Histeroskopia w patologii macicy

Histeroskopowy obraz w patologii endometrium

Rozrost endometrium

Badania endoskopowe i histologiczne wykazały, że rozrost endometrium (ogniskowy i polipoidalny) występuje częściej u kobiet w wieku rozrodczym i przedmenopauzie. W tych grupach wiekowych rozrost endometrium zajmuje wiodące miejsce w strukturze endometrialnych procesów patologicznych. U co trzeciego pacjenta hiperplazja endometrium jest połączona z adenomiozy. Objawami klinicznymi przerostu endometrium mogą być zarówno krwotok miesiączkowy, jak i krwotok miesiączkowy. Równie często mogą występować zarówno opóźnienia w menstruacji, jak i częste przedłużone krwawienia. Obfite krwotoki prowadzące do anemii odnotowano u pacjentów z polipowatym rozrostem endometrium.

Histeroskopowy wzór jest inny i zależy od natury hiperplazji (normalnej lub polipowatej), jej występowania (ogniskowa lub rozproszona), obecności krwawienia i czasu jego trwania.

Przy prawidłowej hiperplazji i braku krwawego wydzielania endometrium jest pogrubione, tworzy fałdy o różnej wysokości, bladoróżowe, obrzękłe, obserwuje się dużą liczbę kanałów gruczołu (przezroczyste kropki). Gdy szybkość przepływu płynu zmienia się w jamę macicy, obserwuje się falujący ruch endometrium. Jeśli histeroskopię wykonuje się przy przedłużonym krwawym wyładowaniu, częściej w dolnej części macicy i obszarze rurki macicy frędzelki endometrium są bladoróżowe. Reszta endometrium jest cienka i blada. Opisany obraz hysteroskopowy trudno odróżnić od endometrium w fazie wczesnej proliferacji. Ostateczną diagnozę wykonuje się za pomocą badania histologicznego skrobania błony śluzowej jamy macicy.

W polipowatej postaci przerostu jama macicy w całym procesie jest wykonywana przez polipoidalne narośla błony śluzowej macicy o bladym różu, czasem z bąbelkami na powierzchni. Zidentyfikuj wiele zrostów endometrium. Powierzchnia endometrium wygląda nierówno, tworzy jamki, cysty, rowki polipowatej postaci. Ich wartość zmienia się od 0,1 x 0,3 do 0,5 x 1,5 cm Z reguły opisane zmiany są bardziej widoczne w łonie matki.

Rozprzestrzenianie się polipowatości błony śluzowej macicy, szczególnie podczas histeroskopii w przeddzień menstruacji, trudno odróżnić od endometrium w fazie późnej sekrecji.

Jak można zauważyć, obraz histeroskopowy z różnymi postaciami przerostu endometrium może przypominać normalną błonę śluzową w jednej z faz cyklu miesiączkowego. W takich przypadkach charakter obrazu histeroskopowego należy porównać z obrazem klinicznym choroby i dniem cyklu miesiączkowego w celu jej zdiagnozowania.

Porównując dane histeroskopii z wynikami histologicznego badania zadrapań, autorzy książki stwierdzili, że pomimo różnorodności obrazu histeroskopowego w rozroście endometrium dokładność diagnozy w tej postaci patologii wynosi 97,1%.

Zmiany gruczolakowate w endometrium (przerost atypowy i ogniskowa adenomatoza) ujawniają się we wszystkich grupach wiekowych kobiet (częściej w wieku rozrodczym, rzadziej w okresie pomenopauzalnym). Najczęściej tę patologię endometrium stwierdza się u pacjentów z zespołem policystycznych zmian jajników i zespołem międzymózgowia. Histologiczne badanie jajników u kobiet w okresie przed i po menopauzie, gruczolakowata pracować na zmiany w błonie śluzowej macicy, tkanki jajnika często spotykane w hormonalnie aktywnej struktury (tekomu, rozrost podścieliska tekomatoz).

Objawy kliniczne ogniskowej gruczolistości i przerostu atypowego obejmują z reguły krwotoki i plamienie u kobiet po menopauzie.

Nietypowy rozrost błony śluzowej macicy i ogniskowej adenomatozy nie ma charakterystycznych kryteriów endoskopowych, a ich histeroskopowy wzór przypomina typową hiperplazję gruczołowo-torbielowatą. W ciężkiej postaci przerostu atypowego można zauważyć gruczołowe polipoidalne tępe narodziny o żółtawym lub szarawym zabarwieniu. Częściej mają barwny wygląd - żółtawo-szaro z białawym nalotem. Zwykle ostateczna diagnoza jest wykonywana po badaniu histologicznym.

Polipy endometrium są najczęstszą patologią endometrium (53,6%), która jest wykrywana u kobiet po menopauzie. U 70% pacjentów w historii, od 2 do 7 diagnostycznych łyżeczkowania jamy macicy i badania histologicznego materiału uzyskanego przez skrobanie, znaleziono polipy lub strzępki zanikowego endometrium. Dane te wskazują, że podczas zdrapywania bez histeroskopii polipy nie zostały całkowicie usunięte, terapia hormonalna była nieskuteczna.

