Histeroskopia w przypadku nieprawidłowości macicy

Obraz histeroskopowy patologii endometrium

Hiperplazja endometrium

Badania endoskopowe i histologiczne wykazały, że hiperplazja endometrium (ogniskowa i polipowa) występuje częściej u kobiet w wieku rozrodczym i w okresie premenopauzy. W tych grupach wiekowych hiperplazja endometrium zajmuje czołowe miejsce w strukturze procesów patologicznych endometrium. U co trzeciej pacjentki hiperplazja endometrium łączy się z adenomiozą. Objawy kliniczne hiperplazji endometrium mogą być zarówno krwotokiem miesiączkowym, jak i krwotokiem macicznym. Równie powszechne mogą być opóźnienia w miesiączce i częste, przedłużone krwawienia. U pacjentek z polipowatą postacią hiperplazji endometrium obserwuje się obfite krwawienia prowadzące do anemii.

Obraz histeroskopowy może być różny i zależy od rodzaju hiperplazji (prawidłowa czy polipowata), jej częstości występowania (ogniskowa czy rozlana), obecności krwawienia i czasu jego trwania.

W przypadku normalnej hiperplazji i braku krwawej wydzieliny endometrium jest pogrubione, tworzy fałdy o różnej wysokości, jest jasnoróżowe, obrzęknięte i widoczna jest duża liczba przewodów gruczołowych (przezroczyste kropki). Gdy zmienia się szybkość przepływu płynu do jamy macicy, zauważa się falujący ruch endometrium. Jeśli histeroskopia jest wykonywana przy przedłużonej krwawej wydzielinie, najczęściej stwierdza się strzępiaste skrawki jasnoróżowego endometrium w dnie macicy i okolicy ujścia jajowodów. Pozostała część endometrium jest cienka i blada. Opisany obraz histeroskopowy jest trudny do odróżnienia od endometrium we wczesnej fazie proliferacji. Ostateczne rozpoznanie ustala się na podstawie badania histologicznego zeskrobiny błony śluzowej jamy macicy.

W polipowatej postaci hiperplazji jama macicy wypełniona jest polipowatymi naroślami endometrium o jasnoróżowym kolorze, czasami z pęcherzykami na powierzchni. Wykrywane są liczne zrosty endometrium. Powierzchnia endometrium wygląda nierówno, tworzą się dołki, torbiele, bruzdy o polipowatym kształcie. Ich wielkość waha się od 0,1x0,3 do 0,5x1,5 cm. Z reguły opisywane zmiany są bardziej widoczne w dolnej części macicy.

Polipowaty rozrost endometrium, zwłaszcza gdy histeroskopia jest wykonywana w przeddzień miesiączki, jest trudny do odróżnienia od endometrium w późnej fazie wydzielniczej.

Jak widać, obraz histeroskopowy w różnych postaciach hiperplazji endometrium może przypominać normalną błonę śluzową w jednej z faz cyklu miesiączkowego. W takich przypadkach, aby ustalić rozpoznanie, konieczne jest porównanie charakteru obrazu histeroskopowego z obrazem klinicznym choroby i dniem cyklu miesiączkowego.

Porównując dane histeroskopowe z wynikami badania histologicznego zeskrobin, autorzy książki stwierdzili, że pomimo zróżnicowania obrazu histeroskopowego w przypadku rozrostu endometrium, dokładność diagnostyczna tej patologii wynosi 97,1%.

Zmiany gruczolakowate w endometrium (atypowy rozrost i ogniskowa gruczolakowatość) są wykrywane we wszystkich grupach wiekowych kobiet (częściej w wieku rozrodczym, rzadziej w okresie pomenopauzalnym). Najczęściej tę patologię endometrium rozpoznaje się u pacjentek ze zmianami policystycznymi jajników i zespołem międzymózgowia. Podczas badania histologicznego jajników u kobiet w okresie przed- i pomenopauzalnym, operowanych z powodu zmian gruczolakowatych w endometrium, w tkance jajnika często stwierdzano struktury hormonalnie czynne (komórkę, rozrost podścieliska, komatozę).

Objawy kliniczne ogniskowej gruczolakowatości i hiperplazji atypowej obejmują zazwyczaj krwotok maciczny i krwawienie pomenopauzalne.

Atypowa hiperplazja endometrium i ogniskowa adenomatoza nie mają charakterystycznych kryteriów endoskopowych, a ich obraz histeroskopowy przypomina zwykłą hiperplazję gruczołowo-torbielowatą. W ciężkich postaciach hiperplazji atypowej można zaobserwować gruczołowe polipowate, matowe narośla o żółtawym lub szarawym zabarwieniu. Częściej mają one wygląd plamisty - żółto-szary z białawym nalotem. Zazwyczaj ostateczną diagnozę stawia się po badaniu histologicznym.

Polipy endometrium są najczęstszą patologią endometrium (53,6%) wykrywaną u kobiet w okresie pomenopauzalnym. U 70% pacjentek odnotowano historię 2-7 diagnostycznych łyżeczkowań jamy macicy, a badanie histologiczne materiału pobranego podczas łyżeczkowania wykazało polipy lub fragmenty zanikowego endometrium. Dane te wskazują, że podczas łyżeczkowania wykonywanego bez histeroskopii polipy nie zostały całkowicie usunięte, a terapia hormonalna była nieskuteczna.

