Erytrodermia ichtiocytarna: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Wiodącym objawem erytrodermii jest wyrażona w pewnym stopniu, na tle której występuje złuszczanie typu rybiej łuski. Podobne zmiany histologiczne (oprócz pęcherzowej erytrodermii rybiej łuski) odpowiadają temu obrazowi klinicznemu: w postaci hiperkeratozy, akantozy wyrażonej w różnym stopniu i zmian zapalnych w skórze właściwej.

Erytrodermia rybia łuska obejmuje dużą grupę chorób wrodzonych: wrodzoną pęcherzową erytrodermię rybia łuska, wrodzoną erytrodermię bezpęcherzową (rybia łuska płodowa, rybia łuska blaszkowata, wrodzona erytrodermia rybia łuska bezpęcherzowa, rybia łuska igiełkowa).

Histologiczne różnice w skórze w większości chorób wymienionych powyżej są nieistotne, a czasami niewystarczające do postawienia diagnozy. Nawet badanie mikroskopem elektronowym często nie daje jednoznacznych wyników. W związku z tym autoradiografia i określenie zawartości niektórych substancji w warstwie rogowej (siarki, cholesterolu, n-alkanów itp.) są również wykorzystywane do diagnozowania szeregu chorób z tej grupy. Jednak markery biochemiczne większości chorób z tej grupy nie zostały jeszcze odkryte.

Wrodzona erytrodermia pęcherzowa rybia łuska (syn.: epidermolityczna hiperkeratoza, rybia łuska pęcherzowa) dziedziczona jest w sposób autosomalny dominujący. Wykryto mutacje genów keratyny K1 do K10, zlokalizowanych odpowiednio w 12q i 17q. Wiodącym objawem klinicznym jest erytrodermia, która zwykle występuje od urodzenia w postaci rozległego rumienia z tworzeniem się na jego tle dużych wiotkich pęcherzy, gojących się bez blizn. Z wiekiem pęcherze nie pojawiają się, a hiperkeratoza staje się bardziej wyraźna, co sprawia, że postać ta jest podobna w obrazie klinicznym do innych erytrodermii rybia łuska. Opisano „miękką” postać erytrodermii pęcherzowej bez pęcherzy. Hiperkeratoza jest szczególnie istotna w okolicy fałdów skórnych, często ma wygląd rogowych grzbietów. Charakterystyczne jest koncentryczne ułożenie grzbietów na powierzchni prostowników stawów. Zmiany skórne mogą obejmować keratodermę dłoniowo-podeszwową. Zmiany na twarzy są niewielkie, zlokalizowane głównie w dolnej części. Wzrost włosów i paznokci jest przyspieszony

Patomorfologia. Charakterystyczne objawy naskórkowego hiperkeratozy, akantozy, zwartej lamelary hiperkeratozy, pogrubienie warstwy ziarnistej ze wzrostem liczby granulek keratohialiny, wakuolizacja cytoplazmy komórek warstwy ziarnistej i kolczystej, co może prowadzić do powstawania pęcherzy. Warstwa nosowa z reguły pozostaje niezmieniona. Aktywność mitotyczna naskórka jest gwałtownie zwiększona, czas przejścia komórek nabłonkowych ulega skróceniu do 4 dni. Hiperkeratoza ma charakter proliferacyjny, w przeciwieństwie do hiperkeratozy w zwykłej i sprzężonej z chromosomem X rybiej łusce, w której stwierdza się retencyjną hiperkeratozę. W górnych partiach skóry właściwej - umiarkowany naciek zapalny z przewagą limfocytów. Należy zauważyć, że naskórkowe hiperkeratoza jest charakterystycznym, ale nie specyficznym tylko dla pęcherzowej erytrodermii objawem. Występuje w rogowaceniu dłoni i stóp Wernera, torbielach naskórkowych i włosowych, znamionach naskórkowych, rogowaceniu łojotokowym i brodawkowatym, leukoplakii i leukokeratozy, na obwodzie ognisk raka płaskonabłonkowego i podstawnokomórkowego.

Badanie mikroskopem elektronowym ujawnia pogrubienie tonofibryli w warstwie podstawnej i ich tworzenie się w postaci grudek w warstwie kolczystej naskórka. Ponadto obserwuje się obrzęk okołojądrowy w komórkach warstwy ziarnistej i kolczystej, w strefie których organelle są nieobecne. W obwodowych odcinkach komórek nabłonkowych występuje wiele rybosomów, mitochondriów, tonofibryli i granulek keratohialiny. W komórkach warstwy ziarnistej gwałtownie zwiększa się wielkość fanuli keratohialiny, a w przestrzeniach międzykomórkowych liczba granulek blaszkowych. Desmosomy wyglądają normalnie, ale ich połączenie z tonofilamentami jest uszkodzone, co powoduje akantolizę i powstawanie pęcherzy.

