Białaczka u dzieci

Białaczka u dzieci jest powszechną nazwą nowotworów złośliwych pochodzących z komórek krwiotwórczych, które stanowią około 1/3 wszystkich zachorowalności na raka u dzieci. Częstość powikłań onkologicznych (białaczka, chłoniaki i guzy lite) na Ukrainie wynosi około 15 przypadków rocznie na 10 000 dzieci i nastolatków, które w liczbach bezwzględnych to ponad 15 000 nowo zarażonych dzieci rocznie. 

Częstość występowania białaczki w różnych regionach waha się od 4 do 5 na 100 000 dzieci w wieku poniżej 15 lat, a szczyt osiąga w wieku 3,5-4 lat. W tym samym czasie 75% pacjentów - dzieci z ostrą limfoblastyczną (ALL); 15-20% - z ostrą białaczką nielimfoblastyczną (ONL); 1-3% - z przewlekłą białaczką szpikową (CML); reszta - z nieidentyfikowalnymi wariantami ostrej białaczki (AL).

Ostrej białaczki - niejednorodną grupę chorób nowotworowych układu krwi (białaczka), w którym pierwotne komórki nowotworowe szpiku kostnego, posiadające źródło krwiotwórczych z tłumienia normalnego hemopoezie przenikaniem różnych tkanek i organów, komórek nowotworowych.

Pierwszy opis pacjenta z białaczką popełnił Francuski lekarz Alfred Velpeau, który w 1827 roku leczyli 63-letnią kwiaciarni z ciężką osłabienie, gorączka, powiększenie wątroby i śledziony i kamieni w drogach moczowych. Velpo zauważył podobieństwo krwi tego pacjenta do płynnej mąki owsianej i zasugerował, że choroba wiąże się z pewnymi "białymi krwinkami krwi". Termin "białaczka" (przetłumaczony z greki jako "belokorie") został wprowadzony do użytku naukowego w 1856 roku przez niemieckiego patologa Rudolfa Virchowa. Ponieważ Virchow nie wyjaśnił przyczyny gwałtownego wzrostu liczby białych krwinek (leukocytów), po prostu stwierdził obraz, który widział w krwi obwodowej. Raz w roku 1920 uzyskano pewne dane na temat patogenezy choroby, radzieccy naukowcy (Ellerman, Kassirsky), aby opisać tę chorobę zaproponował nowe warunki - „białaczka” i „hematologicznych złośliwych chorób nowotworowych”, które, ich zdaniem, bardziej zgodne z istotą tej choroby, ponieważ Choroba nie występuje u wszystkich pacjentów, a sama choroba nie jest związana z krwią, ale ze szpikiem kostnym. W innych językach europejskich do tej pory zachowane jest tradycyjne, słowiańskie określenie "białaczka".

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Epidemiologia białaczki u dzieci

Częstość występowania ostrej białaczki w dzieciństwie wynosi 2-5 przypadków na 100 LLC populacji dzieci rocznie. W tym przypadku ostra białaczka limfoblastyczna (ALL) występuje w 75-85% przypadków białaczki u dzieci, co czyni ją najczęstszą chorobą onkologiczną w dzieciństwie. Przy najwyższej częstotliwości ALL występuje u dzieci w wieku od 2 do 5 lat. Kilku chłopców częściej choruje w porównaniu do dziewcząt (1,3: 1).

Ostra białaczka nielimfoblastyczna (ONLL) występuje z częstością 0,6-0,8 przypadków na 100 000 dzieci i stanowi 18-20% wszystkich białaczek u dzieci. U dorosłych ONLL jest najczęstszą postacią białaczki, odpowiedzialną za 70% przypadków. Średni wiek chorych wynosi 60 lat. U dzieci ONLL występuje częściej w pierwszych latach życia, częściej u chłopców.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Przyczyny białaczki u dzieci

Wiadomo, że ostra białaczka jest chorobą "klonalną". Mutacja występująca w komórce krwiotwórczej prowadzi do niepowodzenia jej różnicowania na etapie najbardziej niedojrzałych form (tzw. Blastów) z ich dalszą proliferacją. W tym przypadku powstaje nowotwór złośliwy, który zastępuje szpik kostny i zapobiega prawidłowej produkcji krwi. Komórki nowotworowe (blast) pojawiają się ze szpiku kostnego do krwioobiegu, a jego prąd rozprzestrzenia się po całym organizmie, powodując naciek białaczki różnych tkanek i narządów. Przenikanie blastów przez barierę krew-mózg z następną infiltracją przez komórki blastyczne błon i substancję mózgową nazywa się neurolemukemią.

Wszystkie komórki nowotworowe mają zunifikowane objawy biochemiczne, morfologiczne, immunologiczne, co potwierdza ich wspólne pochodzenie z jednej zmutowanej komórki. Główne pytanie brzmi: jakie są przyczyny tej mutacji somatycznej, a także niezdolność systemów obronnych organizmu do oparcia się procesowi nowotworowemu.

