Esperal

Esperal, środek odstraszający alkohol lub uczulający na alkohol, powoduje ostrą toksyczną reakcję fizyczną po zmieszaniu z alkoholem. Trwające badania i wyniki kliniczne wyjaśniły mechanizm działania leku i ustaliły jego bezpieczne i skuteczne stosowanie w leczeniu zaburzeń związanych z używaniem alkoholu u niektórych grup pacjentów.[ 1 ]

Disulfiram był pierwszym lekiem zatwierdzonym przez amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (FDA) do leczenia przewlekłego uzależnienia od alkoholu. W czystej postaci disulfiram jest białym lub prawie białym proszkiem, bezwonnym i bezsmakowym, rozpuszczalnym w wodzie i alkoholu.

Edukacja pacjenta

Pacjenci powinni otrzymać szczegółowe informacje o Esperalu. Stosowanie tego produktu leczniczego powinno obejmować stały monitoring, leczenie i poradnictwo. W przypadku stosowania bez odpowiedniej edukacji pacjenta, motywacji i interwencji wspomagającej, Esperal prawdopodobnie nie będzie miał więcej niż krótkotrwałego wpływu na wzorce picia, szczególnie u pacjentów ze słabym przestrzeganiem leczenia, cięższymi formami uzależnienia od alkoholu lub obydwoma.

Oprócz zapewnienia pacjentom ogólnej edukacji opisanej w rozdziale 6, pracownicy służby zdrowia powinni poinformować pacjentów o następujących kluczowych kwestiach dotyczących terapii esperalem:

• Zalety i ograniczenia tego leku
• Czego można się spodziewać po Esperalu i jak długo powinien działać
• Pełne informacje na temat reakcji disulfiramu z alkoholem
• Istnieją wyraźne ostrzeżenia dotyczące spożywania napojów alkoholowych podczas przyjmowania leku.
• Ostrzeżenia przed stosowaniem alkoholu w zakamuflowanej postaci, np. w sosach, occie, miksturach na kaszel, płynach po goleniu lub maściach.
• Znaczenie stałego doradztwa i uczestnictwa w programie 12 kroków lub grupie samopomocowej podczas terapii esperalem
• Znaczenie informowania konsultanta i lekarza przepisującego w przypadku błędu lub nawrotu
• Ważne jest, aby poinformować lekarza lub dentystę o przyjmowaniu tego leku, gdy pacjent ma zaplanowany zabieg chirurgiczny, w tym zabieg stomatologiczny.
• Znaczenie posiadania karty bezpieczeństwa wskazującej, że pacjent przyjmuje Esperal, objawy możliwych reakcji disulfiram-alkohol oraz lekarz lub placówka, z którą należy się skontaktować w nagłym wypadku
• Jeśli zauważysz objawy potencjalnego uszkodzenia neurologicznego, natychmiast zgłoś je lekarzowi.
• Jeśli wystąpią jakiekolwiek objawy wskazujące na uszkodzenie wątroby, należy natychmiast zgłosić je lekarzowi.
• Zaleca się, aby lekarze udokumentowali, że pacjent otrzymał i rozumie informacje opisane powyżej, a także uzyskali od pacjenta świadomą pisemną zgodę na leczenie przed przepisaniem Esperalu.

Wskazania Esperal

Disulfiram jest jednym z trzech leków zatwierdzonych przez FDA do leczenia uzależnienia od alkoholu. Jest to opcja drugiego rzutu ( akamprozat i naltrekson są lekami pierwszego rzutu) u pacjentów pod odpowiednim nadzorem lekarza. Esperal jest bezpieczny i skuteczny w nadzorowanym krótkoterminowym i długoterminowym leczeniu osób uzależnionych od alkoholu, które są zmotywowane do zaprzestania picia. Trwają badania nad leczeniem pacjentów z współwystępującym uzależnieniem od alkoholu z PTSD, uzależnieniem od alkoholu i kokainy oraz uzależnieniem od kokainy. [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ostatnie badania Esperalu jako inhibitora proteasomu i środka demetylującego DNA wskazują na obiecujące nowe potencjalne zastosowania terapeutyczne w nowotworach złośliwych i zakażeniach grzybiczych. Esperal może odgrywać podstawową lub pomocniczą rolę w leczeniu lekoopornych zakażeń grzybiczych (szczególnie kandydozy) i nowotworów złośliwych poprzez hamowanie białka transportującego ABC odpowiedzialnego za oporność. Ponadto dane pokazują, że metabolity disulfiramu indukują p53, pośrednicząc w apoptozie i śmierci komórek. Trwają badania nad rolą disulfiramu jako środka przeciwnowotworowego.

Formularz zwolnienia

Fiolki po 20 szt., 1 fiolka w opakowaniu tekturowym. Fiolki polipropylenowe po 20 tabletek po 500 mg.

