Oparzenia gardła: pierwsza pomoc i leczenie

Oparzenie gardła to uszkodzenie błony śluzowej gardła i nosogardła spowodowane działaniem substancji chemicznych o działaniu żrącym (kwasy, zasady, utleniacze) lub czynników termicznych (gorące jedzenie/płyny, para, ogień). Uszkodzenie może ograniczać się do jamy ustnej i gardła lub obejmować bardziej dystalnie krtań, przełyk i żołądek. Wczesna ocena dróg oddechowych i rozległości uszkodzenia ma kluczowe znaczenie, ponieważ obrzęk krtani może nasilać się z upływem godzin. [1]

Oparzenia chemiczne najczęściej wiążą się z domowymi środkami czyszczącymi na bazie podchlorynu, alkaliami (np. wodorotlenkiem sodu), kwasami (solnym, siarkowym, octowym) oraz odczynnikami przemysłowymi. Alkalia powodują martwicę rozpływową o głębokiej penetracji, natomiast kwasy powodują martwicę skrzepową i strup, czasami ograniczając głębokość. Oparzenia termiczne gardła u dorosłych są rzadsze, ale opisywano ciężkie przypadki z zagrażającym życiu obrzękiem krtani po połknięciu bardzo gorącego jedzenia/napojów. [2]

Obecnie leczenie pierwszego rzutu obejmuje: kontrolę dróg oddechowych, jeśli istnieje obawa o niedrożność; unikanie wywoływania wymiotów i ich neutralizacji; wczesną endoskopię, jeśli doszło do znacznego połknięcia; selektywne stosowanie tomografii komputerowej w celu wykrycia martwicy pełnościennej i perforacji; leczenie objawowe, wsparcie żywieniowe i profilaktykę zwężeń, gdy jest to wskazane. [3]

Kod według ICD-10 i ICD-11

W klasyfikacji ICD-10 oparzenie termiczne części ustnej gardła kodowane jest jako T28.0 „Oparzenie jamy ustnej i gardła”; oparzenie chemiczne (korozja) kodowane jest jako T28.5 „Okołotokap jamy ustnej i gardła”. Dla wyjaśnienia wskazano przyczynę zewnętrzną (kody X, Y92 – miejsce). W przypadku zajęcia przełyku występują osobne wpisy T28.1 (oparzenie przełyku) i T28.6 (korozja przełyku). [4]

W ICD-11 oparzenia wewnętrzne są kodowane w bloku NE00-NE0Z „Oparzenia oka i narządów wewnętrznych”, z obowiązkową późniejszą koordynacją lokalizacji anatomicznej (jama ustna, gardło) i przyczyny zewnętrznej. Poprawia to dokładność statystyk, routingu i płatności. Szczegółowe kody są wybierane z elektronicznego narzędzia ICD-11 (browse11) z dodatkiem rozszerzeń anatomicznych. [5]

Tabela 1. Kody (ICD-10/ICD-11) oparzeń gardła

Sytuacja	ICD-10	Notatki	ICD-11 (zasada)
Oparzenie termiczne jamy ustnej/gardła	T28.0 (±7. znak XXA/XXD/XXS)	Dodaj przyczynę zewnętrzną (X00-X19, Y92). [6]	NE0* „Oparzenia narządów wewnętrznych” + późniejsza koordynacja miejsca (jama ustna/gardło) i przyczyny. [7]
Oparzenie chemiczne (korozja) jamy ustnej/gardła	T28,5 (± 7. znak)	Do przełyku - T28.6. [8]	Podobnie: kod NE0* + anatomia + przyczyna zewnętrzna. [9]

Epidemiologia

Zatrucia kwasowo-zasadowe występują rzadziej niż inne zatrucia, ale wiążą się z wysokim ryzykiem powikłań. W dużej francuskiej bazie danych z lat 2010–2019 odsetek dorosłych przyjętych z powodu zatrucia żrącą substancją wynosił około 0,016% wszystkich hospitalizacji w trybie nagłym; powikłania wystąpiły u 34% pacjentów, u 11% konieczna była operacja z powodu martwicy, a śmiertelność wewnątrzszpitalna wyniosła 8%. [10]

