Postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia (encefalopatia podkorowa) to powolna infekcja wirusowa ośrodkowego układu nerwowego, która rozwija się w stanach niedoboru odporności. Choroba prowadzi do podostrej postępującej demielinizacji ośrodkowego układu nerwowego, wieloogniskowych deficytów neurologicznych i śmierci, zwykle w ciągu roku. Diagnozę stawia się na podstawie danych z tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego z kontrastem, a także wyników PCR płynu mózgowo-rdzeniowego. Leczenie jest objawowe.

Kod ICD-10

A81.2. Postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia.

Epidemiologia postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii

Źródłem patogenu jest człowiek. Drogi transmisji nie zostały wystarczająco zbadane, uważa się, że patogen może być przenoszony zarówno drogą kropelkową, jak i drogą feko-oralną. W zdecydowanej większości przypadków zakażenie przebiega bezobjawowo. Przeciwciała występują u 80-100% populacji.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Co jest przyczyną postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii?

Postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia jest spowodowana wirusem JC z rodziny Papovaviridae, rodzaju Polyomavirus . Genom wirusa jest reprezentowany przez kolisty RNA. Postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia (PMLE) jest najprawdopodobniej spowodowana reaktywacją szeroko rozpowszechnionego wirusa JC z rodziny papovavirus, który zwykle dostaje się do organizmu w dzieciństwie i pozostaje utajony w nerkach i innych narządach i tkankach (np. mononuklearne komórki OUN). Reaktywowany wirus ma tropizm do oligodendrocytów. Większość pacjentów z tą chorobą ma zahamowaną odporność komórkową z powodu AIDS (najczęstszy czynnik ryzyka), limfo- i mieloproliferacyjnych (białaczka, chłoniak) lub innych chorób i stanów (np. zespół Wiskotta-Aldricha, przeszczep narządu). Ryzyko rozwoju postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii u pacjentów z AIDS wzrasta wraz ze wzrostem ładunku wirusowego; Częstotliwość występowania postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii zmniejszyła się dzięki powszechnej dostępności skuteczniejszych leków antyretrowirusowych.

Patogeneza postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii

Uszkodzenie OUN występuje u osób z niedoborami odporności spowodowanymi przez AIDS, chłoniaka, białaczkę, sarkoidozę, gruźlicę i immunosupresję farmakologiczną. Wirus JC wykazuje wyraźny neurotropizm i selektywnie infekuje komórki glejowe (astrocyty i oligodendrocyty), co prowadzi do zakłócenia syntezy mieliny. Liczne ogniska demielinizacji występują w tkance mózgowej w półkulach mózgowych, pniu mózgu i móżdżku, przy czym największe zagęszczenie występuje na granicy istoty szarej i białej.

Objawy postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii

Początek choroby jest stopniowy. Choroba może rozpocząć się niezdarnością i niezdarnością pacjenta, następnie zaburzenia ruchowe nasilają się do punktu hemiparezy. Wieloogniskowe uszkodzenie kory mózgowej prowadzi do rozwoju afazji, dyzartrii, hemianopsji, a także niewydolności czuciowej, móżdżkowej i pnia mózgu. W niektórych przypadkach rozwija się poprzeczne zapalenie rdzenia. U 2/3 pacjentów obserwuje się otępienie, zaburzenia psychiczne i zmiany osobowości. U pacjentów z AIDS typowe są bóle głowy i drgawki. Postępujący postęp choroby prowadzi do śmierci, zwykle 1-9 miesięcy od wystąpienia objawów. Przebieg jest postępujący. Objawy neurologiczne postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii odzwierciedlają rozlane asymetryczne uszkodzenie półkul mózgowych. Typowe są hemiplegia, hemianopsja lub inne zmiany w polach wzrokowych, afazja, dyzartria. Obraz kliniczny jest zdominowany przez zaburzenia wyższych funkcji mózgu i zaburzenia świadomości, po których następuje ciężka demencja. Postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia kończy się śmiercią w ciągu 1-6 miesięcy.

Rozpoznanie postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii

Postępującą wieloogniskową leukoencefalopatię należy brać pod uwagę w przypadkach niewyjaśnionej postępującej dysfunkcji mózgu, szczególnie u pacjentów z podstawowym niedoborem odporności. PMLE sugerują pojedyncze lub liczne zmiany w istocie białej wykryte w tomografii komputerowej lub rezonansie magnetycznym z kontrastem. Obrazy T2-zależne pokazują sygnał o wysokiej intensywności z istoty białej, z akumulacją kontrastu na obwodzie w 5-15% nieprawidłowych zmian. TK zwykle pokazuje liczne asymetryczne ogniska zlewne o niskiej gęstości, które nie gromadzą kontrastu. Wykrycie antygenu wirusa JC w płynie mózgowo-rdzeniowym za pomocą PCR w połączeniu z charakterystycznymi zmianami w rezonansie magnetycznym potwierdza rozpoznanie postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii. Standardowe badanie płynu mózgowo-rdzeniowego jest zwykle prawidłowe, badania serologiczne są nieinformatywne. Czasami w celu diagnostyki różnicowej wykonuje się stereotaktyczną biopsję mózgu, która jednak rzadko jest uzasadniona.

CT i MRI ujawniają obszary o niskiej gęstości w istocie białej mózgu; cząsteczki wirusa są wykrywane w biopsjach tkanki mózgowej (mikroskopia elektronowa), antygen wirusa jest wykrywany przez immunocytochemię, a genom wirusa (przez PCR). Wirus JC replikuje się w hodowli komórek naczelnych.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Leczenie postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii

Nie ma skutecznego leczenia postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii. Leczenie jest objawowe. Cidofovir i inne leki przeciwwirusowe są w trakcie badań klinicznych i nie wydają się dawać oczekiwanych rezultatów. Agresywna terapia antyretrowirusowa jest wskazana dla pacjentów zakażonych wirusem HIV, co poprawia rokowanie u pacjentów z postępującą wieloogniskową leukoencefalopatią z powodu zmniejszenia ładunku wirusowego.