Farmakodynamika

W żołądku disulfiram jest przekształcany w aktywny metabolit dietyloditiokarbaminian. We krwi jest przekształcany w kwas dietyloditiokarbaminowy (DDC), który rozkłada się do dietyloaminy i dwusiarczku węgla. DDC przechodzi fazę II metabolizmu, tworząc metabolity sulfoksydu i sulfonu. Te związki S-utlenionych są silnymi aktywnymi metabolitami, które wywierają działanie Esperalu. [ 5 ], [ 6 ]

Uzależnienie od alkoholu

Disulfiram nieodwracalnie hamuje dehydrogenazę aldehydową (ALDH1A1) poprzez konkurowanie z dinukleotydem nikotynoamidoadeninowym (NAD) w reszcie cysteiny w miejscu aktywnym enzymu. ALDH1A1 to enzym wątrobowy w głównym szlaku utleniania metabolizmu alkoholu, który przekształca etanol w aldehyd octowy. W dawkach terapeutycznych Esperalu spożycie alkoholu zwiększa poziom aldehydu octowego w surowicy, powodując pocenie się, kołatanie serca, zaczerwienienie, nudności, zawroty głowy, niedociśnienie i tachykardię. Ta konstelacja objawów jest znana jako reakcja disulfiramowo-alkoholowa i zniechęca do spożywania alkoholu. Reakcja jest proporcjonalna do dawki leku i alkoholu. Zatem Esperal nie jest lekiem przeciwgłodowym i nie moduluje neurobiologicznego mechanizmu uzależnienia.

Uzależnienie od kokainy

Esperal hamuje również beta-hydroksylazę dopaminy (DBH), enzym, który przekształca dopaminę w noradrenalinę, powodując gromadzenie się dopaminy. Zwiększone poziomy dopaminy korygują podstawowy deficyt u pacjentów uzależnionych od kokainy. Ostatnie badania wykazały zmniejszenie częstotliwości i ilości zażywania kokainy u pacjentów leczonych Esperalem.

W przeciwieństwie do innych leków zatwierdzonych do leczenia uzależnienia od alkoholu, Esperal nie wpływa bezpośrednio na receptory opioidowe, kwas gamma-aminomasłowy ani glutaminianu w mózgu. Ma jednak pewne działanie na ośrodkowy układ nerwowy, hamując enzym β-hydroksylazę dopaminy i wpływając na funkcję serotoninergiczną. Nadal nie jest jasne, czy Esperal bezpośrednio zmniejsza chęć picia. Jednak lek zdecydowanie zaburza metabolizm alkoholu, powodując ciężką reakcję, gdy pacjenci mieszają Esperal z alkoholem. Uważa się, że świadomość pacjenta o możliwej ciężkiej reakcji na spożycie alkoholu zwiększa motywację pacjenta do powstrzymania się od picia. Niektórzy eksperci (np. Schuckit, 2006) kwestionują skuteczność leku, ponieważ czas między spożyciem alkoholu a reakcją może wynosić nawet 30 minut, a intensywność reakcji jest nieprzewidywalna.

Wpływ na utlenianie alkoholu

Zwykle enzym dehydrogenaza alkoholowa w wątrobie i mózgu przekształca alkohol w aldehyd octowy. Enzym dehydrogenaza aldehydowa (ALDH), również w wątrobie i mózgu, utlenia produkt uboczny aldehyd octowy do kwasu octowego. Esperal blokuje to utlenianie poprzez hamowanie ALDH, powodując gwałtowny wzrost poziomu aldehydu octowego we krwi po spożyciu alkoholu. Rezultatem jest reakcja disulfiramowo-alkoholowa, która może zwiększyć poziom aldehydu octowego we krwi o 5-10 razy w porównaniu do sytuacji bez esperalu. Lek nie wpływa na szybkość, z jaką alkohol jest eliminowany z organizmu.

Reakcja disulfiram-alkohol

Reakcja disulfiramowo-alkoholowa zwykle rozpoczyna się około 10-30 minut po spożyciu alkoholu. Jej skutki uboczne wahają się od umiarkowanych do ciężkich (Załącznik 3-2). Ich intensywność zależy od indywidualnych cech pacjenta. Reakcja jest zwykle proporcjonalna do ilości spożytego Esperalu i alkoholu. Łagodne efekty mogą wystąpić przy stężeniu alkoholu we krwi wynoszącym od 5 do 10 mg/100 ml. Przy stężeniu 50 mg/100 ml efekty są zwykle w pełni rozwinięte. Gdy stężenie osiągnie 125-150 mg/100 ml, może wystąpić utrata przytomności. Chociaż reakcje disulfiramowo-alkoholowe mogą zagrażać życiu, zmniejszone dawki i dokładne badanie lekarskie pacjentów, które są obecnie powszechną praktyką, sprawiły, że taki wynik jest niezwykle rzadki.

