Formy zawału mięśnia sercowego

Zawał mięśnia sercowego jest jedną z głównych przyczyn śmiertelności ludzi w większości miejsc na naszej planecie. Szczególnie wysokie wskaźniki śmiertelności często wiążą się z błędną wstępną diagnozą i w konsekwencji opóźnioną reakcją terapeutyczną na ostry atak. Faktem jest, że formy zawału mięśnia sercowego są różne: różnią się obrazem klinicznym i w wielu przypadkach są „maskowane” pod innymi patologiami, co znacznie komplikuje diagnozę.

Prawie każdy pracownik służby zdrowia (lekarz, ratownik medyczny, pielęgniarka lub przeszkolony ratownik medyczny), który ma zdolność rejestrowania i odczytywania danych elektrokardiogramu, może podejrzewać tę lub inną formę zawału mięśnia sercowego. Jeśli nie można kompetentnie zinterpretować wyników bezpośrednio przy pacjencie, konieczne jest udzielenie pilnej konsultacji zdalnej - w momencie ostrego ataku nie ma czasu do stracenia. Dlatego wstępna diagnoza powinna opierać się nie tylko na istniejących objawach klinicznych, ale także na zmianach parametrów elektrokardiogramu.

Dlaczego ważne jest, aby znać rodzaje zawału mięśnia sercowego?

Przedstawiciele międzynarodowych społeczności kardiologicznych przyjęli ujednoliconą klasyfikację zawału mięśnia sercowego opartą na cechach klinicznych, morfologicznych i innych cechach choroby. Tak więc zawał może rozwijać się (okres początkowy - od 0 do 6 godzin), być ostry (od 6 godzin do 7 dni), bliznowacieć (od 1 do 4 tygodni) i wygojony (ponad 29 dni). Podział ten jest względny, ale jest wygodny dla statystyk i prac badawczych.

Faza przedzawałowa często pojawia się nagle, bez wyraźnego okresu prodromalnego. Dopiero po przeprowadzeniu szczegółowego wywiadu z pacjentem można ustalić, że „pierwsze dzwonki” były nadal obecne, chociaż zostały przez pacjenta błędnie zinterpretowane lub nie zostały potraktowane poważnie. Niektórzy pacjenci z początkowymi objawami w ogóle nie szukają pomocy lekarskiej, a ci, którzy to robią, w nietypowych przypadkach otrzymują błędną diagnozę i nieprawidłowe leczenie. Niestety, częstość występowania błędnej diagnozy jest dość duża. Częstym błędem jest niewykonanie EKG u pacjenta w sytuacjach wymagających diagnostyki różnicowej.

Często rozwojowi jakiejkolwiek postaci zawału mięśnia sercowego poprzedza dusznica bolesna, która nagle zmienia swój przebieg w sposób drastyczny. Napady mogą stawać się częstsze (czasem powtarzają się w odstępie kilku minut), zwiększać swoją intensywność, zmieniać lub rozszerzać obszar odrzutu bólu (napromieniowania), występować napady nawet przy niewielkim obciążeniu lub jego braku. Dławica napięciowa przekształca się w dusznicę spoczynkową, występują napady „nocne”. Szczególnie niebezpieczne w tej sytuacji są długotrwałe (ponad 15 minut) bóle serca, połączone z arytmią, silną reakcją autonomiczną, narastającymi objawami niewydolności serca. Tę postać choroby określa się jako „niestabilną”.

U niektórych pacjentów stadium prodromalne zawału mięśnia sercowego objawia się niespecyficznymi objawami, które nie są charakterystyczne dla klasycznego przebiegu niewydolności serca. Na przykład wielu pacjentów wskazuje na pojawienie się silnego, nieuzasadnionego zmęczenia, osłabienia itp. Prawidłowa interpretacja takiego obrazu jest dość trudna nawet dla doświadczonego specjalisty, a prawdziwą przyczynę dolegliwości można podejrzewać dopiero po wykonaniu diagnostycznego elektrokardiografii.

Istnieje kilka najczęstszych form zawału mięśnia sercowego, o których powinien wiedzieć każdy człowiek, nawet ten, który nie ma nic wspólnego z medycyną. Wszakże problemy z pracą serca często wymagają pilnego leczenia, a opóźnione skierowanie do lekarza może spowodować niekorzystny rozwój zdarzeń, aż do śmierci pacjenta.

Typowa postać zawału mięśnia sercowego

Pomimo tego, że wszystkie formy zawału mięśnia sercowego są dobrze zbadane, a kardiolodzy mają w swoim arsenale opracowywania wszystkich możliwych opcji rozwoju zdarzeń i schematów leczenia, trudności mogą pojawić się na tle szybkiego rozwoju nieodwracalnego uszkodzenia mięśnia sercowego. Na udzielenie pierwszej pomocy medyk może mieć tylko minuty. A w tym czasie specjalista musi prawidłowo zorientować się w sytuacji i natychmiast podejrzewać tę lub inną formę zawału.

W zawale mięśnia sercowego dochodzi do niezwykle ciężkiego niedokrwienia serca, a zagrożenie życia pacjenta wzrasta dosłownie „na twoich oczach”. Dochodzi do niewydolności krążenia krwi w mięśniu sercowym, tworzy się strefa martwicy komórek. Skurcz lub zablokowanie światła naczynia krwionośnego przyczyniają się do pogorszenia przepływu krwi. Ponieważ mięsień sercowy jest główną funkcjonalną częścią serca, to na niego spada główne obciążenie. Dlaczego rozwija się patologia?

Żadna z form zawału mięśnia sercowego nie pojawia się „znikąd”. Jeśli człowiek jest całkowicie zdrowy, mięsień sercowy nie cierpi. Rozwój choroby jest promowany:

• Miażdżyca naczyń krwionośnych powodująca niedokrwienie mięśnia sercowego wskutek zamknięcia naczynia krwionośnego;
• Powstanie skrzepu krwi w naczyniu wieńcowym, powodujące całkowite lub częściowe zablokowanie światła;
• Inne patologie układu sercowo-naczyniowego, w tym wady serca.