Według globalnych badań około 68% przypadków występuje u dzieci i zazwyczaj jest przypadkowe; odsetek dorosłych z celowymi (samobójczymi) zatruciami jest wyższy, a ich nasilenie jest większe. W populacji pediatrycznej powszechne są zasady i domowe środki czystości; u dorosłych przyczyną są często kwasy przemysłowe. [11]

Dane z ośrodków kontroli zatruć wskazują, że większość zgłoszeń dotyczących narażenia na substancje chemiczne ma miejsce w domu; do narażenia niezamierzonego najczęściej dochodzi wśród małych dzieci. Chociaż zbiorcze raporty obejmują szeroki zakres incydentów toksykologicznych, odzwierciedlają one ogólny schemat ryzyka związanego z substancjami żrącymi występującymi w gospodarstwie domowym. [12]

Tabela 2. Punkty orientacyjne epidemiologiczne

Wskaźnik	Wartość/Zakres	Źródło
Odsetek hospitalizacji dorosłych z powodu substancji żrących	≈0,016% wszystkich wpływów z tytułu sytuacji nadzwyczajnych	[13]
Powikłania u dorosłych	≈34%	[14]
Operacje martwicy	≈11%	[15]
Śmiertelność szpitalna	≈8%	[16]
Odsetek dzieci we wszystkich przypadkach	≈68% (próbki światowe)	[17]

Powody

Oparzenia chemiczne są powodowane przez kwasy (solny, siarkowy i octowy), zasady (wodorotlenek sodu i potasu) oraz utleniacze (nadmanganian i podchloryn). Zasady powodują głęboką martwicę upłynniającą z ryzykiem perforacji; kwasy powodują martwicę skrzepową z tworzeniem strupów. W przemyśle ryzyko to wiąże się z wysokimi stężeniami i objętościami; w życiu codziennym wiąże się z dostępnością produktów i niewłaściwym uszczelnieniem. [18]

Oparzenia termiczne gardła występują w wyniku połykania bardzo gorących pokarmów/napojów lub wdychania gorącej pary/dymu. Opisano ciężkie przypadki „termicznego zapalenia nagłośni” z szybko rozwijającą się niewydolnością oddechową, wymagającą wczesnego udrożnienia dróg oddechowych. [19]

Czynniki ryzyka

Stopień obrażeń zależy od stężenia substancji, jej objętości i czasu kontaktu. Celowe połknięcie u osób dorosłych wiąże się z większymi dawkami i gorszym rokowaniem. Współistniejące schorzenia, późne zgłoszenie się do lekarza i brak specjalistycznej opieki zwiększają ryzyko powikłań i zgonu. [20]

W przypadku wariantu termicznego kluczowym ryzykiem jest obrzęk krtani w pierwszych godzinach; u dzieci, ze względu na ich anatomię, drogi oddechowe ulegają szybszej dekompensacji. W przypadku chemicznego uszkodzenia dróg oddechowych i aspiracji rozwija się mieszany obraz uszkodzenia „chemicznego” i „termicznego”. [21]

Tabela 3. Czynniki ciężkiego przebiegu

Czynnik	Dlaczego jest to niebezpieczne?
Duża objętość, wysokie stężenie	Głęboka martwica, perforacje, zwężenia. [22]
Celowe spożycie	Często duże dawki, zmiany mieszane. [23]
Opóźnienie w odwołaniu	Pominięte okno wczesnej endoskopii i ochrony dróg oddechowych. [24]
Zaangażowane są drogi oddechowe (oparzenie krtani)	Ryzyko szybkiej niedrożności. [25]

Patogeneza

Zasady zmydlają tłuszcze i rozpuszczają białka, co prowadzi do martwicy upłynniającej i głębokiej penetracji uszkodzeń przez błonę podśluzową. Kwasy tworzą martwicę skrzepową z strupem, co częściowo ogranicza głębokość, ale nie wyklucza perforacji i późnych zwężeń. Rozprzestrzenianie się na przełyk i żołądek zależy od objętości i czasu kontaktu. [26]