W większości przypadków niemożliwe jest znalezienie jakiegokolwiek czynnika sprawczego w choroby u poszczególnych pacjentów. Można jedynie powiedzieć, że istnieje kilka czynników ryzyka. Wiadomym jest, że częstość występowania ALL u dzieci wzrosła dramatycznie w Japonii po zbombardowaniu Hiroszimy i Nagasaki. Obecnie jednak brak jest dowodów wpływu małych dawkach promieniowania (takiego jak promieniowanie rentgenowskie) na rozwój ostrej białaczki. Stosowanie radioterapii, chemioterapii, a zwłaszcza leków, takich jak etopozyd, tenipozyd, cyklofosfamid (cyklofosfamid), chlorowodorek prokarbazyny (prokarbazyna), do leczenia raka u niektórych pacjentów prowadzi się przez 2-9 lat na rozwój ostrej białaczki (w większości ONLL ), który ma specjalne właściwości. Fakt mogą alokować oddzielny opcję ostrą białaczkę nowoczesnych klasyfikacji wtórny ONLL.

Komórka B-ALL jest powiązana z infekcją wywołaną przez wirus Epstein-Barr. Rola innych wirusów, w szczególności retrowirusów wywołujących białaczkę u zwierząt laboratoryjnych i odpowiedzialnych za rozwój dorosłych białaczek T, nie została udowodniona w genezie ostrej białaczki u dzieci.

Częściej ostra białaczka występuje u osób cierpiących na niektóre choroby genetyczne. Są to przede wszystkim choroby związane z naprawą DNA, takie jak niedokrwistość Fanconiego, zespół Blooma, zespół Nijmegena i inne. W przypadku niedoboru odporności podstawowych (ataksja-teleangiektazja Louis Barr agammaglobulinemia, ciężki złożony niedobór odporności, i inne). Cierpi głównie odporności nowotworu, co prowadzi do rozwoju nowotworów złośliwych. Częściej niż średnio w populacji, ostra białaczka występuje u dzieci z innymi chorobami genetycznymi, takimi jak choroba Downa.

Co powoduje białaczkę u dziecka?

Objawy białaczki u dzieci

Objawy kliniczne ostrej białaczki u dzieci, ma bardzo zmienne i składa się z objawami wynikającymi z guza podstawienia szpiku kostnego (i zakończenia z powodu tej prawidłowej hematopoezy), a infiltracja blastów objawów (komórki nowotworowe), narządów i tkanek. Oceniając stan kliniczny pacjenta, rozróżnia się następujące zespoły.

Zespół niedokrwistości: ogólne osłabienie, zmęczenie, bladość skóry, skurczowy szmer w wierzchołku serca, w wyniku niedokrwistości spowodowanej niedostatecznym tworzeniem czerwonych krwinek w szpiku kostnym. Prowadzi to do rozwoju niedotlenienia hemic.

Syndrom krwotoczny, który przechodzi przez krwawienie z mikrokrążenia (wykrwawionego w postaci krwawej). Objawy różnią się w swoim przebiegu od małej wybroczyny i wybroczyny skóry i błon śluzowych, na dużej sinienie ciężkiego krwawienia z błony śluzowej nosa (żołądkowo-jelitowych, macicy, nerki). Główne cechy krwotoków - asymetria zmiany, związek ze szkodliwym czynnikiem w miejscu i czasie wystąpienia. Przyczyną krwawienia białaczki - małopłytkowość związaną z zanikiem lub niewystarczające tłumienie megakariocytów i wytwarzania płytek krwi w szpiku kostnym, który jest całkowicie podstawiony przez komórki nowotworowe.

Zespół rozrostowy: powiększenie wątroby i śledziony (powiększenie wątroby), węzłów chłonnych (limfadenopatia), pojawienie się białaczko nacieki na skórze (leykemidy) w różnych tkankach i narządach (chloroma lub - bardziej nowoczesne Termin - białaczka mięsak). Ból kości jest częstym objawem związanym z naciekiem szpiku kostnego, osteoporozą i rozciąganiem okostnej. Powiększone węzły chłonne są zwykle bezbolesne, gęste, "zimne", nie przylutowane do otaczających tkanek. Gdy palpacja wątroby i śledziony określa gęstość krawędzi kamienistej, może pojawić się ból poprzez rozciągnięcie torebki narządu.

Częste choroby zakaźne występują z powodu upośledzonej produkcji leukocytów szpiku kostnego. W tym samym czasie dziecko zachoruje bez poważnych infekcji bakteryjnych, grzybiczych lub wirusowych, które są widoczne dla jego bliskich krewnych. Charakterystyczne dla kilku ognisk zakaźnych w niespokrewnionych obszarach (na przykład zapalenie płuc i panaryt, zapalenie ucha i furunculosis).

Intoksykacja odurzająca: unmotivated temperatura ciała wzrasta bez widocznych ognisk infekcji, utraty apetytu, utraty wagi, osłabienia ośrodkowego układu nerwowego.

Neurologiczne objawy białaczki u dzieci mogą wskazywać na rozprzestrzenianie się procesu białaczki w ośrodkowym układzie nerwowym (neurolukemia). Obraz kliniczny w tym przypadku zależy od umiejscowienia procesu, często zmiana może być ogólnie bezobjawowa. Najbardziej charakterystyczne objawy kliniczne: ból głowy, zawroty głowy, zwiększony apetyt z przyrostem masy ciała. Mogą wystąpić bóle mięśni kończyn, skurcze, wymioty, sztywność karku, objawy Kerninga i Brudzińskiego, ogniskowa symptomatologia.

Wraz z opisanymi objawami, charakterystycznymi dla wszystkich rodzajów ostrej białaczki, jej różne warianty mają swoje własne cechy kliniczne, które jednak nie są sprzeczne z ogólnymi oznakami choroby.