Polipom endometrialnym może towarzyszyć krwawa wydzielina z dróg rodnych. W przypadkach bezobjawowych mogą być one wynikiem diagnostycznym wykrytym za pomocą USG. Według autorów, 35% pacjentek z polipami szyjki macicy ma polipy endometrialne w jamie macicy. U pacjentek po menopauzie polip pochodzący z dna macicy jest często wykrywany w kanale szyjki macicy. Dlatego w przypadku polipów szyjki macicy zaleca się wykonanie polipektomii pod histeroskopią.

Ze względu na budowę histologiczną wyróżnia się polipy endometrium włókniste, gruczołowo-torbielowate, gruczołowo-włókniste i gruczolakowate.

Włókniste polipy endometrium są określane w histeroskopii jako pojedyncze formacje o jasnym kolorze, kształcie okrągłym lub owalnym, często niewielkich rozmiarów (od 0,5x1 do 0,5x1,5 cm). Polipy te mają zazwyczaj trzon, gęstą strukturę, gładką powierzchnię, są lekko unaczynione. Czasami włókniste polipy endometrium osiągają duże rozmiary, wówczas podczas histeroskopii może dojść do błędu diagnostycznego: powierzchnia polipa, ściśle przylegająca do ściany macicy, może zostać pomylona z zanikową błoną śluzową jamy macicy. Biorąc to pod uwagę, podczas badania jamy macicy należy konsekwentnie badać wszystkie ściany jamy i ujście wewnętrzne formy, docierając do kanału szyjki macicy ujścia jajowodów ze stopniowym usuwaniem teleskopu do ujścia wewnętrznego, przeprowadzić widok panoramiczny jamy macicy i dopiero wtedy ostatecznie wyjąć histeroskop.

Gdy wykryto polip, konieczne jest zbadanie go ze wszystkich stron, ocena jego wielkości, lokalizacji, miejsca przyczepu i długości trzonu. Polipy włókniste przypominają podśluzówkowe węzły mięśniakowate i często trudno je odróżnić.

Gruczołowo-torbielowate polipy endometrium, w przeciwieństwie do włóknistych, są często większe (od 0,5x1 do 5x6 cm). Określa się je jako pojedyncze formacje, ale można znaleźć kilka polipów jednocześnie. Kształt polipów może być podłużny, stożkowaty, nieregularny (z mostkami). Powierzchnia jest gładka, równa, w niektórych przypadkach wystają ponad nią formacje torbielowate o cienkiej ścianie i przezroczystej zawartości. Kolor polipów jest jasnoróżowy, jasnożółty, szaraworóżowy. Często wierzchołek polipa jest ciemnofioletowy lub niebieskawofioletowy. Na powierzchni polipa widoczne są naczynia w postaci sieci naczyń włosowatych.

Polipy gruczolakowate endometrium są najczęściej zlokalizowane bliżej ujść jajowodów i mają niewielkie rozmiary (od 0,5x1 do 0,5x1,5 cm). Wyglądają matowo, szaro i luźno.

Zmiany gruczolakowate można również stwierdzić w tkance polipów gruczołowych torbielowatych; w tym przypadku podczas badania endoskopowego nie można określić charakteru polipa.

Charakterystyczną cechą polipów endometrialnych jest zmienność ich kształtu, gdy zmienia się szybkość dostarczania płynu lub gazu do jamy macicy. Polipy spłaszczają się, zwiększają średnicę, a gdy ciśnienie spada, rozciągają się i wykonują ruchy oscylacyjne.

Wyniki badań (ponad 3000 pacjentek) wykazały, że polipy endometrium w okresie pomenopauzalnym częściej występują pojedynczo, 2, a bardzo rzadko - 3 polipy. Polipy endometrium w okresie pomenopauzalnym zawsze są określane na tle zanikowej błony śluzowej. W wieku rozrodczym i przedmenopauzalnym polipy endometrium można uwidocznić zarówno na tle przerostu endometrium, jak i przy prawidłowej błonie śluzowej w różnych fazach cyklu miesiączkowego.

Autorzy książki nie zauważyli praktycznie żadnych rozbieżności między danymi uzyskanymi w wyniku histeroskopii a wynikami diagnostyki histologicznej u pacjentek z polipami endometrium.

Termin „polipowatość endometrium” obejmuje zarówno polipowatą hiperplazję endometrium, jak i pojedyncze liczne polipy endometrium. Obraz histeroskopowy jest bardzo podobny. Diagnozę zazwyczaj ustala histolog.