Wcześni badacze uważali, że pacjenci powinni doświadczyć co najmniej jednej kontrolowanej reakcji disulfiram-alkohol, aby zrozumieć jej skutki. Praktyka celowego wywoływania reakcji poprzez podawanie dużych dawek Esperalu w połączeniu z „obciążeniem alkoholowym” została porzucona. W przypadku większości pacjentów wystarczający jest jasny i przekonujący opis reakcji.

Możliwe skutki reakcji disulfiram-alkohol.

Dotknięta część ciała	Umiarkowany	Ciężka forma
Skóra ciała	Pocenie się i uderzenia gorąca, zwłaszcza w górnej części klatki piersiowej i twarzy.	Nikt
Układ oddechowy	Hiperwentylacja Trudności w oddychaniu/duszność	Depresja oddechowa
Głowa, szyja, gardło	Zapach aldehydu octowego z oddechu. Niewyraźne widzenie. Pulsowanie w głowie i szyi. Pragnienie.	Nikt
Żołądek, układ trawienny	Nudności/wymioty	Nikt
Klatka piersiowa, serce, układ krążenia	Ból w klatce piersiowej/kołatanie serca Niedociśnienie Tachykardia	Zapaść sercowo-naczyniowa Arytmia Zawał mięśnia sercowego (u osób z wcześniej istniejącą chorobą tętnic wieńcowych) Ostra zastoinowa niewydolność serca (u osób z wcześniej istniejącą dysfunkcją mięśnia sercowego)
Mózg / układ nerwowy	Zawroty głowy Omdlenia Wyraźny niepokój Dezorientacja	Drgawki nieprzytomności
Inny	Słabość	Śmierć

Wcześni badacze uważali, że pacjenci powinni doświadczyć co najmniej jednej kontrolowanej reakcji disulfiram-alkohol, aby zrozumieć jej skutki. Praktyka celowego wywoływania reakcji poprzez podawanie dużych dawek Esperalu w połączeniu z „obciążeniem alkoholowym” została porzucona. W przypadku większości pacjentów wystarczający jest jasny i przekonujący opis reakcji.

Farmakokinetyka

Około 80-95 procent Esperalu przyjmowanego doustnie wchłania się z przewodu pokarmowego i szybko rozprowadza się po tkankach i narządach. Następnie jest metabolizowany do różnych mieszanych disulfidów. Niewchłonięta frakcja jest wydalana z organizmu. Disulfiram jest nieodwracalnie wiązany z ALDH. Organizm może potrzebować do 2 tygodni, aby zsyntetyzować wystarczającą ilość niezwiązanego enzymu, aby odpowiednio zmetabolizować alkohol. Dlatego spożycie alkoholu może powodować nieprzyjemne objawy przez 2 tygodnie po przyjęciu przez pacjenta ostatniej dawki Esperalu.

Dawkowanie i administracja

Lekarze nie powinni przepisywać leku Esperal dopóki nie zostaną podjęte następujące kroki:

• Poinformuj pacjenta o leku Esperal i uzyskaj jego świadomą zgodę.
• Poczekaj, aż pacjent powstrzyma się od spożywania alkoholu przez co najmniej 12 godzin i/lub aż stężenie alkoholu w wydychanym powietrzu lub krwi wyniesie zero.
• Wykonaj badanie fizykalne, podstawowe testy czynności wątroby i nerek oraz test ciążowy u kobiet. Wykonaj elektrokardiogram, jeśli jest to wskazane klinicznie (np. historia choroby serca).
• Uzupełnij historię medyczną i psychiatryczną. Określ alergie na disulfiram lub inne leki; leki na receptę i bez recepty, w tym witaminy; historię chorób układu krążenia, cukrzycy, chorób tarczycy, zaburzeń padaczkowych, zaburzeń ośrodkowego układu nerwowego lub chorób nerek lub wątroby; a w przypadku kobiet, status rozrodczy, w tym obecną ciążę lub plany zajścia w ciążę lub karmienia piersią.

Dawkowanie

Esperal jest dostępny wyłącznie do stosowania doustnego. Tabletki są dostępne w postaci 500 mg. Tabletki można rozgnieść i wymieszać z płynami (woda, kawa, mleko, sok owocowy) i należy je przyjmować raz dziennie. Leku nie należy rozpoczynać, dopóki pacjent nie powstrzyma się od alkoholu przez co najmniej 12 godzin. Pacjenci powinni unikać alkoholu i produktów zawierających alkohol przez co najmniej 14 dni po zaprzestaniu stosowania Esperalu, ponieważ zgłaszano reakcje disulfiram-alkohol trwające do 2 tygodni po zaprzestaniu stosowania. Nie ma korzyści ze zwiększenia dawki Esperalu powyżej 500 mg/dobę.

