Encefalopatia portosystemowa: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Encefalopatia wrotno-systemowa to odwracalny zespół neuropsychiatryczny, który rozwija się u pacjentów z przetoką wrotno-systemową. Objawy encefalopatii wrotno-systemowej są głównie neuropsychiatryczne (np. dezorientacja, drżenie trzepoczące, śpiączka). Diagnozę stawia się na podstawie cech klinicznych. Leczenie encefalopatii wrotno-systemowej zwykle obejmuje wyeliminowanie ostrej przyczyny, ograniczenie białka w diecie i doustne podawanie laktulozy.

Termin „encefalopatia wrotno-systemowa” lepiej odzwierciedla patofizjologię tego schorzenia niż encefalopatia wątrobowa czy śpiączka wątrobowa, ale wszystkie trzy terminy są stosowane zamiennie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Przyczyny encefalopatii wrotno-systemowej

Encefalopatia wrotno-systemowa może wystąpić w piorunującym zapaleniu wątroby wywołanym przez infekcję wirusową, leki lub toksyny, ale jest częstsza w marskości wątroby lub innych przewlekłych chorobach, w których znaczne oboczne naczynia wrotno-systemowe tworzą się w wyniku nadciśnienia wrotnego. Encefalopatia występuje po zespoleniu wrotno-systemowym, takim jak zespolenia między żyłą wrotną a żyłą główną [zespolenie wrotno-żylne lub przezszyjne wewnątrzwątrobowe zespolenie wrotno-systemowe (TIPS)].

U pacjentów z przewlekłą chorobą wątroby ostre epizody encefalopatii są zwykle wywoływane przez przyczyny, które można skorygować. Najczęstszymi z nich są stres metaboliczny (np. infekcja; zaburzenia równowagi elektrolitowej, zwłaszcza hipokaliemia; odwodnienie; stosowanie leków moczopędnych), stany, które zwiększają wchłanianie białka jelitowego (np. krwawienie z przewodu pokarmowego, dieta wysokobiałkowa) oraz niespecyficzne środki depresyjne OUN (np. alkohol, środki uspokajające, leki przeciwbólowe).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patofizjologia encefalopatii wrotno-systemowej

Przetoka wrotno-systemowa powoduje uwalnianie metabolitów do krążenia systemowego, które muszą zostać usunięte przez wątrobę i są toksyczne dla mózgu, szczególnie dla kory mózgowej. Dokładne substancje powodujące toksyczność mózgu nie są znane. Amoniak, produkt trawienia białek, odgrywa ważną rolę, ale inne czynniki [np. zmiany w receptorach benzodiazepinowych mózgu i neurotransmisji kwasu gamma-aminomasłowego (GABA)] również mogą się do tego przyczyniać. Stężenia aromatycznych aminokwasów w surowicy są zwykle wysokie, a aminokwasów rozgałęzionych niskie, ale jest mało prawdopodobne, aby te stosunki powodowały encefalopatię.

Objawy encefalopatii wrotno-systemowej

Objawy i manifestacje encefalopatii mają tendencję do rozwoju progresywnego. Dopóki nie wystąpi umiarkowane upośledzenie funkcji mózgu, objawy encefalopatii są zwykle subtelne. Apraksja konstrukcyjna, w której pacjent nie jest w stanie odtworzyć prostego wzoru (takiego jak gwiazda), rozwija się wcześnie. Mogą wystąpić lub nie podniecenie i mania. Charakterystyczne „trzepoczące” drżenie (asteriksa) jest wykrywane, jeśli pacjent trzyma ramiona wyciągnięte z nadgarstkami zgiętymi w dół. Deficyty neurologiczne są zwykle symetryczne. Objawy neurologiczne w śpiączce zwykle odzwierciedlają obustronną rozproszoną dysfunkcję półkul mózgowych. Objawy dysfunkcji pnia mózgu rozwijają się dopiero w miarę postępu śpiączki, często na kilka godzin lub dni przed śmiercią. Niezależnie od stadium encefalopatii można zaobserwować stęchły, słodkawy zapach oddechu (zapach wątroby z ust).

Diagnostyka encefalopatii wrotno-systemowej

Diagnoza jest zazwyczaj kliniczna, ale mogą pomóc dodatkowe testy. Testy psychometryczne mogą ujawnić subtelne nieprawidłowości neuropsychiatryczne, które mogą pomóc zweryfikować wczesne objawy encefalopatii. Poziomy amoniaku zazwyczaj służą jako marker laboratoryjny encefalopatii, ale nie są ani specyficzne, ani wysoce czułe i nie wskazują na ciężkość encefalopatii. EEG zazwyczaj wykazuje rozproszoną aktywność fal słabych nawet w łagodnej encefalopatii i może być wystarczająco czułe, aby być specyficzne dla wczesnej encefalopatii. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego jest zwykle niepotrzebne; jedyną stałą nieprawidłowością jest łagodny wzrost białka.