Rak endometrium najczęściej wykrywany jest u pacjentek po menopauzie z patologiczną wydzieliną z dróg rodnych (krwawą, wodnistą, ropną). W tym wieku histeroskopia diagnozuje raka endometrium w prawie 100% przypadków. W tym przypadku określa się brodawczakowate narośla o szarawym lub brudnoszarym kolorze o różnych kształtach z obszarami krwawienia i martwicy. Gdy szybkość dopływu płynu do jamy macicy ulega zmianie, tkanka łatwo się rozpada, jest odrzucana, kruszy się i krwawi. Histeroskopia pozwala nie tylko zdiagnozować chorobę, ale także przeprowadzić celowaną biopsję, określić lokalizację i częstość występowania procesu, a w niektórych przypadkach wykryć kiełkowanie do mięśnia macicy. Ściana jest zazwyczaj skorodowana w miejscu zmiany (krater), tkanka mięśniowa jest postrzępiona, włókna są ułożone w różnych kierunkach. W takich przypadkach należy zachować ostrożność, ponieważ możliwe jest przebicie cienkiej ściany macicy sztywnym histeroskopem.

Kryteria histeroskopowe określające rokowanie i taktykę leczenia obejmują dokładny rozmiar macicy, zaangażowanie błony śluzowej kanału szyjki macicy lub jej podścieliska, wzrost do mięśnia macicy, wielkość guza i jego lokalizację. W przypadku rozprzestrzenionego raka endometrium nie jest wskazane podejmowanie próby usunięcia guza; wystarczy pobrać tkankę do badania histologicznego.

Obraz histeroskopowy mięśniaków macicy, adenomiozy i innych form patologii wewnątrzmacicznej

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Mięśniak podśluzówkowy macicy

Węzły mięśniakowate podśluzówkowe są często pojedyncze, rzadziej - mnogie. Wykrywane są głównie u pacjentek w wieku rozrodczym i w okresie premenopauzy. Węzły mięśniakowate podśluzówkowe rzadko diagnozuje się w okresie pomenopauzalnym i u dziewcząt poniżej 18 roku życia. Główną dolegliwością jest krwawienie z macicy, zwykle obfite i bolesne, prowadzące do anemii. Mięśniaki podśluzówkowe często powodują poronienia, niepłodność, przedwczesny poród.

Histeroskopia pozwala na wysoką dokładność diagnozowania węzłów podśluzówkowych, nawet jeśli są małe. Wada wypełnienia w jamie macicy jest zwykle wykrywana za pomocą ultrasonografii lub metrografii, ale histeroskopia jest konieczna do określenia charakteru tej wady. Węzły podśluzówkowe mają często kulisty kształt, wyraźne kontury, białawy kolor, gęstą konsystencję (określaną przez dotknięcie końcówką histeroskopu) i deformują jamę macicy. Na powierzchni węzła mogą być widoczne małe punktowe lub rozległe krwotoki, a czasami widoczna jest sieć rozciągniętych i rozszerzonych naczyń krwionośnych pokrytych rozrzedzonym endometrium. Gdy zmienia się szybkość dopływu płynu do jamy macicy, podśluzówkowe węzły mięśniakowate nie zmieniają kształtu i rozmiaru, co jest główną cechą odróżniającą je od polipa endometrium.

Węzły mięśniakowate śródmiąższowo-podśluzówkowe są widoczne podczas histeroskopii jako wybrzuszenie jednej ze ścian macicy. Stopień wybrzuszenia zależy od wielkości i charakteru wzrostu węzła mięśniakowatego. Endometrium powyżej powierzchni węzła jest cienkie, blade, kontury formacji są wyraźne.

Według autorów książki u co trzeciej pacjentki węzły podśluzówkowe łączą się z hiperplazją endometrium lub adenomiozą. Podwójna patologia zawsze powinna być przedmiotem szczególnej uwagi ze względu na trudności w ustaleniu taktyki leczenia.

Podśluzówkowe węzły mięśniakowate są zazwyczaj łatwe do zidentyfikowania. Jednak w obecności dużego węzła, który wypełnia niemal całą jamę macicy, a także dużego polipa endometrium, mogą wystąpić błędy diagnostyczne. Teleskop dostaje się między ścianę macicy a węzeł, a jama macicy wygląda jak szczelina.

Gdy wykryty zostanie węzeł podśluzówkowy, określa się jego wielkość, położenie i szerokość podstawy. Ważne jest, aby zbadać go ze wszystkich stron, aby określić stosunek wielkości składników śródściennych i podśluzówkowych. Wszystkie te wskaźniki są ważne dla wyboru metody usunięcia węzła i oceny konieczności hormonalnego przygotowania przedoperacyjnego.

Istnieje kilka klasyfikacji węzłów podśluzówkowych. Na podstawie danych metrograficznych Donnez i in. (1993) zaproponowali następującą klasyfikację:

1. Węzły podśluzówkowe, zlokalizowane głównie w jamie macicy.
2. Węzły podśluzówkowe, zlokalizowane głównie w ścianie macicy.
3. Liczne węzły podśluzówkowe (więcej niż 2).

W 1995 roku Europejskie Stowarzyszenie Histeroskopistów (EAH) przyjęło histeroskopową klasyfikację węzłów podśluzówkowych zaproponowaną przez Wamsteker i de Blok, która określa rodzaj węzłów w zależności od komponenty śródściennej:

• 0. Węzły podśluzówkowe na szypułce bez komponenty śródściennej.
• I. Węzły podśluzówkowe na szerokiej podstawie, ze składową śródścienną mniejszą niż 50%.
• II. Węzły mięśniakowate ze składnikiem śródściennym wynoszącym 50% lub więcej.

