Endoskopia terapeutyczna w przypadku krwotoku

Endoskopia terapeutyczna do tamowania krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego jest stosowana od dawna. W 1956 r. z powodzeniem zastosowano sztywny endoskop do tamowania krwawienia. W 1968 r. Palmer opisał wizualizację miejsca krwawienia i działanie termiczne na nie.

W ponad 80% przypadków krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego ustaje samoistnie, dlatego pacjenci potrzebują jedynie konwencjonalnej terapii objawowej. Samoistne krwawienie zwykle ustaje w ciągu 12 godzin. U większości pacjentów krwawienie ustaje jeszcze przed przyjęciem do szpitala. Nawrót krwawienia, po jego zatrzymaniu metodami zachowawczymi, następuje zwykle w ciągu pierwszych 3 dni. W przypadku trwającego krwawienia lub jego nawrotu, endoskopowe metody tamowania są metodami z wyboru. Ich skuteczność jest dość wysoka. Tylko mniej niż 10% pacjentów wymaga pilnej operacji w celu zatrzymania krwawienia.

Wskazania do endoskopowego tamowania krwawienia.

1. Krwawienie o umiarkowanym nasileniu.
2. Ciężkie krwawienie u pacjentów, u których istnieje bezwzględne ryzyko chirurgicznego ustabilizowania stanu pacjenta.

Metody endoskopowego tamowania krwawienia z przewodu pokarmowego

1. Koagulacja białek krwi z zastosowaniem celowanego podawania leków: alkoholu 96°C, taniny, colergolu itp. w celu zagęszczenia skrzepu krwotocznego.
2. Działanie hipotermiczne na krwawiące naczynie: chlorek etylu, skroplony dwutlenek węgla itp. Preparaty te są aplikowane przez cewniki teflonowe lub polietylenowe. Cewnik powinien mieć zwężone światło w obszarze końca dystalnego; w tym celu cewnik w obszarze końca dystalnego jest przeciągany nad płomieniem. Podczas aplikacji powstaje duża ilość pary; aby ją ewakuować przez kanał biopsyjny, cewnik jest znacznie mniejszy niż jego rozmiar. Po aplikacji chlorku etylu wykonuje się dwu- lub trzykrotną wymianę powietrza, aby zapobiec spalaniu w celu elektro- lub fotokoagulacji. Chlorek etylu jest aplikowany za pomocą strzykawki, nie więcej niż 20 ml na raz. Efekt hemostatyczny jest krótkotrwały i wymaga konsolidacji.
3. Tamponada hydrauliczna tkanek w miejscu krwawienia. Wykonuje się ją za pomocą igły iniekcyjnej. Ważnym warunkiem jest wprowadzenie płynu do warstwy podśluzówkowej, co prowadzi do ucisku naczyń tej warstwy. Niezawodność hemostazy zwiększa się poprzez dodanie do płynu środków zwężających naczynia krwionośne (efedryna, mezaton, androkson). Efedryna nie jest zbyt pożądana ze względu na krótki czas działania. Niewłaściwe jest stosowanie nowokainy, która ma wyraźne działanie rozkurczowe. Do tamponady hydraulicznej stosuje się roztwór soli fizjologicznej od 20 do 70 ml. Infiltracja rozpoczyna się od odcinków dystalnych, a następnie przechodzi do proksymalnych. Tamponadę wykonuje się od 3-4 wstrzyknięć, podczas gdy wrzodziejący ubytek zmniejsza się, a krwawienie ustaje. Gdy nie można przebić się przez opuszkę dwunastnicy w przypadku owrzodzenia opuszka, tamponadę można wykonać przez warstwę podśluzówkową odźwiernika, naciekając wszystkie ściany z 4 nakłuć. Igłę należy wprowadzić, cofając się od brzegu owrzodzenia o 0,5-0,6 cm. Efekt tamponady utrzymuje się 2-2,5 godziny.
4. Działanie mechaniczne na miejsce krwawienia poprzez nakładanie powłokotwórczych. Stosuje się powłoki o działaniu aerozolowym i klej medyczny: BF, MK-6, MK-7, MK-8 itp. Mogą być stosowane jako środek wzmacniający skoagulowane tkanki po foto- i elektrokoagulacji. Są one aplikowane przez cewnik za pomocą strzykawki. Kompozycje kleju w aerozolu mogą być stosowane do pierwotnego tamowania niewielkiego krwawienia lub do mocowania skrzepu krwotocznego i fibryny pokrywającej obszar erozji błony śluzowej. Podczas nakładania aplikacji należy przestrzegać kilku zasad:
   1. film musi pozostać na powierzchni ubytku błony śluzowej przez długi czas. Uzyskuje się to poprzez odpowiednie przygotowanie ubytku: oczyszcza się go z krwi, grudek pokarmowych i śluzu strumieniem wody i suszy eterem lub alkoholem;
   2. roztwory błonotwórcze najlepiej nanosić „od góry do dołu”, czyli u pacjenta po stronie „chorej” (np. w przypadku wrzodu krzywizny mniejszej żołądka – po stronie prawej), co sprzyja dobremu wypełnieniu ubytku i zapobiega przedostaniu się leku na optykę endoskopu. Lek należy wprowadzać do cewnika pod umiarkowanym ciśnieniem, aby nie rozpryskiwał się na dużej powierzchni;
   3. podczas stosowania roztworów nie należy nadmiernie rozdymać żołądka i dwunastnicy, gdyż w momencie zapadnięcia się narządów kontakt błony z dnem ubytku zostaje zerwany;
   4. Bezpośrednio po aplikacji do cewnika wstrzykuje się 1-2 ml acetonu, aby zapobiec zatkaniu przez utworzoną warstwę. Po wyjęciu endoskopu koniec cewnika oczyszcza się z kleju acetonem, a cewnik wyjmuje się z endoskopu.