Histogeneza. Według niektórych autorów, rozwój choroby opiera się na nieprawidłowym tworzeniu się tonofibryli w wyniku zaburzenia interakcji tonofilamentów i substancji międzywłóknistej. Z powodu defektu w strukturze tonofibryli dochodzi do zerwania połączeń międzykomórkowych, co prowadzi do epidermolizy z powstawaniem pęknięć i szczelin. Wzrost liczby ziarnistości blaszkowych w górnych warstwach naskórka może prowadzić do zwiększonego przylegania łusek rogowych. Zmiany w tonofibrylach są charakterystyczne dla tej choroby, a ten objaw można wykorzystać w diagnostyce przedporodowej. Obecność grudek tonofibryli i brak kompleksów granulek tonofibrylowo-keratohialinowych w komórkach warstwy ziarnistej odróżnia skórę pacjentek od skóry zdrowych płodów. W płynie owodniowym stwierdza się obecność komórek nabłonkowych z jądrami pyknotycznymi zawierającymi skupiska tonofilamentów, co pozwala na wczesną (14-16 tydzień) diagnostykę tej choroby u płodu.

Wrodzona niepęcherzowa erytrodermia rybia łuska. Przez długi czas terminy „rybia łuska blaszkowata” i „wrodzona niepęcherzowa erytrodermia rybia łuska” były uważane za synonimy. Jednak badania morfologiczne i biochemiczne wykazały, że są to różne schorzenia.

Ichthyosis fetalis (syn. harlequin fetus) jest najcięższą postacią tej grupy dermatoz, zwykle niekompatybilną z życiem. Dziedziczy się w sposób autosomalny recesywny. Dzieci bez leczenia retinoidami zwykle umierają w pierwszych dniach życia.

U pacjentów, którzy przeżyli, obraz kliniczny nabiera cech rybiej łuski blaszkowatej, chociaż opisywano również rozwój suchej erytrodermii rybiołuskowatej. Od urodzenia cała skóra jest czerwona, pokryta grubymi, dużymi, suchymi, żółtobrązowymi wielokątnymi łuskami, przebitymi głębokimi pęknięciami. Występuje ektropium, usta się nie zamykają, częste są deformacje nosa i uszu, których zewnętrzne otwory są zamknięte przez masy rogowe.

Patomorfologia. Wyraźna hiperkeratoza z tworzeniem się rogowych czopów w ujściach mieszków włosowych. Liczba rzędów rogowych łusek dochodzi do 30 (normalnie 2-3), zawierają one wiele lipidów. Warstwa ziarnista jest pogrubiona, liczba granulek keratohialiny jest zwiększona. Badanie mikroskopowe elektronowe wykazuje, że struktura granulek keratohialiny jest niezmieniona. Błony komórkowe są pogrubione (przedwczesne pogrubienie), przestrzenie międzykomórkowe zawierają liczne granulki blaszkowe.

Erytrodermia rybia łuskowata wrodzona niepęcherzowa jest rzadką, ciężką chorobą dziedziczoną w sposób autosomalny recesywny. Choroba rozpoczyna się od urodzenia jako erytrodermia lub „płodowa kolodionowa”. Dotknięta jest cała skóra, chociaż opisano również formy częściowe z uszkodzeniami powierzchni zginaczy kończyn i złuszczaniem w niektórych obszarach. Na tle rumienia obserwuje się obfite złuszczanie z drobnymi srebrzystymi łuskami, z wyjątkiem skóry podudzi, gdzie są one większe. Ektropion rozwija się rzadko, częściej - uwydatniona linia napięcia między powieką dolną a wargą górną, czasami obserwuje się łysienie. W okresie dojrzewania obserwuje się zmniejszenie objawów klinicznych.

Patomorfologia. Znaczna akantoza, hiperkeratoza mieszkowa, nierównomierne pogrubienie warstwy rogowej, ogniskowa parakeratoza. Warstwa przejrzysta jest zachowana. Warstwa ziarnista składa się z 2-3 rzędów komórek, ziarnistości keratohialinowe są grube i duże. Komórki dyskeratotyczne znajdują się w ujściach mieszków włosowych. Komórki warstwy podstawnej zawierają dużą ilość pigmentu. W skórze właściwej występuje rozszerzenie naczyń krwionośnych, nacieki zapalne okołonaczyniowe i okołomieszkowe. Mieszki włosowe i gruczoły łojowe są zanikowe, ich liczba jest zmniejszona, gruczoły potowe są prawie niezmienione.

