Formy zawału mięśnia sercowego

Zawał mięśnia sercowego jest jedną z głównych przyczyn śmiertelności ludzi na większości obszarów naszej planety. Szczególnie wysoka śmiertelność często wiąże się z błędną diagnozą wstępną i w konsekwencji opóźnioną odpowiedzią terapeutyczną na ostry atak. Faktem jest, że formy zawału mięśnia sercowego są różne: różnią się obrazem klinicznym iw wielu przypadkach są „maskowane” pod innymi patologiami, co znacznie komplikuje diagnozę.

Prawie każdy pracownik służby zdrowia (lekarz, ratownik medyczny, pielęgniarka lub przeszkolony ratownik medyczny), który potrafi rejestrować i rozszyfrowywać dane elektrokardiograficzne, może podejrzewać tę lub inną formęzawał mięśnia sercowego. Jeżeli nie ma możliwości kompetentnej interpretacji wyników bezpośrednio przy pacjencie, konieczna jest pilna konsultacja zdalna – w momencie ostrego ataku nie ma czasu do stracenia. Dlatego też wstępne rozpoznanie powinno opierać się nie tylko na istniejących objawach klinicznych, ale także na zmianach parametrów elektrokardiogramu.

Dlaczego ważna jest wiedza o postaciach zawału mięśnia sercowego?

Przedstawiciele międzynarodowych środowisk kardiologicznych przyjęli ujednoliconą klasyfikację zawału mięśnia sercowego w oparciu o cechy kliniczne, morfologiczne i inne cechy choroby. Zatem zawał może się rozwijać (okres początkowy - od 0 do sześciu godzin), ostry (od sześciu godzin do siedmiu dni), blizny (od 1 do 4 tygodni) i zagoić się (ponad 29 dni). Podział ten jest względny, ale wygodny dla statystyki i pracy badawczej.

Stadium przedzawałowe często pojawia się nagle, bez wyraźnego okresu prodromalnego. Dopiero szczegółowy wywiad z pacjentem pozwala ustalić, czy „pierwsze dzwonki” nadal były obecne, choć pacjent błędnie je zinterpretował lub nie potraktował ich poważnie. Niektórzy pacjenci z początkowymi objawami w ogóle nie zwracają się o pomoc lekarską, a ci, którzy to robią, w nietypowych przypadkach otrzymują niewłaściwą diagnozę i niewłaściwe leczenie. Niestety, liczba błędnych diagnoz jest dość duża. Częstym błędem jest niewykonanie EKG u pacjenta w sytuacjach wymagających diagnostyki różnicowej.

Często rozwój jakiejkolwiek formy zawału mięśnia sercowego poprzedza dusznica bolesna, która nagle dramatycznie zmienia swój przebieg. Napady mogą stać się częstsze (czasami powtarzane w odstępie kilku minut), zwiększyć ich intensywność, zmienić lub rozszerzyć obszar odrzutu bólu (napromieniowania), wystąpić napady nawet przy niewielkim obciążeniu lub bez niego. Angina napięciowa przekształca się w dławicę spoczynkową, występują ataki „nocne”. Za szczególnie niebezpieczne w tej sytuacji uważa się długotrwały (ponad 15 minut) ból serca, połączony z arytmią, silną reakcją autonomiczną, nasilającymi się objawami niewydolności serca. Ta postać choroby nazywana jest „niestabilną”.

U niektórych pacjentów faza prodromalna zawału serca objawia się nieswoistymi objawami, które nie są charakterystyczne dla klasycznego przebiegu niewydolności serca. Na przykład wielu pacjentów wskazuje na pojawienie się silnego, nieuzasadnionego zmęczenia, osłabienia itp. Prawidłowa interpretacja takiego obrazu jest dość trudna nawet dla doświadczonego specjalisty, a prawdziwą przyczynę dolegliwości można podejrzewać dopiero po wykonaniu diagnostycznego elektrokardiografii.

Istnieje kilka najczęstszych postaci zawału mięśnia sercowego, o których powinien wiedzieć każdy człowiek, nawet ten niemający nic wspólnego z medycyną. Przecież problemy z czynnością serca często wymagają pilnego leczenia, a opóźnione skierowanie do lekarza może spowodować niekorzystny rozwój zdarzeń, aż do śmierci pacjenta.

Typowa postać zawału mięśnia sercowego

Pomimo faktu, że wszystkie formy zawału mięśnia sercowego są dobrze zbadane, a kardiolodzy mają w swoim arsenale opracowania wszystkich możliwych opcji rozwoju zdarzeń i schematów leczenia, trudności mogą pojawić się na tle szybkiego rozwoju nieodwracalnego uszkodzenia mięśnia sercowego. Na udzielenie pierwszej pomocy medyk może mieć tylko kilka minut. W tym czasie specjalista musi prawidłowo zorientować się w sytuacji i natychmiast podejrzewać tę lub inną formę zawału.

W zawale mięśnia sercowego dochodzi do skrajnie ciężkiego niedokrwienia mięśnia sercowego, a zagrożenie życia pacjenta wzrasta dosłownie „na naszych oczach”. W mięśniu sercowym dochodzi do niewydolności krążenia krwi, powstaje strefa martwicy komórek. Skurcz lub zablokowanie światła naczyń krwionośnych przyczynia się do pogorszenia przepływu krwi. Ponieważ mięsień sercowy jest główną funkcjonalną częścią serca, główny ładunek spada na niego. Dlaczego rozwija się patologia?

Żadna z postaci zawału mięśnia sercowego nie pojawia się „znikąd”. Jeśli dana osoba jest całkowicie zdrowa, mięsień sercowy nie cierpi. Rozwój choroby jest promowany:

• Miażdżyca naczyń wywołująca niedokrwienie mięśnia sercowego z powodu niedrożności naczynia krwionośnego;
• powstawanie zakrzepów krwi w naczyniu wieńcowym z całkowitym lub częściowym zablokowaniem światła;
• inne patologie sercowo-naczyniowe, w tym wady serca.