Metoda ta zapobiega uszczelnieniu kanału biopsji endoskopu folią polimerową i uszkodzeniu urządzenia. Zaleca się jej codzienne stosowanie, ponieważ folia polimerowa może ulec fragmentacji w ciągu 24 godzin, po czym ubytek zostaje ujawniony.

5. Infiltracja tkanki klejowej. Klej wstrzykuje się do warstwy podśluzówkowej za pomocą elastycznej igły lub bezigłowego wstrzykiwacza. Niebezpieczeństwo tej metody wiąże się z możliwością wystąpienia ropowicy.
6. Elektrotermokoagulacja. Stosuje się elektrody mono- i bipolarne. Aby zapobiec zalaniu krwią źródła krwawienia, konieczne jest przemywanie krwawiącego miejsca lodowatą wodą, a czasami konieczna jest zmiana pozycji pacjenta. Naświetlanie elektrodą monopolarną nie powinno przekraczać 2-3 sekund, a elektrodą bipolarną 4-5 sekund. Wraz ze wzrostem czasu naświetlania ryzyko perforacji gwałtownie wzrasta, a powstaje nadmierna ilość dymu, co komplikuje endoskopię i wymaga częstszej aspiracji. Konieczne jest zawsze oglądanie miejsca krwawienia; koagulacja jest niedopuszczalna, jeśli nie jest widoczna. Wskazane jest rozpoczęcie koagulacji od punktowego odwodnienia tkanek wzdłuż obwodu owrzodzenia od 4-7 stref, cofając się od krawędzi owrzodzenia o 2-4 mm. Następnie ubytek owrzodzenia jest wypłukiwany z płynnej krwi i przeprowadzana jest celowana koagulacja. Koagulacja naczyń w okolicy dna owrzodzenia jest przeciwwskazana.

Podczas koagulacji elektrodą monopolarną obszar martwicy rozprzestrzenia się na błonę śluzową w ciągu 2 sekund, na warstwę podśluzową w ciągu 4 sekund, na warstwę mięśniową w ciągu 6-7 sekund, a na błonę surowiczą w ciągu 10 sekund. Podczas koagulacji elektrodą bipolarną obszar martwicy rozprzestrzenia się wzdłuż błony śluzowej, a nie w głąb niej - koagulacja jest mniej niebezpieczna.

7. Fotokoagulacja laserowa. Zapewnia dobry efekt hemostatyczny. Dno ubytku pokryte jest warstwą skrzepniętej krwi, a strefa martwicy skrzepowej sięga do warstwy podśluzówkowej ściany żołądka. W warstwie mięśniowej i surowiczej obserwuje się obrzęk zapalny i zastój w małych naczyniach. Ponadto przy stosowaniu promieniowania laserowego, na skutek parowania płynu z tkanek, obserwuje się marszczenie i zmniejszenie wielkości ubytków uszkodzeń, co prowadzi do ucisku i zakrzepicy naczyń. Stosuje się promieniowanie laserowe o krótkiej długości fali: neodymowe (długość fali 1,06 μm), argonowe (0,6 μm) i miedziane (0,58 μm).

Wskazaniem do stosowania promieniowania laserowego jest trwające krwawienie w ostrych i przewlekłych owrzodzeniach, uszkodzeniach błony śluzowej, żylakach i rozpadających się guzach. Warunkiem koniecznym do skutecznego stosowania promieniowania laserowego jest dobra widoczność źródła krwawienia. Obecność krwi i jej skrzepów znacznie zmniejsza skuteczność fotokoagulacji ze względu na pochłanianie energii przez krew. W przypadku trwającego krwawienia konieczne jest uwolnienie źródła od krwi i jej skrzepów. Kierunek wiązki laserowej podczas elektrokoagulacji powinien być styczny, podczas cięcia powinien być prostopadły. Czas trwania skutecznej ekspozycji zależy od charakteru źródła krwawienia, średnicy naczyń, mocy promieniowania i innych czynników.

8. Terapia sklerosująca. Stosowana jest do sklerosowania żylaków przełyku. Czasami jest wstrzykiwana do tkanki wzdłuż obwodu wrzodziejącego ubytku w żołądku i opuszce dwunastnicy. Środek sklerosujący (siarczan tetradecylu sodu, varicocide, thrombovar itp.) jest podawany endo- i okołonaczyniowo. Najbardziej wyraźny efekt uzyskuje się przy podawaniu skojarzonym. Podaje się go za pomocą igły, zaczynając od odcinków dystalnych, a drugie wstrzyknięcie wykonuje się bardziej proksymalnie. Podczas jednej manipulacji podaje się do 5 ml. Powtórne podanie można wykonać po 3-4 dniach, gdy obrzęk ustąpi i zniknie zagrożenie ropowicą.
9. Podwiązanie lub podwiązanie naczyń i tkanek w miejscu krwawienia.
10. Tamponada balonowa przełyku, żołądka i dwunastnicy przy użyciu sond typu Blakemore'a.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]