Do polipów endometrium może towarzyszyć krwawe wydzielanie z dróg rodnych. Przy bezobjawowym przepływie są to wyniki diagnostyczne, identyfikowane za pomocą ultradźwięków. Według autorów, u 35% pacjentów z polipami kanału szyjki macicy w jamie macicy wykrywane są polipy endometrium. Pacjenci w okresie po menopauzie często w kanale szyjnym ustala polip, pochodzący z dna macicy. Dlatego w przypadku polipów zaleca się wykonanie szyjki macicy w celu wykonania polipektomii pod kontrolą histeroskopii.

Struktura histologiczna rozróżnia włókniste, gruczołowo-torbielowate, gruczołowe włókniste i gruczolakowate polipy endometrium.

Zwłóknieniowe histeroskopowej śluzówki polipy są zdefiniowane jako pojedyncze jednostki jasnozielone, okrągły lub owalny, często małe rozmiary (od 0,5x1 do 0,5x1,5 cm). Te polipy zwykle mają nogę, gęstą strukturę, gładką powierzchnię, są nieznacznie unaczynione. Czasami mięśniaków śluzówki polipy osiągnąć dużych rozmiarów, a następnie w histeroskopii można uniknąć błędów diagnostycznych: powierzchnia polip, przylegającego do ściany macicy, aby przejąć zanikowe zapalenie błony śluzowej macicy. Biorąc to pod uwagę, podczas oglądania wszystkich ściany jamy macicy w jamie musi kolejno kontroli i wewnętrzny tworzą os osiągnięciu ujścia szyjki jajowody z stopniowy wzrost teleskopu do wewnętrznych os prowadzenia panoramicznego widoku z jamy macicy i dopiero na koniec usunięcie Histeroskopy.

Po znalezieniu polipa konieczne jest zbadanie go ze wszystkich stron, w celu oszacowania rozmiaru, lokalizacji, zajęcia, długości nogi. Włókniste polipy przypominają podmózkowe węzły myomatyczne i często występują trudności w ich różnicowaniu.

Gruczołowe gruczołowe polipy błony śluzowej macicy, w przeciwieństwie do włóknistych, są częściej duże (od 0,5 x 1 do 5 x 6 cm). Zidentyfikowane w formie pojedynczych formacji, ale jednocześnie występuje kilka polipów. Kształt polipów może być podłużny, stożkowaty, nieregularny (z mostami). Powierzchnia jest gładka, gładka, w niektórych przypadkach nad nią pojawiają się torbielowce z cienką ścianą i przezroczystą zawartością. Kolor polipów jest bladoróżowy, bladożółty, szaro-różowy. Często czubek polipa jest ciemnofioletowy lub cyjanotyczno-fioletowy. Na powierzchni polipów widoczne są naczynia w postaci sieci kapilarnej.

Gruczolakowate polipy błony śluzowej macicy najczęściej znajdują się bliżej jajników jajowodów i mogą mieć niewielkie rozmiary (od 0,5 x 1 do 0,5 x 1,5 cm). Wyglądają bardziej matowo, szaro, krucho.

Zmiany gruczołowe można określić w tkance gruczołowo-torbielowatych polipów; w tym przypadku nie można określić charakteru polipa w badaniu endoskopowym.

Charakterystyczną cechą polipów endometrium jest zmienność ich kształtu, gdy zmienia się szybkość przepływu płynu lub gazu do jamy macicy. Polipy są następnie spłaszczane, powiększane w miarę wzrostu ciśnienia, rozciągania i wykonywania ruchów oscylacyjnych.

Wyniki badań (ponad 3000 pacjentów) wykazały, że polipy endometrialne w okresie pomenopauzalnym są częściej pojedyncze, rzadziej 2 i bardzo rzadko 3 polipy. Polipy endometrium w okresie pomenopauzalnym są zawsze określane na tle zanikowej błony śluzowej. W wieku rozrodczym i przedmenopauzalnym polipy endometrium mogą być wizualizowane zarówno na tle rozrostu błony śluzowej macicy, jak i prawidłowej błony śluzowej w różnych fazach cyklu miesiączkowego.

Różnice w danych histeroskopii z wynikami diagnozy histologicznej u pacjentów z polipami endometrium praktycznie nie zostały odnotowane przez autorów książki.

Termin "polipowatość endometrium" obejmuje zarówno polipoidalny rozrost błony śluzowej trzonu macicy, jak i pojedyncze polipy z wielokrotnymi endometriozami. Histeroskopowy obraz jest bardzo podobny. Rozpoznanie z reguły ustala histolog.

