Encefalopatia wątrobowa - leczenie

Leczenie encefalopatii wątrobowej można podzielić na trzy główne punkty:

1. Identyfikacja i eliminacja czynników wpływających na rozwój encefalopatii wątrobowej.
2. Środki mające na celu zmniejszenie powstawania i wchłaniania amoniaku i innych toksyn powstających w jelicie grubym. Obejmują one zmniejszenie ilości i modyfikację białek w diecie, zmianę mikroflory jelitowej i środowiska jelitowego.

Leczenie stanu przedśpiączkowego i śpiączki wątrobowej

Ostra encefalopatia wątrobowa:

1. Określono czynniki wpływające na rozwój encefalopatii.
2. Oczyszczanie jelit z substancji zawierających azot:
   1. przestań gnić
   2. zrób lewatywę fosforanową
3. Zalecana jest dieta bezbiałkowa, a w miarę powrotu pacjenta do zdrowia zawartość białka w diecie jest stopniowo zwiększana.
4. Przepisz laktulozę lub laktitol
5. Neomycynę przepisuje się doustnie w dawce 1 g 4 razy dziennie przez 1 tydzień.
6. Utrzymuje spożycie kalorii, przyjmowanie płynów i równowagę elektrolitową
7. Odstawia się leki moczopędne i monitoruje poziom elektrolitów w surowicy.

Przewlekłaencefalopatia wątrobowa:

1. Unikaj stosowania leków zawierających azot
2. Ograniczają zawartość białka w pożywieniu do dopuszczalnych limitów – ok. 50 g dziennie, zalecając spożywanie głównie białek roślinnych
3. Dbaj o wypróżnienia co najmniej dwa razy dziennie
4. Przepisz laktulozę lub laktitol
5. W przypadku pogorszenia stanu zdrowia stosuje się leczenie stosowane w ostrej encefalopatii środowiskowej (antybiotyki, laktuloza lub laktitol), stymulację opróżniania jelita grubego (lewatywy, laktuloza lub laktitol).
6. Przepisywanie leków, które modyfikują stosunek neuroprzekaźników bezpośrednio (bromokryptyna, flumazemil) lub pośrednio (aminokwasy rozgałęzione). Obecnie metody te są rzadko stosowane w praktyce klinicznej.

Wybór metody leczenia zależy od obrazu klinicznego: encefalopatia subkliniczna, ostra lub przewlekła

Dieta

W ostrej encefalopatii wątrobowej ilość białek w diecie powinna zostać zmniejszona do 20 g dziennie. Zawartość kaloryczna pożywienia utrzymuje się na poziomie 2000 kcal dziennie lub wyższym, gdy jest przyjmowane doustnie lub pozajelitowo.

Podczas rekonwalescencji zawartość białka zwiększa się o 10 g co drugi dzień. Jeśli encefalopatia nawraca, poprzedni poziom białka w pożywieniu powraca. U pacjentów powracających do zdrowia po ostrym epizodzie śpiączki, zawartość białka w pożywieniu szybko wraca do normy. W przewlekłej encefalopatii pacjenci muszą stale ograniczać ilość białka w diecie, aby uniknąć rozwoju objawów psychopatologicznych. Zwykła zawartość białka w pożywieniu wynosi 40-60 g na dobę.

Białka roślinne są lepiej tolerowane niż białka zwierzęce. Mają one mniejszy efekt amoniogenny i zawierają mało metioniny i aminokwasów aromatycznych. Ponadto białka roślinne mają bardziej wyraźny efekt przeczyszczający, a ich stosowanie zwiększa spożycie błonnika pokarmowego; prowadzi to do zwiększonego wiązania i wydalania azotu zawartego w bakteriach jelita grubego. Spożywanie pokarmów roślinnych może być utrudnione ze względu na rozwój wzdęć, biegunki i wzdęć.

W ostrych przypadkach możliwe jest całkowite wykluczenie białek z diety na okres kilku dni do kilku tygodni – nie spowoduje to u pacjenta żadnych szkód. Nawet w przewlekłej encefalopatii, u pacjentów, u których spożycie białek w diecie było ograniczone przez wiele miesięcy, rzadko występują kliniczne objawy niedoboru białka. Ograniczenie białka jest wskazane tylko u pacjentów z objawami encefalopatii. W innych przypadkach chorób wątroby można z powodzeniem zalecić dietę wysokobiałkową; osiąga się to poprzez jednoczesne stosowanie laktulozy lub laktitolu.

Antybiotyki

Neomycyna podawana doustnie skutecznie zmniejsza powstawanie związków azotowych w jelicie. Chociaż tylko niewielka ilość tego leku wchłania się z jelita, można go wykryć we krwi pacjentów, więc długotrwałe stosowanie neomycyny może prowadzić do utraty słuchu lub głuchoty. Należy ją przepisywać tylko w ostrych przypadkach w dawce 4-6 g/dobę w kilku dawkach przez 5-7 dni. Trudno jednak wiązać poprawę stanu klinicznego pacjentów ze zmianami mikroflory kałowej.

