Grzybica paznokci: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Grzybica paznokci jest grzybiczą infekcją płytki paznokciowej, szeroko rozpowszechnioną wśród populacji wszystkich krajów świata.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Co powoduje grzybicę paznokci?

Około 10% populacji cierpi na grzybicę paznokci. Do grupy ryzyka zalicza się pacjentów z grzybicą skóry podeszwowej, dystrofią paznokci, zaburzeniami krążenia oraz osoby starsze. Paznokcie u stóp są zakażane 10 razy częściej niż paznokcie u rąk. Około 60-80% przypadków jest wywołanych przez dermatofity (np. Trichophyton rubrum). W pozostałych przypadkach zakażenie wywołują Aspergillus, Scopulariopsis, Fusarium. U pacjentów z przewlekłą grzybicą błon śluzowych skóry może rozwinąć się grzybica paznokci drożdżakowa (częściej na dłoniach).

Obecnie coraz większą rolę w etiologii grzybicy paznokci odgrywają grzyby drożdżopodobne z rodzaju Candida oraz grzyby pleśniowe, a także mieszane zakażenia grzybicze.

Izolowane zakażenie płytek paznokciowych przez grzyby zdarza się rzadko. Zazwyczaj uszkodzenie paznokcia następuje wtórnie, gdy grzyb rozprzestrzenia się z dotkniętej skóry palca, na przykład przy grzybicy stóp, rąk. Możliwe jest również krwiopochodne wprowadzenie grzyba do macierzy paznokcia.

Ten rodzaj grzybicy paznokci występuje przy urazie paliczków paznokciowych, a także u pacjentów z chorobami endokrynologicznymi, stanami niedoboru odporności, w szczególności przy długotrwałym leczeniu glikokortykosteroidami, cytostatykami, zakażeniem wirusem HIV itp. W patogenezie grzybicy paznokci duże znaczenie mają zaburzenia krążenia w kończynach, zwłaszcza dolnych (żylaki, zarostowe zapalenie tętnic, niewydolność serca z wadami zastawkowymi i nadciśnienie). Ważne są również choroby czynnościowe i organiczne układu nerwowego, prowadzące do zaburzeń trofizmu tkankowego. W ostatnich latach wzrosła liczba młodych pacjentów z angiotrofoneurozą, w szczególności zespołem objawów Raynauda, jako podłożem patogenetycznym rozwoju grzybicy paznokci. Biorąc pod uwagę ogólnoustrojowe objawy zjawiska Raynauda, często spotyka się powszechne zakażenia grzybicze paznokci, zwykle z uszkodzeniem płytek paznokciowych rąk. Czynniki predysponujące do grzybicy paznokci obejmują choroby endokrynologiczne (hiperkortyzol egzogenny i endogenny, cukrzyca, zaburzenia czynności gruczołów płciowych), niedobór odporności (przyjmowanie kortykosteroidów, leków cytostatycznych, leków immunosupresyjnych, zakażenie wirusem HIV), niektóre przewlekłe choroby skóry charakteryzujące się zaburzeniami rogowacenia i dystrofią płytek paznokciowych (rybia łuska, rogowiec, liszaj płaski). Spośród przyczyn egzogennych ważną rolę odgrywają urazy płytek paznokciowych i dystalnych części kończyn - mechaniczne, chemiczne (zawodowe i domowe), a także odmrożenia i pernioza. Uraz nie tylko przyczynia się do wnikania grzyba do płytki paznokcia, ale często prowokuje rozwój grzybicy paznokci u osób już zakażonych grzybami. Tak więc uraz wału paznokciowego podczas manicure i pedicure przyczynia się do rozwoju grzybicy paznokci rąk u osób z grzybicą i grzybicą paznokci stóp.

Objawy grzybicy paznokci

W grzybicy paznokci najczęściej w proces zaangażowane są płytki paznokciowe stóp, rzadziej rąk. Zazwyczaj zmiana zaczyna się od pierwszego i piątego palca u nogi. Głównymi objawami klinicznymi grzybicy paznokci są zmiany w kolorze, kształcie paznokcia spowodowane podpaznokciowym nadmiernym rogowaceniem i zniszczeniem płytki paznokcia. W grzybicy paznokci wywołanej przez dermatofity lub mieszaną mikroflorę wał paznokciowy z reguły nie jest dotknięty.

W zależności od dominującego objawu klinicznego wyróżnia się trzy postacie kliniczne grzybicy paznokci: postać przerostową, normotroficzną i zanikową.

