwieranie oczu, nie wpływają na rytm podstawowy. Zmiany pojawiają się w obszarach czołowych i ciemieniowych i rozprzestrzeniają się na obszary potyliczne.

Metoda ta pomaga w diagnozowaniu encefalopatii wątrobowej i ocenie efektów leczenia.

W przewlekłej chorobie wątroby o charakterze przewlekłym z trwałym uszkodzeniem neuronów oscylacje EEG mogą być wolne lub szybkie i spłaszczone (tzw. płaskie EEG). Takie zmiany mogą zostać „utrwalone” i nie zniknąć wraz z dietą.

Zmiany w EEG są wykrywane bardzo wcześnie, jeszcze przed wystąpieniem zaburzeń psychicznych lub biochemicznych. Są niespecyficzne i można je wykryć również w takich stanach jak mocznica, hiperkapnia, niedobór witaminy B12 lub hipoglikemia. U pacjentów cierpiących na choroby wątroby i przy dobrej świadomości obecność takich zmian w EEG jest wiarygodnym objawem diagnostycznym.

Metoda potencjału wywołanego

Potencjały wywołane to potencjały elektryczne uzyskane poprzez stymulację neuronów korowych i podkorowych bodźcami wzrokowymi lub słuchowymi lub poprzez stymulację nerwów somatosensorycznych. Metoda ta pozwala na ocenę przewodnictwa i stanu czynnościowego dróg aferentnych między stymulowanymi zakończeniami nerwów obwodowych w tkankach a korą mózgową. U pacjentów z klinicznie widoczną lub subkliniczną encefalopatią wykrywane są zmiany w słuchowych potencjałach wywołanych pnia mózgu (ABE), wzrokowych (VEP) i somatosensorycznych (SSEP). Mają one jednak więcej znaczenia badawczego niż klinicznego. Ponieważ czułość tych metod różni się w zależności od badania, VEP i ABE zajmują podrzędne miejsce w definicji subklinicznej encefalopatii, zwłaszcza w porównaniu z testami psychometrycznymi. Znaczenie SSEP wymaga dalszych badań.

Obecnie badana jest nowa metoda rejestrowania potencjałów endogennych związanych z reakcją na zdarzenie. Wymaga ona interakcji z pacjentem, więc wykorzystanie takiego badania jest ograniczone do wczesnych stadiów encefalopatii. Może się okazać, że takie wzrokowe potencjały wywołane P-300 są bardziej czułe w wykrywaniu subklinicznej encefalopatii wątrobowej u pacjentów z marskością wątroby niż testy psychometryczne.

Skanowanie mózgu

Tomografia komputerowa i obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (odpowiednio TK i MRI) mogą wykryć zmiany zanikowe w mózgu nawet u pacjentów z dobrze skompensowaną marskością wątroby. Zmiany te są spowodowane ciężką dysfunkcją wątroby. Atrofia jest szczególnie wyraźna u pacjentów z długotrwałą przewlekłą encefalopatią i jest zaostrzana przez alkoholizm. TK może ilościowo ocenić nasilenie obrzęku mózgu i zaniku kory mózgowej, w tym u pacjentów z subkliniczną encefalopatią wrotno-systemową. Zwiększony sygnał z jąder podstawy na obrazach T1-ważonych u pacjentów z marskością wątroby najwyraźniej nie jest związany z encefalopatią, ale koreluje ze stężeniem bilirubiny i manganu w surowicy we krwi.

Badanie morfologiczne

Makroskopowo mózg może nie być zmieniony, ale w około połowie przypadków wykrywa się obrzęk mózgu. Jest to szczególnie charakterystyczne dla młodych pacjentów, którzy zmarli po długotrwałej głębokiej śpiączce.

Badanie mikroskopowe pacjentów z marskością wątroby, którzy zmarli na śpiączkę wątrobową, ujawnia bardziej charakterystyczne zmiany w astrocytach niż w neuronach. Ujawniono proliferację astrocytów z powiększonymi jądrami, wystającymi jąderkami, marginesem chromatyny i akumulacją glikogenu. Takie zmiany są charakterystyczne dla astrocytozy typu 2 w chorobie Alzheimera. Występują głównie w korze mózgowej i zwojach podstawy i są związane z hiperamonemią. Uszkodzenie neuronów jest minimalne. Prawdopodobnie na wczesnych etapach zmiany astrocytów są odwracalne.

Przy długotrwałym przebiegu choroby zmiany strukturalne mogą stać się nieodwracalne, a leczenie nieskuteczne, rozwija się przewlekłe zwyrodnienie wątrobowo-mózgowe. Oprócz zmian w astrocytach obserwuje się ścieńczenie kory mózgowej ze zmniejszeniem liczby neuronów w korze, jądrach podstawy i móżdżku.

Demielinizacji włókien drogi piramidowej towarzyszy rozwój paraplegii spastycznej.

Eksperymentalna śpiączka wątrobowa

W ostrej niewydolności wątroby występuje wzrost przepuszczalności bariery krew-mózg ze specyficznym uszkodzeniem jej systemów transportowych. Jednak u szczurów z niewydolnością wątroby wywołaną galaktozaminą, które znajdują się w stanie przedśpiączkowym, nie występuje uogólniony wzrost przepuszczalności bariery. Wiąże się to z oczywistymi trudnościami w stworzeniu modelu podobnego stanu u zwierząt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]