U niektórych pacjentów może wystąpić wpływ kilku czynników jednocześnie – np. problem pojawia się, gdy naczynie dotknięte jest skurczem blaszek miażdżycowych.

Ogólnie przyjęta klasyfikacja choroby polega nie tylko na podziale jej na postacie (zawał typowy i atypowy). Patologia może być:

• drobnoogniskowy, z utworzeniem kilku obszarów martwiczych w mięśniu sercowym;
• wielkoogniskowy (obszar martwicy tkanek jest pojedynczy, ale dość duży).

Istnieją także różnice w głębokości ogniska oczyszczania (zawał trans i śródścienny, podendo i podnasierdziowy).

Zawał, który wystąpił jako pierwszy, nazywa się pierwotnym, a następujący po nim nazywa się nawracającym. Trzeci i kolejne ataki zawału są patologiami nawracającymi.

Poszczególne postacie zawału mięśnia sercowego różnią się między innymi objawami klinicznymi.

Klasyczny początek stanu zawałowego objawia się atakiem bólu o odpowiedniej lokalizacji (w okolicy serca, za mostkiem). Charakter bólu jest podobny do dławicy piersiowej, ale w większości przypadków różni się intensywnością i czasem trwania. Typowy objaw zawału serca: zespołu bólowego nie można całkowicie wyeliminować za pomocą nitrogliceryny ani leków przeciwbólowych (w tym środków odurzających).

U niektórych pacjentów ból jest bolesny, niezbyt silny, ale u większości pacjentów jest nadal intensywny, a nawet nie do zniesienia.

Charakter bólu: ściskanie, pieczenie, ściskanie. Wielu pacjentów wskazuje na uczucie „ciężkiego kamienia” za mostkiem. Może wystąpić „odrzut” (napromieniowanie) lewej kończyny górnej, lewego stawu barkowego, szyi lub pleców (lewa łopatka) itp. Jeśli ból zostanie wykryty nie w okolicy serca, ale tylko w strefie napromieniowania, jest on najbardziej często atypowa postać zawału mięśnia sercowego.

Zespół bólowy może boleć, ale częściej jest falisty. Czas trwania - od 20-25 minut do kilku godzin.

Dodatkowe możliwe odczucia: strach, pobudzenie, panika, niepokój, objawy autonomicznego układu nerwowego (zwiększona potliwość).

Za stosunkowo rzadkie objawy uważa się:

• izolowane trudności w oddychaniu;
• epizody zadławienia;
• Wymioty (z nudnościami lub bez);
• ból w innych częściach ciała;
• nagła słabość;
• zaburzenia świadomości, omdlenia;
• uczucie bicia własnego serca.

Jeśli weźmiemy pod uwagę objawy typowej postaci choroby według etapów, będzie to wyglądać następująco:

• Etap prodromalny. W połowie przypadków atak następuje nagle, bez fazy prodromalnej. Jeśli nadal występuje, objawia się zwiększoną częstotliwością i nasileniem bólów serca, pogorszeniem ogólnego samopoczucia, uczuciem niepokoju i strachu.
• Etap zaostrzenia. Charakteryzuje się intensywnym napadem bólu umiejscowionym za mostkiem, z możliwym „odrzutem” do lewej kończyny górnej, stawu barkowego lub obojczyka lub lewej łopatki. Atak jest ostry, kłujący, ciągły lub falisty.
• Ostry etap. Bolesne ściskanie słabnie, wartości ciśnienia krwi nieznacznie spadają (około 20%), stwierdza się zaburzenia rytmu.
• Etap podostry. Stan stopniowo normalizuje się, przywraca się rytm czynności serca, ułatwia się oddychanie.
• Etap po zawale. Po pojedynczym, niewielkim ognisku zmiany objawy niewydolności serca znikają. W przypadku wyraźnego uszkodzenia mięśnia sercowego deficyt serca postępuje i pogarsza się.

Nie jest łatwo wymienić absolutnie wszystkie objawy zawału mięśnia sercowego, ponieważ mogą być różne, w zależności zarówno od okresu rozwoju naruszenia, jak i indywidualnych cech pacjenta. Wielu pacjentów wyróżnia się własnym „zestawem” symptomatologii klinicznej, który najczęściej wskazuje na nietypową postać problemu.

Nietypowe postacie zawału mięśnia sercowego

Nietypowy lub nietypowy przebieg patologii wymaga szczególnej uwagi lekarzy, gdyż w takiej sytuacji znacznie trudniej jest rozpoznać zawał serca wśród objawów niecharakterystycznych dla klasycznego napadu.

Najczęstsze są takie nietypowe formy procesu patologicznego:

• Postać astmatyczna jest bardziej charakterystyczna dla nawracającego zawału mięśnia sercowego. Problem częściej występuje u pacjentów w podeszłym wieku oraz u osób starszych, które przebyły już przewlekłą niewydolność serca. Warto zauważyć, że w wariancie astmatycznym zespół bólowy może być łagodny lub nieobecny, a jedynym klinicznym objawem zawału może być napad astmy sercowej lub obrzęk płuc.
• Postać brzuszna obserwuje się głównie u pacjentów z zawałem mięśnia przeponowego. Typowe dla tego wariantu są bóle brzucha i niestrawność (nudności, wzdęcia brzucha, inne zaburzenia trawienne). Sondując brzuch, można nawet wykryć napięcie mięśni brzucha. Symptomatologia może fałszywie skierować specjalistę na myśli o ostrej patologii przewodu żołądkowo-jelitowego, co prowadzi do błędów w wyborze taktyki terapeutycznej. Kardiolodzy podkreślają: w takiej sytuacji przed postawieniem wstępnej diagnozy konieczne jest wykonanie u pacjenta elektrokardiografii.
• Postać arytmiczną rozpoznaje się, jeśli objawem są zaburzenia rytmu serca i zaburzenia przewodzenia – w szczególności możemy mówić o całkowitym bloku przedsionkowo-komorowym, czyli napadach częstoskurczu nadkomorowego lub komorowego. W przebiegu arytmii ból nie zawsze występuje i często jest łagodny. Jeśli jednocześnie z typowym atakiem bólu pojawiają się ciężkie zaburzenia rytmu, wówczas nie ma mowy o nietypowości: lekarz odnotowuje skomplikowany przebieg zawału mięśnia sercowego. Należy pamiętać, że czasami zaburzenia rytmu serca mogą komplikować główną diagnozę.
• Postać naczyniowo-mózgowa jest nieodłączna u starszych pacjentów, którzy początkowo mieli zwężenie tętnic wewnątrzczaszkowych lub zewnątrzczaszkowych, zaburzenia krążenia mózgowego. Patologia objawia się zaburzeniami świadomości, zawrotami głowy, towarzyszącymi nudnościami (czasami - do wymiotów), objawami udaru (rozwijającymi się równolegle). Niedokrwienie mózgu może wystąpić z powodu zmniejszenia minimalnej objętości serca, co jest spowodowane uszkodzeniem lewej komory lub naruszeniem rytmu i przewodnictwa serca. Czasami problem jest wywołany chorobą zakrzepowo-zatorową naczyń mózgowych w wyniku zakrzepicy w lewej komorze, co z kolei jest konsekwencją rozległego zawału. W takiej sytuacji właściwsze jest mówienie nie o pierwotnym ataku, ale o jego powikłaniach.
• Postać bezbolesna jest zjawiskiem dość powszechnym, dlatego często w trakcie sekcji zwłok u pacjentów, którzy zmarli z innych przyczyn, stwierdza się ślady uszkodzenia mięśnia sercowego. Taka „ukryta” forma jest nieodłączna dla osób cierpiących na cukrzycę, a także dla kobiet, starszych pacjentów, którzy cierpieli na zaburzenia krążenia w mózgu.

Istnieją inne nietypowe formy patologii, które są szczególnie rzadkie. Stają się główną przyczyną błędów diagnostycznych i uniemożliwiają wczesne rozpoczęcie właściwego leczenia ostrej choroby. Stopień śmiertelności u pacjentów z postaciami atypowymi jest znacznie wyższy niż u osób z typowym przebiegiem zawału. Dlatego lekarze podkreślają znaczenie i konieczność priorytetowego wykonania elektrokardiografii - szczególnie dotyczy to takich pacjentów, jak osoby starsze i starsze, osoby z chorobami układu krążenia i cukrzycą.

W przypadku podejrzenia uszkodzenia mięśnia sercowego należy wyjaśnić obecność choroby niedokrwiennej serca (przebyte zawały serca, dławica piersiowa), określić czynniki ryzyka chorób układu krążenia (miażdżyca, nadciśnienie tętnicze, złe nawyki, cukrzyca, otyłość itp.). ). Konieczne jest również sprawdzenie, czy przed atakiem nie występował nadmierny stres fizyczny lub emocjonalny, choroby zakaźne i zapalne, urazy itp.

Diagnostykę różnicową przeprowadza się także w przypadku zatorowości płucnej, tętniaka aorty, ostrego zapalenia osierdzia lub mięśnia sercowego, zapalenia płuc, nerwobólów międzyżebrowych, chorób układu trawiennego, kolki wątrobowej, zakrzepicy krezki, kardiomiopatii stresowej.

Następnie przyjrzymy się bardziej szczegółowo niektórym nietypowym formom patologii mięśnia sercowego.

Brzuchowa postać zawału mięśnia sercowego

Patologię brzucha obserwuje się w około 1-2% przypadków, częściej objawia się bólem żołądka, rzadziej - niestrawnością. Objawy tej postaci choroby często występują u osób starszych i kobiet. Pacjenci z reguły późno zwracają się o pomoc lekarską, co ponownie może wiązać się z nietypowym obrazem klinicznym. Staje się to przyczyną bardziej niekorzystnego rokowania. Zatem stopień śmiertelności szpitalnej w typowej postaci wynosi około 13%, a w postaci brzusznej sięga 50%.

Objawy wariantu brzusznego są reprezentowane przez ból brzucha i/lub zaburzenia dyspeptyczne. W konsekwencji u pacjenta podejrzewa się jakąkolwiek ostrą patologię narządów jamy brzusznej, stosuje się niewłaściwą taktykę terapeutyczną, hospitalizuje się na oddziale niezorganizowanym, a czasem przeprowadza się nawet nieuzasadnioną interwencję chirurgiczną. Jeszcze bardziej nieprzewidywalna sytuacja ma miejsce, jeśli zawał mięśnia sercowego rozwija się na tle ostrej choroby jamy brzusznej. W takim przypadku ryzyko śmierci pacjenta znacznie wzrasta, zarówno ze względu na rozległe uszkodzenie mięśnia sercowego, jak i na skutek przyczyny leżącej u podstaw objawów brzusznych: masywnego krwawienia wewnętrznego, tętniaka rozwarstwiającego itp.

Dlatego specjaliści medyczni muszą przeprowadzać nie tylko diagnostykę doraźną, ale także diagnostykę różnicową w nagłych przypadkach ostrego zawału mięśnia sercowego i ostrych patologii chirurgicznych.

Postać brzuszna choroby może wprowadzić w błąd zarówno lekarza, jak i pacjenta. Jeśli dana osoba cierpi na przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka lub zapalenie pęcherzyka żółciowego i trzustki, nie będzie w stanie zidentyfikować oznak zawału brzucha. Taki pacjent będzie nadal przyjmował swoje zwykłe leki, choć nie przyniosą one ulgi.