Rak endometrium jest najczęściej diagnozowany u kobiet po menopauzie z patologicznymi zaburzeniami z dróg rodnych (krwawe, wodniste, ropne). W tym wieku, z histeroskopią, rak endometrium jest rozpoznawany w prawie 100% przypadków. Jednocześnie określa się papillomatous grows szarawy lub brudno-szary kolor różnych form z obszarami krwotoków i martwicy. Gdy szybkość dostarczania płynu do jamy macicy się zmienia, tkanka łatwo rozpada się, rozdziera, kruszy się, krwawi. Histeroskopia pozwala nie tylko zdiagnozować chorobę, ale także przeprowadzić celowaną biopsję, określić lokalizację i rozpowszechnienie tego procesu, aw niektórych przypadkach zidentyfikować kiełkowanie w mięśniówce macicy. Typowa jest erozja ściany w miejscu uszkodzenia (krater), tkanka mięśniowa jest zniekształcona, włókna znajdują się w różnych kierunkach. W takich przypadkach należy zachować ostrożność, ponieważ możliwe jest przebicie cienkiej ściany macicy za pomocą sztywnego histeroskopu.

Histeroskopowej kryteria określające grę rokowania i leczenia obejmują dokładną wielkość macicy, błony śluzowej udział w procesie kanału szyjki lub jej składnika zrębu, kiełkowania mięśniówki macicy, wielkość guza i jego lokalizacji. W przypadku rozległego raka błony śluzowej macicy nie zaleca się usuwania guza, tylko pobranie tkanki do badania histologicznego.

Obraz histopatologiczny z mięśniakami macicy, adenomiozą i innymi postaciami patologii wewnątrzmacicznej

[1], [2], [3], [4]

Subomaś mięśniak macicy

Podskórne węzły myomatyczne są częściej pojedyncze, rzadziej - wielokrotne. Wykrywane są głównie u pacjentów w wieku rozrodczym oraz w okresie premenopauii. Podskrzydłe węzły chłonne są rzadko diagnozowane w okresie pomenopauzalnym oraz u dziewcząt w wieku poniżej 18 lat. Głównym zarzutem jest krwawienie z macicy, zwykle obfite i bolesne, prowadzące do niedokrwistości. Często mięśniaki podskórne stają się przyczyną poronienia, niepłodności, przedwczesnego porodu.

Histeroskopia z wysoką dokładnością pozwala diagnozować węzły podskórne nawet przy małych rozmiarach. Wada wypełnienia jamy macicy jest zwykle wykrywana za pomocą ultrasonografii lub metrografii, ale histeroskopia jest niezbędna do określenia charakteru tej wady. Węzły podśluzówkowe często mają sferyczny kształt, wyraźne kontury, białawy kolor, gęstą konsystencję (określoną podczas dotykania końcówki histeroskopu), deformują jamę macicy. Na powierzchni węzła widoczne są małe lub duże krwotoki, czasem widać sieć rozszerzonych i rozszerzonych naczyń krwionośnych pokrytych cienkim endometrium. Gdy szybkość dostarczania płynu do jamy macicy się zmienia, podśluzowe węzły mięśniaka nie zmieniają kształtu i wielkości, co jest główną cechą odróżniającą polipa endometrium.

Śródmiąższowo-podbrzuszne węzły myomatyczne z histeroskopią są wizualizowane jako wybrzuszenie jednej ze ścianek macicy. Stopień wybrzuszenia zależy od wielkości i charakteru wzrostu węzła mięśniowego. Endometrium powyżej powierzchni węzła jest cienkie, blade, zarysy formacji są wyraźne.

Według autorów książki, u co trzeciego pacjenta podśluzówkowe węzły łączy się z przerostowym procesem endometrium lub adenomiozy. Podwójna patologia powinna zawsze przyciągać szczególną uwagę ze względu na trudności w określeniu taktyki leczenia.

Podskórne węzły chłonne są zazwyczaj łatwe do zidentyfikowania. Ale w obecności dużego węzła, który wykonuje prawie całą jamę macicy, a także z dużymi polipami endometrium, mogą występować błędy diagnostyczne. Teleskop dociera między ścianą macicy a węzłem, a jamka macicy w tym samym czasie wygląda na szczelinę.

Po wykryciu węzła podśluzówkowego określa się jego wielkość, lokalizację i szerokość podstawy. Ważne jest zbadanie go ze wszystkich stron w celu określenia stosunku wartości składników wewnątrzusznych i podśluzówkowych. Wszystkie te wskaźniki są ważne dla wyboru metody usuwania węzłów chłonnych i oceny zapotrzebowania na hormonalne przygotowanie przedoperacyjne.

Istnieje kilka klasyfikacji podśluzówkowych węzłów. Według metrologii Donnez i in. (1993) zaproponował następującą klasyfikację:

1. Węzły podśluzówkowe, zlokalizowane głównie w jamie macicy.
2. Węzły podśluzówkowe, zlokalizowane głównie w ścianie macicy.
3. Wiele węzłów podśluzówkowych (więcej niż 2).

W 1995 r. Europejskie Stowarzyszenie Hysteroskopistów (EAG) przyjęło histeroskopową klasyfikację podskórnych węzłów, zaproponowaną przez Wamsteker i de Blok, która określa rodzaj węzłów w zależności od komponentu śródściennego:

• 0. Węzły podśluzówkowe na szypule bez elementu śródściennego.
• I. Węzły podśluzówkowe o szerokiej podstawie z komponentem śródściennym o mniej niż 50%.
• II. Myomatous węzły z komponentem śródściennym 50% lub więcej.