U niektórych pacjentów możliwe jest, że jednocześnie oddziałuje kilka czynników - na przykład problem pojawia się, gdy naczynie objęte przez blaszki miażdżycowe ulega skurczowi.

Ogólnie przyjęta klasyfikacja choroby obejmuje nie tylko jej podział według form (typowy i atypowy zawał mięśnia sercowego). Patologią może być:

• Małe ogniskowe, z powstawaniem licznych obszarów martwiczych w mięśniu sercowym;
• Wielkoogniskowe (obszar martwicy tkanek jest pojedynczy, ale dość duży).

Występują również różnice w głębokości ogniska oczyszczenia (zawał mięśnia sercowego przez- i śródścienny, podnasierdziowy i podnasierdziowy).

Zawał, który wystąpił jako pierwszy, nazywa się pierwotnym, a następujący po nim nawracającym. Trzeci i kolejne ataki zawału to nawracające patologie.

Różne postacie zawału mięśnia sercowego różnią się między innymi objawami klinicznymi.

Klasyczny początek stanu zawałowego objawia się atakiem bólu o odpowiedniej lokalizacji (w okolicy serca, za mostkiem). Charakter bólu jest podobny do dławicy piersiowej, ale w większości przypadków różni się intensywnością i czasem trwania. Typowy objaw zawału serca: zespołu bólowego nie można całkowicie wyeliminować za pomocą nitrogliceryny ani leków przeciwbólowych (w tym narkotyków).

U niektórych pacjentów ból jest tępy, niezbyt silny, ale u większości pacjentów jest nadal intensywny, wręcz nie do zniesienia.

Charakter bólu: ściskający, piekący, ściskający. Wielu pacjentów zgłasza uczucie „ciężkiego kamienia” za mostkiem. Może występować „odrzut” (napromieniowanie) do lewej kończyny górnej, lewego stawu barkowego, szyi lub pleców (lewej łopatki) itp. Jeśli ból nie jest wykrywany w okolicy serca, ale tylko w strefie napromieniowania, najczęściej jest to nietypowa postać zawału mięśnia sercowego.

Zespół bólowy może być bolesny, ale częściej jest falujący. Czas trwania - od 20-25 minut do kilku godzin.

Możliwe dodatkowe odczucia: strach, pobudzenie, panika, lęk, objawy ze strony układu autonomicznego (zwiększone pocenie się).

Za stosunkowo rzadkie objawy uważa się:

• Odosobnione trudności w oddychaniu;
• Epizody zadławienia;
• Wymioty (z nudnościami lub bez);
• Ból w innych częściach ciała;
• Nagłe osłabienie;
• Zaburzenia świadomości, omdlenia;
• Odczuwanie bicia własnego serca.

Jeżeli weźmiemy pod uwagę objawy typowej postaci choroby według stadiów, to będą one wyglądać następująco:

• Faza prodromalna. W połowie przypadków atak pojawia się nagle, bez fazy prodromalnej. Jeśli jest ona nadal obecna, objawia się zwiększoną częstością i nasileniem bólu serca, pogorszeniem ogólnego samopoczucia, uczuciem niepokoju i strachu.
• Stadium zaostrzenia. Charakteryzuje się intensywnym atakiem bólu zlokalizowanym za mostkiem, z możliwym „odrzutem” do lewej kończyny górnej, stawu barkowego lub obojczyka lub lewej łopatki. Atak jest ostry, kłujący, stały lub falujący.
• Ostra faza. Bolesne ściskanie słabnie, wartości ciśnienia krwi nieznacznie spadają (około 20%), obserwuje się niewydolność rytmu.
• Faza podostra. Stan stopniowo normalizuje się, rytm pracy serca powraca, oddychanie staje się łatwiejsze.
• Stadium pozawałowe. Przy pojedynczym małym ognisku uszkodzenia objawy niewydolności serca znikają. Przy wyraźnym uszkodzeniu mięśnia sercowego niedobór serca postępuje i pogarsza się.

Niełatwo wymienić absolutnie wszystkie objawy zawału mięśnia sercowego, ponieważ mogą być one różne, w zależności zarówno od okresu rozwoju zaburzenia, jak i indywidualnych cech pacjenta. Wielu pacjentów wyróżnia się własnym „zestawem” objawów klinicznych, który najczęściej wskazuje na nietypową postać problemu.

Nietypowe postacie zawału mięśnia sercowego

Nietypowy, czyli nietypowy przebieg patologii wymaga szczególnej uwagi ze strony lekarzy, gdyż w takiej sytuacji znacznie trudniej rozpoznać zawał mięśnia sercowego wśród objawów, które nie są charakterystyczne dla klasycznego zawału.

Do najczęstszych należą takie nietypowe formy procesu patologicznego:

• Postać astmatyczna jest bardziej charakterystyczna dla nawracającego zawału mięśnia sercowego. Problem ten występuje częściej u pacjentów w podeszłym wieku i osób starszych, u których wystąpiła już przewlekła niewydolność serca. Warto zauważyć, że w wariancie astmatycznym zespół bólowy może być łagodny lub nieobecny, a jedynym objawem klinicznym zawału może być atak astmy sercowej lub obrzęk płuc.
• Postać brzuszną obserwuje się głównie u pacjentów z przeponowym zawałem mięśnia sercowego. Typowe dla tej odmiany są bóle brzucha i niestrawność (nudności, wzdęcia brzucha, inne zaburzenia trawienne). Podczas sondowania brzucha można nawet wykryć napięcie mięśni brzucha. Symptomatologia może błędnie naprowadzić specjalistę na myśli ostrej patologii przewodu pokarmowego, co prowadzi do błędów w wyborze taktyki terapeutycznej. Kardiolodzy podkreślają: w takiej sytuacji przed postawieniem wstępnej diagnozy konieczne jest wykonanie u pacjenta elektrokardiografii.
• Postać arytmiczną rozpoznaje się, jeśli symptomatologia obejmuje zaburzenia rytmu serca i zaburzenia przewodzenia - w szczególności możemy mówić o całkowitym bloku przedsionkowo-komorowym lub napadach częstoskurczu nadkomorowego lub komorowego. W przebiegu arytmicznym ból nie zawsze występuje i często jest łagodny. Jeśli ciężkie arytmie pojawiają się jednocześnie z typowym atakiem bólu, to tutaj o atypowości nie ma mowy: lekarz odnotowuje skomplikowany przebieg zawału mięśnia sercowego. Ważne jest, aby pamiętać, że czasami zaburzenia rytmu serca mogą komplikować główną diagnozę.
• Postać naczyniowo-mózgowa jest nieodłączna u pacjentów w podeszłym wieku, u których początkowo występowało zwężenie tętnic wewnątrzczaszkowych lub zewnątrzczaszkowych, zaburzenia krążenia mózgowego. Patologia objawia się zaburzeniami świadomości, zawrotami głowy, towarzyszącymi nudnościami (czasem - wymiotami), objawami udaru (rozwijającymi się równolegle). Niedokrwienie mózgu może wystąpić z powodu zmniejszenia objętości minutowej serca, co jest spowodowane uszkodzeniem lewej komory lub zaburzeniem rytmu i przewodzenia serca. Czasami problem jest prowokowany przez zakrzepicę naczyń mózgowych w wyniku zakrzepicy w lewej komorze, która z kolei jest następstwem rozległego zawału. W takiej sytuacji bardziej właściwe jest mówienie nie o ataku pierwotnym, ale o jego powikłaniu.
• Bezbolesna forma jest zjawiskiem dość powszechnym, dlatego często ślady uszkodzenia mięśnia sercowego są znajdowane w procesie sekcji zwłok u pacjentów, którzy zmarli z innych przyczyn. Taka „ukryta” forma jest nieodłączna u osób cierpiących na cukrzycę, a także u pacjentek, pacjentów w podeszłym wieku, u których wystąpiły zaburzenia krążenia w mózgu.

Istnieją inne nietypowe formy patologii, które są szczególnie rzadkie. Stają się one głównym czynnikiem błędów diagnostycznych i uniemożliwiają terminowe rozpoczęcie właściwego leczenia ostrej choroby. Stopień śmiertelności u pacjentów z nietypowymi formami jest znacznie wyższy niż u osób z typowym przebiegiem zawału. Dlatego lekarze podkreślają znaczenie i konieczność priorytetowego wykonywania elektrokardiografii - a dotyczy to zwłaszcza takich pacjentów, jak osoby starsze i w podeszłym wieku, osoby z chorobami układu sercowo-naczyniowego i cukrzycą.

W przypadku podejrzenia uszkodzenia mięśnia sercowego konieczne jest wyjaśnienie obecności choroby niedokrwiennej serca (przebyte zawały serca, dusznica bolesna), określenie czynników ryzyka chorób układu krążenia (miażdżyca, nadciśnienie tętnicze, złe nawyki, cukrzyca, otyłość itp.). Konieczne jest również ustalenie, czy przed atakiem występował nadmierny stres fizyczny lub emocjonalny, choroby zakaźne i zapalne, urazy itp.

Diagnostykę różnicową przeprowadza się również w przypadku zatorowości płucnej, tętniaka aorty, ostrego zapalenia osierdzia lub zapalenia mięśnia sercowego, zapalenia opłucnej i płuc, neuralgii międzyżebrowej, chorób układu trawiennego, kolki wątrobowej, zakrzepicy krezki, kardiomiopatii stresowej.

Następnie przyjrzymy się bliżej niektórym nietypowym formom patologii mięśnia sercowego.

Brzuszna postać zawału mięśnia sercowego

Patologię typu brzusznego odnotowuje się w około 1-2% przypadków, a częściej objawia się ona bólem żołądka, rzadziej - niestrawnością. Symptomatologia tej postaci choroby często występuje u osób starszych i kobiet. Pacjenci z reguły późno szukają pomocy lekarskiej, co znów może wiązać się z nietypowym obrazem klinicznym. Staje się to przyczyną bardziej niekorzystnego rokowania. Tak więc stopień śmiertelności szpitalnej w typowej postaci wynosi około 13%, a w postaci brzusznej sięga 50%.

Objawy wariantu brzusznego są reprezentowane przez ból brzucha i/lub zaburzenia dyspeptyczne. W konsekwencji u pacjenta podejrzewa się jakąkolwiek ostrą patologię narządów jamy brzusznej, stosuje się niewłaściwe taktyki terapeutyczne, hospitalizuje się go na oddziale niekluczowym, a czasami nawet wykonuje się nieuzasadnioną interwencję chirurgiczną. Jeszcze bardziej nieprzewidywalna sytuacja ma miejsce, gdy zawał mięśnia sercowego rozwija się na tle ostrej choroby jamy brzusznej. W takim przypadku ryzyko zgonu pacjenta znacznie wzrasta, zarówno z powodu rozległego uszkodzenia mięśnia sercowego, jak i w wyniku przyczyny leżącej u podłoża objawów brzusznych: masywnego krwawienia wewnętrznego, tętniaka rozwarstwiającego itp.

Zatem lekarze specjaliści muszą przeprowadzać nie tylko diagnostykę doraźną, ale także doraźną diagnostykę różnicową ostrego zawału mięśnia sercowego i ostrych patologii chirurgicznych.

Brzuszna postać choroby może wprowadzić w błąd zarówno lekarza, jak i pacjenta. Jeśli ktoś cierpi na przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka lub zapalenie pęcherzyka żółciowego i trzustki, nie będzie w stanie rozpoznać objawów zawału jamy brzusznej. Taki pacjent będzie nadal przyjmował swoje zwykłe leki, chociaż nie przyniosą one ulgi.