Dla różnych wariantów ALL, a także dla wariantów ON i M4 M4, uogólniona limfadenopatia występuje częściej. W T-ALL często powstaje liniowy dużych zmian śródpiersia narządy limfoidalne (grasicy, węzłów chłonnych i), A powikłaniem - obturacyjne choroby dróg oddechowych, zespół ciasnoty żyły głównej górnej (górna obrzęk ciała). Dojrzały B-liniowy ALL charakteryzuje się szybkim wzrostem masy guza, a zespół hiperplastyczny częściej objawia się wzrostem tkanki limfatycznej w okolicy głowy i szyi.

Gdy wariant M2 jest równy ONL, chlorki pojawiają się częściej niż inne typy białaczki. W przypadku wariantów M4 i M5, ONLL częściej występuje w przypadku przerostu dziąseł. W leczeniu ostrej białaczki promielocytowej (białaczka t (15; 17) lub w miejscu M3 FAB) powstaje zespół maszyny krwotoczny związane przede wszystkim z zaburzeń krzepnięcia, a zatem towarzyszy krwawienia typu gematomnym. Wraz z manifestacją zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, manifestacja choroby może się również rozpocząć w wariancie M4 ONLL. Wariant M4 charakteryzuje się częstszą obecnością początkowej zmiany ośrodkowego układu nerwowego - neurolemukemii. W przypadku białaczki erytroblastowej obraz kliniczny charakteryzuje się bólem stawów, serozą, niedokrwistością hemolityczną. Dla megacaryoblastic opcji ONLL charakteryzujących zwłóknienie szpiku i osteosclerosis, co znacznie komplikuje biopsji szpiku kostnego, co bardzo problematyczne interpretację badania morfologiczne punktowate.

Objawy białaczki u dzieci

Klasyfikacja białaczki

Już w 1889 r. Ebstein zasugerował polimorfizm białaczek i zaproponował podział na ostre i przewlekłe, a Nagely w 1900 r. Na limfatyczny i mieloidalny. Z pogłębianiem wiedzy na temat natury choroby, pojawienie się nowych metod badania pacjentów, porównując wyniki leczenia, pozornie podobnych gatunków przed tymi samymi formami białaczkę, staje się coraz bardziej jasne, jak duża i różnorodna grupa chorób ukrywa się pod nazwą „białaczka”.

Do tej pory francusko-amerykańsko-brytyjska klasyfikacja (FAB), zaproponowana już w 1976 r., Jest powszechnie akceptowana na świecie. Zapewnia podział ostrej białaczki na cechy morfologiczne komórek nowotworowych. Wyizolować ostrą białaczkę limfoblastyczną i ostrą białaczkę nielimfoblastyczną.

Ostra białaczka limfoblastyczna (ALL).

• L1 - ALL z morfologią małych limfoblastów.
• L2 - ALL z morfologią dużych polimorficznych limfoblastów.
• L3 - ALL z morfologią dużych polimorficznych limfoblastów z wakuolami.

Ostra białaczka nielimfoblastyczna (ONLL).

• M0 - niezróżnicowana białaczka.
• Ml - białaczka mieloblastyczna bez dojrzewania.
• M2 - białaczka mieloblastyczna z dojrzewaniem.
• M3 - białaczka promielocytowa.
• M4 - białaczka mielomonocytowa i białaczka mielomonocytowa z eozynofilią (M4o).
• M5 to białaczka monoblastyczna (M5a) i białaczka monocytowa (M5b).
• Mb - erythromyelosis.
• M7 - białaczka megakarioblastyczna.

Niestety, okazało się, że morfologiczne objawy komórek nowotworowych nie dają nam pełnej informacji o odmianach, spodziewanym rokowaniu, nie zawsze pozwalają nam orientować się w wyborze taktyki terapeutycznej dla konkretnego pacjenta. Dlatego Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) w 2001 r. Zaproponowała nową klasyfikację ostrej białaczki, która miała zgromadzić klinicystów i morfologów. Ostra białaczka nielimfoblastyczna (ONLL).

ONLL z charakterystycznymi nieprawidłowościami genetycznymi:

• ONLL z translokacją chromosomu 8 do chromosomu 21, co skutkuje utworzeniem AML1 / ETO (t (8; 21) (q22; 22) genu AML1 / ETO);
• ONLL z inwersją lub translokacją chromosomu 16 (inv 16 (p 13q22) lub t (16; 16) (p 13; q22) CBFp / MYHll);
• ONLL z translokacją chromosomu 15 do chromosomu 17a (15; 17) (r22; r12) PMB / rAra);
• ONLL z różnymi anomaliami chromosomu 11 (11 r23).
• Dysplazja wieloliniowa:
• ONLL na tle przebiegu choroby preleukemicznej (zespół mielodysplastyczny lub choroba mieloproliferacyjna);
• ONLL bez sprawdzonej choroby preleukemicznej, ale z dysplazją co najmniej 50% komórek, które mają oznaki kilku linii różnicowania szpikowego.
• ONLL, związany z terapią, jest drugorzędnym ONLL. Ten typ rozwija się u pacjentów, którzy wcześniej otrzymywali chemioterapię z powodu jakiegokolwiek innego nowotworu.
• ONLL, nieuwzględniony w poprzednich trzech grupach, jest klasyfikowany zgodnie z kryteriami morfologicznymi klasyfikacji RAV, gdzie przydzielono 8 podtypów. W tej grupie wyróżniono osobne warianty (niezwykle rzadkie) w dzieciństwie:
  • ostra białaczka bazofilowa;
  • ostra panmyeloza z mielofibrosą;
  • mieloidunuyu mięsak.