Obie klasyfikacje są wygodne do wyboru metody leczenia.

Adenomioza

Najtrudniejszy do rozpoznania typ patologii, z dużą liczbą wyników fałszywie dodatnich i fałszywie ujemnych. W strukturze chorób ginekologicznych adenomioza jest trzecią najczęściej występującą po zapalnych chorobach narządów płciowych i mięśniaków macicy. Objawy kliniczne adenomiozy zależą od ciężkości procesu i jego lokalizacji. Najczęstszą skargą jest obfite i bolesne (w ciągu pierwszych 1-2 dni) menstruacja. W przypadku karkowej postaci adenomiozy może dochodzić do krwawienia związanego z krwawieniem miesiączkowym i bardzo obfitym krwawieniem miesiączkowym.

Wykrywanie adenomiozy za pomocą histeroskopii wymaga dużego doświadczenia. Czasami, aby dokładna diagnoza danych histeroskopowych nie była wystarczająca, w takich przypadkach muszą one być wspomagane danymi ultrasonograficznymi w dynamice i metrologii. Obecnie najbardziej informacyjną metodą diagnozowania adenomiozy jest rezonans magnetyczny (MRI), ale ze względu na wysoki koszt i niską dostępność ta metoda jest rzadko stosowana.

Histeroskopowe objawy adenomiozy są różne i zależą od ich postaci i ciężkości. Najlepszym momentem na rozpoczęcie tej patologii jest 5-6 dzień cyklu miesiączkowego. Adenomioza może mieć postać oczu w kolorze ciemnofioletowym lub czarnym, punktowym lub w kształcie szczeliny (krew może zostać uwolniona z oczu); ewentualnie zmieniając ściany macicy w postaci wypukłości lub sękaty wybrzuszenie.

Według autorów książki u 30% pacjentów ujawnia się połączenie adenomiozy i przerostowego endometrium. W takim przypadku adenomioza może być wykryta tylko w kontrolnej histeroskopii po usunięciu rozrostowego endometrium.

Opracowano także histeroskopową klasyfikację adenomiozy. W zależności od stopnia ekspresji autorzy książki wyróżniają trzy etapy adenomiozy.

• I etap. Odciążenie ścian nie ulega zmianie, kanały endometriotyczne definiuje się w postaci oczodołów o kolorze ciemno-cyjanotycznym lub otwartym, krwawiącym (krew płynie w strudze). Ściany macicy podczas zdrapywania zwykłej gęstości.
• II etap. Ucisk ścian macicy (często tylny) jest nierówny, ma postać podłużnych lub poprzecznych grzbietów lub odchylonych włókien mięśniowych i widoczne są kanały endometriotyczne. Ściany macicy są sztywne, jama macicy słabo rozciągnięta. Podczas skrobania ściany macicy są gęstsze niż zwykle.
• III etap. Na wewnętrznej powierzchni macicy ustala się wybrzuszenie o różnych rozmiarach bez wyraźnych konturów. Na powierzchni tych wybrzuszenia, endometriotyczne fragmenty są czasem widoczne, otwarte lub zamknięte. Podczas skrobania nierówna powierzchnia ściany, ściągacz, ścianki macicy są gęste, słychać charakterystyczne skrzypienie.

Ważne jest, aby znać charakterystykę adenomyosis szyjnego - nierównego terenu ściany macicy na poziomie wewnętrznych OS i endometrialnego fragmentów, z których strużka przepływów krwi ( „burzy śnieżnej” znak).

Ta klasyfikacja pozwala określić taktykę leczenia. W pierwszym stadium adenomiozy autorzy książki uważają ją za odpowiednią terapię hormonalną. W etapie II na pierwszym etapie wykazano leczenie hormonalne, jednak brak efektu leczenia w ciągu pierwszych 3 miesięcy służy jako wskazanie do leczenia operacyjnego. Trzeci etap adenomiozy przy pierwszym wykryciu jest wskazaniem do operacji. Adenomioza szyjna jest wskazaniem do wyniszczenia macicy. Synechia wewnątrzmaciczna. Pierwsze zrosty wewnątrzmaciczne lub zrosty spowodowane po łyżeczkowanie macicy zostały opisane Fritsch w 1854 roku, ale ich znaczenie kliniczne okazały Asherman w 1948 roku na przykładzie pacjenta z wtórnego braku miesiączki po traumatycznym porodzie. Od tego czasu powszechnym terminem dla synetii wewnątrzmacicznej jest zespół Ahermana. Synechia, całkowicie lub częściowo nakładających się jamy macicy, stają się przyczyną zaburzenia cyklu miesiączkowego, aż do braku miesiączki, bezpłodność, poronienia, lub w zależności od występowania procesu. Udowodniono, że u kobiet z domazami wewnątrzmacicznymi łożyska przednią i akrecję są częstsze.

[5], [6], [7], [8], [9]

Synchronie wewnątrzmaciczne

Normalny endometrium składa się z trzech warstw: podstawowej (funkcjonowanie, 25% całkowitej grubości endometrium), pożywki (25%) i funkcjonalnej (50%). Podczas menstruacji dwie ostatnie warstwy są odrzucane.