Rozwój wariantu brzusznego wiąże się z lokalizacją strefy martwicy zawału w pobliżu przepony. Prowadzi to do tego, że ból zaczyna promieniować do brzucha. To prawda, że ​​​​po pewnym czasie odczucia bólowe są nadal przenoszone do okolicy mostka, ciśnienie krwi spada. Jednak do tego czasu cenny czas może już zostać stracony.

W przypadku przyjęcia na oddział chirurgiczny lub zakaźny pacjenta, nawet z wyraźnymi objawami niestrawności i bólów brzucha, należy zlecić wykonanie elektrokardiografii w celu wykluczenia niebezpiecznej postaci zawału jamy brzusznej. Procedura ta jest obowiązkowa, wystandaryzowana i nieskomplikowana.

Kryteria kardiograficzne zawału serca mogą obejmować:

• zakłócenie lub łukowate uniesienie odcinka ST, które może połączyć się z dodatnim T, a nawet zmienić się w ujemne T;
• powstawanie patologicznie zaburzonego Q ze zmniejszoną amplitudą R, a w niektórych przypadkach - całkowitą utratę R z utworzeniem QS;
• powstawanie ujemnej płytki T, często o symetrycznej lokalizacji.

Pośrednim objawem rozwoju ostrej niewydolności krążenia w mięśniu sercowym może być ostry blok odnogi pęczka Hisa. Dodatkowo wykrywane są markery uszkodzenia mięśnia sercowego. Poziom troponiny we krwi znacznie wzrasta (początkowo 5 godzin od momentu zawału, a następnie do 12 dni). Wśród procedur diagnostycznych rzędu pomocniczego możliwa jest echokardiografia.

Żołądkowa postać zawału mięśnia sercowego

Jeden z wariantów brzusznej postaci patologii - zawał żołądka - obserwuje się głównie w przypadku tylnego (przeponowego) uszkodzenia mięśnia sercowego. Problem objawia się silnym bólem w okolicy nadbrzusza, rzadziej w prawej okolicy podżebrowej. Zespołowi bólowemu mogą towarzyszyć nudności (z wymiotami lub bez), częste płynne stolce. U niektórych pacjentów występuje krwawienie z przewodu pokarmowego związane z powstawaniem stresu (ostrego) owrzodzenia błony śluzowej. Palpacja brzucha ujawnia ból w nadbrzuszu, miejscowe objawy podrażnienia otrzewnej.

Każdy pacjent z ostrą patologią jamy brzusznej powinien zostać poddany badaniu elektrokardiograficznemu! Jeśli to możliwe, lekarze porównują elektrokardiogram wykonany w momencie ataku z kardiogramem wykonanym wcześniej. Ważne jest, aby zrozumieć, że ostateczną diagnozę zawału ustala się na podstawie serii EKG, ponieważ w wielu przypadkach objawy zawału pojawiają się zaledwie kilka dni po rozpoczęciu procesu patologicznego.

Wśród dodatkowych metod diagnostycznych można zastosować następujące procedury:

• Echokardiografia jest badaniem dwuwymiarowym, które rejestruje lokalne zaburzenia kurczliwości mięśnia sercowego i pozwala ocenić stopień rozprzestrzenienia się procesu patologicznego, jakość funkcji skurczowej. Ponadto możliwe jest wykrycie skrzeplin ściennych w jamach serca, obszarach rozwarstwienia naczyń, pęknięciach lub zapaleniu osierdzia, a także odróżnienie zawału od choroby zakrzepowo-zatorowej, tętniaka rozwarstwiającego, kardiomiopatii przerostowej.
• Scyntygrafia radioizotopowa mięśnia sercowego pozwala na stwierdzenie obecności ostrego zawału serca, gdy masa martwiczej tkanki jest nie mniejsza niż 3 g. Skuteczność metody wynika ze zdolności do akumulacji substancji jedynie przez żywy mięsień sercowy i braku takiego gromadzenia się w ognisku martwicy.
• Badanie pozytonowej tomografii emisyjnej - polega na wykorzystaniu krótkotrwałych izotopów i pomaga określić perfuzję mięśnia sercowego w różnych miejscach, wyjaśnić żywotność oraz znaleźć ogniska martwicze i niedokrwienne.
• Codzienne monitorowanie EKG - zalecane w celu monitorowania zaburzeń rytmu i przewodzenia.

Jeśli pacjent odczuwa ból w nadbrzuszu, lekarz musi koniecznie przeprowadzić diagnostykę różnicową z żołądkową postacią zawału mięśnia sercowego oraz z chorobami przełyku i ogólnie przewodu pokarmowego, z zapaleniem płuc i przeponowym zapaleniem opłucnej. Jeśli ból obejmuje prawą okolicę podżebrową, należy wykluczyć także chorobę wątroby i pęcherzyka żółciowego, zapalenie opłucnej i zapalenie płuc, ropień podprzeponowy.

Anginoidalna postać zawału mięśnia sercowego

Jednym z podstawowych objawów zawału mięśnia sercowego jest zespół bólowy umiejscowiony w klatce piersiowej, za mostkiem, w okolicy serca. Najczęściej mówimy o bólu intensywnym (czasami - bardzo silnym), ściskającym, skurczowym, piekącym. Najczęstsza strefa bólu: mostek lub na lewo od niego (może również znajdować się po prawej stronie, ale znacznie rzadziej). Możliwe jest napromienianie żuchwy, szyi i gardła, pleców (lewa łopatka i okolica międzyłopatkowa), górnej części brzucha. Charakter zespołu bólowego jest rozległy, rozlany, nieograniczony i niepunktowy. Bardziej typowy jest przebieg przypominający falę, z okresowymi wzrostami i opadami, wznowieniem i zanikiem. Czas trwania okresu dławicy piersiowej - od 15-20 minut do kilku godzin.