Rozwój wariantu brzusznego wiąże się z lokalizacją strefy martwicy zawału w bliskim sąsiedztwie przepony. Prowadzi to do tego, że ból zaczyna promieniować do brzucha. Co prawda po pewnym czasie odczucia bólowe nadal są przenoszone w okolice mostka, ciśnienie krwi spada. Jednak do tego czasu cenny czas może już zostać utracony.

Gdy pacjent jest przyjmowany na oddział chirurgiczny lub zakaźny, nawet z wyraźnymi objawami niestrawności i bólu brzucha, należy zlecić elektrokardiografię, aby wykluczyć niebezpieczną brzuszną postać zawału. Ta procedura jest obowiązkowa, standaryzowana i nieskomplikowana.

Kryteria kardiograficzne zawału serca mogą obejmować:

• Zaburzenie lub łukowate uniesienie odcinka ST, które może łączyć się z dodatnim T lub nawet zmienić się w ujemny T;
• Powstawanie patologicznie zaburzonego Q z obniżeniem amplitudy R, a w niektórych przypadkach - całkowity zanik R z powstaniem QS;
• Powstawanie blaszek T ujemnych, często o symetrycznej lokalizacji.

Pośrednim objawem rozwoju ostrej niewydolności krążenia w mięśniu sercowym może być ostry blok odnogi Hissa. Dodatkowo wykrywane są markery uszkodzenia mięśnia sercowego. Poziom troponiny we krwi jest znacznie podwyższony (początkowo 5 godzin od momentu zawału i dalej do 12 dni). Spośród procedur diagnostycznych rzędu pomocniczego możliwe jest echokardiografia.

Postać gastralgiczna zawału mięśnia sercowego

Jedna z odmian brzusznej postaci patologii - zawał żołądka - jest notowana przeważnie przy tylnym (przeponowym) uszkodzeniu mięśnia sercowego. Problem objawia się silnym bólem w okolicy nadbrzusza, rzadziej - w prawym podżebrzu. Zespołowi bólowemu mogą towarzyszyć nudności (z wymiotami lub bez), częste płynne stolce. U niektórych pacjentów występuje krwawienie z przewodu pokarmowego związane z powstawaniem stresującego (ostrego) owrzodzenia błony śluzowej. Palpacja brzucha ujawnia ból w nadbrzuszu, miejscowe objawy podrażnienia otrzewnej.

Wszyscy pacjenci z ostrą patologią jamy brzusznej powinni przejść procedurę elektrokardiografii! Jeśli jest dostępna, lekarze porównują elektrokardiogram wykonany w momencie ataku z kardiogramem wykonanym wcześniej. Ważne jest, aby zrozumieć, że ostateczna diagnoza zawału jest stawiana na podstawie serii EKG, ponieważ w wielu przypadkach objawy zawału ujawniają się zaledwie kilka dni po rozpoczęciu procesu patologicznego.

Spośród dodatkowych metod diagnostycznych można zastosować następujące procedury:

• Echokardiografia jest dwuwymiarowym badaniem, które rejestruje lokalne zaburzenia kurczliwości mięśnia sercowego i pozwala ocenić stopień rozprzestrzenienia się procesu patologicznego, jakość funkcji skurczowej. Ponadto możliwe jest wykrycie skrzeplin ściennych w jamach serca, obszarów rozwarstwienia naczyń, pęknięć lub zapalenia osierdzia, a także odróżnienie zawału od zatorowości zakrzepowej, tętniaka rozwarstwiającego, kardiomiopatii przerostowej.
• Radioizotopowa scyntygrafia mięśnia sercowego pomaga określić obecność ostrego zawału, gdy masa martwiczej tkanki wynosi nie mniej niż 3 g. Skuteczność metody wynika ze zdolności do gromadzenia substancji tylko przez żywy mięsień sercowy i braku takiego gromadzenia w ognisku martwicy.
• Badanie tomografii pozytonowej - polega na wykorzystaniu izotopów o krótkim czasie życia i pozwala na ocenę ukrwienia mięśnia sercowego w różnych miejscach, określenie jego żywotności oraz znalezienie ognisk martwicy i niedokrwienia.
• Codzienne monitorowanie EKG - zalecane w celu monitorowania zaburzeń rytmu i przewodzenia.

Jeśli pacjent odczuwa ból w nadbrzuszu, lekarz musi koniecznie przeprowadzić diagnostykę różnicową z gastralgiczną postacią zawału mięśnia sercowego, a także z chorobami przełyku i przewodu pokarmowego w ogóle, z zapaleniem płuc i przeponowym zapaleniem opłucnej. Jeśli ból rozprzestrzenia się na prawą okolicę podżebrową, należy wykluczyć również choroby wątroby i pęcherzyka żółciowego, zapalenie opłucnej i płuc, ropień podprzeponowy.

Postać anginoidalna zawału mięśnia sercowego

Jednym z podstawowych objawów zawału mięśnia sercowego jest zespół bólowy o lokalizacji w klatce piersiowej, za mostkiem, w okolicy serca. Najczęściej mówimy o intensywnym (czasem - bardzo silnym), ściskającym, kurczowym, piekącym bólu. Najczęstsza strefa bólu: mostek, lub po jego lewej stronie (może być również po prawej, ale znacznie rzadziej). Możliwe jest napromieniowanie na żuchwę, szyję i gardło, plecy (lewa łopatka i okolica międzyłopatkowa), górną część brzucha. Charakter zespołu bólowego jest rozległy, rozproszony, nieograniczony i niepunktowy. Bardziej typowy jest przebieg falowy, z okresowymi narastaniami i łagodzeniem, nawrotami i zanikiem. Czas trwania okresu dławicy piersiowej - od 15-20 minut do kilku godzin.