Obecnie istnieje kilka teorii występowania wewnątrzczaszkowych synechii: infekcyjnych, traumatycznych, neuronaukowych. Jednak głównym czynnikiem jest uraz mechaniczny podstawowej warstwy endometrium w fazie zranienia po porodzie lub aborcji, infekcja jest czynnikiem wtórnym. Pierwsze 4 tygodnie po porodzie lub przerwie ciąży są uważane za najbardziej niebezpieczne z powodu możliwego urazu błony śluzowej macicy. Ryzyko wystąpienia wewnątrzmacicznej synchronii jest wysokie u pacjentów z "zamrożoną" ciążą. Po zeskrobaniu jamy macicy rozwijają się one częściej niż u pacjentów z niepełnymi aborcjami. Wynika to z faktu, że w odpowiedzi na pozostałą tkankę łożyska fibroblasty są aktywowane i powstaje kolagen przed regeneracją endometrium. Zdarza się, że wewnątrzmaciczna synchronizacja rozwija się po interwencji chirurgicznej na macicy, takich jak konizacja szyjki macicy, miomektomia, metroplastyka lub diagnostyczne łyżeczkowanie jamy macicy. Po endometrium, zwłaszcza w etiologii gruźlicy, może również pojawić się wewnątrzczaszkowa synchronizacja z towarzyszącym brakiem miesiączki. Również jednym z czynników prowokujących pojawienie się synechii może być VMK.

Jednak z tymi samymi uszkodzeniami niektóre kobiety rozwijają się, podczas gdy inne nie. Dlatego uważają, że wszystko zależy od indywidualnych cech organizmu.

W zależności od stopnia zakażenia jamy macicy rozróżnia się następujące objawy wewnątrzczaszkowej synchronizacji: zespół hiperstrukturalny lub brak miesiączki i niepłodność. Jeśli dolna część jamy macicy z normalnie funkcjonującym endometrium jest zainfekowana, w jej górnej części może pojawić się hematometr. Znaczące zakażenie jamy macicy i brak prawidłowo funkcjonującego endometrium prowadzą do trudności w implantacji płodowego jajeczka.

Kiedy ciąża pojawia się na tle synchronizacji wewnątrzmacicznej, spontaniczne poronienie występuje u 1/3 kobiet, 1/3 - przedwczesnych porodów, aw 1/3 występuje nieprawidłowe łożysko (przyrost, prezentacja). Tak więc, kobiety, które zajdą w ciążę z powodu wewnątrzmacicznej synchronii, odnoszą się do grupy wysokiego ryzyka z wysokim prawdopodobieństwem powikłań podczas ciąży, podczas porodu i po nim. W przypadku synchronizacji domacicznej konieczne jest leczenie chirurgiczne.

Jeśli istnieje podejrzenie wystąpienia synchronizacji wewnątrzmacicznej, najpierw należy wykonać histeroskopię. W histerosalpingografii istnieje wiele fałszywie pozytywnych wyników z powodu zadrapań endometrium, śluzu, skrzywienia jamy macicy. Po histeroskopii diagnostycznej, w razie potrzeby, można wykonać histerosalpingografię. Ultradźwięki również nie dostarczają wystarczających informacji na temat wewnątrzmacicznej synchronizacji. Dokładniejsze wyniki można uzyskać za pomocą ultrasonografii z kontrastem jamy macicy, ale nie może ona zastąpić histeroskopii.

Podjęto próby użycia MRI do poprawy dokładności diagnostyki synetrii domacicznej, ale nie było żadnych korzyści w porównaniu z innymi metodami.

Tak więc, główną metodą diagnozowania synchronizacji wewnątrzmacicznej jest histeroskopia. Gdy histeroskopii synechia zdefiniowane jako białawe jałowa pasm o różnej długości i stopnia zagęszczenia umieszczonego między ścianą macicy często zmniejsza wielkość jego zagłębienia, a czasem całkowicie zaciskania.

Synechia może również znajdować się w kanale szyjki macicy, co prowadzi do infekcji. Delikatne sinhyas wyglądają jak pasma jasnoróżowego koloru (podobne do pajęczyny), czasami widoczne są naczynia przechodzące przez nie.

Denser synechiae są definiowane jako białawe sznury, zwykle umieszczone wzdłuż ścian bocznych i rzadko w centrum jamy macicy.

W przypadku wielokrotnych sinhychi poprzecznych dochodzi do częściowego nacięcia jamy macicy, z utworzeniem wielu jam o różnych rozmiarach w postaci zagłębień (otworów). Czasami mylnie przyjmują usta jajowodów.