Postać dławicowa zawału mięśnia sercowego jest reprezentowana przez ten główny objaw - ból. Możliwe są także inne objawy towarzyszące - silne osłabienie, wzmożona potliwość (zimny, lepki pot), drżenie i dreszcze, uczucie duszności, kaszel (z towarzyszącą dusznością), zawroty głowy i zaburzenia świadomości. Jednak wśród tych wielu objawów ból zajmuje szczególne miejsce: pacjenci zgłaszają go jako pierwsi.

Ze względu na intensywne odczucia bólowe pacjent może stać się pobudzony emocjonalnie, może zmienić się jego zachowanie. Może rozwinąć się psychoza.

Wymienione objawy patologiczne można łączyć ze sobą lub nieobecne. Jednak ból w klatce piersiowej w postaci anginoidalnej patologii jest głównym, dominującym objawem, który pojawia się z powodu ostrego niedoboru tlenu w mięśniu sercowym lub jego ograniczonym obszarze, co jest najczęściej konsekwencją zwężenia lub zablokowania tętnicy zakrzepem lub blaszką miażdżycową .

Ból dławicowy to nie tylko bolesne uczucie. Charakteryzuje się intensywnością i uczuciem pieczenia. Czuje się, że serce jest ściskane i ściskane, a na klatce piersiowej znajduje się duży, ciężki kamień: tak wielu pacjentów opisuje swój stan. Jednocześnie przy takim bólu pojawia się duszność i szczególny, wewnętrzny strach - człowiek odczuwa możliwość śmierci.

Typowy gest pacjenta z bolesną formą ataku - dłoń jest dociskana do okolicy serca. Taki stan w zawale mięśnia sercowego może trwać co najmniej 20-30 minut. W tym momencie konieczne jest prawidłowe ukierunkowanie i natychmiastowe przewiezienie pacjenta do placówki medycznej lub w inny sposób udzielenie pomocy kardiologa, terapeuty, ratownika medycznego.

Pacjent zostaje w trybie pilnym skierowany na oddział intensywnej terapii kardiologicznej, gdzie podejmuje się działania mające na celu przywrócenie prawidłowego krążenia krwi, ograniczenie rozprzestrzeniania się zmian martwiczych tkanek, zapobieganie rozwojowi powikłań. Obowiązkowe jest leżenie w łóżku, całodobowe monitorowanie czynności serca, wspomaganie lekami lekami trombolitycznymi, antykoagulantami, antyagregantami, beta-blokerami (przepisywanymi indywidualnie). Po ustabilizowaniu się stanu pacjent zostaje przeniesiony na oddział kardiologii szpitala, gdzie pozostanie przez 2-3 tygodnie. Okres ten może być różny, w zależności od obecności i braku powikłań, wielkości i lokalizacji patologicznego ogniska martwiczego, stanu ogólnego i wieku pacjenta.

Według statystyk najczęściej diagnozuje się postać anginozy, co wynika z intensywnej i typowej symptomatologii ataku. Ważne jest, aby w odpowiednim czasie zwrócić uwagę na gwałtowne pogorszenie samopoczucia pacjenta i zapewnić natychmiastową interwencję medyczną. Szybkość opieki jest kluczem do korzystnego wyniku dla zdrowia i życia.

„Pogotowie ratunkowe” zdecydowanie należy wezwać, jeśli:

• atak dusznicy bolesnej był pierwszy raz
• ból wzrasta i trwa dłużej niż 5-10 minut, któremu towarzyszą zaburzenia oddechowe, nudności, wzmożona potliwość, silne osłabienie;
• ból nie ustępuje po połknięciu tabletki nitrogliceryny, a nawet nasila się (przez 5 minut).

Jeśli zażywanie Nitrogliceryny doprowadziło do ustąpienia bólu serca, pacjent musi również wykonać elektrokardiografię, aby znaleźć przyczynę problemu (możliwy skurcz naczyń wieńcowych itp.).

Odpowiedź na atak powinna być szybka i bezzwłoczna.

Astmatyczna postać zawału mięśnia sercowego

Wśród wielu atypowych postaci zawału mięśnia sercowego za jedną z najbardziej niebezpiecznych i nieprzewidywalnych uważa się wariant astmatyczny. W zawale mięsień sercowy nie jest już zaopatrywany w tlen w ilościach niezbędnych do prawidłowego funkcjonowania organizmu. Z tego powodu w mięśniu sercowym powstają ogniska, w których tkanka obumiera. W wielu przypadkach temu procesowi patologicznemu towarzyszą typowe objawy, ale w niektórych przypadkach zawał jest „maskowany”, „ukrywa się”, udając inne patologie, co „dezorientuje” zarówno pacjenta, jak i specjalistę medycznego. U osób starszych, a także u osób często narażonych na stres, często występuje niebezpieczna astmatyczna postać ostrego ataku. Co jest niebezpieczne? Nie tylko rozwój masywnego zawału serca. Problem może przerodzić się w rozwój astmy sercowej i obrzęku płuc, co w konsekwencji może zakończyć się śmiercią. Taka postać objawia się nietypowymi objawami: atakiem duszącym, kaszlem z powstawaniem gęstej, pienistej plwociny o różowawym kolorze.

Nie obserwuje się bólu w klatce piersiowej charakterystycznego dla zawału. Symptomatologia w pełni przypomina atak astmy oskrzelowej: poważne trudności w oddychaniu, głęboki kaszel z plwociną. Pogorszenie stanu zwykle łączy się ze spadkiem ciśnienia krwi, zaburzeniami rytmu serca. Czasami obserwuje się rytm „galopowy”. Najczęściej postać astmy rozpoznaje się u pacjentów, którzy przebyli wcześniej zawał mięśnia sercowego. Zwykle są to osoby starsze i starsze, szczególnie często - osoby z przewlekłą niewydolnością serca w przeszłości, powtarzającymi się zawałami serca. Ból serca może w ogóle nie występować lub mieć niewielką intensywność. Jednocześnie epizod astmy sercowej lub obrzęku płuc staje się początkowym, a czasami jedynym klinicznym objawem martwicy ogniskowej mięśnia sercowego.