Postać dławicową zawału mięśnia sercowego reprezentuje ten główny objaw - ból. Możliwe są również inne objawy tła - silne osłabienie, wzmożone pocenie (zimny, lepki pot), drżenie i dreszcze, uczucie duszności, kaszel (związany z dusznością), zawroty głowy i zaburzenia świadomości. Jednak wśród tych wielu objawów ból zajmuje szczególne miejsce: pacjenci zgłaszają go jako pierwsi.

Z powodu intensywnych doznań bólowych pacjent może stać się pobudzony emocjonalnie, jego zachowanie może się zmienić. Może rozwinąć się psychoza.

Wymienione objawy patologiczne mogą być ze sobą łączone lub nieobecne. Jednak ból w klatce piersiowej w angioidalnej postaci patologii jest głównym, dominującym objawem, który pojawia się z powodu ostrego niedotlenienia mięśnia sercowego lub jego ograniczonego obszaru, co jest najczęściej konsekwencją zwężenia lub zablokowania tętnicy przez zakrzep lub blaszkę miażdżycową.

Ból dławicowy nie jest po prostu bolesnym odczuciem. Charakteryzuje się intensywnością i uczuciem pieczenia. Odczuwa się, że serce jest ściskane i ściskane, a na klatce piersiowej leży wielki, ciężki kamień: tak wielu pacjentów opisuje swój stan. Jednocześnie przy takim bólu pojawia się duszność i szczególny, wewnętrzny strach – człowiek czuje możliwość śmierci.

Typowy gest pacjenta z dusznicową formą ataku - dociśnięcie dłoni do okolicy serca. Taki stan w zawale mięśnia sercowego może trwać co najmniej 20-30 minut. W tym czasie należy prawidłowo zorientować się i natychmiast zabrać pacjenta do placówki medycznej lub w inny sposób udzielić pomocy kardiologa, terapeuty, ratownika medycznego.

Pacjent jest pilnie kierowany na oddział intensywnej terapii kardiologicznej, gdzie podejmowane są działania mające na celu przywrócenie prawidłowego krążenia krwi, ograniczenie rozprzestrzeniania się martwiczych zmian tkanek, zapobieganie rozwojowi powikłań. Obowiązkowy jest odpoczynek w łóżku, całodobowy monitoring czynności serca, wspomaganie farmakologiczne z wykorzystaniem leków trombolitycznych, przeciwzakrzepowych, przeciwagregacyjnych, beta-adrenolityków (przepisanych indywidualnie). Po ustabilizowaniu stanu pacjenta zostaje on przeniesiony na oddział kardiologiczny szpitala, gdzie pozostanie przez 2-3 tygodnie. Okres ten może być różny, co zależy od obecności i braku powikłań, wielkości i lokalizacji patologicznego ogniska martwiczego, ogólnego stanu i wieku pacjenta.

Według statystyk najczęściej diagnozuje się postać anginozy, co wynika z intensywnej i typowej symptomatologii ataku. Ważne jest, aby w porę zwrócić uwagę na gwałtowne pogorszenie samopoczucia pacjenta i zapewnić natychmiastową interwencję medyczną. Szybkość opieki jest kluczem do korzystnego wyniku zarówno dla zdrowia, jak i życia.

Należy bezwzględnie wezwać „pogotowie ratunkowe” w następujących przypadkach:

• Atak dławicy piersiowej był pierwszym razem
• Ból nasila się i trwa dłużej niż 5-10 minut, towarzyszą mu trudności w oddychaniu, nudności, wzmożone pocenie się, znaczne osłabienie;
• Ból nie ustępuje po połknięciu tabletki nitrogliceryny, a wręcz się nasila (przez 5 minut).

Jeśli zażycie nitrogliceryny doprowadziło do ustąpienia bólu serca, u pacjenta należy wykonać również badanie elektrokardiograficzne, aby ustalić przyczynę problemu (ewentualny skurcz tętnicy wieńcowej itp.).

Reakcja na atak powinna być szybka, bezzwłoczna.

Astmatyczna postać zawału mięśnia sercowego

Spośród wielu nietypowych form zawału mięśnia sercowego, jedną z najniebezpieczniejszych i najbardziej nieprzewidywalnych uważa się za wariant astmatyczny. W zawale mięsień sercowy nie jest już zaopatrywany w tlen w ilościach niezbędnych do odpowiednich funkcji życiowych. Z tego powodu w mięśniu sercowym tworzą się ogniska, w których tkanka obumiera. W wielu przypadkach temu procesowi patologicznemu towarzyszą typowe objawy, ale w niektórych przypadkach zawał jest „maskowany”, „ukrywa się”, udając inne patologie, co „myli” zarówno pacjenta, jak i lekarza specjalistę. U osób starszych, a także u osób, które są często narażone na stres, często występuje niebezpieczna astmatyczna postać ostrego ataku. Czym jest niebezpieczna? Nie tylko rozwojem masywnego zawału serca. Problem może przerodzić się w rozwój astmy sercowej i obrzęku płuc: w konsekwencji - śmiertelny wynik. Taka postać objawia się nietypowymi objawami: atakiem duszności, kaszlem z tworzeniem gęstej, pienistej plwociny o różowawym zabarwieniu.

Ból w klatce piersiowej charakterystyczny dla zawału nie jest zauważalny. Symptomatologia w pełni przypomina atak astmy oskrzelowej: silne trudności w oddychaniu, głęboki kaszel z odkrztuszaniem plwociny. Pogorszenie stanu zwykle łączy się ze spadkiem ciśnienia krwi, zaburzeniami rytmu serca. Czasami obserwuje się rytm „galopowy”. Najczęściej postać astmatyczną rozpoznaje się u pacjentów, którzy wcześniej przeszli zawał mięśnia sercowego. Zazwyczaj są to pacjenci w podeszłym wieku i w podeszłym wieku, szczególnie często - osoby z wcześniejszą przewlekłą niewydolnością serca, powtarzającymi się zawałami serca. Ból serca może być nieobecny w ogóle lub mieć niewielkie nasilenie. Jednocześnie epizod astmy sercowej lub obrzęku płuc staje się początkowym, a czasami jedynym objawem klinicznym ogniskowej martwicy mięśnia sercowego.