Dawkowanie początkowe	250 mg/dobę w 1 dawce rano lub wieczorem przez 1–2 tygodnie.
Średnia dawka podtrzymująca	250 mg/dzień
Zakres dawkowania	125–500 mg/dzień
Maksymalna dawka	500 mg/dzień

Dodatkowe informacje dotyczące dawkowania obejmują:

• Poinstruuj pacjentów, u których występuje sedacja po podaniu Esperalu, aby przyjmowali go przed snem. Jeśli sedacja w ciągu dnia utrzymuje się, zmniejsz dawkę.
• Jeśli pacjent może pić alkohol bez problemów podczas standardowej dawki początkowej (co jest rzadkie), zwiększ dawkę (dawkę można zwiększyć do 500 mg/dobę przy uważnym monitorowaniu). Nigdy nie przekraczaj 500 mg/dobę.
• Poinstruuj pacjentów, którzy pominęli dawkę, aby przyjęli ją tak szybko, jak sobie przypomną. Jeśli jednak zbliża się pora przyjęcia kolejnej dawki, powinni pominąć pominiętą dawkę.
• Należy poinformować pacjentów, aby nigdy nie przyjmowali podwójnej dawki Esperalu.

Kontrola leczenia

Istnieją silne dowody na to, że nadzorowane podawanie jest niezbędne do przestrzegania terapii Esperalem (np. Brewer i in., 2000; Kristenson, 1995; recenzja Fuller & Gordis, 2004 ). Chociaż nie jest to absolutnie konieczne, nadzorowane podawanie przez farmaceutę, pracownika służby zdrowia lub członka rodziny jest preferowane jako kluczowy element planu leczenia.

Tabela przedstawia zalecane schematy badań laboratoryjnych dla terapii Esperalem. Ogólnie rzecz biorąc, czynność wątroby wymaga stałego monitorowania ze względu na sporadyczne powiązanie Esperalu z uszkodzeniem wątroby. W przeciwieństwie do uszkodzenia wątroby wywołanego alkoholem, które zazwyczaj wykazuje wysoki stosunek aminotransferazy asparaginianowej do aminotransferazy alaninowej, uszkodzenie wątroby wywołane disulfiramem zazwyczaj wykazuje równoważne i bardzo wysokie podwyższenie obu enzymów ( Bjornsson, Nordlinder & Olsson, 2006 ). Kobiety w ciąży powinny natychmiast przerwać przyjmowanie leku. Badanie toksykologiczne moczu nie jest idealną metodą wykrywania spożycia alkoholu, chociaż czasami może wykryć spożycie alkoholu w ciągu kilku godzin od wykonania testu.

Badania laboratoryjne terapii esperalem

Interwał / Okres	Typ testu
Przed rozpoczęciem terapii esperalem w celu potwierdzenia abstynencji i ustalenia wartości wyjściowych po ustabilizowaniu się	Badanie oddechu lub krwi na obecność alkoholu (jeśli jest to klinicznie wskazane w celu potwierdzenia abstynencji) Badania czynności wątroby: aminotransferaza alaninowa, aminotransferaza asparaginianowa, gamma-glutamylotransferaza, fosfataza alkaliczna, dehydrogenaza mleczanowa, bilirubina, białko całkowite, albumina, czas protrombinowy Pełna morfologia krwi, rutynowe badania chemiczne (jeśli jest to klinicznie wskazane) Badania czynności nerek: standardowe stężenie azotu mocznikowego we krwi (BUN), kreatynina Test ciążowy (kobiety w wieku rozrodczym)
10–14 dni po rozpoczęciu terapii, następnie co miesiąc (lub częściej) przez pierwsze 6 miesięcy terapii, a następnie co 3 miesiące	Badania czynności wątroby: alaninowa aminotransferaza, asparaginianowa aminotransferaza, gamma-glutamylotransferaza, bilirubina.
Miesięcznie w trakcie terapii	Test ciążowy (kobiety w wieku rozrodczym)
Zgodnie ze wskazaniami klinicznymi w trakcie terapii	Badania czynności nerek: BUN, kreatynina. Badanie toksykologiczne moczu: wykonywane tylko w przypadku podejrzenia niezgłoszonego spożycia alkoholu lub narkotyków.

Czas trwania leczenia i odstawienia Esperalu

Długotrwałe stosowanie Esperalu nie powoduje tolerancji. Codzienne ciągłe dawkowanie można kontynuować, aż pacjent osiągnie stabilną, długoterminową abstynencję od alkoholu. W zależności od pacjenta, terapia tym lekiem może trwać kilka miesięcy lub lat. 9-letnie badanie 180 pacjentów z przewlekłym uzależnieniem od alkoholu (Krampe i in., 2006) wykazało, że pozytywny efekt długoterminowej (12 do 20 miesięcy) nadzorowanej terapii lekiem był psychologiczny, a nie farmakologiczny, ponieważ placebo działało tak samo dobrze jak Esperal. Jednak badanie wykazało, że prawdopodobieństwo, że pacjent będzie kontynuował abstynencję przez kilka lat po zaprzestaniu terapii lekowej, jest bezpośrednio związane z czasem trwania nadzorowanej terapii Esperalem lub placebo.