Izolowana ostra białaczka bisfenotypowa, w której komórki nowotworowe mają morfologiczne, cytochemiczne, immunologiczne objawy linii podziału szpikowego i limfoidalnego lub liniowe znaki B i T. Do tej samej grupy ostrej białaczki należą tak zwane warianty bilinearne, gdy nowotwór składa się z kilku niezależnych klonów komórek blastycznych.

Ostra białaczka limfoblastyczna (ALL) jest podzielona na warianty zgodnie z charakterystyką immunologiczną limfoblastów, które reagują na nieprawidłowe funkcjonowanie na różnych etapach różnicowania limfocytów T lub B.

Wersje T-liniowe:

• pro-t;
• pre-T;
• dojrzały T.

Warianty B-liniowe:

• pro-B;
• pre-pre-B (lub ogólny);
• pre-B;

F jest dojrzałym wariantem komórki B, który ma morfologię komórek b3 przez FAB.

Ponadto ALL jest izolowany z charakterystycznymi nieprawidłowościami genetycznymi.

• ALL z chromosomem Philadelphia t (9; 22) (q34; ql 1) BCR / ABL.
• ALL z translokacją t (4; l 1) (q21; q23) MLL / AF4.
• ALL z translokacją t (12; 21) TEL / AM L.

Klasyfikacja WHO umożliwia dokładniejsze rozróżnienie różnych grup terapeutycznych, określenie prognozy choroby. Przykłady wykonania ONLL z t (8; 21), t (15; 17), inv 16 i odpowiadająca w przybliżeniu morfologiczne wariantów Fab (M2, M3, M4eo) charakteryzuje się stosunkowo korzystny rokowania po chemioterapii. Jednocześnie warianty ONLL z Llq23 MLL, poboczny ONLL, ONLL z dysplazją wieloliniową charakteryzują się bardzo złym rokowaniem, pomimo trwającej chemioterapii według nowoczesnych protokołów.

W przypadku ALL najmniej korzystne rokowanie odnotowano w przypadkach ALL z chromosomem Philadelphia i niemowlęcia ALL (t; 4; 11), które występują w pierwszym roku życia. Ponadto, ALL t (12; 21) i hiperdiploidalne warianty, w których liczba chromosomów jest zwiększona w komórkach nowotworowych, są stosunkowo niepodatne na leczenie.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Jak rozpoznać białaczkę u dzieci?

Rozpoznanie opiera się na charakterystycznych klinicznych badaniach Anamnestyczna danych i laboratoryjnych. Podejrzanych ostra białaczka musi być pełnego wiązania zliczanie leukocytów krwi. Główne cechy ogólnej badania krwi ostrej białaczki są również oznaki, że obniżenie normalnych hemopoesis - anemia, trombocytopenia, agranulocytoza (zmniejszenie poziomu hemoglobiny, krwinek czerwonych, płytek krwi i krwinek białych obojętnochłonnych). Kiedy zliczanie leukocytów białaczkowego rozejście cechę - wygląd wczesnych komórek prekursorowych granulocytów (wybuchy, mieloblasty, promielocytów), występuje w normalnej krwi obwodowej, dojrzały segmenty neutrofilów w nieobecności późniejszych prekursorów, które mogą być w leukemoid reakcji (nożem neutrofili metamyelocytes). Pojawienie się komórek blastycznych w liczbie leukocytów w obecności anemię, małopłytkowość, agranulocytoza, czyni diagnozę ostrej białaczki już widoczne w ogólnej analizy krwi, jednak, w celu potwierdzenia diagnozy i określenia możliwości ostrej białaczki niezbędne do przeprowadzenia igły szpiku biopsji.

Badanie szpiku kostnego wykonuje się zwykle przez biopsję punkcji przedniego lub tylnego górnego biodrowego odcinka kręgosłupa. Czasami wykonuje się przebicie górnej części mostka (nakłucie mostka), a u dzieci w pierwszych tygodniach życia - przebicie pięty lub guzowatości kości piszczelowej. W tym przypadku uzyskuje się ciekły czerwony szpik kostny, który poddaje się badaniom morfologicznym, cytochemicznym, immunologicznym i genetycznym w celu ustalenia wariantu ostrej białaczki. Podczas wykonywania biopsji zawsze należy stosować zasadę badań referencyjnych (przeprowadzanie podobnych analiz w różnych, niezależnych laboratoriach).

Badanie morfologiczne (cytologiczne) szpiku kostnego jest obliczeniem liczby komórek krwiotwórczych (mielokaryocytów) w standardowym kolorze. Morfogram jest wynikiem tych obliczeń, pokazuje procent populacji komórek szpiku kostnego. Kryterium rozpoznania ostrej białaczki stanowi więcej niż 30% komórek białaczki (blast) (kryterium WHO jest większe niż 20%). Badanie morfologiczne określa również cechy struktury komórek blastycznych, które wraz z ich charakterystyką cytochemiczną są podstawą klasyfikacji białaczki metodą RAV.