U pacjentów z klasyczną postacią patologii zespół bólowy w okolicy serca jest zazwyczaj tak wyraźny, że problemu nie sposób nie zauważyć i jest stosunkowo łatwy do zidentyfikowania. W postaci astmatycznej ból ustępuje miejsca tle lub w ogóle nie jest odczuwalny dla człowieka, co nie ma miejsca w przypadku symptomatologii ataku astmatycznego. Ta „zawoalowana” odmiana często prowadzi do błędów diagnostycznych i staje się przyczyną opóźnionego rozpoczęcia właściwego leczenia. Śmiertelność w tej grupie pacjentów jest z pewnością wyższa niż u pacjentów z typową kliniką zawałową. Aby uniknąć błędów w diagnozie, bardzo ważne jest jakościowe i terminowe badanie osób zgłaszających się z takimi objawami. Konieczne jest przede wszystkim wykonanie elektrokardiografii i szybkie przeprowadzenie diagnostyki różnicowej ze wszystkimi podobnymi chorobami.

Obraz kliniczny astmatycznej postaci zawału mięśnia sercowego jest spowodowany zastojem krwi w płucach. Patologia jest niebezpieczna i może stać się przyczyną nagłej śmierci, dlatego ważne jest, aby skontaktować się ze specjalistą medycznym przy pierwszych objawach patologicznych. Główne objawy, na które należy zwrócić uwagę:

• Długotrwały wydech i trudności z wdychaniem powietrza, powodujące wyraźny dyskomfort i ciężką duszność (osoba dosłownie się dusi);
• Duszności towarzyszy uporczywy, męczący kaszel;
• Skóra jest blada;
• Wystające żyły na szyi;
• Pojawia się obfite pocenie (pot jest lepki i zimny);
• Widoczne zasinienie trójkąta nosowo-wargowego i palców kończyn górnych.

Jeśli zawał rozwija się w nocy, chory budzi się nagle z powodu narastających problemów z oddychaniem. Może to być przyczyną ataku paniki. Często człowiek rzuca się do okna, próbując „oddychać” powietrzem, chociaż takie działania nie łagodzą jego stanu.

Wystąpieniu napadu padaczkowego często towarzyszą następujące objawy:

• Stres psycho-emocjonalny;
• Ogólne zmęczenie;
• Przejadanie się przed snem;
• Podwyższone ciśnienie krwi.

Co należy zrobić w przypadku wystąpienia zawału o typie astmy:

• Aby zadzwonić na pogotowie;
• Otwórz okno w pokoju, rozepnij pacjentowi ubranie, aby umożliwić dostęp powietrza;
• Pomóż osobie poszkodowanej przyjąć wygodną pozycję (podłóż poduszki lub zwinięty koc pod plecy, opuść nogi poniżej poziomu ciała);
• Usunąć nagromadzoną pianę (jeśli występuje) z ust;
• Umieść tabletkę nitrogliceryny pod językiem pacjenta.

Postać astmatyczna jest niebezpieczną odmianą choroby, dlatego rozpoznając problem należy zwrócić szczególną uwagę, uważnie monitorując wszystkie dostępne objawy.

Bezbolesna postać zawału mięśnia sercowego

Postać mało objawowa, bezobjawowa lub bezbolesna jest bardzo trudna do zdiagnozowania. Te warianty zawału mięśnia sercowego z zębem Q można często zaobserwować u pacjentów z cukrzycą, u osób starszych i w podeszłym wieku, u osób, które niedawno przeszły interwencję chirurgiczną, a także u pacjentów z chorobami psychicznymi lub zaburzeniami poznawczymi.

W niektórych sytuacjach rozwój postaci bezbolesnej może być spowodowany stosunkowo niewielkim stopniem uszkodzenia mięśnia sercowego (tzw. zawał małoogniskowy). Diagnostyczne wykrycie tej odmiany patologii jest zazwyczaj trudne, charakterystyczne zmiany na elektrokardiogramie mogą być nieobecne, a rozpoznanie ustala się wyłącznie na podstawie informacji uzyskanych podczas badania troponiny.

W przypadku braku zespołu bólowego lekarz powinien zebrać jak najpełniejszy obraz anamnestyczny, wykonać badanie w celu zidentyfikowania innych obiektywnych oznak procesu patologicznego w mięśniu sercowym. Należy zwrócić uwagę na takie objawy:

• Zaburzenia świadomości;
• Zasinienie palców, warg i trójkąta nosowo-wargowego;
• Trudności w oddychaniu;
• Nadmierne pocenie się;
• Gorączka, dreszcze;
• Niskie ciśnienie krwi lub niskie ciśnienie tętna;
• Balonowanie naczyń żylnych w obrębie szyi;
• Zwolnienie lub przyspieszenie akcji serca;
• Pojawienie się nowych szmerów serca;
• Nieprawidłowy ton serca III, IV;
• Niski poziom tlenu we krwi;
• Obrzęk jednej kończyny dolnej;
• Różnica w odczytach ciśnienia krwi na lewym i prawym ramieniu;
• Szmery tarcia osierdziowego lub opłucnowego;
• Osłabienie lub brak oddechu po jednej stronie płuc;
• Wystąpienie świszczącego oddechu płucnego;
• Ogniskowe objawy neurologiczne;
• Ból odczuwany podczas odczuwania bólu brzucha.

Nawet jeśli zostanie wykryty choć jeden z powyższych objawów, osobę taką należy hospitalizować w trybie stacjonarnym.

Najczęstsza sytuacja zawału serca wygląda następująco:

• Ból nie występuje, ale nagle spada ciśnienie krwi, odczuwa się zawroty głowy;
• Jego oczy robią się ciemne, a na jego twarzy pojawia się zimny pot.