Diagnostyka różnicowa powinna wykluczyć inne potencjalne zaburzenia, które mogą powodować podobne objawy (np. infekcję, krwiak podtwardówkowy, hipoglikemię, zatrucie). Jeśli potwierdzi się encefalopatia wrotno-systemowa, należy wyjaśnić przyczynę jej postępu.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Leczenie encefalopatii wrotno-systemowej

W łagodnych przypadkach usunięcie przyczyny zwykle prowadzi do odwrócenia encefalopatii. Drugim celem terapii jest usunięcie toksycznych produktów trawiennych z organizmu, co osiąga się za pomocą szeregu metod. Jelita należy oczyścić lewatywą lub, co jest powszechniejsze, doustnym podaniem syropu laktulozowego, który można stosować do żywienia przez sondę u pacjentów w śpiączce. Ten syntetyczny disacharyd jest środkiem czyszczącym osmotycznym. Obniża również pH w jelicie grubym, zmniejszając tworzenie się amoniaku w stolcu. Początkową dawkę (30-45 ml doustnie trzy razy dziennie) należy dostosować tak, aby pacjent miał dwa lub trzy miękkie stolce dziennie. Należy również wyeliminować białko dietetyczne (w umiarkowanych przypadkach dopuszczalne jest 20-40 g dziennie), a brak kalorii kompensuje się doustnymi lub dożylnymi węglowodanami.

Sedacja pogarsza encefalopatię i należy jej unikać, jeśli to możliwe. W śpiączce spowodowanej piorunującym zapaleniem wątroby, ostrożna pielęgnacja i dieta, wraz z zapobieganiem i leczeniem powikłań, zwiększają szanse na przeżycie. Duże dawki glikokortykosteroidów, transfuzje wymienne i inne złożone środki mające na celu eliminację krążących toksyn zwykle nie poprawiają wyniku. Pogorszenie kliniczne następuje z powodu szybkiego rozwoju niewydolności wątroby, a pacjentów można uratować jedynie poprzez przeszczep wątroby.

Inne metody leczenia, w tym lewodopa, bromokryptyna, flumazenil, benzoesan sodu, transfuzje aminokwasów rozgałęzionych, ketoanalogi niezbędnych aminokwasów i prostaglandyny, okazały się nieskuteczne. Wyniki zaawansowanych systemów filtracji osocza (sztuczna wątroba) są zachęcające, ale wymagają dalszych badań.

Rokowanie w encefalopatii wrotno-systemowej

W przewlekłej chorobie wątroby usunięcie przyczyny encefalopatii zwykle powoduje jej odwrócenie bez trwałych następstw neurologicznych. Niektórzy pacjenci, zwłaszcza ci z zespoleniem wrotno-żylnym lub TIPS, wymagają stałej terapii farmakologicznej; nieodwracalne zaburzenia pozapiramidowe lub spastyczne porażenie kończyn dolnych rzadko się rozwijają. Śpiączka (encefalopatia stadium 4) w piorunującym zapaleniu wątroby jest śmiertelna u 80% pacjentów pomimo intensywnej terapii; połączenie postępującej przewlekłej niewydolności wątroby i encefalopatii wrotno-systemowej jest również często śmiertelne.

Stadia kliniczne encefalopatii wrotno-systemowej

Scena	Sfera poznawcza i zachowanie	Funkcja nerwowo-mięśniowa
0 (subkliniczne)	Bezobjawowa utrata zdolności poznawczych	Nieobecny
1	Zaburzenia snu, trudności z koncentracją, depresja, lęk lub drażliwość	Monotonny głos; drżenie; słabe pismo; apraksja konstrukcyjna
2	Senność, dezorientacja, słaba pamięć krótkotrwała, zaburzenia zachowania	Ataksja; dyzartria; drżenie trzepoczące; automatyzm (ziewanie, mruganie, ssanie)
3	Senność; dezorientacja; amnezja; gniew; paranoja lub inne dziwne zachowanie	Oczopląs, sztywność mięśni, hiper- lub hiporefleksja
4	Śpiączka	Rozszerzone źrenice; odruchy oczno-głowowe lub oczno-przedsionkowe; postawa odmóżdżeniowa

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]