Badanie cytochemiczne opiera się na identyfikacji różnych linii różnicowania komórek blastycznych poprzez ocenę obecności w nich różnych markerów biochemicznych (głównie enzymów). Wysoka aktywność mieloperoksydazy (MPO) jest specyficzna dla linii mieloidalnej, linii granulocytów różnicowania. Limfoblasty i megakaroblasty są zawsze MP O-ujemne. Monoblasty mogą być zarówno dodatnie pod względem MPS, jak i ujemne. Odpowiedź na lipidy z Sudanem przez czerń jest mniej specyficzna, zwykle jest dodatnia w tych samych komórkach co MPO. W rzadkich przypadkach odnotowuje się obecność limfoblastów z obecnością Sudanu. Zatem MPS i pozytywne warianty białaczki Sudanu obejmują warianty M1, M2, M3 i M4 według FAB. Znacznik i monocytów różnicowanie megakariocytów serii - niespecyficzne esterazy (alfa-naftilesteraza) zahamować to fluorek sodu, NaF NE-dodatnich mogą być uważane M4, M5 i M7 wariantów Fab. Do diagnostyki różnicowej między OLL i ONLL stosuje się zabarwienie glikogenu (reakcja PAS). W limfoblastach reakcja PAS pojawia się w postaci granulek, podczas gdy w komórkach pochodzenia mieloidalnego obserwuje się rozproszone zabarwienie cytoplazmy. Istnieją inne testy cytochemiczne, ale ta metoda pozwala określić nie wszystkie odmiany ostrej białaczki, wyróżnione przez klasyfikację WHO. Jego głównym obszarem zastosowania jest białaczka mieloidalna. W każdym konkretnym przypadku diagnoza różnych wariantów ostrej białaczki może być dokonana tylko na podstawie wszystkich metod badawczych (morfologicznych, cytochemicznych, immunologicznych, genetycznych).

Badania immunologiczne jest bardzo ważne, przede wszystkim do określenia wszystkich opcji, jak również dla diagnozy różnicowej z opcji ONLL. Metoda ta oparta jest na określaniu w błonie cytoplazmatycznej i markery komórek białaczkowych o różnym liniom i etapów dojrzałości przy użyciu znakowanych przeciwciał monoklonalnych. Kolekcja markerów komórek nowotworowych, charakterystycznych dla tej techniki, zwanej immunofenotyp. W ostatnich latach, najczęściej stosowane do oceny wyników immunofenotypach notipirovaniya uzyskane za pomocą cytometrii przepływowej, aby automatycznie obliczyć ilość oznakowanych elementów komórkowych, a zatem mają ostateczne zawarcie w dniu punkcji szpiku kostnego. Aby ocenić immunofenotyp komórek strzałowych za pomocą międzynarodowego systemu klastrów różnicowania (CD) antygeny leukocytów. Na rozpoznaniu, ważne jest określenie, tak zwanych wczesnych markery obecne w niezróżnicowanych limfoblastów (CD34, CD10), oraz antygenom komórek B (CD19, CD20, CD22) i komórek T (CD3, CD5, CD7, CD4, CD8) liniom. Na podstawie immunofenotypem można postawić ostateczne rozpoznanie opcja all zgodnie z nowoczesnej klasyfikacji. Gdy antygeny do ustalenia ONLL komórki macierzyste krwi obwodowej (CD34), mieloblasty i monoblastov (CD 13, CD33), megakaryoblasts (CD61), erytroblasty (glikoforyna A) i inne znaczniki dostępne na komórki różnych linii w różnych stadiach rozwoju.

Badania genetyczne zwykle poszukują najbardziej charakterystycznych i często występujących nieprawidłowości genetycznych wymaganych do ustalenia dokładnej diagnozy WHO. Aby to zrobić, wykorzystaj molekularne badania genetyczne oparte na zasadzie reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR). Wyszukaj określone mutacje (geny chimeryczne). PCR pozwala na diagnozowanie nie tylko różne postacie białaczki, ale także w celu oceny wyników leczenia, tzw minimalna choroba resztkowa (MRD), w sytuacji, w której populacja komórek szpiku kostnego wielkopiecowego są przechowywane, a nie do odróżnienia od morfologicznego badania. W niektórych przypadkach stosuje się standardowe badanie cytogenetyczne (kariotypowanie), które pozwala ocenić cały zestaw chromosomów. Jest niezbędny do diagnozowania zmian w liczbie chromosomów, a także do wykrywania rzadkich aberracji. Ponadto stosowana jest metoda fluorescencyjnej hybrydyzacji in situ (FISH), która umożliwia wykrywanie genów chimerycznych z dużą dokładnością przy użyciu sond DNA, z zastosowaniem, na przykład, gotowych preparatów cytologicznych szpiku kostnego.

Aby zidentyfikować uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego (neurolemukemię), konieczne jest również badanie płynu mózgowo-rdzeniowego; w tym celu wykonuje się nakłucie lędźwiowe. Określić poziom białka, glukozy, przeprowadzić badanie cytologiczne osadu (cytozy). Diagnostyka polega na wykryciu 5 komórek blastycznych i więcej w mikrolitrze. Jeśli występuje charakterystyczna neurologiczna symptomatologia i brak diagnostycznej liczby komórek nowotworowych w płynie mózgowo-rdzeniowym, przeprowadza się komputerowe lub rezonans magnetyczny głowy w celu zdiagnozowania neiroleicemii.