W postaci przerostowej płytka paznokcia pogrubia się z powodu podpaznokciowego hiperkeratozy i nabiera żółtawego koloru. Jednocześnie powierzchnia paznokcia może pozostać gładka przez długi czas. Później płytka paznokcia może oddzielić się od łożyska paznokcia, traci połysk, a jej krawędzie stają się poszarpane.

W postaci normotroficznej zmiany w grubości paznokcia widoczne są żółtawe i białe obszary, przy czym płytka paznokciowa nie zmienia kształtu, nie stwierdza się nadmiernego rogowacenia podpaznokciowego.

Zanikowa postać grzybicy paznokci charakteryzuje się znacznym ścieńczeniem, oddzieleniem płytki paznokciowej od łożyska paznokcia, powstawaniem pustych przestrzeni lub jej częściowym zniszczeniem.

W dermatologii europejskiej i amerykańskiej najczęstsza klasyfikacja grzybicy paznokci bierze pod uwagę nie tylko cechy kliniczne dotkniętej płytki paznokcia, ale także warianty wnikania grzybów do niej. Wyróżnia się grzybicę paznokci dystalną, dystalno-boczną, białą powierzchowną, proksymalną podpaznokciową i całkowitą dystroficzną.

Grzybica podpaznokciowa dystalna i dystalno-boczna jest najczęstszą postacią grzybicy podpaznokciowej, w 85% przypadków jest wywoływana przez Trichophyton rubrum. W tej postaci patogen zwykle wnika do paznokcia z dotkniętej skóry stóp. Płytka paznokcia jest zakażana od wolnego brzegu, zwykle po zajęciu łożyska paznokcia proces patologiczny powoli rozprzestrzenia się w kierunku macierzy w postaci drzazgi lub żółtej owalnej plamy. Postaci tej może towarzyszyć pojawienie się hiperkeratozy podpaznokciowej.

Biała powierzchowna grzybica paznokci jest najczęściej wywoływana przez Trichophyton mentagrophytes (około 90% przypadków), rzadziej jest związana z grzybami pleśniowymi z rodzaju Aspergillus. W białej powierzchownej grzybicy paznokci w proces zaangażowane są zazwyczaj płytki paznokciowe palców dłoni. Warunkiem koniecznym do rozwoju tej postaci grzybicy paznokci jest zmiękczenie płytki paznokcia w wilgotnym środowisku, podczas gdy patogen jest zlokalizowany powierzchownie, macierz i łożysko paznokcia nie są zaangażowane. Ta postać kliniczna charakteryzuje się powierzchownymi białymi zmianami na płytce paznokcia, przypominającymi zwykłą leukonychię.

Proksymalna podpaznokciowa grzybica paznokci, podobnie jak biała powierzchowna, jest rzadka. Występuje w wyniku wniknięcia patogenu z fałdu okołopaznokciowego lub otaczającej skóry lub, co jest jeszcze rzadsze, rozwija się na tle białej powierzchownej grzybicy paznokci. Ta postać charakteryzuje się początkiem choroby od proksymalnej części płytki paznokcia i szybkim zaangażowaniem macierzy paznokcia. Klinicznie, w przypadku proksymalnej grzybicy paznokci, najpierw pojawiają się obszary przebarwienia obłączka płytki paznokcia, po czym dość szybko może pojawić się onycholiza (oddzielenie paznokcia od łożyska paznokcia).

Całkowita dystroficzna grzybica paznokci rozwija się na tle dystalnej lub dystalno-bocznej, rzadziej proksymalnej grzybicy paznokci. Ten typ występuje zarówno przy uszkodzeniu przez dermatofity, jak i grzyby pleśniowe oraz drożdżaki z rodzaju Candida. Podczas badania rejestruje się zajęcie całej płytki paznokcia, często z jej częściowym lub całkowitym zniszczeniem.

Diagnostyka grzybicy paznokci

Ocena objawów klinicznych chorób płytki paznokciowej w onychodystrofiach jest istotna zarówno w diagnostyce różnych chorób skóry, jak i patologii somatycznej. Prawidłowa interpretacja stanu dermatologicznego, w tym stanu płytek paznokciowych, wyznacza kierunek poszukiwań diagnostycznych w różnych dziedzinach medycyny. To właśnie ten fakt zwiększa znaczenie oceny stanu paznokci nie tylko w celu diagnozy konkretnej choroby, ale także w celu oceny stanu makroorganizmu.

