Nowotwory zarodkowe

Guzy komórek zarodkowych wywodzą się z pluripotentnych komórek zarodkowych. Zaburzenie różnicowania tych komórek prowadzi do rozwoju raka zarodkowego i potworniaka (linia zarodkowa) lub raka kosmówki i guza woreczka żółtkowego (droga różnicowania pozazarodkowego). Zaburzenie rozwoju unipotentnych pierwotnych komórek zarodkowych prowadzi do rozwoju germinoma. Struktura histologiczna tych guzów zwykle nie jest charakterystyczna dla regionu anatomicznego, w którym się znajdują. Guzy komórek zarodkowych mogą występować zarówno w narządach płciowych, jak i poza nimi. Pozagonadalne guzy komórek zarodkowych są zlokalizowane wzdłuż linii środkowej, tj. wzdłuż szlaku migracji pierwotnych komórek zarodkowych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Objawy nowotworów komórek zarodkowych

Objawy guzów zarodkowych zależą w dużej mierze od ich lokalizacji. W przypadku guzów jajnika zespół bólowy może stać się dominujący, a diagnostyka różnicowa z chorobami chirurgicznymi jamy brzusznej i narządów miednicy jest znacznie skomplikowana. W przypadku zmian pochwy czasami obserwuje się krwawą wydzielinę. Guzy jąder są zwykle bezbolesne i często są wykrywane podczas badania zewnętrznego. Objawy kliniczne guzów pozagonadalnych zależą od dysfunkcji pobliskich narządów. W przypadku lokalizacji w śródpiersiu prawdopodobnie wystąpi niewydolność oddechowa i kaszel. Potworniaki krzyżowo-guziczne mogą powodować dysfunkcję narządów miednicy. W przypadku wykrycia jakichkolwiek trudnych do wyjaśnienia objawów klinicznych należy pamiętać o możliwości choroby nowotworowej.

Stadia nowotworów komórek zarodkowych

Stopień zaawansowania choroby określa się na podstawie stopnia zaawansowania procesu nowotworowego i stopnia całkowitego wycięcia chirurgicznego.

• Stopień I. Ograniczony guz, wycięty w obrębie zdrowej tkanki.
• Stopień II. Mikroskopowo niecałkowicie usunięty guz; guz wrastający w torebkę lub obecność mikroprzerzutów w regionalnych węzłach chłonnych.
• Stopień III. Makroskopowo niecałkowicie usunięty guz, zajęcie regionalnych węzłów chłonnych (większych niż 2 cm średnicy), komórki guza w płynie otrzewnowym lub opłucnowym.
• Stopień IV. Przerzuty odległe.

W przypadku guzów jajnika powszechnie stosuje się system klasyfikacji FIGO (Międzynarodowej Federacji Ginekologów Onkologicznych).

• Stopień I. Guz ogranicza się do jajników:
  • Ia - uszkodzenie jednego jajnika, torebka nienaruszona, brak wodobrzusza;
  • lb - zajęte są oba jajniki, torebka jest nienaruszona, nie ma wodobrzusza;
  • Ic - naruszenie integralności torebki, komórki nowotworowe w popłuczynach otrzewnowych, wodobrzusze guza.
• Stopień II. Guz jajnika ograniczony do obszaru miednicy:
  • IIa - rozprzestrzenia się wyłącznie do macicy lub jajowodów;
  • IIb - rozprzestrzenianie się na inne narządy miednicy (pęcherz moczowy, odbytnicę, pochwę);
  • IIc – rozprzestrzenienie się nowotworu na narządy miednicy mniejszej w połączeniu z objawami opisanymi dla stopnia 1c.
• Stopień III. Guz rozprzestrzenia się poza miednicę lub dochodzi do zajęcia węzłów chłonnych:
  • IIIa - mikroskopowe rozsiewanie guza poza miednicą;
  • IIIb - węzły chłonne mniejsze niż 2 cm;
  • IIIc - węzły chłonne większe niż 2 cm lub zajęcie węzłów chłonnych.
• Stopień IV: Uszkodzenie odległych narządów, w tym wątroby i/lub opłucnej.

Klasyfikacja

Histologiczna klasyfikacja nowotworów zarodkowych została opracowana przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) w 1985 roku.

• Guzy tego samego typu histologicznego.
  • Germinoma (dysgerminoma, nasieniak).
  • Nasieniak spermatocytarny.
  • Rak zarodkowy.
  • Guz woreczka żółtkowego (zatoki endodermalnej).
  • Rak kosmówki.
  • Potworniak (dojrzały, niedojrzały, ze złośliwą transformacją, z jednostronnym różnicowaniem).
• Guzy więcej niż jednego typu histologicznego.

Guzy komórek zarodkowych stanowią mniej niż 3% wszystkich nowotworów złośliwych u dzieci. U nastolatków w wieku 15-19 lat ich udział wynosi 14%. Guzy komórek zarodkowych w różnych grupach wiekowych mają swoje własne cechy biologiczne.