W takiej sytuacji należy natychmiast wezwać „pogotowie ratunkowe”, położyć osobę na łóżku z podwyższonym wezgłowiem, otworzyć okno i poluzować ubranie, wykluczyć wszelką aktywność fizyczną, kategorycznie wykluczyć palenie, jedzenie i alkohol. Nitroglicerynę można podać pod język lub wstrzyknąć Isoketem.

Niestety, nie zawsze jest możliwe wykrycie bezbolesnej formy zawału. Według statystyk, w jednej czwartej wszystkich przypadków uszkodzenia mięśnia sercowego, zawał staje się przypadkowym znaleziskiem podczas sekcji zwłok osoby zmarłej. Część z tych przypadków najprawdopodobniej występuje w warunkach, gdy nie ma możliwości przeprowadzenia pełnej i jakościowej diagnozy, lub pacjent po prostu nie szuka pomocy medycznej, nie zdając sobie sprawy z powagi i niebezpieczeństwa swojego stanu.

Arytmiczna postać zawału mięśnia sercowego

Arytmia jest objawem charakterystycznym dla każdej postaci zawału mięśnia sercowego. Jednak w niektórych przypadkach objaw ten wysuwa się na pierwszy plan, całkowicie wypierając inne objawy, w tym ból. Wśród wielu różnych zaburzeń rytmu u pacjentów z ostrym zawałem mogą wystąpić:

• Zaburzenia rytmu serca spowodowane brakiem stabilności elektrycznej uszkodzonego obszaru mięśnia sercowego (dodatkowe skurcze komorowe, częstoskurcz komorowy, przyspieszony rytm - łącza komorowego i przedsionkowo-komorowego).
• Zaburzenia rytmu serca związane z ostrą niewydolnością serca i wysokim napięciem układu współczulnego, co z kolei jest bezpośrednio związane z ostrym zawałem serca (migotanie przedsionków, tachykardia zatokowa, napadowa tachykardia przedsionkowa, dodatkowe skurcze przedsionkowe).
• Arytmie bradykardialne (bradykardia zatokowa, blokady śródkomorowe i przedsionkowo-komorowe, rytmy substytucyjne z łącza przedsionkowo-komorowego).

W większości przypadków ciężkie rodzaje arytmii występują w okresie ostrym i ostrym zawału. Często problem pojawia się jeszcze przed momentem hospitalizacji pacjenta, dlatego ważne jest, aby na etapie opieki przedszpitalnej lekarz specjalista miał wszystko, co niezbędne, aby zapewnić odpowiednią opiekę osobie z arytmiczną formą ataku.

Stan centralnej hemodynamiki odgrywa główną rolę w dominacji zaburzeń rytmu i przewodzenia. Niewydolność skurczowo-rozkurczowego mechanizmu lewej komory charakteryzuje się zmniejszeniem rzutu serca, rozwojem tachykardii zatokowej, która utrzymuje minimalną objętość przepływu krwi. Jednocześnie wzrasta obciążenie hemodynamiczne serca, co wyjaśnia pojawienie się arytmii.

Arytmiczna postać zawału mięśnia sercowego to obumieranie strefy tkanki mięśniowej serca (najczęściej spowodowane oderwaniem blaszki miażdżycowej lub skrzepu od ściany naczynia wieńcowego z następczym zamknięciem jego światła), które objawia się głównie zaburzeniami rytmu serca. Migotanie przedsionków najczęściej występuje u pacjentów z zawałem. Dodatkowe objawy:

• Odczuwanie bicia własnego serca;
• Duszność;
• Uczucia niepokoju i strachu.

Jeśli na żadnym etapie ataku nie zostanie podjęte leczenie, może dojść do zatrzymania akcji serca, dlatego ważne jest, aby jak najszybciej zapewnić pacjentowi wykwalifikowaną pomoc medyczną.

Mózgowa postać zawału mięśnia sercowego

Mózgowa lub naczyniowo-mózgowa postać patologii diagnozowana jest głównie u osób starszych ze zwężeniami wewnątrzczaszkowych i/lub zewnątrzczaszkowych naczyń tętniczych. Wielu z nich doświadczyło wcześniej epizodów zaburzeń krążenia w mózgu.

Forma mózgowa objawia się najczęściej zaburzeniami świadomości, omdleniami, zawrotami głowy, napadami nudności (ewentualnie z wymiotami). Niektórzy pacjenci mają objawy przejściowego zaburzenia krążenia mózgowego, aż do ciężkich objawów i rozwoju tła udaru.

Główne objawy zawału mięśnia sercowego mózgu:

• Ból głowy (nagły, tępy);
• Zawrót głowy;
• Zaburzenia świadomości (oszołomienie, stan przedomdleniowy aż do omdlenia);
• Szum uszny;
• Zwiększone zmęczenie i ogólne osłabienie;
• Drętwienie kończyn, twarzy, głowy i innych części ciała;
• Napady padaczkowe;
• Bóle w szyi, klatce piersiowej, żebrach, plecach;
• Drżenie palców, niedowład;
• Zaburzenia mowy (trudności z wymową, niezrozumiałość mowy - jakby "język niejasny");
• Przesadne uczucie lęku, czasem płaczliwość, pewność złego wyniku;
• Nagła apatia, obojętność.

Często objawy naczyniowo-mózgowe łączą się z bólem serca, zaburzeniami trawienia (bóle brzucha, nudności, „nerwowa” biegunka), trudnościami w oddychaniu, utratą głosu.

Sytuacja wymaga natychmiastowej hospitalizacji pacjenta na oddziale kardiologicznym lub neurologicznym, gdzie zostanie mu udzielona fachowa diagnostyka i doraźna pomoc medyczna.

Procesy niedokrwienne w mózgu występują z powodu zmniejszenia objętości minutowej serca wywołanego uszkodzeniem lewej komory lub zaburzeniami rytmu i przewodzenia. W niektórych przypadkach mówimy o atakach Morgagniego-Adamsa-Stokesa, którym towarzyszy utrata przytomności, dysfunkcja oddechowa, drgawki. Pojawienie się tego zespołu tłumaczy się ostrym niedoborem tlenu w mózgu, który wiąże się z gwałtownym spadkiem rzutu serca.