Laboratoryjne metody diagnostyczne uzupełniają, potwierdzają lub wykluczają rozpoznanie kliniczne. W praktyce dermatologa powszechnie stosuje się badanie mikologiczne (mikroskopowe i hodowlane). Przeprowadza się również badania mikrobiologiczne, histologiczne (w przypadku podejrzenia łagodnych i złośliwych nowotworów łożyska paznokcia). Wybór metod diagnostycznych zależy od objawów klinicznych w okolicy dotkniętego chorobą paznokcia (paznokci). Ocena stanu paznokcia obejmuje ocenę jego kształtu, powierzchni, grubości, barwy. Niewątpliwą rolę w diagnostyce odgrywa analiza objawów klinicznych w okolicy wału paznokciowego.

Diagnozę ustala się na podstawie wyglądu zmian, konieczna jest również analiza mikroskopowa i badanie zeskrobin. Pobranie niezbędnej próbki jest czasami trudne, ponieważ nie wszystkie dotknięte obszary zawierają grzyby. Podczas diagnozy konieczne jest rozróżnienie łuszczycy od liszaja płaskiego.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnostyka różnicowa grzybicy paznokci

Podobne objawy kliniczne występują w przypadku paznokci dotkniętych łuszczycą, rogowcem, liszajem płaskim i onychodystrofią.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Leczenie grzybicy paznokci

Leczenie grzybicy paznokci jest bardzo pilnym problemem współczesnej dermatologii i dermatokosmetologii. Dość często choroba ta staje się problemem kosmetycznym dla pacjentów, znacząco wpływając na jakość życia, stan psychiczny i somatyczny. Terapia grzybicy paznokci może być zewnętrzna i ogólnoustrojowa. Stosowanie zewnętrznych leków przeciwgrzybiczych jest uzasadnione tylko w przypadku początkowego uszkodzenia dystalnej części płytki paznokcia, gdy w proces zaangażowana jest nie więcej niż jedna trzecia jej powierzchni i nie występuje wyraźna hiperkeratoza podpaznokciowa. W innych przypadkach wskazane jest stosowanie ogólnoustrojowych leków przeciwgrzybiczych. Zasadniczo przy wyborze metody terapii lekarzowi proponuje się skupienie się na zestawie objawów: objętości zajęcia płytki paznokcia (do 1/3 lub więcej niż 1/3), lokalizacji zmiany (dystalnej lub proksymalnej), obecności grzybicy paznokci na dłoniach i/lub stopach, liczbie dotkniętych paznokci, które palce są dotknięte, stopniu nasilenia hiperkeratozy podpaznokciowej.

Wprowadzenie doustnych środków przeciwgrzybiczych z grupy azoli (itrakonazol, flukonazol) i terbinafiny w połowie lat 80., które mają silniejsze, bardziej selektywne działanie na układy enzymatyczne grzybów niż ketokonazol, było ważnym osiągnięciem w leczeniu grzybic powierzchniowych i układowych. Zaletami tych środków są szerokie spektrum działania, zdolność do selektywnego gromadzenia się i zatrzymywania w płytce paznokcia bez przedostawania się z powrotem do krwiobiegu. Itrakonazol (Orungal itp.), którego niewątpliwą zaletą jest szerokie spektrum działania (działa grzybobójczo na grzyby strzępkowe, drożdżakowe i pleśniowe), jest przepisywany metodą terapii pulsacyjnej: 200 mg dwa razy dziennie w pierwszym tygodniu każdego miesiąca. Czas trwania leczenia grzybicy paznokci rąk wynosi 2 miesiące, w przypadku grzybicy paznokci palców stóp zaleca się przepisywanie leku przez okres 3 miesięcy. Zastosowanie terapii pulsacyjnej w leczeniu grzybicy paznokci jest skuteczne, znacznie zmniejsza częstość występowania działań niepożądanych i obniża całkowitą dawkę leku.

Terbinafina (Lamisil, Ekaifin itp.) jest również jednym z leków z wyboru w leczeniu grzybicy paznokci, zwłaszcza jeśli jest ona spowodowana przez dermatofity. Lek przyjmuje się raz dziennie w dawce 250 mg. W przypadku grzybicy paznokci dłoni i stóp Lamisil przepisuje się na okres od 6 tygodni do 3 miesięcy.

Flukonazol (Diflucan, Mikosist itp.) jest przepisywany na grzybicę paznokci rąk i stóp wywołaną przez dermatofity lub mieszaną mikroflorę. Dawkowanie leku wynosi 150 mg raz w tygodniu przez 6 miesięcy w przypadku grzybicy paznokci rąk i 6-12 miesięcy w przypadku grzybicy paznokci stóp.