Obie klasyfikacje są wygodne przy wyborze metody leczenia.

Adenomiozę

Najtrudniejszy do zdiagnozowania rodzaj patologii, z dużą liczbą wyników fałszywie dodatnich i fałszywie ujemnych. W strukturze chorób ginekologicznych adenomyoza jest trzecią najczęstszą po chorobach zapalnych narządów płciowych i mięśniakach macicy. Objawy kliniczne adenomyozy zależą od ciężkości procesu i jego lokalizacji. Najczęstszą dolegliwością jest obfita i bolesna (w pierwszych 1-2 dniach) miesiączka. Przy szyjkowej postaci adenomyozy może wystąpić kontaktowa krwawa wydzielina wraz z bardzo obfitym krwawieniem miesięcznym.

Wykrycie adenomiozy metodą histeroskopii wymaga dużego doświadczenia. Czasami dane histeroskopowe nie wystarczają do dokładnej diagnozy; w takich przypadkach muszą być one poparte dynamicznymi danymi ultrasonograficznymi i metrograficznymi. Obecnie najbardziej informatywną metodą diagnozowania adenomiozy jest obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI), ale ze względu na wysoki koszt i niską dostępność, metoda ta jest rzadko stosowana.

Objawy histeroskopowe adenomiozy są różne i zależą od jej postaci i nasilenia. Najlepszy czas na wykrycie tej patologii to 5–6 dzień cyklu menstruacyjnego. Adenomiozę można zaobserwować w postaci ciemnofioletowych lub czarnych oczu, w kształcie kropek lub szpar (z oczu może wydostawać się krew); możliwe są zmiany w ścianie macicy w postaci grzbietów lub guzkowatych wypukłości.

Według autorów książki, 30% pacjentów ma połączenie adenomiozy i hiperplazji endometrium. W tym przypadku adenomiozę można wykryć tylko za pomocą kontrolnej histeroskopii po usunięciu hiperplastycznego endometrium.

Opracowano również histeroskopową klasyfikację adenomiozy. W zależności od stopnia nasilenia autorzy książki wyróżniają trzy stadia adenomiozy.

• Etap I. Ukształtowanie ścianek jest niezmienione, przejścia endometrioidalne są określone w postaci ciemnoniebieskich oczu lub otwarte, krwawiące (krew jest uwalniana strużką). Ściany macicy mają normalną gęstość podczas łyżeczkowania.
• Stopień II. Rzeźba ścian macicy (najczęściej tylnej) jest nierówna, ma wygląd podłużnych lub poprzecznych grzbietów lub postrzępionych włókien mięśniowych, widoczne są przejścia endometrioidalne. Ściany macicy są sztywne, jama macicy słabo rozciągliwa. Podczas skrobania ściany macicy są gęstsze niż zwykle.
• Stopień III. Na wewnętrznej powierzchni macicy stwierdza się wybrzuszenia o różnych rozmiarach bez wyraźnych konturów. Na powierzchni tych wybrzuszeń niekiedy widoczne są przejścia endometrioidalne, otwarte lub zamknięte. Przy skrobaniu wyczuwalna jest nierówna powierzchnia ściany, żebrowanie, gęste ściany macicy, słychać charakterystyczny skrzypiący dźwięk.

Ważne jest, aby znać charakterystyczne objawy adenomiozy szyjki macicy - nierównomierne uwypuklenie ściany macicy na poziomie ujścia wewnętrznego i przewodów endometrioidalnych, z których krew wypływa strużką (objaw "zamieci").

Ta klasyfikacja pomaga określić taktykę leczenia. W stadium I adenomyozy autorzy książki uważają terapię hormonalną za odpowiednią. W stadium II terapia hormonalna jest wskazana w pierwszym stadium, ale brak efektu leczenia w pierwszych 3 miesiącach stanowi wskazanie do leczenia chirurgicznego. Stadium III adenomyozy przy pierwszym wykryciu jest wskazaniem do leczenia chirurgicznego. Adenomyoza szyjki macicy jest wskazaniem do ekstyrpacji macicy. B. Zrosty wewnątrzmaciczne. Zrosty wewnątrzmaciczne, lub zrosty, które powstały po łyżeczkowaniu jamy macicy zostały po raz pierwszy opisane przez Fritscha w 1854 roku, ale ich znaczenie kliniczne zostało udowodnione przez Ashermana w 1948 roku na przykładzie pacjentki z wtórnym brakiem miesiączki po traumatycznym porodzie. Od tego czasu zespół Ashermana stał się powszechnie akceptowanym terminem określającym zrosty wewnątrzmaciczne. Zrosty, które częściowo lub całkowicie blokują jamę macicy, powodują zaburzenia cyklu miesiączkowego aż do braku miesiączki, niepłodności lub poronienia, w zależności od częstości występowania procesu. Udowodniono, że kobiety z zrostami wewnątrzmacicznymi częściej mają łożysko przodujące i przyrośnięte.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Zrosty wewnątrzmaciczne

Normalne endometrium składa się z trzech warstw: podstawowej (czynnościowej, 25% całkowitej grubości endometrium), środkowej (25%) i czynnościowej (50%). Podczas menstruacji dwie ostatnie warstwy są odrzucane.