Uraz termiczny błony śluzowej wywołuje kaskadę zapalną, obrzęk i dysfunkcję bariery, co w krtani może szybko doprowadzić do krytycznego zwężenia światła. W przypadku masowego spożycia gorących płynów, przełyk i żołądek również ulegają uszkodzeniu. [27]

Objawy

Oparzenia chemiczne charakteryzują się silnym bólem jamy ustnej i gardła, nadmiernym wydzielaniem śliny, dysfagią oraz często wymiotami z krwią. Do objawów nasilenia oparzeń należą: narastająca duszność, chrypka, stridor, krwawe wymioty, silny ból w klatce piersiowej lub podbrzuszu oraz oznaki perforacji. Brak widocznych zmian w jamie ustnej nie wyklucza głębokiego uszkodzenia przełyku/żołądka. [28]

Oparzenia termiczne gardła powodują ból, drapanie i dysfagię; z uszkodzeniem nagłośni, szybko narastającą dusznością i ryzykiem niedrożności. Wszelkie objawy ze strony układu oddechowego wymagają natychmiastowej oceny dróg oddechowych. [29]

Tabela 4. Czerwone flagi

Podpisać	Na czym to polega?
Stridor, postępująca chrypka	Obrzęk krtani → ryzyko niedrożności. [30]
Ból tnący za mostkiem/brzuchem, wolny gaz	Perforacja. [31]
Krwawe wymioty, ciężka dysfagia	Głębokie zmiany, możliwa martwica. [32]

Klasyfikacja, formy i etapy

Klasyfikacja Zargara służy do oceny ciężkości zmian przełyku i żołądka na podstawie danych endoskopowych: od 0 (prawidłowy) do 3B (rozległa martwica) i 4 (perforacja). Ryzyko zwężeń gwałtownie wzrasta w stopniach 2B-3. Nie ma formalnej „punktacji” dla błony śluzowej jamy ustnej i gardła; praktyczny jest podział zmian na powierzchowne (rumień/obrzęk), umiarkowane (pęcherzyki/włóknik) i ciężkie (martwica, czarny strup) – ze szczególnym naciskiem na drożność dróg oddechowych. [33]

Oparzenia termiczne gardła i krtani są często powierzchowne i ustępujące samoistnie, jednak jeśli uszkodzona zostanie nagłośnia, możliwe jest szybkie przejście do krytycznego zwężenia – jest to odrębna postać kliniczna wymagająca taktyki „najpierw drogi oddechowe”. [34]

Tabela 5. Klasyfikacja (uproszczona)

Segment	Światło	Umiarkowany	Ciężki
Usta/gardło	Rumień, ból	Blaszki/pęcherze	Martwica, strup, głębokie ubytki
Przełyk (według Zargara)	1	2A/2B	3A/3B, 4 (perforacja) [35]

Komplikacje i konsekwencje

Wczesny: obrzęk krtani z niedrożnością dróg oddechowych, perforacja przełyku/żołądka, zapalenie śródpiersia, zapalenie otrzewnej, aspiracja. Późny: bliznowate zwężenia gardła i przełyku, dysfagia, refluks, niedobory żywieniowe. U dorosłych poważne powikłania po ciężkim połykaniu występują u jednej trzeciej pacjentów, a śmiertelność w dużych grupach pacjentów sięga 8%. [36]

Zwężenia rozwijają się głównie w stopniach 2B–3 choroby Zargar; ryzyko jest wyższe w przypadku alkaliów i celowego połknięcia. W przypadku zajęcia krtani możliwe są deformacje w postaci blizn w obrębie jamy ustnej i szczęki oraz zaburzenia głosu. [37]

Kiedy udać się do lekarza

Natychmiast – w przypadku jakichkolwiek objawów ze strony układu oddechowego (chrypka, stridor, duszność), połknięcia substancji silnie żrących, silnego bólu w klatce piersiowej/brzuchu, krwawych wymiotów, niemożności połykania śliny, a u dzieci – w przypadku podejrzenia połknięcia substancji żrących. Zaleca się również kontakt z centrum kontroli zatruć/punktem kontroli zatruć. [38]

Nawet w przypadku „łagodnych” objawów konieczna jest ocena specjalisty: na podstawie samego stanu jamy ustnej nie można wiarygodnie przewidzieć stopnia uszkodzenia przełyku/żołądka. [39]