Do rozpoznania neurolemii konieczne jest skorzystanie z pomocy specjalistycznych konsultantów (neurologa i okulisty). Zasadnicze znaczenie w tym względzie ma badanie dna. Charakterystyczne zanikanie różnic w kolorze tętnic i żył. Żyły są powiększone, zaciśnięte, pełne krwi, powolny przepływ krwi przypomina odlewanie piasku w klepsydrze. Ściany żył w segmentach obwodowych pokryte są białawym "wkładem" reprezentującym parawalne nagromadzenie blastów. Czasami znajdują białawe guzki otoczone czerwonawym obrzeżem. Często zauważyłem zmętnienie siatkówki, poszerzając granice tarczy nerwu wzrokowego. Czasami można zobaczyć krwotoki i spowodowane przez nich odwarstwienie siatkówki.

Badanie USG (USG) narządów jamy brzusznej, przestrzeń pozaotrzewnowa jest wykonywana przez wszystkich pacjentów z podejrzeniem ostrej białaczki. Umożliwia identyfikację ogniskowych zmian białaczkowych narządów miąższowych, powiększenie węzłów chłonnych i tworzenie się chloru w tkance trzewnej. Ogromne znaczenie ma ultrasonografia jąder u chłopców w diagnozowaniu ich zmian, ponieważ w przyszłości mogą one często stać się źródłem nawrotów.

Aby zdiagnozować zmiany w płucach i narządach limfatycznych, sreddosteniya używa RTG klatki piersiowej.

Ostra białaczka u dzieci - poważna choroba ogólnoustrojowa, w której w taki czy inny sposób uszkodzenie wszystkich narządów i układów organizmu. W związku z tym, do diagnozowania tych zmian u wszystkich pacjentów przeprowadzono analizę krwi z obowiązkowym oznaczania wskaźników resztkowej azotu (Kwas moczowy, mocznik, kreatynina), aktywność wątrobowej i enzymy trzustki (ALT, AST, R-GTP, ALP LDH amylazy), całkowite stężenie białka , bilirubina bezpośrednia i pośrednia, elektrolity, odpowiedź ostrej fazy (białko C-reaktywne, seromukozo). Gdy to określenie jest najważniejsze parametry rozpadu komórek (stężenie potasu, kwas moczowy, mleczan aktywności dehydrogenazy), które mogą wskazywać na obecność ciężkich powikłań, takich jak zespół ostrej lizy nowotworu, który wymaga natychmiastowego leczenia.

Aby ustalić, ciężkie zaburzenia ogólnoustrojowe również ocenić stan mięśnia serca (EKG, echokardiografia), układ hemostazy (krzepnięcie), układ moczowy (wspólna analiza moczu). Przeprowadzenie badania poziomu immunoglobulin w surowicy, testy serologiczne na spektrum infekcji związanych z transfuzją (HIV, kiłę, zapalenie wątroby typu B, SMU) i oportunistyczne infekcje (mikoplazmy, chlamydie, wirus opryszczki pospolitej, ospy wietrznej-półpaśca, wirus Epsteina-Barr).

Diagnostyka różnicowa

Rozpoznanie różnicowe jest wykonywane głównie z tak zwanych reakcji leukemoid w których występują zmiany w ogólnej analizie krwi (nie wykryto komórek progenitorowych nietypowych białych krwinek, niedokrwistość), które mogą być również powiększenie wątroby i śledziony, węzłów chłonnych. Zmiany te są reaktywnymi przejawami choroby (najczęściej procesu zakaźnego).

Infekcyjna mononukleoza to choroba wywoływana przez wirus Epstein-Barr. Charakteryzuje się gorączką, powiększeniem śledziony wątrobowej, uogólnioną limfadenopatią, w ogólnym badaniu krwi - nietypowymi jednojądrzastymi, niedokrwistością, małopłytkowością.

Powszechny wirus cytomegalii i inne infekcje powodowane przez oportunistyczne patogeny mogą występować z podobnymi objawami, co jest szczególnie charakterystyczne dla małych dzieci. W starszym wieku często konieczna jest diagnostyka różnicowa z gruźlicą.

W przypadku ciężkiego procesu septycznego może wystąpić niedokrwistość, trombocytopenia, leukocytoza z pojawieniem się komórek progenitorowych, aż do wybuchów w ogólnym badaniu krwi.

Kiedy numer układowych chorób tkanki łącznej, a zwłaszcza tocznia rumieniowatego układowego, zapalenia tkanki podskórnej, niedokrwistość plastyczna może wystąpić w połączeniu z gorączką, powiększenie wątroby i śledziony, krwotoczny wysypki.

Inne choroby ogólnoustrojowe krwi -. Niedokrwistość aplastyczna, przewlekła białaczka szpikowa w stadium przełomu limfoblastycznego pancytopenią itp może towarzyszyć ciężkiego przedmiotu B12 i kwasu foliowego, niedokrwistość megaloblastyczna niedoborem. Podobne objawy syndromu krwotocznej i małopłytkowość nastąpić jak samoistna plamica małopłytkowa, czasami wraz z posthemorrhagic anemią i powiększeniem węzłów chłonnych (reaktywne pochodzenia zakaźnych). Pancytopenia może towarzyszyć podczas kryzysu aplastyczna, niedokrwistość i leukocytoza oraz z pojawieniem się pierwszych prekursorów - hemolitycznej podczas kryzysu w różnych anemii hemolitycznej.