Przeprowadzając histeroskopię z podejrzeniem synchronizacji wewnątrzmacicznej, nie należy badać jamy macicy. Lepiej jest używać hysteroskopu z obudową diagnostyczną. Przed rozszerzeniem kanału szyjki macicy należy dokładnie zbadać wejście do kanału szyjki macicy, określić jego kierunek. Rozszerzaj kanał szyjki macicy ostrożnie, bez wysiłku, aby uniknąć tworzenia fałszywej ścieżki lub perforacji macicy. Jest to szczególnie ważne przy wtórnym braku miesiączki i podejrzeniu pełnego zakażenia jamy macicy. Hysteroskop jest prowadzony przez kanał szyjki pod kontrolą wzrokową ze stałą podażą płynu pod ciśnieniem w celu rozszerzenia jamy macicy. Jeśli szyjki macicy identyfikują synechię, są stopniowo niszczone przez rozwarstwienie hydrauliczne, nożyczki lub kleszcze. W przyszłości, gdy histeroskopia diagnostyczna określi rodzaj i stopień zrostu, stopień zakażenia jamy macicy, zbadaj obszar rurki macicy. Jeśli znaczna część jamy macicy jest zajęta przez zrosty, nie jest możliwe dokładne zbadanie jej za pomocą histeroskopii. W takich przypadkach konieczna jest hysterosalpingografia.

Istnieje kilka klasyfikacji synchronizacji wewnątrzmacicznej.

Zgodnie ze strukturą histologiczną, Sugimoto (1978) rozróżnia trzy rodzaje synetii domacicznej:

1. Płuca - zrosty w postaci filmu, zazwyczaj składające się z podstawowego błony śluzowej macicy; Łatwo rozcięta końcówką histeroskopu.
2. Średnie - włókniko-mięśniowe, pokryte endometrium, krwawią podczas rozbioru.
3. Ciężka - tkanka łączna, gęste zrosty, zwykle nie krwawią podczas wycinania, poważnie rozcinają.

Pod względem rozpowszechnienia i stopnia zaangażowania jamy macicy, March i Izrael (1981) zaproponowali następującą klasyfikację:

• I stopień. Mniej niż 1/4 jamy macicy dotyczy cienkich kolców, dna i ujścia rur są wolne.
• II stopień. Zaangażowany od 1/4 do 3/4 jamy macicy, nie ma blokowania ścian, tylko zrosty, dno i usta rur są częściowo zamknięte.
• III stopień. W grę wchodzi ponad 3/4 jamy macicy.

Od 1995 roku w Europie stosuje się klasyfikację przyjętą przez Europejskie Stowarzyszenie Ginekologów Endoskopistów (ESH), zaproponowaną przez Wamsteker i de Block (1993). Klasyfikacja rozróżnia 5 stopni wewnątrzmacicznego zrosty w oparciu o dane hysterography histeroskopii i w zależności od stanu i stopień zrostów, zamknięcie ujścia jajowodu i stopnia uszkodzenia błony śluzowej macicy.

• I. Cienka, delikatna synchronia, łatwo zniszczona przez ciało hysteroskopu, obszary ujścia rurki macicy są wolne.
• II. Pojedyncza gęsta sinchia, łącząca oddzielne izolowane obszary jamy macicy, zwykle widziana z ust obu jajowodów, nie może być zniszczona tylko przez ciało hysteroskopu.
• IIa. Synchronia tylko w obszarze wewnętrznej gardła, górne części jamy macicy są normalne.
• III. Wielozadaniowe zrosty, łączące oddzielne izolowane obszary jamy macicy, jednostronne obliterowanie macicy rurki macicy.
• IV. Rozległe gęste zrosty z częściową niedrożnością jamy macicy, usta obu jajowodów są częściowo zamknięte.
• Va. Rozległe bliznowacenie i zwłóknienie endometrium w połączeniu z I lub II stopniem, z brakiem miesiączki lub widoczną hiperwirówką.
• Vb. Rozległe bliznowacenie i zwłóknienie endometrium w połączeniu ze stopniem III lub IV z brakiem miesiączki.

W USA w 1988 roku przyjęto klasyfikację Amerykańskiego Stowarzyszenia Niepłodności (AAB). Ta klasyfikacja jest nieco uciążliwa, ponieważ punktacja jest przeprowadzana w trzech sekcjach: stopień zajęcia jamy macicy, rodzaj synchronizacji i naruszenie funkcji miesiączkowania (w zależności od ciężkości tych wskaźników). Następnie punkty są liczone. Istnieją trzy etapy: słaby (I), średni (II) i ciężki (III).

Klasyfikacja synetrii domacicznej AAB

Stopień zaangażowania jamy macicy	<1/3 - 1 punkt	1/3 - 2/3 - 2 punkty	2/3 - 4 punkty
Rodzaj synagogi	Delikatny - 1 punkt	Przetarg i gęsty - 2 punkty	Gęsty - 4 punkty
Naruszenie miesiączki	Norma - 0 punktów	Hypomenorrhœa - 2 punkty	Brak miesiączki - 4 punkty

Wyniki są obliczane osobno zgodnie z danymi histeroskopii i hysterosalpingografii.

• Etap I -1-4 punkty.
• Etap II - 5-8 punktów.
• Etap III - 9-12 punktów.

Stopnie I i II zgodnie z EAG odpowiadają etapowi I w AAB, III stopień według EAG odpowiada II etapowi w stopniach AAB, IV i V w EAG - III etap w AAB.