Diagnostyka

Krok 1. Wstępna ocena ABCDE. Sprawdź drożność dróg oddechowych; w przypadku oznak zagrożenia, wykonaj wczesną intubację przez doświadczony zespół. Nie wywołuj wymiotów ani nie „neutralizuj” w domu. [40]

Krok 2. Laryngoskopia/fibroendoskopia narządów laryngologicznych, jeśli wskazane. Jest to konieczne w celu oceny obrzęku nagłośni i krtani w przypadku objawów głosowych/oddechowych. W ciężkich przypadkach należy najpierw zapewnić drożność dróg oddechowych. [41]

Krok 3. Ezofagogastroduodenoskopia. W przypadku znacznego połknięcia, badanie to należy wykonać w ciągu pierwszych 12–24 godzin (w niektórych ośrodkach nawet do 48–96 godzin). Od 5. do 15. dnia endoskopia jest zazwyczaj niezalecana ze względu na kruchość tkanek. Endoskopista przeprowadza dokładną ocenę i klasyfikuje zmiany według skali Zargara. [42]

Krok 4. Tomografia komputerowa klatki piersiowej i jamy brzusznej. Pomaga ona w identyfikacji martwicy pełnościennej, perforacji i zapalenia śródpiersia, gdy endoskopia jest potencjalnie niebezpieczna lub jej wyniki są wątpliwe; w niektórych algorytmach tomografia komputerowa jest wykonywana w ciągu pierwszych 24 godzin, równolegle z endoskopią. [43]

Krok 5. Badania laboratoryjne i monitoring. Pełna morfologia krwi, elektrolity, gazometria, markery stanu zapalnego; w przypadku zatrucia określonymi odczynnikami profil zgodnie z protokołami dotyczącymi incydentów chemicznych. [44]

Tabela 6. Kiedy co zrobić

Sytuacja	Akcja/Eksploracja	Okno
Zagrożenie dróg oddechowych	Intubacja	Natychmiast. [45]
Znaczne spożycie	Endoskopia	12-24 godzin (do 48-96 godzin w ośrodku). [46]
Podejrzenie perforacji/martwicy	Tomografia komputerowa klatki piersiowej i jamy brzusznej	Pilne. [47]
Okres 5-15 dni	Endoskopia	Zwykle unikane. [48]

Diagnostyka różnicowa

Oparzenia termiczne krtani różnią się od infekcyjnego zapalenia nagłośni ostrym bodźcem termicznym i brakiem prodromu zakaźnego; jednak leczenie nadal koncentruje się na drożności dróg oddechowych. Zespół bólu krwotocznego i perforacje po połknięciu kości/ciała obcego wymagają odmiennego postępowania. W przypadku bólu w klatce piersiowej rozróżnia się ostry zespół wieńcowy, samoistną perforację przełyku i polekowe zapalenie przełyku. Ważne są kontekst, wywiad i badania obrazowe. [49]

Tabela 7. Co jest mylone z czym?

Państwo	"Dla"	"Przeciwko"
Zakaźne zapalenie nagłośni	Gorączka, wolniejszy wzrost	Brak czynnika termicznego/żrącego
Ciało obce	Ból miejscowy, uczucie utknięcia	Nie występuje oparzenie chemiczne błony śluzowej
Spontaniczna perforacja	Wymioty "z bólem", rozedma podskórna	Brak kontaktu z substancjami żrącymi

Leczenie

Po pierwsze, drogi oddechowe. W przypadku stridoru, chrypki, postępującej duszności i oparzeń krtani konieczny jest niski próg wczesnej intubacji przez doświadczonego specjalistę; „gorące” różnicowanie z zapaleniem nagłośni nie zmienia priorytetu. Zaleca się tlen, monitorowanie, ogrzewanie, analgezję i leki przeciwwymiotne, aby zapobiec wymiotom i powtarzającemu się narażeniu błon śluzowych na żrące owrzodzenia. [50]