U niektórych pacjentów, którzy pomyślnie ukończyli leczenie esperalem i u których wystąpią sytuacje obarczone dużym ryzykiem nawrotu, np. wydarzenia towarzyskie lub podróże, wskazane może być kontynuowanie terapii wraz z interwencjami behawioralnymi, które pomogą im poradzić sobie z sytuacją wysokiego ryzyka i uniknąć nawrotu.

Po odstawieniu Esperalu nie występuje zespół odstawienia, należy jednak ostrzec pacjentów, że w ciągu 2 tygodni od odstawienia leku mogą wystąpić reakcje disulfiramowo-alkoholowe.

Stosuj Esperal podczas ciąży

Chociaż Esperal nie jest bezwzględnie przeciwwskazany, należy go unikać, ponieważ ryzyko dla płodu jest nieznane. (Pacjenci w ciąży powinni otrzymać terapię behawioralną, jeśli to konieczne w warunkach szpitalnych.) Nie należy podawać Esperalu karmiącym matkom. Pacjentki powinny przerwać karmienie piersią przed zażyciem tego leku.

Przeciwwskazania

Esperal nie jest bezpieczną opcją dla każdego. Lek ten jest absolutnie przeciwwskazany u pacjentów ze znaczną chorobą tętnic wieńcowych lub niewydolnością serca. Przypadki niewydolności serca i zgonu wystąpiły u pacjentów z ciężką chorobą mięśnia sercowego wkrótce po rozpoczęciu przyjmowania leku. Esperal jest przeciwwskazany w przypadku psychozy, ponieważ może pogorszyć psychozę pacjenta. Należy zachować ostrożność u pacjentów z historią choroby wątroby, a lekarz musi rozważyć ryzyko i korzyści. Pacjenci przyjmujący metronidazol, paraldehyd, alkohol lub produkty zawierające alkohol (sosy, mieszanki na kaszel, ocet) nie powinni przyjmować tego leku i powinni zostać wcześniej poinstruowani, aby uniknąć reakcji disulfiramowo-alkoholowej. Nigdy nie podawaj pacjentowi z podejrzeniem spożycia alkoholu lub bez niego. zgody i zrozumienia reakcji disulfiramowo-alkoholowej. Esperal może być opcją terapeutyczną, którą należy stosować ostrożnie u pacjentów z drgawkami, cukrzycą, chorobami tarczycy, urazami mózgu i chorobami nerek ze względu na ryzyko przypadkowej reakcji disulfiram-alkohol.

Ostrzeżenia dotyczące disulfiramu

Stan lub okoliczności pacjenta	Zalecenia dotyczące leczenia
Historia chorób serca, cukrzycy, niedoczynności tarczycy, padaczki, uszkodzenia mózgu, przewlekłego lub ostrego zapalenia nerek, marskości wątroby lub niewydolności wątroby	Stosować ostrożnie. Nie ma dowodów na to, że pacjenci z wcześniej istniejącą chorobą wątroby są bardziej podatni na ciężką hepatotoksyczność w wyniku terapii Esperalem.
Pacjenci z zapaleniem wątroby typu C	W oparciu o aktualnie dostępne dane, jeśli wyjściowe poziomy transaminaz są prawidłowe lub tylko umiarkowanie podwyższone (mniej niż pięciokrotnie przekraczają górną granicę normy), należy stosować lek pod ścisłą kontrolą czynności wątroby.
Dzieci i młodzież	Bezpieczeństwo i skuteczność u dzieci nie zostały ustalone. Jedno badanie sugeruje, że Esperal może być bezpieczny i skuteczny u nastolatków ( Niederhofer & Staffen, 2003 ). Stosować ostrożnie.
Pacjenci przyjmujący lub niedawno przyjmujący metronidazol, paraldehyd, alkohol lub produkty zawierające alkohol (np. syropy na kaszel, toniki); również pacjenci narażeni na działanie dibromku etylenu lub jego oparów (np. w farbach, rozcieńczalnikach do farb, lakierach, szelaku)	Nie należy stosować leku Esperal dopóki substancja nie zostanie wydalona z organizmu pacjenta.
Pacjenci stosujący produkty zawierające alkohol w zamaskowanej formie (np. octy, sosy, płyny po goleniu, maści)	Poproś pacjentów, aby przed użyciem przetestowali każdy produkt zawierający alkohol, nakładając go na niewielką powierzchnię skóry na 1-2 godziny. Jeśli nie ma zaczerwienienia, swędzenia ani skutków ubocznych, produkt jest bezpieczny w użyciu.
Wiek 61 lat i więcej	Może być konieczne zmniejszenie dawki.