Przegroda w jamie macicy

W procesie embriogenezy macica powstaje z przewodów mulińskich. W wyniku kanalizacji i resorpcji wstecznej środkowej przegrody (zwykle po 19-20 tygodniu ciąży) powstaje jedno jamie macicy. Pod wpływem niekorzystnych czynników, w tym okresie nie występuje całkowite ustąpienie środkowej przegrody, powstaje nieprawidłowość macicy. Wady rozwojowe macicy często łączone są z anomaliami układu moczowego.

Przegrodę w macicy wykrywa się u około 2-3% kobiet w populacji ogólnej.

Kobiety z przegrody w macicy zwykle cierpią z powodu poronienia, rzadziej z powodu niepłodności. Możliwe mechanizmy wpływu przegrody podczas ciąży:

1. Niewystarczająca objętość jamy macicy; Przegroda nie może przystosować się do wzrostu wielkości macicy podczas ciąży.
2. Niewydolność isthmiko-szyjkowa, często w połączeniu z przegrody macicy.
3. Implantacja zarodka na przegrodzie, pozbawiona naczyń krwionośnych.

Ogromne znaczenie ma długość przegrody. Częściej patologia ciąży występuje z pełną przegrody w macicy.

W przypadku przegrody w macicy częste objawy to bolesne miesiączkowanie i nieprawidłowe krwawienie z macicy.

Zazwyczaj Przegroda w macicy lub ujawnić dokładnego zbadania pacjenta z poronieniem (histerosalpingografia) lub losowo z łyżeczkowanie lub jej ręcznego zbadania po porodzie (istnieje podejrzenie anomalii).

W pierwszym etapie wykonuje się hysterosalpingography). Ta metoda pozwala określić tylko wewnętrzne kontury jamy macicy, podczas gdy zewnętrzne kontury nie są widoczne, więc możliwy jest błąd w określeniu rodzaju uszkodzenia macicy. W hysterosalpingografii trudno odróżnić przegrody w macicy od dwunożnej macicy. Siegler (1967) zaproponował histeryczne kryteria diagnostyczne dla różnych wad rozwojowych macicy:

1. W dwu rogowej i podwójnej macicy, połówki wnęki mają łukowatą (wypukłą) środkową ścianę, a kąt pomiędzy nimi jest zwykle większy niż 90 °.
2. Przy przegrodzie w jamie macicy, ściany środkowe są proste (proste), a kąt pomiędzy nimi jest zwykle mniejszy niż 90 °.

W praktyce, nawet przy tych kryteriach, możliwe są błędy w diagnostyce różnicowej różnych wad rozwojowych macicy. W tym przypadku największe znaczenie ma badanie powierzchni macicy od strony jamy brzusznej. Z tego powodu i histeroskopia nie określa dokładnie typu wad rozwojowych macicy.

Ultradźwięki są również wykorzystywane do diagnozy, ale ich informatywność jest również niska.

Przy maksymalnej dokładności charakter defektu można określić za pomocą MRI, ale ta technika, ze względu na wysokie koszty, nie znalazła szerokiego zastosowania. Najbardziej kompletne informacje na temat charakteru wad rozwojowych macicy dostarcza histeroskopia, uzupełniona laparoskopią. Kiedy histeroskopia jest niezbędna do określenia grubości i zasięgu przegrody.

Przegroda może być kompletna, sięgająca do kanału szyjki i niekompletna. Kiedy hysteroskop znajduje się na poziomie gardła wewnętrznego, w kanale szyjnym można zobaczyć dwie ciemne dziury oddzielone białawym paskiem. Jeśli przegrody są grube, pojawiają się trudności w różnicowaniu patologii z dwunożną macicą. Jeśli hysteroskop z pełną przegrody natychmiast wchodzi do jednej z jam, diagnoza może być błędna. Dlatego musisz zawsze pamiętać o charakterystycznych punktach - wylotach jajowodów. Jeśli widoczne jest tylko jedno ujście rurki, konieczne jest wykluczenie rozwoju macicy. Najczęściej przegrody są podłużne i mają długość 1-6 cm, ale są też septa poprzeczna. Podział podłużny można określić jako trójkąt, którego podstawa jest zagęszczona i znajduje się w dolnej części macicy. Rzadko w kanale szyjkowym występuje przegrody. Dokładniej, rodzaj wad rozwojowych w macicy, zwłaszcza z grubą i kompletną przegrody w macicy, można uzupełnić histeroskopią z histerosalpingografią i laparoskopią.

Ujawniając wadę rozwoju macicy, konieczne jest przeprowadzenie pełnego badania urologicznego ze względu na częste połączenie tej patologii z wadami rozwojowymi układu moczowego.

Ciała obce w jamie macicy

Urządzenie wewnątrzmaciczne. Wskazania do histeroskopii obejmują nieudaną próbę usunięcia wkładki innych metod antykoncepcyjnych pozostałych fragmentów w macicy po usunięciu nieskuteczne i podejrzenie perforacji wkładki macicy. Przedłużający się pobyt środka antykoncepcyjnego w jamie macicy czasami powoduje jego ścisłe przyleganie, a nawet wrastanie do grubości mięśniówki macicy. Próby usunięcia go w takich sytuacjach nie powiodły się. Histeroskopia pozwala określić lokalizację wkładek lub ich fragmentów i precyzyjnie je usunąć.