Guzy komórek zarodkowych poza gonadami są typowe dla małych dzieci, większość z nich to potworniaki. Potworniaki zawierają elementy wszystkich trzech warstw zarodkowych (ektodermy, endodermy i mezodermy). Dojrzały potworniak składa się z dobrze zróżnicowanych tkanek. Niedojrzały potworniak dzieli się na trzy podtypy histologiczne w zależności od zawartości niedojrzałej tkanki neuroglialnej lub blastemalnej. Potworniak, zarówno dojrzały, jak i niedojrzały, może zawierać elementy różnych guzów komórek zarodkowych, a w rzadkich przypadkach elementy innych guzów (neuroblastoma, retinoblastoma). Potworniaki są najczęściej zlokalizowane w okolicy krzyżowo-guzicznej.

U starszych dzieci i młodzieży nowotwory zarodkowe poza gonadami lokalizują się najczęściej w śródpiersiu.

Często nowotwory komórek zarodkowych narządów płciowych łączą się z wadami rozwojowymi (mieszana i czysta dysgenezja gonad, hermafrodytyzm, wnętrostwo itp.).

Histologicznie, guzy komórek rozrodczych jądra u dzieci są guzami zatoki endodermalnej. Nasieniaki są typowe dla nastolatków. Guzy komórek rozrodczych jajników są częściej obserwowane u dziewcząt w okresie dojrzewania. Histologicznie, mogą być reprezentowane przez dysgerminoma, potworniaka o różnym stopniu dojrzałości, guza woreczka żółtkowego lub obejmować kilka typów histologicznych.

Charakterystyczną anomalią cytogenetyczną jest izochromosom krótkiego ramienia chromosomu 12, który występuje w 80% przypadków nowotworów komórek zarodkowych. Guzy komórek zarodkowych jądra charakteryzują się anomaliami chromosomowymi w postaci delecji krótkiego ramienia chromosomu 1, długiego ramienia chromosomu 4 lub 6, a także di- lub tetraploidii. Aneuploidia często występuje w nasieniakach.

U dzieci z zespołem Klinefeltera (zwiększona liczba chromosomów X) występuje zwiększone ryzyko wystąpienia nowotworów zarodkowych śródpiersia.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diagnostyka nowotworów komórek zarodkowych

Cechą charakterystyczną nowotworów zarodkowych jest aktywność wydzielnicza. W przypadku guza woreczka żółtkowego wykrywa się wzrost stężenia alfa-fetoproteiny (AFP) we krwi, a w przypadku raka kosmówki wykrywa się beta-gonadotropinę kosmówkową (beta-CGT). Germinoma może również produkować beta-CGT. Substancje te są wykorzystywane jako markery do diagnozowania choroby i dynamicznej oceny procesu nowotworowego. Większość nowotworów zarodkowych u dzieci zawiera elementy guza woreczka żółtkowego, co powoduje wzrost stężenia AFP. Dynamiczne oznaczanie tego markera umożliwia ocenę odpowiedzi guza na terapię. Ważne jest, aby pamiętać, że stężenie AFP u dzieci poniżej 8 miesiąca życia jest niezwykle zmienne, a wskaźnik należy oceniać, biorąc pod uwagę zmiany związane z wiekiem.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Leczenie nowotworów komórek zarodkowych

Wyniki leczenia złośliwych nowotworów zarodkowych przed opracowaniem skutecznych schematów polichemioterapii były wyjątkowo niezadowalające. Całkowity trzyletni wskaźnik przeżycia pacjentów stosujących wyłącznie terapię chirurgiczną lub radioterapię wynosił 15-20%. Wprowadzenie chemioterapii doprowadziło do wzrostu 5-letniego przeżycia do 60-90%. Standardowymi lekami w leczeniu nowotworów zarodkowych są cisplatyna, etopozyd i bleomycyna (schemat REB). U dzieci poniżej 16 roku życia stosuje się schemat JEB, w którym cisplatynę zastępuje się karboplatyną, co zapewnia równą skuteczność przy mniejszej nefro- i ototoksyczności (nie przeprowadzono bezpośredniego porównania skuteczności schematów JEB i REB w badaniach randomizowanych). Ifosfamid jest również skuteczny w leczeniu nowotworów zarodkowych i jest szeroko stosowany w nowoczesnych schematach chemioterapii.

Jakie są rokowania w przypadku nowotworów komórek zarodkowych?

Rokowanie w przypadku nowotworów zarodkowych zależy od umiejscowienia nowotworu i stopnia zaawansowania procesu, a także od wieku pacjenta (im młodszy tym rokowanie jest korzystniejsze) i wariantu histologicznego (rokowanie jest korzystniejsze w przypadku nasieniaków).