Obecnie istnieje kilka teorii powstawania zrostów wewnątrzmacicznych: infekcyjne, pourazowe, neuroisceralne. Jednak za główny czynnik uważa się uraz mechaniczny warstwy podstawnej endometrium w fazie rany po porodzie lub poronieniu, zakażenie jest czynnikiem wtórnym. Pierwsze 4 tygodnie po porodzie lub zakończeniu ciąży są uważane za najbardziej niebezpieczne ze względu na możliwy uraz błony śluzowej macicy. Ryzyko powstania zrostów wewnątrzmacicznych jest wysokie u pacjentek z ciążą „zamrożoną”. Po łyżeczkowaniu jamy macicy częściej rozwijają się u nich zrosty wewnątrzmaciczne niż u pacjentek z poronieniami niezupełnymi. Jest to związane z faktem, że w odpowiedzi na pozostałą tkankę łożyska dochodzi do aktywacji fibroblastów i powstawania kolagenu przed regeneracją endometrium. Czasami zrosty wewnątrzmaciczne rozwijają się po zabiegach chirurgicznych na macicy, takich jak konizacja szyjki macicy, miomektomia, metroplastyka lub diagnostyczne łyżeczkowanie jamy macicy. Po zapaleniu błony śluzowej macicy, zwłaszcza o etiologii gruźliczej, mogą pojawić się również zrosty wewnątrzmaciczne, którym towarzyszy brak miesiączki. Ponadto jednym z czynników prowokujących powstawanie zrostów może być błona wewnątrzmaciczna.

Jednak przy tych samych urazach u niektórych kobiet rozwijają się zrosty, a u innych nie. Dlatego uważa się, że wszystko zależy od indywidualnych cech organizmu.

W zależności od stopnia zrośnięcia jamy macicy rozróżnia się następujące objawy zrostów wewnątrzmacicznych: zespół hipomenstruacyjny lub brak miesiączki i niepłodność. W przypadku zrośnięcia dolnej części jamy macicy z prawidłowo funkcjonującym endometrium, w jej górnej części może rozwinąć się krwiak. Znaczne zrośnięcie jamy macicy i brak prawidłowo funkcjonującego endometrium prowadzą do trudności w implantacji zapłodnionego jaja.

Gdy ciąża następuje z powodu zrostów wewnątrzmacicznych, 1/3 kobiet ma samoistne poronienie, 1/3 ma przedwczesny poród, a 1/3 ma patologię łożyska (łożysko przyrośnięte, łożysko przodujące). Tak więc kobiety, które zachodzą w ciążę z powodu zrostów wewnątrzmacicznych, są klasyfikowane jako grupa wysokiego ryzyka z dużym prawdopodobieństwem powikłań w czasie ciąży, porodu i po nim. W przypadku wykrycia zrostów wewnątrzmacicznych konieczne jest leczenie chirurgiczne.

Jeśli podejrzewa się zrosty wewnątrzmaciczne, należy najpierw wykonać histeroskopię. Histerosalpingografia może dawać wiele fałszywie dodatnich wyników z powodu fragmentów endometrium, śluzu i krzywizny jamy macicy. Po diagnostycznej histeroskopii można wykonać histerosalpingografię, jeśli jest to konieczne. Badanie ultrasonograficzne również nie dostarcza wystarczających informacji w przypadku zrostów wewnątrzmacicznych. Dokładniejsze wyniki można uzyskać za pomocą badania ultrasonograficznego z kontrastem jamy macicy, ale nie może ono zastąpić histeroskopii.

Podejmowano próby wykorzystania MRI w celu zwiększenia dokładności diagnostyki zrostów wewnątrzmacicznych, jednak nie wykazano żadnej przewagi tej metody nad innymi metodami.

Tak więc główną metodą diagnozowania zrostów wewnątrzmacicznych jest histeroskopia. Podczas histeroskopii zrosty są określane jako białawe, beznaczyniowe pasma o różnej długości, gęstości i zasięgu, zlokalizowane między ścianami macicy, często zmniejszające objętość jej jamy, a czasami całkowicie ją zacierające.

Synechiae mogą również znajdować się w kanale szyjki macicy, co prowadzi do jego przerostu. Delikatne synechiae wyglądają jak bladoróżowe pasma (podobne do pajęczyny), czasami widoczne są przechodzące przez nie naczynia.

Gęstsze zrosty mają postać białawych pasm, zwykle zlokalizowanych wzdłuż ścian bocznych, rzadko w centralnej części jamy macicy.

W przypadku licznych poprzecznych zrostów dochodzi do częściowego zamknięcia jamy macicy, w wyniku czego powstają liczne jamy o różnych rozmiarach w postaci zagłębień (otworów). Czasami mylone są one z ujściami jajowodów.