Obraz endoskopowy zależy od rodzaju wkładki i czasu badania. Kiedy wkładka jest w macicy przez długi czas, jest częściowo pokryta klapami synchronicznymi i endometrialnymi. Jeśli histeroskopię przeprowadza się z podejrzeniem pozostałości fragmentów wkładki, badanie należy przeprowadzić we wczesnej fazie proliferacji, dokładnie badając wszystkie ściany macicy. W przypadku rozpoznania perforacji macicy histeroskopię uzupełnia laparoskopia.

Resztki fragmentów kości są zwykle przypadkowym stwierdzeniem u kobiet z nieregularnymi miesiączkami, długotrwałym endometriozą lub wtórną niepłodnością. Dzięki starannemu zebraniu wywiadu, wczesne poronienia ciążowe są wykrywane po długim okresie (13-14 tygodni lub dłużej), zwykle komplikując się długotrwałym krwawieniem. Obraz histopatologiczny zależy od czasu obecności fragmentów kości w jamie macicy. Jeśli okres jest stosunkowo mały, widoczne są gęste blaszkowe, białawe formacje, osadzone w ścianie macicy i mające ostre krawędzie. Kiedy próbujesz je usunąć, ściana macicy zaczyna krwawić.

Jeśli fragmenty kości znajdowały się w jamie macicy przez dłuższy czas (ponad 5 lat), mają charakterystyczną strukturę krystaliczną (postać koralowa), a gdy próbują je usunąć, kleszcze rozpadają się jak piasek. Najczęściej fragmenty kości znajdują się w obszarze jajników jajowodów i dolnej części macicy.

Ligatury, zazwyczaj jedwab lub lavsan, są wykrywane u pacjentów z przewlekłym zapaleniem błony śluzowej macicy i pyometrą, u których w przeszłości występowało cięcie cesarskie lub konserwatywna miomektomia. Kobiety te skarżą się na uporczywe wydzieliny ropne z dróg rodnych, nie nadające się do masowej antybiotykoterapii i wtórnej niepłodności. Gdy histeroskopii w stosunku do całkowitej przekrwienie błony śluzowej macicy w dolnej trzeciej części przedniej ścianki (po cięciu cesarskim) lub w różnych częściach (mięśniaków macicy po przejściu konserwatywnych) zdefiniowane białawe ligatury częściowo uwolniony do jamy macicy.

Pozostałości płodowego jajeczka lub łożyska są definiowane jako bezforemna tkanka o ciemno purpurowym lub żółtawobiałym kolorze z krwotokami o różnych rozmiarach, często umieszczonych na spodzie macicy. Często, w tym samym czasie w jamie macicy, wykrywa się zakrzepy krwi i śluz, które są łatwo usuwane przez płyn do przemywania. Dokładna znajomość lokalizacji tkanki patologicznej pozwala na jej dokładne usunięcie bez uszkodzenia otaczającego ją endometrium.

[10], [11], [12]

Przewlekłe zapalenie endometrium

Gdy histeroskopia ma określone objawy, są one określane we wczesnej fazie proliferacji (najlepiej pierwszego dnia). Powierzchnia ściany macicy jest przekrwiona, jasnoczerwona, ściana jest lekko legged, krwawienie przy najmniejszym dotyku, ściany macicy zwiotczałe. Można określić białawy lub żółtawy kolor - obszary przerostu obrzęku błony śluzowej macicy.

Podczas makrohisteroskopii na tle ogólnego przekrwienia widoczne są kanały gruczołu o białawym zabarwieniu ("pole truskawek").

Przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy można zdiagnozować tylko histeroskopowo, konieczne jest badanie histologiczne.

Ciąża macicowa w małych terminach. Obraz histeroskopowy charakteryzuje się obecnością soczystej błony śluzowej o bladym różu, z których jeden wykazuje białe pogrubienie. Gdy stopień wypełnienia jamy macicy za pomocą wstrzykniętego płynu, możliwe jest wykrycie fluktuacji kosmków kosmówkowych. Po dokładnym badaniu można wybrać błony pęcherza płodowego z układem naczyniowym.

Oczywiście histeroskopia nie jest wykonywana w celu wykrycia ciąży macicy. Dane dotyczące obrazu histeroskopowego uzyskano podczas diagnostyki różnicowej między ciążą pozamaciczną a maciczną. Pożądana ciąża jest przeciwwskazaniem do histeroskopii ze względu na wysokie ryzyko jej przerwania.

Tak więc, na dzień dzisiejszy histeroskopia jest bezpieczną i wysoce informatywną metodą diagnozowania patologicznych procesów endometrium i patologii wewnątrzmacicznej. Ta metoda pozwala określić nie tylko naturę patologii, ale także jej dokładną lokalizację, prewalencję i wybrać odpowiednią metodę leczenia. W niektórych przypadkach histeroskopia diagnostyczna może zostać przełożona na operacyjną.

[13], [14], [15], [16], [17],