Encefalopatia wątrobowa: patogeneza

Patogeneza encefalopatii wątrobowej nie jest w pełni zrozumiała. Badania pokazują dysfunkcje wielu systemów neuroprzekaźników. W przypadku encefalopatii wątrobowej obserwuje się złożony zespół zaburzeń, z których żaden nie dostarcza wyczerpującego wyjaśnienia. W wyniku naruszeń klirensu wątroby lub metabolizmu obwodowego u pacjentów z marskością wątroby wzrasta poziom amoniaku, neuroprzekaźników i ich prekursorów, które wpływają na mózg.

Encefalopatia wątrobowa może wystąpić z wieloma zespołami. Tak więc, przy piorunującej niewydolności wątroby (FPN), encefalopatia łączy się z objawami rzeczywistej hepatektomii. Encefalopatia w marskości wątroby jest częściowo spowodowana przetoką portosystemową, ważną rolę odgrywa niedobór komórek wątrobowych (miąższu) i różne czynniki prowokujące. Przewlekłe zaburzenia neuropsychiatryczne obserwuje się u pacjentów z obecnością przetoki portosystemowej i mogą się rozwijać nieodwracalne zmiany w mózgu. W takich przypadkach niedobór komórek wątrobowych jest stosunkowo niewielki.

Różne objawy encefalopatii wątrobowej prawdopodobnie odzwierciedlają liczbę i rodzaj "toksycznych" metabolitów i przekaźników, które się tworzą. W śpiączce w ostrej niewydolności wątroby często towarzyszy pobudzenie psychoruchowe i obrzęk mózgu; Hamowaniu i senności charakterystycznej dla przewlekłej encefalopatii może towarzyszyć uszkodzenie astrocytów.

W rozwój wątroby, encefalopatii wątroby i śpiączki u pacjentów z ostrymi i uszkodzeń wątroby odgrywają główną rolę miąższu (rak) niewydolność (endogenny encefalopatia wątrobowa i śpiączka wątroby). U pacjentów z marskością wątroby czynnikiem decydującym może być portowy czynnik przetokowy; przetoki mogą być spontaniczne, tj. Rozwijające się w trakcie choroby lub powstałe w wyniku leczenia chirurgicznego (zespół encefalopatii i śpiączki). W niektórych przypadkach, kombinacja wartości martwicy miąższu wątroby i portacaval zespoleń (mieszane encefalopatia wątrobowa, śpiączka).

Główne patogenetyczne czynniki encefalopatii i śpiączki wątroby:

• Utrata detoksykacji wątroby i wpływ na mózg substancji toksycznych

Naruszenie funkcji odtruwającej wątroby ma ogromne znaczenie w rozwoju encefalopatii wątrobowej i śpiączki wątrobowej. Główne toksyny to amoniak i merkaptany.

Zwykle dziennie w jelicie wytwarza około 4 g amoniaku pochłaniane i wchodzi krwi do wątroby, w wątrobie 3,5 około 80% amoniaku, zobojętnia i przekształcone w mocznik, większość z nich jest wydalana z moczem, a w niewielkiej ilości wydalanych w jelitach. Pozostały amoniak, nie przekształcony w mocznik, przekształca się w wątrobę w kwas glutaminowy, a następnie w glutaminę. Ostatnia przenoszone przez krew do wątroby i nerek, który hydrolizuje się do amoniaku, który ulega przemianie do mocznika i wydalanego z moczem.

W przypadku niewydolności wątroby (ostra i podostra masywna martwica wątroby) metabolizm amoniaku jest zaburzony, jego ilość we krwi gwałtownie wzrasta, objawia się jej działanie toksyczne na mózg. Marskość wątroby amoniak dostaje się do krążenia ogólnego poprzez portacaval zespoleń i dlatego wyłączone z metabolizmu wątrobowego i zobojętnia wrotno opracowanie encefalopatii wątrobowej.

Mechanizm toksycznego działania amoniaku na błonnik mózgowy wygląda następująco:

• ogranicza tworzenie i wykorzystywanie komórek mózgowych przez ATP;
• obniża zawartość kwasu y-aminomasłowego - głównego neuroprzekaźnika w mózgu;
• zwiększa stężenie w mózgu Y-aminomaślanu, który ma właściwości neuroprzekaźnika;
• pokazuje bezpośredni toksyczny wpływ amoniaku na komórki mózgu.

Największą zaletą zatrucia amoniakiem jest encefalopatia wątrobowa i śpiączka portokawiczna.

W rozwoju encefalopatii wątrobowej i śpiączki wątrobowej nagromadzenie innych substancji krwiotwórczych we krwi: aminokwasy zawierające siarkę (kwas taurynowy, metionina, cysteina) mają ogromne znaczenie; produkty utleniania metioniny (sulfon metioniny i sulfotlenek metioniny); produkty metaboliczne tryptofanu (indol, indolil), powstające w jelicie grubym; krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe (oleisty, waleriany, kapron), pochodne kwasu pirogronowego.