Skutki uboczne Esperal

Esperal ma akceptowalny profil ryzyka. Jednakże wiąże się z wieloma skutkami ubocznymi i interakcjami z lekami, w tym ze śmiercią. Najczęstsze i mniej poważne skutki uboczne obejmują ból głowy, senność, zmęczenie i nieświeży oddech (lub metaliczny smak). [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Zgłaszano zdarzenia dermatologiczne, neurologiczne, psychiatryczne i kardiologiczne. Poważne zdarzenia niepożądane obejmują zapalenie wątroby, hepatotoksyczność, psychozę, drgawki, neuropatię obwodową i zapalenie nerwu wzrokowego. Zdarzenia niepożądane dermatologiczne są rzadkie i obejmują złuszczające zapalenie skóry, wysypkę i świąd. Niewydolność wątroby może rozwinąć się po wielu miesiącach terapii. Zgłaszano przypadki piorunującej niewydolności wątroby zakończonej zgonem pomimo przerwania leczenia (1 przypadek na 30 000 leczonych pacjentów rocznie).

Psychiczne skutki uboczne są rzadkie. Zgłaszano psychozę, stany dezorientacji, mutyzm, potrząsanie głową, upośledzenie pamięci i, rzadko, osłupienie, a skutki zależą od dawki. Objawy zwykle ustępują po odstawieniu leku i krótkim cyklu leczenia przeciwpsychotycznego. Psychoza może być wynikiem interakcji między Esperalem a konopiami. Niepożądane skutki neurologiczne mogą wystąpić już po 10 dniach od wystąpienia. Polineuropatia aksonalna jest rzadkim skutkiem ubocznym. Niektóre przypadki ciężkiej polineuropatii czuciowo-ruchowej obejmującej nerwy czaszkowe zgłoszono w ciągu kilku tygodni od rozpoczęcia stosowania Esperalu w dawce 500 mg. Neuropatia występuje w 1 przypadku na 1000 pacjentów przyjmujących Esperal rocznie.

Interakcje leków występują ze związkami wykorzystującymi układ enzymatyczny cytochromu P450 do metabolizmu oksydacyjnego. Interakcja ta może wystąpić z następującymi lekami: amitryptylina, imipramina, fenytoina, chlordiazepoksyd, diazepam, omeprazol i acetaminofen. Interakcje leków mogą wystąpić z innymi lekami, które nie zostały wymienione. Powolna eliminacja Esperalu może spowodować reakcję disulfiramowo-alkoholową w ciągu czternastu dni od zaprzestania stosowania.

Skutki uboczne Esperalu i ich leczenie

Zapalenie nerwu wzrokowego	Zwykle diagnozuje się po tym, jak pacjent skarży się na upośledzenie wzroku. Należy przerwać przyjmowanie leku i wykonać badanie okulistyczne.
Zapalenie nerwów obwodowych, zapalenie wielonerwowe, neuropatia obwodowa	Zwykle diagnozuje się, gdy pacjent skarży się na parestezje (drętwienie lub mrowienie). Przestań przyjmować Esperal i obserwuj pacjenta lub zleć badanie neurologiczne.
Zapalenie wątroby, w tym zapalenie wątroby cholestatyczne i piorunujące oraz niewydolność wątroby*	Gdy pojawią się lub zostaną zaobserwowane objawy dysfunkcji wątroby, należy przeprowadzić wywiad lekarski i badanie fizykalne oraz wykonać kontrolne testy czynności wątroby. Jeśli zostaną wykryte kliniczne lub laboratoryjne dowody dysfunkcji wątroby, należy natychmiast przerwać stosowanie Esperalu. Należy prowadzić kliniczny monitoring objawów i czynności wątroby. Należy obserwować wyniki do momentu ustąpienia objawów.
Psychoza	Zgłaszano reakcje psychotyczne na Esperal, zwykle związane z wysokimi dawkami leku, toksycznością związaną z innymi lekami (np. metronidazolem, izoniazydem) lub ujawnieniem ukrytych psychoz u pacjentów doświadczających stresu związanego z odstawieniem alkoholu. Jeśli zdiagnozowano psychozę i występują inne wchodzące w interakcje leki, zmniejsz dawkę lub odstaw lek i lecz ukryte psychozy zgodnie ze wskazaniami.

* Poważne uszkodzenie wątroby wywołane przez Esperal zdarza się rzadko, a jego dokładna etiologia nie jest znana.