Histogeneza. Głównym defektem biochemicznym w tej chorobie jest wzrost poziomu n-alkanów - nasyconych węglowodorów o prostym łańcuchu, które nie zawierają grup reaktywnych; n-alkany są hydrofobowe, a ich możliwy wpływ na aktywność mitotyczną naskórka jest wskazany. Przykładowo, jeden z alkanów (heksadekan - C16-alkan) po miejscowym zastosowaniu w eksperymencie na zwierzętach wywołał łuszczycopodobną hiperplazję naskórka. Przypuszcza się, że n-alkany odpowiadają za stwardnienie substancji międzykomórkowej warstwy rogowej, a wzrost ich zawartości prowadzi do kruchości i nadmiernej twardości warstwy rogowej.

Rybia łuska kolczasta dziedziczona jest w sposób autosomalny dominujący, jest dość rzadka, a jej miejsce wśród innych typów rybiej łuski nie zostało ostatecznie określone. Istnieje kilka typów rybiej łuski kolczastej; z nich najlepiej zbadane histologicznie są typy Ollendorffa-Kurta-McLeana (epidermolityczny) i Reydta. Ze względu na rzadkość występowania choroby jej obraz kliniczny i patomorfologia zostały mało zbadane. Typ Ollendorffa-Kurta-McLeana jest bardziej powszechny, charakteryzuje się rumieniem twarzy i tułowia, obecnym od urodzenia, na tle którego występują liniowe brodawkowate wysypki, a także rogowacenie dłoniowo-podeszwowe.

Patomorfologia. W typie rybiej łuski kolczastej Ollendorffa-Kurta-McLeana obserwuje się wyraźną hiperkeratozę, akantozę, brodawczakowatość, wakuolizację komórek nabłonka kolczastego i obrzęk międzykomórkowy. W typie epidermolitycznym rybiej łuski kolczastej obserwuje się wyraźną wakuolizację komórek warstwy kolczastej i ziarnistej, pyknozę jąder, dyskeratozę z przerwaniem połączenia między poszczególnymi rzędami komórek warstwy kolczastej i odrzucenie tej części naskórka wraz z warstwą rogową. Warstwa podstawna nie ulega zmianie. W badaniu mikroskopowym elektronowym L. Kanerva i in. (1984) stwierdzili wakuole okołojądrowe i obwodowy układ tonofibryli w komórkach warstwy ziarnistej i kolczastej. Tonofibryle tworzyły pola siatkowate lub były ułożone prostopadle do błony jądrowej. O. Braun-Falco i in. (1985) odkryli gęste, grudkowate masy tonofilamentów w komórkach nabłonkowych. W rybiej łusce typu Reydta komórki nabłonkowe zawierają niewielką liczbę cienkich, krótkich tonofilamentów bez żadnych istotnych zaburzeń ich orientacji.

Histogeneza tej choroby opiera się na zaburzeniu syntezy tonofilamentów, a także prawdopodobnie na niezdolności ziarnistości blaszkowych do wydostania się z komórek nabłonkowych.

Opisano zespoły chorobowe, których jednym z objawów jest erytrodermia rybia łuska: zespół Sjogrena-Larssona, zespół Tau, zespół KID, zespół gromadzenia się tłuszczu obojętnego, zespół Nethertona, zespół CHILD, zespół Conradiego-Hünermanna itp.

Zespół Sjogrena-Larssona charakteryzuje się połączeniem erytrodermii rybiej łuskowatej z dysplazją zębów, zwyrodnieniem barwnikowym siatkówki, upośledzeniem umysłowym, padaczką, porażeniem spastycznym (di- i tetraplegią) i jest dziedziczony w sposób autosomalny recesywny. Z wiekiem składnik zapalny staje się ledwo zauważalny, skóra jest sucha, szorstka, jej wzór jest uwydatniony, przypominający powierzchnię cienkiej aksamitnej tkaniny. W tym zespole zidentyfikowano defekt enzymu biorącego udział w utlenianiu alkoholi tłuszczowych, jako konsekwencję mutacji w genie dehydrogenazy aldehydowej. Badanie histologiczne skóry ujawnia zmiany podobne do wrodzonej erytrodermii niepęcherzowej, jednak (brak hiperkeratozy mieszkowej). Badanie biochemiczne warstwy rogowej ujawnia spadek zawartości kwasu linolowego, najwyraźniej w wyniku zablokowania enzymów biorących udział w tworzeniu nienasyconych kwasów tłuszczowych z nasyconych.