Istnieje opinia, że substancje toksyczne na mózg mogą również powstawać podczas autolizy hepatocytów (z endogenną śpiączką wątrobową). Natura autokolitycznych cerebrotoksyn wątrobowych nie została jeszcze ustalona.

• Pojawienie się w krwi fałszywych neuroprzekaźników

W przypadku niewydolności wątroby obserwuje się zwiększony katabolizm białek i zwiększone stosowanie jako źródła energii aminokwasów o rozgałęzionym łańcuchu - waliny, leucyny, izoleucyny. Procesom tym towarzyszy wejście do krwi znaczących ilości aminokwasów aromatycznych - fenyloalaniny, tyrozyny, tryptofanu, których metabolizm zwykle występuje w wątrobie.

Stosunek waliny, leucyny + izoleucyny + fenyloalanina / tyrozyna + + tryptofan, który normalnie jest 3-3,5, a dla encefalopatii wątrobowej obniża się we krwi i płynie mózgowo-rdzeniowym do 1,5 lub mniej.

Aromatyczne aminokwasy są prekursorami fałszywych neuroprzekaźników (neuroprzekaźników) - ośmiorbasminy, beta-fenyloetyloaminy, tyraminy. Fałszywe neuroprzekaźniki współzawodniczą z normalnymi mediatorami mózgu - norepinefryną, dopaminą, adrenaliną i prowadzą do depresji układu nerwowego i rozwoju encefalopatii. Podobny efekt ma również produkt metabolizmu tryptofanu - serotoniny.

• Naruszenie równowagi kwasowo-zasadowej

Kiedy endogenna śpiączka wątrobowa rozwija kwasicę metaboliczną, ze względu na gromadzenie się kwasów pirogronowych i mlekowych we krwi. W warunkach kwasicy wzrasta przenikanie toksycznych substancji do komórek mózgu. Kwasica metaboliczna prowadzi do hiperwentylacji, aw przyszłości może rozwinąć się zasadowica oddechowa, co przyczynia się do przenikania amoniaku do mózgu.

• Zaburzenia elektrolitowe

Zaburzenia elektrolitowe w encefalopatii wątrobowej i śpiączce wątrobowej najczęściej objawiają się hipokaliemią. Niedobór potasu pozakomórkowego prowadzi do uwolnienia potasu z komórki i rozwój zasadowicy pozakomórkowej, jony sodu i wodoru wchodzą do komórki - rozwija się wewnątrzkomórkowa kwasica. W warunkach metabolicznej pozakomórkowej zasadowicy amoniak łatwo przenika do komórek mózgu i ma działanie toksyczne. Akumulacja amoniaku prowadzi do hiperwentylacji ze względu na jej ekscytujący wpływ na ośrodek oddechowy.

• Niedotlenienie i niedotlenienie narządów i tkanek

Naruszenie wszelkiego rodzaju przemiany materii i energii prowadzi do rozwoju niedotlenienia i niedotlenienia narządów i tkanek, głównie ośrodkowego układu nerwowego i sprzyja rozwojowi encefalopatii i śpiączki w wątrobie.

• Glyoglicemia

Przy masowej martwicy wątroby powstaje w niej glukoza, duża ilość insuliny krąży we krwi (zaburzona jest jej degradacja w wątrobie). Pod tym względem rozwija się hipoglikemia, która przyczynia się do rozwoju, a następnie nasilenia encefalopatii i śpiączki w wątrobie. W przypadku marskości wątroby i niewydolności wątroby najczęściej obserwuje się hiperglikemię z powodu nadmiernej produkcji glukagonu i obwodowej insulinooporności. Występuje również nagromadzenie we krwi i CSF kwasów pirogronowych, mlekowego, cytrynowego, a-ketoglutarowego, które mają wyraźny efekt toksyczny.

• Zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego

Czynnikami wyjściowymi do rozwoju zespołu DIC w chorobach wątroby są: uwolnienie tromboplastyny z uszkodzonej wątroby, endotoksemię jelitową, niedobór antytrombiny III z powodu zmniejszenia jej powstawania w wątrobie; nadciśnienie naczyniowe i zaburzenia mikrokrążenia.

Zespół DIC sprzyja dalszemu zaburzeniu czynnościowej czynności wątroby i ośrodkowego układu nerwowego.

• Upośledzona czynność nerek

W rozwoju encefalopatii wątrobowej i śpiączki wątroby odgrywają rolę zaburzenia nerek spowodowane zatruciem, DIC, zmniejszenie przepływu krwi w korze nerkowej.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]