Przedawkować

W przypadku przedawkowania skontaktuj się z lokalnym ośrodkiem kontroli zatruć. Brak informacji na temat leczenia przedawkowania esperalu i nie ma odtrutki. Może być konieczne leczenie wspomagające z dodatkowym tlenem, monitorowaniem pracy serca i dożylnymi płynami. Jeśli objawy są poważne, skonsultuj się z lekarzem. Przypadki spożycia 5 g lub więcej skutkowały parkinsonizmem, choreoatetozą i zespołem wzgórzowym. Dawki nie powinny przekraczać 500 mg/dobę w leczeniu uzależnienia od alkoholu, a dawki w leczeniu nowotworów złośliwych nie zostały jeszcze określone.

Interakcje z innymi lekami

Przygotowanie, środek zaradczy, lekarstwo	Efekt Esperalu	Zalecane działanie
Benzodiazepiny Chlordiazepoksyd (Librium ® ) Diazepam (Valium ® )	Zmniejsza klirens osoczowy chlordiazepoksydu lub diazepamu.	Zamiennik Oxazepamu (Serax ® ) lub lorazepamu (Ativan ® )
Izoniazyd	Może powodować chwiejny chód, zmiany stanu psychicznego	W przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów należy przerwać stosowanie Esperalu.
Ryfampicyna ( Rifadin®, Rimactan® )	W przypadku stosowania w skojarzeniu z izoniazydem w leczeniu gruźlicy, patrz powyżej „Działania izoniazydu”.	W razie konieczności dostosuj dawkowanie.
Metronidazol ( Flagyl® )	Zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia dezorientacji lub psychozy.	Nie należy przepisywać esperalu i metronidazolu jednocześnie.
Doustny środek przeciwzakrzepowy (np. warfaryna [Coumadin ® ])	Hamuje metabolizm warfaryny	W razie konieczności dostosuj dawkowanie.
Doustny lek hipoglikemizujący	Wchodzi w reakcje disulfiramowe z alkoholem.	Należy dokładnie monitorować jednoczesne przyjmowanie doustnych leków hipoglikemizujących i esperalu.
Fenytoina (Dilantin ® )	Zwiększa poziom w surowicy poprzez hamowanie CYP 450 2C9	Przed rozpoczęciem terapii esperalem należy oznaczyć stężenie wyjściowe fenytoiny w surowicy; w trakcie terapii należy ponownie ocenić stężenie; w przypadku zwiększenia stężenia fenytoiny należy dostosować dawkowanie.
Teofilina	Zwiększa poziom w surowicy poprzez hamowanie CYP 450 1A2	Przed rozpoczęciem terapii esperalem należy oznaczyć stężenie wyjściowe teofiliny w surowicy; w trakcie terapii należy ponownie ocenić stężenie; w przypadku zwiększenia stężenia teofiliny w surowicy należy dostosować dawkowanie.
Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, amitryptylina (Elavil ® )	Może powodować majaczenie w przypadku równoczesnego stosowania	Należy dostosować dawkowanie, przerwać stosowanie Esperalu lub zastosować inną klasę leków przeciwdepresyjnych.
Dezypramina (Norpramin® ), imipramina ( Tofranil® )	Zmniejsza całkowity klirens organizmu, wydłuża okres półtrwania oraz maksymalne stężenie dezypraminy lub imipraminy w osoczu.	Uważnie monitoruj i w razie konieczności dostosuj dawkowanie.

Warunki przechowywania

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci; szczelnie zamknięte w oryginalnym opakowaniu; przechowywać w temperaturze pokojowej, z dala od ciepła i wilgoci (nie w łazience ani w pobliżu zlewu); wyrzucić, gdy ulegną przeterminowaniu lub nie będą już potrzebne.

Analogi

Analogami leku są Antakson, Naltrexin, Lidevin z Biotredinem, Teturam i Vivitrol z Medichronalem i Disulfiramem, a także Colme i Naltrex.

Esperal może być stosowany jako uzupełnienie terapii psychospołecznej mającej na celu odstawienie alkoholu u pacjentów, którzy są w stanie osiągnąć początkową abstynencję trwającą co najmniej 12 godzin, zobowiązują się do utrzymania abstynencji, zgadzają się na przyjmowanie leków i nie mają przeciwwskazań do przyjmowania leku.

Efektywność

Dowody na skuteczność leczenia Esperalem są niejednoznaczne. (Aby zapoznać się z niektórymi raportami, zobacz Adnotowaną Bibliografię i Przegląd Literatury na stronie www.kap.samhsa.gov.)