Czego nie należy robić: Nie wywoływać wymiotów, nie podawać węgla aktywowanego (jest nieskuteczny i zakłóca endoskopię), nie wykonywać intubacji nosowo-żołądkowej na ślepo w warunkach przedszpitalnych, nie próbować „neutralizacji” kwasu zasadą i odwrotnie, ani nie zmuszać pacjenta do picia mleka w celu „rozcieńczenia” kwasu. Działania te nie poprawiają wyników leczenia, a mogą pogorszyć stan urazu. [51]

Postępowanie endoskopowe. W przypadku znacznego połknięcia, endoskopię wykonuje się w ciągu pierwszych 12–24 godzin, aby dokonać stratyfikacji pacjenta według Zargara i określić sposób żywienia. Łagodne zmiany (0–1 i część 2A) leczy się zachowawczo; w przypadku zmian 2B–3 rozważa się wczesne wsparcie żywieniowe i dokładniejsze monitorowanie. Unika się endoskopii w „oknie zagrożenia” trwającym od 5 do 15 dni. [52]

Rola tomografii komputerowej. Tomografia komputerowa (TK) pomaga wykryć martwicę pełnościenną i perforację, a według aktualnych badań uzupełnia endoskopię w stratyfikacji ciężkości; w niektórych algorytmach wykonuje się ją u wszystkich pacjentów z ciężkimi objawami klinicznymi w ciągu pierwszych 24 godzin. Decyzja jest podejmowana indywidualnie. [53]

Wsparcie farmakologiczne. Ulgę w bólu, leki przeciwwymiotne, inhibitory pompy protonowej w celu ochrony przed kwasem, antybiotyki – w zależności od wskazań (podejrzenie perforacji/zapalenia śródpiersia). Wpływ ogólnoustrojowych glikokortykosteroidów pozostaje kontrowersyjny: wiele przeglądów nie zaleca rutynowego stosowania; niektóre europejskie wytyczne dopuszczają krótkotrwałą kurację dużymi dawkami w przypadku zwężeń stopnia 2B w celu zmniejszenia ryzyka, ale nie w przypadku zwężeń stopnia 1, 2A ani 3. Decyzję podejmuje zespół specjalistów. [54]

Środki barierowe. Sukralfat jako „substancja filmotwórcza” wykazał potencjał w zmniejszaniu ryzyka zwężeń w badaniach na małych grupach (szczególnie u dzieci z 2B), ale baza dowodowa jest ograniczona; gastroenterolog/pediatra może rozważyć jego stosowanie w ramach terapii skojarzonej. [55]

Żywienie. W przypadku łagodnych zmian dozwolone jest wczesne doustne przyjmowanie płynów po ocenie połykania. W przypadku zmian 2B i wyższych często rozpoczyna się żywienie dojelitowe przez cienką rurkę pod kontrolą (po ocenie integralności) lub stosuje się żywienie pozajelitowe do momentu stabilizacji. Wymioty są aktywnie leczone. [56]

Operacja. Objawy perforacji, zapalenia śródpiersia i martwicy ściany są wskazaniami do pilnej operacji. W późnych stadiach zwężenia leczy się za pomocą rozszerzania balonem, czasami z zastosowaniem leków wspomagających (np. miejscowej mitomycyny C, według indywidualnych badań), a w przypadku zwężeń opornych wykonuje się operację rekonstrukcyjną. [57]

Oparzenia termiczne gardła. W większości przypadków leczenie jest zachowawcze, polegające na uśmierzaniu bólu, schładzaniu organizmu poprzez picie wody o temperaturze pokojowej małymi łykami, stosowaniu lekkostrawnej diety i obserwacji. W przypadku objawów uszkodzenia krtani priorytetem jest utrzymanie drożności dróg oddechowych, a czasami w celu zmniejszenia obrzęku w przypadku wskazań laryngologicznych stosuje się krótkoterminowe steroidy ogólnoustrojowe (baza danych jest ograniczona, a decyzja jest podejmowana indywidualnie). [58]

Wielodyscyplinarne i scentralizowane. Serie krajowe wykazują lepsze wyniki w ośrodkach o dużej liczbie przypadków; w przypadkach ciężkiej choroby uzasadnione jest skierowanie do doświadczonych placówek. [59]