Należy podkreślić, że chirurgiczne usuwanie paznokci w leczeniu grzybicy paznokci jest wyjątkowo niepożądane ze względu na możliwość nieodwracalnego uszkodzenia macierzy i późniejszego rozwoju uporczywej onychomedezy z powstaniem skrzydlika. Stosowanie nowoczesnych leków przeciwgrzybiczych, które mają właściwość gromadzenia się w rogowych przydatkach skóry, pozwala na długotrwałe utrzymanie stężenia grzybobójczego w dotkniętym obszarze. Na tle terapii systemowej można przeprowadzić zewnętrzną terapię przeciwgrzybiczą; stosuje się specjalne formy przeznaczone do płytki paznokcia - formy lakieru z różnymi środkami przeciwgrzybiczymi (amorolfina - Lotseril, cyklopiroksolamina - Batrafen). Równolegle konieczne jest leczenie towarzyszącej grzybicy stóp za pomocą zewnętrznych środków przeciwgrzybiczych. Następujące grupy leków są przepisywane w postaci kremu, maści, sprayu:

• popioły: klotrimazol (Clotrimazol, Canesten, Candid itp.), ketokonazol (Yaizoral), mikonazol (Daktarin), bifonazol - (Mikospor), ekonazol (Pevaryl itp.), izokonazol (Trtogen);
• allyloaminy (terbinafina - Lamisil, naftifina - Exoderil);
• pochodne morfoliny (amorolfina - Loceryl);
• pochodne hydroksypirydonu (cyklopiroksolamina - Batrafen)
• innymi sposobami.

Całkowity czas trwania leczenia zewnętrznego zależy od indywidualnego tempa wzrostu płytek paznokciowych. Zaleca się dbanie o płytki paznokciowe, regularne ich piłowanie, można stosować różne środki keratolityczne (kolodion mlekowo-salicylowy itp.).

Leczenie grzybicy paznokci powinno obejmować nie tylko skuteczną terapię etiologiczną, ale także patogenetyczną, a także wykrywanie i korygowanie współistniejącej patologii. Równolegle z przepisywaniem antybiotyków przeciwgrzybiczych konieczne jest leczenie mające na celu poprawę mikrokrążenia w dystalnych częściach kończyn. Pentoksyfilina (Trental, Agapurin) stosowana jest w dawce 400 mg 2-3 razy dziennie, suplementy wapnia (Doxychem, Doxium) w dawce 250-500 mg 3 razy dziennie, preparaty kwasu nikotynowego (nikotynian ksantynolu 150-300 mg 3 razy dziennie podczas posiłków lub 1 ml 1% roztworu kwasu nikotynowego domięśniowo N 10-15 na kurs). Pacjentom wskazane są zabiegi fizjoterapeutyczne mające na celu poprawę krążenia krwi w dystalnych częściach kończyn. W tym celu można zalecić różne zabiegi na obszarach paravertebralnych w odcinku lędźwiowo-krzyżowym i szyjno-piersiowym kręgosłupa - terapię UHF, terapię amplipulsową, diatermię (N 7-10 dziennie) itp. Stosuje się również naczyniową laserową irradiację krwi w projekcji tętnic obwodowych. Moc wyjściowa promieniowania wynosi od 15 do 50 mW, czas ekspozycji wynosi 6-10 minut dla każdej strefy napromieniowania. Obszary ekspozycji, czas trwania i liczba zabiegów są określane przez rodzaj patologii naczyniowej i rodzaj grzybicy paznokci. Aby zwiększyć skuteczność tej techniki, stosuje się urządzenie do wytwarzania podciśnienia (0,1-0,13 atm) w strefie ekspozycji promieniowania laserowego.

Skuteczność terapii grzybicy paznokci zależy w dużej mierze od dokładności leczenia przeciwgrzybiczego butów i innych przedmiotów gospodarstwa domowego. W tym celu można stosować 10% roztwór formaliny, 0,5% roztwór biglukonianu chlorheksydyny i spray mikonazolu (Daktarin).

Po zakończeniu terapii grzybicy paznokci zaleca się profilaktyczne leczenie płytek paznokciowych i stóp za pomocą nowoczesnych kremów, lakierów i sprayów przeciwgrzybiczych (grupy leków: azole, terbinafina, amorolfina, cyklopiroksolamina itp.).

Aby zapobiec nawrotom, należy krótko przycinać paznokcie, dokładnie osuszać stopy po kąpieli i stosować pudry przeciwgrzybicze.