Wyniki pozytywne

Badania, które wykazują skuteczność Esperalu w leczeniu uzależnienia od alkoholu, często podkreślają okoliczności, w których jest on podawany pacjentom. W szczególności poziom i jakość nadzoru nad pacjentem podczas przyjmowania leku uważa się za ważne elementy jego sukcesu (np. Brewer, Meyers i Johnsen, 2000; Kristenson, 1995 ). Niektóre badania wykazały, że nakaz sądowy Esperalu zwiększa skuteczność poprzez zwiększenie przestrzegania zaleceń lekarskich ( Martin, Clapp, Alfers i Beresford, 2004; Martin, Mangum i Beresford, 2005 ). Stosowanie zachęt, zawieranie umów z pacjentem i innymi osobami w celu zapewnienia przestrzegania zaleceń, regularne przypominanie pacjentowi oraz edukacja behawioralna pacjenta i wsparcie społeczne mogą również zwiększyć skuteczność Esperalu poprzez zwiększenie przestrzegania zaleceń.

Większość ekspertów (np. Schuckit, 2006 ) zgadza się, że Esperal wymaga stosowania w dedykowanym programie leczenia farmakologicznego, aby osiągnąć optymalną odpowiedź. Jedno z badań sugeruje, że może być skuteczniejszy w promowaniu krótkotrwałej abstynencji i utrzymywaniu leczenia po detoksykacji niż w zapobieganiu długotrwałemu nawrotowi (np. Chandrasekaran, Sivaprakash i Chitraleka, 2001 ). Jednak najbardziej rygorystyczne badanie terapii disulfiramem ( Fuller i in., 1986 ) konsekwentnie wykazało, że Esperal (250 mg/dzień), w porównaniu z placebo (1 mg/dzień) lub witaminą, zmniejszał odsetek dni picia w trakcie badania (1 rok) u weteranów płci męskiej, którzy zgłosili picie. Jednak nie było różnicy między grupami leczonymi w odsetku weteranów, którzy pozostali abstynentami przez cały okres badania.

Wyniki negatywne

Niektórzy eksperci odrzucają Esperal jako realną opcję leczenia, szczególnie w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej. Wniosek ten opiera się na mieszanych wynikach badań klinicznych Esperalu i poważnych skutkach ubocznych, które mogą wynikać z reakcji disulfiram-alkohol, a także na obawach dotyczących innych potencjalnie poważnych skutków ubocznych i „problemów z przestrzeganiem” ( Williams, 2005, s. 1776–1777). Możliwość zapewnienia stałego nadzoru nad Esperalem może być ograniczona w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej.

Uprawnieni pacjenci

Grupa konsensusowa doszła do wniosku, że disulfiram jest najskuteczniejszy u pacjentów, którzy przeszli detoksykację lub są na wczesnym etapie abstynencji, zwłaszcza gdy są zobowiązani do abstynencji i są odpowiednio monitorowani na bieżąco. Esperal może nie zmniejszać chęci picia alkoholu. Może jednak pomóc zmotywować pacjenta do abstynencji. Podobnie jak w przypadku innych leków, ogólna skuteczność jest również zwiększona, gdy Esperal jest podawany w połączeniu z intensywnymi interwencjami behawioralnymi.

Pacjenci z poważnie zaburzoną oceną sytuacji lub dużą impulsywnością spowodowaną ciężką chorobą psychiczną lub upośledzeniem funkcji poznawczych mogą nie być odpowiednimi kandydatami do leczenia tym lekiem.

Bezpieczeństwo

Disulfiram jest stosowany w leczeniu uzależnienia od alkoholu od prawie 60 lat. Zgony z powodu reakcji disulfiram-alkohol stały się rzadkie, ponieważ stosuje się niższe dawki, a pacjenci z ciężką chorobą serca są wykluczeni z leczenia Esperalem ( Chick, 1999 ). Jego hepatotoksyczność pozostaje problemem u niektórych pacjentów.

Działania niepożądane są na ogół nieznaczne. Poważne działania niepożądane występują rzadko. Jednak pacjenci otrzymujący disulfiram powinni być monitorowani pod kątem hepatotoksyczności. Esperal może powodować zapalenie wątroby, ale ryzyko jest niewielkie. Szacuje się, że zapalenie wątroby wywołane disulfiramem występuje u 1 na 25 000 ( Wright, Vafier i Lake, 1988 ) do 1 na 30 000 ( Chick, 1999, str. 427) pacjentów leczonych rocznie. Nieproporcjonalnie duża liczba tych przypadków może być spowodowana stosowaniem esperalu w leczeniu alergii na nikiel (rzadkie, ale znane wskazanie do stosowania disulfiramu).

Ostrzeżenie o pułapkach Esperalu

Esperalu nigdy nie należy podawać pacjentowi, który jest pod wpływem alkoholu lub nie ma o tym pełnej wiedzy. Lekarz powinien odpowiednio poinstruować krewnych. Przed rozpoczęciem terapii lekarz powinien poinformować pacjentów i ich rodziny o reakcji disulfiram-alkohol, w tym, że reakcja ta może wystąpić w ciągu 14 dni od ostatniej dawki leku do spożycia alkoholu.