U niektórych pacjentów niedokrwienie mózgu występuje w wyniku zatorowości mózgowej z powodu tworzenia się skrzepów krwi w lewej komorze (podczas rozwoju rozległego zawału mięśnia sercowego). W takiej sytuacji częściej mówi się nie o mózgowej postaci zawału mięśnia sercowego, ale o jego skomplikowanym przebiegu.

Szczególne miejsce zajmują udary krwotoczne występujące na tle zawału mięśnia sercowego. Tego typu zdarzenia występują u około 1% chorych i są konsekwencją intensywnego i niedostatecznie kontrolowanego leczenia przeciwzakrzepowego.

Kolaptoidalna postać zawału mięśnia sercowego

Wariant kolaptoidalny objawia się nagłym rozwojem zapaści – najgroźniejszego stanu, w którym występuje nagłe niedociśnienie tętnicze, zawroty głowy, zimne poty, ciemnienie oczu. Obraz kliniczny jest całkowicie podobny do zjawisk wstrząsu kardiogennego.

Taki rozwój zdarzeń występuje u 6% chorych i kończy się niekorzystnie w prawie połowie przypadków. U chorych występuje ostre zaburzenie perfuzji naczyniowej, szybkie zaburzenie hemodynamiki obwodowej i mikroorganizmów. Występuje niewydolność krążenia krwi, zaburzona jest przemiana materii i równowaga wodno-elektrolitowa, wzrasta niedotlenienie tkanek, rozwija się niewydolność wielonarządowa.

Postać kolaptoidalna występuje zazwyczaj u pacjentów z rozległym uszkodzeniem mięśnia sercowego, u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą, u osób z wcześniejszą niewydolnością serca, blokiem lewej odnogi pęczka Hisa i upośledzoną frakcją wyrzutową lewej komory.

Mechanizm patofizjologiczny postaci kolaptoidalnej zawału mięśnia sercowego jest dość złożony, w proces zaangażowane są różne narządy i układy o różnym stopniu adaptacji. Uszkodzenie i martwica tkanki mięśnia sercowego wywołują dysfunkcję skurczową, zmniejsza się kurczliwość naczyń, spada ciśnienie tętnicze, występuje deficyt perfuzji obwodowej. Narastające niedociśnienie przyczynia się do zaostrzenia procesów niedokrwiennych, czemu towarzyszą wyraźne zmiany w elektrokardiogramie i monitorowaniu ultrasonograficznym.

Niedokrwienie powoduje zatrzymanie płynów i sodu w celu utrzymania perfuzji poprzez zwiększenie objętości wewnątrznaczyniowej. Ta kompensacyjna odpowiedź prowadzi do zwiększenia obrzęku płuc, upośledzenia funkcji serca i niedotlenienia.

Stan krytyczny, skrajnie ciężki, bez szybkiej pomocy medycznej, kończy się śmiercią pacjenta.

Ważne jest, aby zdać sobie sprawę, że w wielu przypadkach intensywny atak bólu serca nie jest głównym objawem zawału mięśnia sercowego. Istnieje wiele form nietypowego przebiegu klinicznego procesu patologicznego. Dlatego przy stawianiu diagnozy nie można kierować się wyłącznie symptomatologią. Dodatkowe znaczenie mają takie objawy:

• Ostre zmiany niedokrwienne w elektrokardiogramie;
• Występowanie nieprawidłowych zębów Q w elektrokardiogramie;
• Uwidocznienie stref mięśnia sercowego z utratą żywotności lub zaburzoną kurczliwością miejscową w postaci objawów charakterystycznych dla niedokrwienia;
• Wykrywanie zakrzepów wewnątrznaczyniowych podczas koronarografii.

Ponadto ważnym kryterium wykrywania martwicy mięśnia sercowego jest wzrost poziomu odpowiednich markerów we krwi. Preferowana jest troponina sercowa, którą należy oznaczyć jak najszybciej.

Serce jest narządem szczególnie wrażliwym na zmiany niedokrwienne. Brak odpowiedniego krążenia obocznego w przypadku zamknięcia dużego naczynia wieńcowego po pół godzinie prowadzi do obumarcia komórek mięśnia sercowego. Taka dynamika martwicy mięśnia sercowego i wyjaśnia potrzebę jak najwcześniejszych działań diagnostycznych i leczniczych zawału mięśnia sercowego. Wstępna diagnoza powinna zostać ustalona już przy pierwszym kontakcie lekarza specjalisty z pacjentem. Z kolei pracownik służby zdrowia powinien być w stanie wykonać i zinterpretować elektrokardiogram. Jeśli specjalista nie jest w stanie zinterpretować, należy pilnie przeprowadzić konsultację zdalną.

Bez względu na postać zawału mięśnia sercowego, konieczne jest wykonanie elektrokardiografii: rozpoznanie na podstawie samych objawów klinicznych nie jest możliwe.

Literatura

1. Yakushin, Nikulina, Seleznev: Zawał mięśnia sercowego. Kierownictwo. GEOTAR-Media, 2019.
2. Pavel Fadeev: Zawał mięśnia sercowego. Świat i edukacja, 2017.
3. Е. B. Bereslavskaya: Zawał mięśnia sercowego. Współczesne spojrzenie na leczenie i profilaktykę. Vesya Publishing Group, 2008.
4. Pavel Fadeev: Zawał mięśnia sercowego. Dostępny i wiarygodny. Świat i edukacja, 2007.
5. Shlyakhto, EV Cardiology: przewodnik krajowy / pod redakcją EV Shlyakhto. - wyd. 2, wersja i uzupełnienie - Moskwa: GEOTAR-Media, 2021.
6. Kardiologia według Hursta. Tomy 1, 2, 3. 2023 r.