Pancytopenia z wykrywaniem w szpiku kostnym komórek blastycznych może wystąpić podczas przerzutów guzów litych.

Osobliwością zmian reaktywnych w ogólnej analizie krwi jest brak charakterystycznego dla ostrej białaczki spadku białaczkowego, komórki progenitorowe mają morfologię różną od guza pierwotnego. Dobrą pomocą w przeprowadzeniu diagnostyki różnicowej może być szczegółowy zbiór wywiadu, wyznaczenie dodatkowych, przede wszystkim, badań serologicznych. We wszystkich wątpliwych przypadkach zaleca się wykonanie biopsji szpiku kostnego. Należy pamiętać, że wykrycie choroby zakaźnej nie wyklucza rozpoznania ostrej białaczki, ale odwrotnie, może być jednym z objawów, które pozwalają mu podejrzewać.

Rozpoznanie białaczki u dzieci

[25], [26], [27]

Leczenie białaczki u dzieci

Leczenie ostrej białaczki u dzieci powinno być prowadzone wyłącznie w specjalistycznym szpitalu, w którym do tego celu potrzebne są niezbędne urządzenia techniczne: baza laboratoryjna, oddział lub jednostka intensywnej opieki medycznej, sprzęt do transfuzji krwi, przeszkolony i wykwalifikowany personel.

Podstawą leczenia ostrej białaczki u dzieci jest polichemioterapia, która, podobnie jak w przypadku leczenia innych chorób onkologicznych, jest zalecana w protokole medycznym. Protokół ten jest zestaw reguł, co odzwierciedla czas, dawkę, drogi podawania i konkretnego warunku chemioterapii listę obowiązkowych badań w diagnostyce pierwotnego oraz do oceny skuteczności leczenia, kontroli tzw minimalnej choroby resztkowej. Protokół określa również warunki i zasady dotyczące obserwacji aptekarskich. W zależności od częstotliwości występowania w populacji o pewnej postaci raka, istnieją międzynarodowe i krajowe protokoły, które integrują całe sieci klinik hematologicznych. Jeden z tych klinik przyjmuje odpowiedzialność centrum badań dla konkretnej postaci nozologii raka i jest zaangażowany w zbieranie, przetwarzanie naukowych i statystycznych informacji o leczeniu każdego pacjenta, udziela porad, przegląd odniesienia testów diagnostycznych, rozwija protokół aktualizacji w oparciu o empiryczne doświadczenie i współczesne podstawowe zmiany. Kolejną ważną funkcją ośrodka badawczego jest randomizacja pacjentów. Pacjenci z podobną diagnozą i stanem klinicznym otrzymują różne leczenie na różnych etapach leczenia. Wyniki leczenia uzyskanych grup są porównywane, a uzyskane dane są wykorzystywane do poprawy protokołu.

Nowoczesne podejście wymaga szczególnego traktowania różnych postaciach ostrej białaczki u dzieci, rozdzielanie im numer znaków na poszczególnych grupach leczonych zgodnie z czynnikami ryzyka. Różne klinikach różne protokoły leczenia niektórych postaci ostrej białaczki. Różne kombinacje środki chemioterapeutyczne, dawki i sposoby podawania. W różnych etapach terapii przy czym zwykle stosowane kortykosteroidy (prednizon, deksametazon, metyloprednizolon), alkaloidy (winkrystyną), antracykliny (daunorubicyna), enzymy (beta-asparaginaza), antymetabolity (metotreksat, merkaptopuryna, tioguanina, cytarabina), środki alkilujące ( cyklofosfamid, ifosfamid), i inne. W przypadku leczenia ONLL używane głównie antracykliny (daunorubicyna, idarubicyna, mitoksantron), antymetabolity (cytarabina Purinethol), alkaloidy (etopozyd) i inne.

Klasyczne zasady polikhemoterapii ostrej białaczki u dzieci - terapia etapowa: indukcja remisji, konsolidacja, leczenie podtrzymujące, zapobieganie lub leczenie powikłań (np., Neurolukemia).

Głównym celem indukcji - osiągnięcie remisji klinicznej - zanik objawów klinicznych i komórek blastycznych ze szpiku kostnego (mniej niż 5% w myelogram).

Następnym krokiem - konsolidacji, podczas którego na ogół stosować różne kombinacje leków chemioterapeutycznych na celu walkę z minimalnymi objawami choroby (resztkowego guza w szpiku kostnym, które nie mogą być wykrywane na podstawie rutynowych badań cytologicznych i należy użyć metod genetyki molekularnej). Zanik minimalnej pozostałości choroby charakteryzuje remisję molekularną.

Terapia wspomagająca oznacza długotrwałe stosowanie chemioterapii w niskich dawkach, które są stosowane w celu zapobiegania wczesnemu nawrotowi choroby. Obecnie leczenie podtrzymujące nie jest stosowane we wszystkich przypadkach ostrej białaczki.

Leczenie neuroleukemii nie jest łatwym zadaniem, ponieważ chemioterapia, gdy jest podawana doustnie lub pozajelitowo, słabo przenika przez barierę naczyniowo-mózgową. U pacjentów bez zmian w ośrodkowym układzie nerwowym konieczne jest zapobieganie białaczce neuronalnej, która polega na regularnych dokanałowych wstrzyknięciach środków chemioterapeutycznych podczas nakłuć lędźwiowych i zapobieganiu napromienianiu czaszki. W leczeniu neuroleukemii stosuje się także dokanałowe iniekcje środków chemioterapeutycznych z późniejszym naświetlaniem. Jednak jednocześnie zainstalowany jest specjalny zbiornik Ommaya, który pozwala na wprowadzanie leków chemioterapeutycznych do ośrodkowego układu nerwowego (bezpośrednio do komór mózgu) z większą częstotliwością.