U pacjentów z klasyczną postacią patologii zespół bólowy w okolicy serca jest zwykle tak wyraźny, że problemu nie da się nie zauważyć i jest stosunkowo łatwy do zidentyfikowania. W postaci astmatycznej ból schodzi na dalszy plan lub w ogóle nie jest zauważalny dla osoby, co nie ma miejsca w przypadku symptomatologii ataku astmy. Ten „zawoalowany” wariant często prowadzi do błędów diagnostycznych i staje się przyczyną opóźnionego rozpoczęcia właściwego leczenia. Śmiertelność w tej grupie chorych jest z pewnością wyższa niż u pacjentów z typową kliniką zawałową. Aby uniknąć błędów w diagnozie, bardzo ważne jest jakościowe i terminowe badanie osób zgłaszających się z takimi objawami. Konieczne jest przede wszystkim wykonanie elektrokardiografii i szybkie wykonanie diagnostyki różnicowej ze wszystkimi podobnymi chorobami.

Obraz kliniczny astmatycznej postaci zawału mięśnia sercowego wynika z zastoju krwi w płucach. Patologia jest niebezpieczna i może stać się przyczyną nagłej śmierci, dlatego ważne jest, aby przy pierwszych objawach patologicznych skontaktować się ze specjalistą. Główne przejawy, na które należy zwrócić uwagę:

• przedłużony wydech i trudności z wdychaniem powietrza, co skutkuje wyraźnym dyskomfortem i silną dusznością (osoba dosłownie się dusi);
• Duszności towarzyszy uporczywy, bolesny kaszel;
• skóra jest blada;
• wystające żyły na szyi;
• pojawia się obfite pocenie się (pot jest lepki, zimny);
• zauważono zasinienie trójkąta nosowo-wargowego, palców kończyn górnych.

Jeśli zawał rozwija się w nocy, pacjent budzi się nagle z powodu narastających problemów z oddychaniem. Może to być przyczyną ataku paniki. Często osoba podbiega do okna, próbując „oddychać” powietrzem, choć takie działania nie łagodzą jego stanu.

Początek napadu jest często poprzedzony:

• stres psycho-emocjonalny;
• ogólne zmęczenie;
• przejadanie się przed snem;
• zwiększone ciśnienie krwi.

Co należy zrobić, gdy rozwinie się astmatyczna postać zawału:

• zadzwonić na pogotowie;
• Otwórz okno w pomieszczeniu, rozepnij ubranie pacjenta, aby ułatwić dostęp powietrza;
• pomóż choremu przyjąć wygodną pozycję (pod plecy podłóż poduszki lub zwinięty koc, nogi opuść poniżej poziomu ciała);
• usunąć nagromadzoną pianę (jeśli występuje) z ust;
• umieścić tabletkę nitrogliceryny pod językiem pacjenta.

Postać astmatyczna jest niebezpieczną odmianą patologii, dlatego przy rozpoznaniu problemu należy zwrócić szczególną uwagę, uważnie monitorując wszystkie dostępne objawy.

Bezbolesna postać zawału mięśnia sercowego

Postać niskoobjawowa, bezobjawowa lub bezbolesna jest bardzo trudna do zdiagnozowania. Te warianty zawału mięśnia sercowego z zębem Q często można zaobserwować u pacjentów z cukrzycą, u osób starszych i starszych, u osób, które niedawno przeszły operację, a także u pacjentów z chorobami psychicznymi lub zaburzeniami funkcji poznawczych.

W niektórych sytuacjach rozwój postaci bezbolesnej może być spowodowany stosunkowo niewielkim stopniem uszkodzenia mięśnia sercowego (tzw. zawał drobnoogniskowy). Diagnostyczne wykrycie tego wariantu patologii jest zwykle trudne, charakterystyczne zmiany w elektrokardiogramie mogą być nieobecne, a rozpoznanie stawia się wyłącznie na podstawie informacji uzyskanych podczas testu troponinowego.

W przypadku braku zespołu bólowego lekarz powinien zebrać najpełniejszy obraz anamnestyczny, przeprowadzić badanie w celu zidentyfikowania innych obiektywnych oznak procesu patologicznego w mięśniu sercowym. Należy zwrócić uwagę na takie objawy:

• zaburzenia świadomości;
• zasinienie palców, warg i trójkąta nosowo-wargowego;
• trudności w oddychaniu;
• obfite pocenie;
• gorączka, dreszcze;
• niskie ciśnienie krwi lub niskie ciśnienie krwi;
• balonowanie naczyń żylnych w okolicy szyi;
• spowolnienie lub przyspieszenie bicia serca;
• pojawienie się nowych szmerów w sercu;
• nieprawidłowy ton serca III, IV;
• niski poziom tlenu we krwi;
• obrzęk jednej kończyny dolnej;
• rozbieżność w odczytach ciśnienia krwi na lewym i prawym ramieniu;
• szmery tarcia osierdziowego lub opłucnowego;
• osłabienie lub brak oddychania po jednej stronie płuc;
• początek świszczącego oddechu płucnego;
• ogniskowe objawy neurologiczne;
• ból, gdy czujesz brzuch.

Nawet w przypadku wykrycia co najmniej jednego z powyższych objawów, osobę należy hospitalizować w trybie stacjonarnym.

Typowa sytuacja zawału serca wygląda następująco:

• ból jest nieobecny, ale nagle spada ciśnienie krwi, obserwuje się zawroty głowy;
• jego oczy robią się ciemne, pojawia się zimny pot.

W takiej sytuacji należy natychmiast wezwać „pogotowie ratunkowe”, położyć osobę na łóżku z podniesionym zagłówkiem, otworzyć okno i poluzować ubranie, wykluczyć jakąkolwiek aktywność fizyczną, kategorycznie wykluczyć palenie, jedzenie i alkohol. Nitroglicerynę można umieścić pod językiem lub wstrzyknąć Isoket.