Podczas wykonywania histeroskopii, jeśli podejrzewa się zrosty wewnątrzmaciczne, nie należy sondować jamy macicy. Lepiej jest użyć histeroskopu z korpusem diagnostycznym. Przed rozszerzeniem kanału szyjki macicy należy dokładnie zbadać wejście do kanału szyjki macicy i określić jego kierunek. Kanał szyjki macicy należy rozszerzać ostrożnie, bez użycia siły, aby uniknąć utworzenia fałszywego przejścia lub perforacji macicy. Jest to szczególnie ważne w przypadku wtórnego braku miesiączki i podejrzenia całkowitego zamknięcia jamy macicy. Histeroskop wprowadza się przez kanał szyjki macicy pod kontrolą wzrokową, przy stałym dopływie płynu pod ciśnieniem w celu rozszerzenia jamy macicy. Jeśli w kanale szyjki macicy zostaną wykryte zrosty, są one stopniowo niszczone za pomocą dyssekcji hydraulicznej, nożyczek lub kleszczy. Następnie podczas histeroskopii diagnostycznej określa się rodzaj i rozległość zrostów, stopień niedrożności jamy macicy oraz bada się obszar ujść jajowodów. Jeśli znaczna część jamy macicy jest zajęta przez zrosty, nie jest możliwe jej dokładne zbadanie podczas histeroskopii. W takich przypadkach konieczna jest histerosalpingografia.

Istnieją różne klasyfikacje zrostów wewnątrzmacicznych.

Na podstawie struktury histologicznej Sugimoto (1978) wyróżnia trzy rodzaje zrostów wewnątrzmacicznych:

1. Łagodne - zrosty przypominające błonę śluzową macicy, zwykle zbudowane z podstawowej warstwy endometrium; łatwe do rozcięcia końcówką histeroskopu.
2. Środkowe są włóknisto-mięśniowe, pokryte endometrium i krwawią po przecięciu.
3. Ciężkie - tkanka łączna, gęste zrosty, zwykle nie krwawią przy przecinaniu, trudne do przecięcia.

March i Izrael (1981) zaproponowali następującą klasyfikację, uwzględniającą częstość występowania i stopień zajęcia jamy macicy:

• Stopień I. Zajęta jest mniej niż 1/4 jamy macicy, widoczne są cienkie zrosty, dno i ujścia jajowodów są wolne.
• II stopień. Zajęte jest od 1/4 do 3/4 jamy macicy, nie ma zrostów ścian, tylko zrosty, dno i ujścia jajowodów są częściowo zamknięte.
• Stopień III. Zajęte jest ponad 3/4 jamy macicy.

Od 1995 r. w Europie stosowana jest klasyfikacja przyjęta przez Europejskie Towarzystwo Ginekologów i Endoskopistów (ESH), zaproponowana przez Wamsteker i de Block (1993). Klasyfikacja ta wyróżnia 5 stopni zrostów wewnątrzmacicznych na podstawie danych histerograficznych i histeroskopowych, w zależności od stanu i rozległości zrostów, niedrożności ujść jajowodów i stopnia uszkodzenia endometrium.

• I. Cienkie, delikatne zrosty są łatwo niszczone przez korpus histeroskopu, obszary ujść jajowodów pozostają wolne.
• II. Pojedyncza gęsta adhezja łącząca oddzielne odizolowane obszary jamy macicy, ujścia obu jajowodów są zwykle widoczne i nie mogą zostać zniszczone przez sam korpus histeroskopu.
• IIa. Zrosty tylko w okolicy ujścia wewnętrznego, górne części jamy macicy są prawidłowe.
• III. Liczne gęste zrosty łączące oddzielne, izolowane obszary jamy macicy, jednostronne zarośnięcie okolicy ujść jajowodów.
• IV. Rozległe gęste zrosty z częściowym zamknięciem jamy macicy, otwory obu jajowodów są częściowo zamknięte.
• Va. Rozległe bliznowacenie i włóknienie endometrium w połączeniu z I lub II stopniem, z brakiem miesiączki lub wyraźną hipomenorrheą.
• Vb. Rozległe bliznowacenie i włóknienie endometrium w połączeniu z brakiem miesiączki III lub IV stopnia.

W USA w 1988 roku przyjęto klasyfikację American Infertility Association (AIA). Klasyfikacja ta jest nieco uciążliwa, ponieważ punkty oblicza się w trzech sekcjach: stopień zaangażowania jamy macicy, rodzaj zrostów i dysfunkcja miesiączkowa (w zależności od nasilenia tych wskaźników). Następnie oblicza się punkty. Wyróżnia się trzy stadia: słabe (I), umiarkowane (II) i ciężkie (III).

Klasyfikacja zrostów wewnątrzmacicznych AAB

Stopień zajęcia jamy macicy	<1/3 - 1 punkt	1/3 - 2/3 - 2 punkty	2/3 - 4 punkty
Rodzaj synechii	Przetarg - 1 punkt	Delikatny i gęsty - 2 punkty	Gęsty - 4 punkty
Nieregularne miesiączki	Norma - 0 punktów	Hipomenorrhea - 2 punkty	Brak miesiączki - 4 punkty

Ocenę przeprowadza się oddzielnie na podstawie danych z histeroskopii i histerosalpingografii.

• Etap I - 1-4 punktów.
• Etap II - 5-8 punktów.
• Etap III - 9-12 punktów.

Stopnie I i II według EAG odpowiadają stopniowi I według AAB, stopień III według EAG odpowiada stopniowi II według AAB, stopnie IV i V według EAG odpowiadają stopniowi III według AAB.