Metronidazol 200 mg 4 razy dziennie doustnie wydaje się być tak samo skuteczny jak neomycyna. Nie należy go stosować przez długi czas ze względu na toksyczność ośrodkowego układu nerwowego zależną od dawki. W ostrej śpiączce wątrobowej podaje się laktulozę, a jeśli jej działanie jest powolne lub niepełne, dodaje się neomycynę. Te dwa leki działają synergicznie, prawdopodobnie dlatego, że działają na różne grupy bakterii.

Laktuloza i laktitol

Błona śluzowa ludzkiego jelita nie zawiera enzymów, które rozkładają te syntetyczne disacharydy. Po podaniu doustnym laktuloza dociera do jelita ślepego, gdzie jest rozkładana przez bakterie, tworząc głównie kwas mlekowy; pH stolca spada. To sprzyja wzrostowi bakterii rozkładających laktozę; wzrost mikroorganizmów amoniogennych, takich jak Bacteroides, jest hamowany. Laktuloza może „odtruwać” krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe powstające w obecności krwi i białek. W obecności laktulozy i krwi bakterie jelita grubego rozkładają przede wszystkim laktulozę. Ma to szczególne znaczenie w encefalopatii wątrobowej spowodowanej krwawieniem. Po podaniu laktulozy wzrasta ciśnienie osmotyczne w jelicie grubym.

Mechanizm działania tego leku nie jest dokładnie znany. Kwaśna reakcja kału może zmniejszyć jonizację, a zatem wchłanianie amoniaku, a także amin i innych toksycznych związków zawierających azot; jednak zawartość amoniaku w kale nie wzrasta. W jelicie grubym laktuloza ponad dwukrotnie zwiększa powstawanie bakterii i rozpuszczalnych związków azotowych. W rezultacie azot nie jest wchłaniany w postaci amoniaku, a tworzenie mocznika jest zmniejszone.

Podczas przepisywania laktulozy należy dążyć do uzyskania u pacjenta kwaśnego stolca bez biegunki. Lek przepisuje się w dawce 10-30 ml 3 razy dziennie, co prowadzi do podwójnego wypróżnienia półpłynnego kału.

Skuteczność laktitolu w porównaniu do laktulozy

• Podobne działanie w jelicie grubym
• Jest równie skuteczny w leczeniu encefalopatii wątrobowej.
• Działa szybciej
• Wygodniejszy w użyciu (proszek)
• Mniej słodki
• Mniejsze prawdopodobieństwo wywołania biegunki i wzdęć

Efekty uboczne obejmują wzdęcia, biegunkę i ból jelit. Biegunka może być tak poważna, że poziom sodu w surowicy przekroczy 145 mmol/l, poziom potasu spadnie, a rozwinie się zasadowica. Objętość krwi krążącej zmniejsza się, co prowadzi do upośledzenia czynności nerek. Takie powikłania rozwijają się szczególnie często, jeśli dzienna dawka leku przekracza 100 ml. Niektóre efekty uboczne mogą być związane z domieszką innych cukrów w syropie laktulozowym. Krystaliczna laktuloza może być mniej toksyczna.

Laktitol (sorbitol beta-galaktozydowy) jest disacharydem drugiej generacji. Łatwo go uzyskać w chemicznie czystej postaci krystalicznej, z której można przygotować proszek. Preparat ten nie jest inaktywowany ani wchłaniany w jelicie cienkim, ale jest rozkładany przez bakterie w jelicie grubym. Sproszkowany laktitol jest wygodniejszy w użyciu niż płynna laktuloza i może być stosowany jako zamiennik cukru. Ma lepszy smak i jest mniej mdły. Dzienna dawka wynosi około 30 g.

Laktitol jest tak samo skuteczny jak laktuloza w leczeniu przewlekłej i ostrej encefalopatii wrotno-systemowej. Laktitol działa szybciej niż laktuloza i powoduje mniej biegunki i wzdęć.

Laktuloza i laktitol są stosowane w leczeniu subklinicznej encefalopatii wątrobowej. Ich stosowanie poprawia wyniki testów psychometrycznych. W dawce 0,3-0,5 g/kg na dobę laktitol jest dobrze tolerowany przez pacjentów i jest dość skuteczny.

Oczyszczanie jelit środkami przeczyszczającymi. Encefalopatia wątrobowa rozwija się na tle zaparć, a remisje są związane z powrotem prawidłowej pracy jelit. Dlatego u pacjentów z encefalopatią wątrobową należy zwrócić szczególną uwagę na rolę lewatyw i oczyszczania jelit siarczanem magnezu. Można stosować lewatywy z laktulozą i laktozą, a po nich - czystą wodą. Wszystkie lewatywy powinny być obojętne lub kwaśne, aby zmniejszyć wchłanianie amoniaku. Lewatywy z siarczanem magnezu mogą prowadzić do hipermagnezemii, która jest niebezpieczna dla pacjenta. Lewatywy fosforanowe są bezpieczne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]