Zespół Tau (trichotiodystrofia) obejmuje nieprawidłowości włosów, takie jak trichoschisis i guzkowate trichorrhexis, demencję, niski wzrost i zmiany skórne, takie jak erytrodermia rybia łuska. Niektórzy pacjenci mają zwiększoną wrażliwość na światło. Jest dziedziczona w sposób autosomalny recesywny. Występuje spadek zawartości siarki we włosach, płytkach paznokci i naskórku, co wskazuje na defekt metabolizmu lub transportu siarki.

Zespół KID (nietypowa wrodzona rybia łuskowata erytrodermia z głuchotą i zapaleniem rogówki). Symetryczne łuszczące się blaszki tworzą się na skórze policzków, brody, nosa i małżowin usznych, keratoza jest widoczna na dłoniach i palcach. Częste są łysienie, guzkowate trichorrhexis, zmiany dystroficzne paznokci, grzywki, ropne zapalenie skóry. Zmiany histologiczne skóry są podobne do tych w wrodzonej niepęcherzowej rybia łuskowatej erytrodermii. Badanie histochemiczne skóry w jednym przypadku wykazało glikogen w mięśniach gładkich, ścianach naczyń, nerwach i komórkach tkanki łącznej, jednak w tej obserwacji nie można wykluczyć połączenia glikogenozy i zespołu KID.

Zespół akumulacji obojętnych lipidów (zespół Chanaryna-Dorfmana) obejmuje zmiany skórne typu erytrodermii rybiej łuski. miopatia, zaćma, głuchota, zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym, stłuszczenie wątroby, wakuolizacja granulocytów obojętnochłonnych. Badanie histologiczne skóry, oprócz objawów charakterystycznych dla wrodzonej niepęcherzowej erytrodermii rybiej łuski, ujawnia lipidy w komórkach warstwy banalnej i ziarnistej naskórka. Mikroskopia elektronowa ujawnia wakuole lipidowe w komórkach nabłonkowych, fibroblastach i miocytach; struktura ziarnistości blaszkowatych jest zmieniona.

Zespół Nethertona obejmuje zmiany skórne w postaci erytrodermii rybiej łuski lub linijnej cyrkulacyjnej rybiej łuski Komela. Objawy atopii (pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy, astma oskrzelowa, eozynofilia krwi) oraz liczne defekty włosów, z których najczęstsze i najistotniejsze diagnostycznie to trichorrhexis guzkowaty - włosy bambusowate (trichorrexis invaginata), łysienie plackowate. W niektórych przypadkach obserwuje się upośledzenie umysłowe i zaburzenia wzrostu. Typ dziedziczenia jest autosomalny recesywny. Histologicznie, oprócz obrazu wrodzonej niepęcherzowej erytrodermii rybiej łuski obserwuje się parakeratozę i wakuolizację komórek warstwy podstawnej. Badanie mikroskopowe elektronowe wykazało zaburzenia w architektonice keratyny włosów (keratyna dystroficzna), prowadzące do keratomalacji. Zaburzenia keratynizacji są związane z niedoborem aminokwasów niezbędnych do tego procesu. U niektórych pacjentów stwierdzono aminoacydurię i defekty odporności.

Zespół CHILD to połączenie zmian skórnych typu erytrodermii rybiej łuski z jednostronnym skróceniem kończyn i wrodzoną dysplazją ektodermalną. Histologicznie w skórze, oprócz objawów niepęcherzowej erytrodermii rybiej łuski, stwierdza się pogrubienie warstwy ziarnistej i obecność niewielkiej liczby komórek dyskeratotycznych w naskórku.

Zmiany skórne podobne do erytrodermii rybiołuskowatej można zaobserwować u noworodków z zespołem Conradiego-Hünermanna (syn. punkcikowata chondrodysplazja) z domniemanym dominującym typem dziedziczenia sprzężonym z chromosomem X i śmiertelnym skutkiem u homozygotycznych płodów płci męskiej. U starszych dzieci rozwija się linijna i mieszkowa atrofoderma, łysienie typu pseudopelade, anomalie budowy włosów, wady oczu, układu sercowo-naczyniowego, kości. Zmiany skórne mogą również przypominać zwykłą rybią łuskę (tzw. rybią łuskę sprzężoną z chromosomem X dominującą). Badanie histologiczne ujawnia wapń w czopach rogowych zlokalizowanych przy ujściach mieszków włosowych. Mikroskopia elektronowa ujawnia wakuolizację wspólnych komórek nabłonkowych, w warstwie ziarnistej - zmniejszenie liczby granulek keratohialinowych, wakuole zawierające struktury krystaliczne.

[ 1 ]