Przegroda w jamie macicy

Podczas embriogenezy macica tworzy się z przewodów Müllera. W wyniku kanalizacji i odwrotnego wchłonięcia przegrody pośrodkowej (zwykle do 19-20 tygodnia ciąży) powstaje pojedyncza jama macicy. Pod wpływem niekorzystnych czynników w tym okresie nie dochodzi do całkowitego wchłonięcia przegrody pośrodkowej i powstaje anomalia macicy. Wady rozwojowe macicy często łączą się z anomaliami dróg moczowych.

Przegrodę macicy stwierdza się u około 2-3% kobiet w populacji ogólnej.

Kobiety z przegrodą macicy zwykle cierpią na poronienia, a rzadziej na niepłodność. Możliwe mechanizmy wpływu przegrody na przebieg ciąży:

1. Niewystarczająca objętość jamy macicy; przegroda nie jest w stanie pomieścić zwiększającej się w trakcie ciąży macicy.
2. Niewydolność cieśniowo-szyjkowa, często połączona z przegrodą macicy.
3. Implantacja zarodka w przegrodzie pozbawionej naczyń krwionośnych.

Długość przegrody ma również duże znaczenie. Częściej patologia ciąży występuje przy całkowitej przegrodzie w macicy.

W przypadku obecności przegrody w macicy częstymi objawami są bolesne miesiączki i nieprawidłowe krwawienia maciczne.

Z reguły przegrodę macicy wykrywa się albo podczas szczegółowego badania pacjentki z poronieniem (histerosalpingografia), albo przypadkowo w czasie łyżeczkowania jamy macicy lub jej ręcznego badania po porodzie (zachodzi podejrzenie wady rozwojowej).

W pierwszym etapie wykonuje się histerosalpingografię. Metoda ta pozwala określić jedynie wewnętrzne kontury jamy macicy, podczas gdy kontury zewnętrzne nie są widoczne, dlatego możliwy jest błąd w określeniu rodzaju wady macicy. W przypadku histerosalpingografii trudno jest odróżnić przegrodę macicy od macicy dwurożnej. Siegler (1967) zaproponował histerograficzne kryteria diagnostyczne dla różnych wad macicy:

1. W macicy dwurożnej i podwójnej połowy jamy mają łukowatą (wypukłą) ścianę środkową, a kąt między nimi wynosi zwykle ponad 90°.
2. W przypadku przegrody w jamie macicy ściany środkowe są proste, a kąt między nimi wynosi zwykle mniej niż 90°.

W praktyce, nawet biorąc pod uwagę te kryteria, możliwe są błędy w diagnostyce różnicowej różnych wad rozwojowych macicy. Najważniejsze w tym przypadku jest badanie powierzchni macicy z jamy brzusznej. Z tego powodu histeroskopia nie pozwala na dokładne określenie rodzaju wady rozwojowej macicy.

Ultrasonografia jest również wykorzystywana w diagnostyce, ale dostarcza również niewielkiej ilości informacji.

Charakter wady można określić z maksymalną dokładnością za pomocą MRI, ale ta metoda nie znalazła szerokiego zastosowania ze względu na wysoki koszt. Najpełniejsze informacje o charakterze wady macicy dostarcza histeroskopia, uzupełniona laparoskopią. Podczas histeroskopii konieczne jest określenie grubości i długości przegrody.

Przegroda może być kompletna, sięgająca do kanału szyjki macicy, lub niekompletna. Gdy histeroskop znajduje się na poziomie ujścia wewnętrznego, w kanale szyjki macicy można zobaczyć dwa ciemne otwory oddzielone białawym paskiem. Jeśli przegroda jest gruba, pojawiają się trudności w różnicowaniu patologii z macicą dwurożną. Jeśli histeroskop z kompletną przegrodą od razu wejdzie do jednej z jam, diagnoza może być błędna. Dlatego zawsze należy pamiętać o punktach orientacyjnych - ujściach jajowodów. Jeśli widoczne jest tylko jedno ujście jajowodu, należy wykluczyć wadę rozwojową macicy. Najczęściej przegroda jest podłużna i ma długość 1-6 cm, ale zdarzają się również przegrody poprzeczne. Przegrodę podłużną można określić jako trójkąt, którego podstawa jest pogrubiona i znajduje się na dnie macicy. Przegrody w kanale szyjki macicy są rzadkie. Dokładniejsze określenie rodzaju wady macicy, zwłaszcza przy grubej i pełnej przegrodzie macicy, można uzyskać uzupełniając histeroskopię o histerosalpingografię i laparoskopię.

W przypadku wykrycia wady macicy należy przeprowadzić pełne badanie urologiczne ze względu na częste współwystępowanie tej patologii z wadami układu moczowego.

Ciała obce w jamie macicy

Antykoncepcja wewnątrzmaciczna. Wskazaniami do histeroskopii są nieudane próby usunięcia wkładki innymi metodami, pozostałości wkładki w jamie macicy po jej nieudanym usunięciu oraz podejrzenie perforacji macicy przez wkładkę. Długotrwała obecność wkładki w jamie macicy prowadzi niekiedy do jej ścisłego przylegania, a nawet wrastania w grubość mięśnia macicy. Próby jej usunięcia w takich sytuacjach są nieskuteczne. Histeroskopia pozwala określić położenie wkładki lub jej fragmentów i usunąć je w sposób celowy.