Niestety, wykrycie bezbolesnej postaci zawału nie zawsze jest możliwe. Według statystyk w jednej czwartej wszystkich przypadków uszkodzenia mięśnia sercowego zawał jest przypadkowym odkryciem podczas sekcji zwłok zmarłej osoby. Część z tych przypadków najprawdopodobniej ma miejsce w warunkach, w których nie ma możliwości postawienia pełnej i wysokiej jakości diagnozy lub pacjent po prostu nie szuka pomocy lekarskiej, nie zdając sobie sprawy z powagi i niebezpieczeństwa swojego stanu.

Arytmiczna postać zawału mięśnia sercowego

Arytmia jest oznaką charakterystyczną każdej postaci zawału mięśnia sercowego. Jednak w niektórych przypadkach objaw ten wysuwa się na pierwszy plan, całkowicie wypierając inne objawy, w tym ból. Wśród wielu różnych zaburzeń rytmu u pacjentów z ostrym zawałem serca mogą wystąpić:

• Arytmie spowodowane brakiem stabilności elektrycznej uszkodzonego obszaru mięśnia sercowego (dodatkowa skurcz komorowy, częstoskurcz komorowy, przyspieszony rytm - połączenie komorowe i AV).
• Zaburzenia rytmu związane z ostrą niewydolnością serca i wysokim napięciem współczulnego układu nerwowego, co z kolei można bezpośrednio wytłumaczyć ostrym zawałem (migotanie przedsionków, częstoskurcz zatokowy, napadowy częstoskurcz przedsionkowy, dodatkowa skurcz przedsionków).
• Arytmie bradysystoliczne (bradykardia zatokowa, blokady wewnątrzkomorowe i przedsionkowo-komorowe, rytmy substytucyjne ze złącza przedsionkowo-komorowego).

W większości przypadków ciężkie typy arytmii występują w ostrym i ostrym okresie zawału. Często problem pojawia się jeszcze przed momentem hospitalizacji pacjenta, dlatego ważne jest, aby już na etapie opieki przedszpitalnej lekarz specjalista posiadał wszystko, co niezbędne do zapewnienia odpowiedniej opieki osobie z arytmiczną postacią napadu.

Stan centralnej hemodynamiki odgrywa główną rolę w dominacji zaburzeń rytmu i przewodzenia. Niewydolność mechanizmu skurczowo-rozkurczowego lewej komory charakteryzuje się zmniejszeniem pojemności minutowej serca, rozwojem częstoskurczu zatokowego, który utrzymuje minimalną objętość przepływu krwi. Jednocześnie wzrasta obciążenie hemodynamiczne serca, co wyjaśnia pojawienie się arytmii.

Arytmiczna postać zawału mięśnia sercowego to obumieranie obszaru tkanki mięśniowej serca (najczęściej spowodowane oddzieleniem blaszki lub skrzepliny miażdżycowej od ściany naczynia wieńcowego z późniejszym zamknięciem jego światła), objawiające się głównie: zaburzenia rytmu serca. Migotanie przedsionków najczęściej występuje u pacjentów po zawale. Dodatkowe objawy:

• uczucie bicia własnego serca;
• duszność;
• uczucie niepokoju i strachu.

Jeśli napad nie zostanie poddany leczeniu na żadnym etapie ataku, może wystąpić zatrzymanie akcji serca, dlatego ważne jest, aby jak najszybciej zapewnić pacjentowi wykwalifikowaną pomoc lekarską.

Mózgowa postać zawału mięśnia sercowego

Postać mózgowo-naczyniową patologii diagnozuje się głównie u osób starszych ze zwężeniami naczyń tętniczych wewnątrzczaszkowych i/lub zewnątrzczaszkowych. Wielu z nich miało już wcześniej epizody zaburzeń krążenia mózgowego.

Postać mózgowa częściej objawia się zaburzeniami świadomości, omdleniami, zawrotami głowy, napadami nudności (ewentualnie z wymiotami). U niektórych pacjentów występują objawy przejściowego zaburzenia krążenia mózgowego, aż do ciężkich objawów i rozwoju udaru w tle.

Główne objawy zawału mięśnia sercowego mózgu:

• ból głowy (nagły, tępy);
• zawroty głowy;
• zaburzenia świadomości (oszołomienie, stan przed omdleniem, aż do omdlenia);
• szum w uszach;
• Zwiększone zmęczenie i ogólne poważne osłabienie;
• drętwienie kończyn, twarzy, głowy i innych części ciała;
• drgawki;
• bolesne odczucia w szyi, klatce piersiowej, żebrach, plecach;
• drżenie palców, niedowład;
• zaburzenia mowy (trudności w wymowie, niezrozumiałość mowy - jakby „związana z językiem”);
• przerostowe uczucie niepokoju, czasem płaczliwość, pewność złego wyniku;
• nagła apatia, obojętność.

Często objawy naczyniowo-mózgowe łączą się z bólem serca, zaburzeniami trawienia (ból brzucha, nudności, „nerwowa” biegunka), ciężkością oddechu, utratą głosu.

Sytuacja wymaga natychmiastowej hospitalizacji pacjenta na oddziale kardiologii lub neurologii, gdzie zostanie poddany jakościowej diagnostyce i doraźnej opiece medycznej.

Procesy niedokrwienne w mózgu powstają na skutek zmniejszenia minimalnej objętości serca spowodowanego uszkodzeniem lewej komory lub zaburzeniami rytmu i przewodzenia. W niektórych przypadkach mówimy o atakach Morgagni-Adams-Stokes, którym towarzyszy utrata przytomności, zaburzenia oddychania, drgawki. Pojawienie się tego zespołu tłumaczy się ostrym niedoborem tlenu w mózgu, co wiąże się z gwałtownym zmniejszeniem pojemności minutowej serca.