W ostatnich latach szczególną uwagę zwrócono na włączenie alternatywnych leków, takich jak czynniki różnicujące i przeciwciała monoklonalne, do protokołów leczenia wraz z chemioterapią. W leczeniu ostrej białaczki promielocytowej [1 ONLL (15; 17)] w połączeniu z chemioterapią przy użyciu pochodnej witaminy A - tretionin (ATRA), które nie mają wpływu cytostatyczny, tj nie zabija komórek nowotworowych, ale pozwala im dojrzewać, różnicować i następnie ulegać apoptozie, tak jak wszystkie komórki nienowotworowe w ciele. Zastosowanie treotyny w leczeniu ONLL 1 (15, 17) pozwoliło osiągnąć niespotykany wysoki wskaźnik przeżywalności dla białaczek szpikowych - 85% w tej grupie pacjentów.

Ponadto, dla leczenia B-ALL zrelokletochnogo stosowanego przeciwciała monoklonalnego anty-SE20 (rytuksymab), które umożliwiają blokowanie komórek nowotworowych do wzmagania działania środków chemioterapeutycznych w nich. Przygotowywane w badaniach klinicznych, to inne środki różnicujące - inhibitory kinazy tyrozynowej (imatinib mesylan), inhibitory acetylases histonów (Depakinum) - monoklonalnych anty-SEZZ (gemtuzumab), anty-SE52 (alemtuzumab), interleukiny i wiele innych.

Jednym z głównych kierunków rozwoju protokołów terapeutycznych jest opracowanie metod oceny tak zwanej minimalnej choroby resztkowej (MRD), stanu, w którym zachowana jest mała populacja komórek nowotworowych, która nie jest dostrzegalna dla mikroskopii świetlnej. W tej sytuacji możliwe jest określenie obecności blastów tylko za pomocą metod molekularnych. Właśnie w walce z MRB cała terapia jest ukierunkowana po zakończeniu pierwszego etapu - indukcji remisji. Standaryzacja metod oceny MPD pozwala na różnicowanie grup ryzyka pacjentów w kolejnych etapach leczenia polichemioterapeutycznego, a także skuteczniej w zapobieganiu nawrotom choroby.

W leczeniu wielu postaciach białaczką ostrą, u pacjentów głównie podstawowej oraz nawrotu w grupach podwyższonego ryzyka stosuje się przeszczep allogeniczny hematopoetycznych komórek macierzystych - HCT (szpiku kostnego, komórek macierzystych krwi obwodowej, krwi pępowinowej). Wskazania i cechy sposobu HCT określone w każdym przypadku i protokół leczenia zależy od wersji z białaczką ostrą, grupa ryzyka związanych obecności donora, stopień szczepienia tkankowej. Podstawowa zasada działania - mieloablyatsiya (rodnik usunięciu szpiku kostnego biorcy zawierającego komórki nowotworowe), a także aktywację odporności przeciwnowotworowej, w oparciu o zjawisko „przeszczep przeciwko białaczce”.

W jaki sposób białaczka jest leczona u dzieci?

Rokowanie w białaczce u dzieci

Ostra białaczka u dziecka, podobnie jak inne nowotwory, bez konkretnego leczenia prowadzi do 100% zgonów. Oceniając wyniki współczesnej terapii, mówią o pięcioletnim współczynniku przeżycia, który może być ogólny (bez nawrotów) i bez zdarzeń (z uwagi na wystąpienie nawrotu). Głównym czynnikiem determinującym te wskaźniki jest biologia nowotworu, przede wszystkim jego wariant genetyczny, jak również warianty morfologiczne, immunologiczne, jak wspomniano powyżej. Pewną rolę odgrywa także stan kliniczny pacjenta w chwili rozpoznania. W tym przypadku znaczenie leukocytozy we krwi obwodowej, obecność lub brak neurolemii we krwi, jak również wiek pacjenta. W przypadku ogólnej grupy pacjentów z ALL przeżycie bez zdarzeń wynosi 70%, u pacjentów z ALL, 50%.

Obserwacja kliniczna i zalecenia są każdorazowo określane przez protokół leczenia i zależą od wariantu ostrej białaczki i grupy ryzyka. Obserwacje kliniczne należy wykonywać w specjalistycznym ośrodku hematologicznym. Jego główne zasady: potwierdzenie remisji choroby, regularne badania, dostarczenie ogólnego badania krwi, zgodnie ze wskazaniami - kontrola minimalnej choroby resztkowej, funkcje narządów wewnętrznych, stan ośrodkowego układu nerwowego.

W szczególny sposób obserwuje się obserwacje u pacjentów z TSCA. U tych pacjentów, przeszczep wymaga kontroli stanu (Przeprowadzenie testów dla chimeryzmu - obecność markerów molekularnych układu krwiotwórczego dawcy), obserwację tak zwanej choroby, „przeszczep przeciw gospodarzowi” zakaźne oceny stanu (głównie regularnie częstotliwości przesiewowego infekcji wirusowej).