Obraz endoskopowy zależy od rodzaju wkładki wewnątrzmacicznej i czasu badania. Jeśli wkładka wewnątrzmaciczna znajduje się w jamie macicy przez długi czas, jest częściowo pokryta zrostami i płatami endometrium. Jeśli histeroskopia jest wykonywana z powodu podejrzenia pozostałości fragmentów wkładki wewnątrzmacicznej, badanie należy wykonać we wczesnej fazie proliferacji, dokładnie badając wszystkie ściany macicy. Jeśli zostanie zdiagnozowane przebicie macicy przez wkładkę wewnątrzmaciczną, histeroskopię uzupełnia się laparoskopią.

Pozostałości fragmentów kości są zwykle przypadkowym znaleziskiem u kobiet z nieregularnymi miesiączkami, długotrwałym zapaleniem błony śluzowej macicy lub wtórną niepłodnością. Dokładne zebranie wywiadu ujawnia wcześniejsze późne przerwania ciąży (13-14 tygodni lub więcej), zwykle powikłane przedłużonym krwawieniem. Obraz histeroskopowy zależy od czasu obecności fragmentów kości w jamie macicy. Jeśli okres jest stosunkowo krótki, widoczne są gęste, blaszkowate, białawe formacje, osadzone w ścianie macicy i mające ostre krawędzie. Podczas próby ich usunięcia ściana macicy zaczyna krwawić.

Jeśli fragmenty kości znajdują się w jamie macicy przez dłuższy czas (ponad 5 lat), mają charakterystyczną strukturę krystaliczną (kształt przypominający koral) i przy próbie ich usunięcia kleszczami kruszą się jak piasek. Najczęściej fragmenty kości znajdują się w okolicy ujścia jajowodów i dna macicy.

Podwiązania, zwykle jedwabne lub lavsanowe, są wykrywane u pacjentek z przewlekłym zapaleniem błony śluzowej macicy i ropomaciczem, które mają historię cięcia cesarskiego lub zachowawczej miomektomii. Kobiety te skarżą się na ciągłe ropne upławy z dróg rodnych, które nie poddają się masywnej terapii przeciwbakteryjnej, oraz na wtórną niepłodność. Podczas histeroskopii, na tle ogólnego przekrwienia błony śluzowej macicy w jej dolnej trzeciej części wzdłuż przedniej ściany (po cięciu cesarskim) lub w różnych obszarach ściany macicy (po zachowawczej miomektomii), wykrywane są białawe podwiązania, częściowo wychodzące do jamy macicy.

Pozostałości zapłodnionego jaja lub łożyska określa się jako bezkształtną tkankę o ciemnofioletowym lub żółtawo-białym kolorze z krwotokami o różnej wielkości, najczęściej zlokalizowanymi w dolnej części macicy. Często w jamie macicy znajdują się skrzepy krwi i śluz, które łatwo usunąć płynem do przemywania. Dokładna znajomość lokalizacji patologicznej tkanki pozwala na jej celowe usunięcie bez uszkodzenia otaczającego endometrium.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy

Podczas histeroskopii występują specyficzne objawy, są one określane we wczesnej fazie proliferacji (najlepiej w 1. dniu). Powierzchnia ściany macicy jest przekrwiona, jaskrawoczerwona, ściana łatwo ulega uszkodzeniu, krwawi przy najmniejszym dotknięciu, ściany macicy są wiotkie. Można określić białawe lub żółtawe wysepki - obszary przerośniętej obrzękniętej błony śluzowej macicy.

Podczas makrohisteroskopii na tle ogólnego przekrwienia widoczne są białawe przewody gruczołowe („pole truskawkowe”).

Przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy można zdiagnozować wyłącznie metodą histeroskopową, konieczne jest badanie histologiczne.

Wczesna ciąża maciczna. Obraz histeroskopowy charakteryzuje się obecnością soczystej błony śluzowej o jasnoróżowym zabarwieniu, w jednym z obszarów której widoczne jest białe zgrubienie. Gdy zmienia się stopień wypełnienia jamy macicy wprowadzonym płynem, można wykryć wahania kosmków kosmówki. Przy szczegółowym badaniu można zidentyfikować błony pęcherza płodowego o wzorze naczyniowym.

Oczywiście, histeroskopia nie jest wykonywana w celu wykrycia ciąży wewnątrzmacicznej. Dane na temat obrazu histeroskopowego uzyskuje się podczas diagnostyki różnicowej między ciążą pozamaciczną i wewnątrzmaciczną. Pożądana ciąża jest przeciwwskazaniem do histeroskopii ze względu na wysokie ryzyko jej przerwania.

Tak więc histeroskopia jest dziś bezpieczną i wysoce informatywną metodą diagnozowania procesów patologicznych endometrium i patologii wewnątrzmacicznej. Metoda ta pozwala określić nie tylko charakter patologii, ale także jej dokładną lokalizację, częstość występowania, a także wybrać odpowiednią metodę leczenia. W niektórych przypadkach diagnostyczną histeroskopię można przekształcić w chirurgiczną.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]