U niektórych pacjentów niedokrwienie mózgu występuje w wyniku mózgowej choroby zakrzepowo-zatorowej z powodu tworzenia się skrzepów krwi w lewej komorze (podczas rozwoju rozległego zawału mięśnia sercowego). W tej sytuacji coraz częściej mówi się nie o mózgowej postaci zawału mięśnia sercowego, ale o jego skomplikowanym przebiegu.

Szczególne miejsce zajmują udary krwotoczne występujące na tle zawału mięśnia sercowego. Zdarzenia takie występują u około 1% chorych i są konsekwencją intensywnego i niedostatecznie kontrolowanego leczenia przeciwzakrzepowego.

Postać kolaptoidalna zawału mięśnia sercowego

Wariant kolaptoidalny objawia się nagłym rozwojem zapaści - najniebezpieczniejszego stanu, w którym następuje nagłe niedociśnienie tętnicze, zawroty głowy, zimne poty, ciemnienie oczu. Obraz kliniczny jest całkowicie podobny do zjawiska wstrząsu kardiogennego.

Taki rozwój zdarzeń występuje u 6% pacjentów i kończy się niekorzystnie w prawie połowie przypadków. Pacjenci mają ostre zaburzenia perfuzji naczyń, szybkie zaburzenia hemodynamiki obwodowej i mikroorganizmów. Dochodzi do zaburzenia krążenia krwi, zaburzona jest przemiana materii i równowaga wodno-elektrolitowa, wzrasta niedotlenienie tkanek, rozwija się niewydolność wielonarządowa.

Postać kolaptoidalna jest typowa dla pacjentów z rozległym uszkodzeniem mięśnia sercowego, pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą, osób z wcześniejszą niewydolnością serca, blokiem lewej odnogi pęczka Hisa i upośledzoną frakcją wyrzutową lewej komory.

Patofizjologiczny mechanizm kolaptoidalnej postaci zawału mięśnia sercowego jest dość złożony, biorą w nim udział różne narządy i układy o różnym stopniu adaptacji. Uszkodzenie i martwica tkanki mięśnia sercowego powoduje dysfunkcję skurczową, zmniejszenie kurczliwości naczyń, spadek ciśnienia tętniczego i deficyt perfuzji obwodowej. Zwiększające się niedociśnienie przyczynia się do zaostrzenia procesów niedokrwiennych, czemu towarzyszą wyraźne zmiany w elektrokardiogramie i monitorowaniu USG.

Niedokrwienie powoduje zatrzymanie płynów i sodu w celu utrzymania perfuzji poprzez zwiększenie objętości wewnątrznaczyniowej. Ta odpowiedź kompensacyjna prowadzi do narastającego obrzęku płuc, upośledzenia czynności serca i niedotlenienia.

Niezwykle ciężki stan krytyczny bez terminowej pomocy medycznej w nagłych wypadkach kończy się śmiercią pacjenta.

Należy zdać sobie sprawę, że w wielu przypadkach intensywny atak bólu serca nie jest głównym objawem zawału mięśnia sercowego. Istnieje wiele form nietypowego przebiegu klinicznego procesu patologicznego. Dlatego podczas stawiania diagnozy nie można kierować się wyłącznie symptomatologią. Dodatkowe znaczenie mają takie znaki:

• ostre zmiany niedokrwienne na elektrokardiogramie;
• występowanie nieprawidłowych zębów Q w elektrokardiogramie;
• wizualizacja stref mięśnia sercowego z utratą żywotności lub upośledzoną miejscową kurczliwością w postaci objawów charakterystycznych dla niedokrwienia;
• Wykrywanie skrzeplin wewnątrzwieńcowych podczas koronarografii.

Ponadto ważnym kryterium wykrywania martwicy mięśnia sercowego jest wzrost poziomu odpowiednich markerów we krwi. Preferowane jest oznaczenie troponiny sercowej, którą należy oznaczyć jak najszybciej.

Serce jest narządem szczególnie wrażliwym na zmiany niedokrwienne. Brak odpowiedniego krążenia obocznego w przypadku niedrożności dużego naczynia wieńcowego po pół godzinie prowadzi do śmierci komórek mięśnia sercowego. Taka dynamika martwicy mięśnia sercowego wyjaśnia potrzebę możliwie najwcześniejszego rozpoznania i leczenia zawału mięśnia sercowego. Wstępną diagnozę należy postawić już przy pierwszym kontakcie lekarza specjalisty z pacjentem. Z kolei pracownik służby zdrowia powinien być w stanie wykonać i zinterpretować elektrokardiogram. Jeżeli specjalista nie jest w stanie dokonać interpretacji, należy w trybie pilnym przeprowadzić konsultację zdalną.

Niezależnie od postaci zawału mięśnia sercowego wykonanie elektrokardiografii jest obowiązkowe: nie jest możliwe rozpoznanie wyłącznie na podstawie objawów klinicznych.

Literatura

1. Yakushin, Nikulina, Seleznev: Zawał mięśnia sercowego. Kierownictwo. GEOTAR-Media, 2019.
2. Paweł Fadejew: Zawał mięśnia sercowego. Świat i Edukacja, 2017.
3. Е. B. Bereslavskaya: Zawał mięśnia sercowego. Współczesne spojrzenie na leczenie i profilaktykę. Grupa Wydawnicza Vesya, 2008.
4. Paweł Fadejew: Zawał mięśnia sercowego. Dostępne i niezawodne. Świat i edukacja, 2007.
5. Shlyakhto, E. V. Kardiologia: przewodnik krajowy / pod redakcją E. V. Shlyakhto. - wyd. 2, wersja i uzupełnienie - Moskwa: GEOTAR-Media, 2021.
6. Kardiologia według Hursta. Tomy 1, 2, 3. 2023 г.