Tabela 8. Cele leczenia i monitorowanie

Cel	Co śledzić	Punkt orientacyjny
Drogi oddechowe	Głos, stridor, nasycenie	Wczesne zapewnienie drożności. [60]
Ból/wymioty	Skale bólu, epizody wymiotów	Odpowiednie uśmierzanie bólu, leki przeciwwymiotne. [61]
Ryzyko perforacji	Ból, gorączka, objawy tomografii komputerowej	Niski próg wizualizacji/konsultacji. [62]

Zapobieganie

Przechowuj środki czyszczące w oryginalnych opakowaniach z zabezpieczeniem przed dziećmi; nie przelewaj ich do pojemników na żywność. Zapewnij szkolenie, środki ochrony indywidualnej i odpowiednie oznakowanie w zakładzie produkcyjnym. Trzymaj odczynniki poza zasięgiem dzieci i zapewnij szkolenie z zakresu bezpieczeństwa. [63]

W gospodarstwach domowych i lokalach gastronomicznych nie należy podawać gorących napojów i zup w temperaturach mogących powodować oparzenia błon śluzowych; należy zachować odstępy czasowe po podgrzaniu w kuchence mikrofalowej. W przypadku pożaru należy unikać wdychania gorącego dymu i pary. [64]

Prognoza

Rokowanie zależy od rodzaju odczynnika, jego objętości, czasu do rozpoczęcia leczenia oraz poziomu ośrodka. Dorośli z ciężkim połykaniem mają ryzyko powikłań sięgające 34% i śmiertelność około 8%, według dużych badań; u dzieci większość incydentów przypadkowych ma korzystny rokowanie przy wczesnej ocenie i leczeniu. Odległe rokowanie zależy od obecności zwężeń i jakości ich endoskopowej korekcji. [65]

Często zadawane pytania

Czy możliwe jest zneutralizowanie kwasu zasadą (lub odwrotnie) w domu? Nie. Neutralizacja może wywołać reakcję egzotermiczną i pogorszyć oparzenie; nie jest zalecana. Nie należy wywoływać wymiotów ani podawać węgla aktywowanego. [66]

Kiedy wykonać endoskopię? W przypadku znacznego połknięcia wykonuje się ją zazwyczaj w ciągu pierwszych 12–24 godzin (w niektórych ośrodkach nawet do 48–96 godzin). Od 5. do 15. dnia endoskopię unika się ze względu na kruchość tkanek. [67]

Czy sterydy są konieczne w zapobieganiu zwężeniom? Rutynowo – nie. Niektóre wytyczne dopuszczają krótkotrwałą kurację dużymi dawkami w przypadku zwężeń stopnia 2B; inne badania nie wykazują przekonujących korzyści. Decyzję podejmuje zespół wielodyscyplinarny. [68]

Czy sukralfat pomaga? Istnieją niewielkie badania (w tym z udziałem dzieci) wykazujące zmniejszone ryzyko zwężeń w przypadku zwężeń stopnia 2B, ale dane są ograniczone. Kwestia ta jest omawiana indywidualnie w każdym przypadku. [69]

Co należy natychmiast zrobić w przypadku połknięcia substancji żrącej? Zapewnić bezpieczeństwo i natychmiast zwrócić się o pomoc lekarską; w przypadku wystąpienia objawów ze strony układu oddechowego, należy wezwać pogotowie ratunkowe. Dostępne są ośrodki kontroli zatruć. Nie wywoływać wymiotów ani nie „neutralizować” substancji. [70]

Tabela 9. Oparzenie termiczne i chemiczne gardła – najważniejsze różnice

Parametr	Termiczny	Chemiczny
Spust	Gorące jedzenie/płyn, para	Kwasy, zasady, środki utleniające
Główne ryzyko	Obrzęk krtani, wczesna niedrożność	Głęboka martwica, perforacje, zwężenia
Pierwsza linia	Utrzymywanie drożności dróg oddechowych, leczenie objawowe	Drogi oddechowe, wczesna endoskopia/TK, unikanie „neutralizacji”
Dalsze środki	Obserwacja, dieta miękka	Wsparcie żywieniowe, zapobieganie zwężeniom, jeśli wskazane