Powikłania histeroskopii

Powikłania histeroskopii, ich leczenie i zapobieganie

Niewątpliwie pojawia się większa liczba powikłań w operacyjnej histeroskopii, złożonych i długotrwałych operacjach endoskopowych. Poważne komplikacje są rzadkie, niemniej jednak muszą zostać zapamiętane i być w stanie zapobiec i wyeliminować je na czas.

Opisane komplikacje można podzielić na następujące grupy:

1. Powikłania chirurgiczne.
2. Powikłania znieczulenia.
3. Komplikacje związane z rozszerzaniem jamy macicy.
4. Zator powietrzny.
5. Powikłania spowodowane przedłużoną wymuszoną pozycją pacjenta.

Powikłania chirurgiczne

Powikłania chirurgiczne z histeroskopią są możliwe zarówno podczas operacji, jak iw okresie pooperacyjnym.

Powikłania śródoperacyjne

1. Perforacja macicy jest najczęstszym powikłaniem zarówno w histeroskopii diagnostycznej, jak i operacyjnej. Perforacja może wystąpić z rozszerzeniem kanału szyjki macicy lub jakąkolwiek manipulacją chirurgiczną w jamie macicy.

Czynniki predysponujące

• Poważna retrowersja macicy.
• Wprowadzenie hysteroskopu bez dobrej widoczności.
• Typowy rak endometrium.
• Wiek pacjenta w podeszłym wieku, powodujący zmiany tkanek związane z wiekiem (zanik szyjki macicy, utrata elastyczności tkanek).

Endoskopista powinien natychmiast zidentyfikować perforację macicy. Oznaki perforacji:

• Ekspander wchodzi na głębokość przekraczającą oczekiwaną długość jamy macicy.
• Nie ma wypływu wstrzykniętego płynu lub nie można utrzymać ciśnienia w jamie macicy.
• Można zobaczyć pętle jelit lub otrzewnej miednicy małej.
• Jeśli histeroskop znajduje się w parametrze (nieprzeległa perforacja liści szerokich więzadeł macicy), endoskopista widzi bardzo interesujący obraz: cienkie nici podobne do delikatnej zasłony.
• Przy nieperforacyjnej perforacji ściany macicy trudno jest prawidłowo zinterpretować widoczny obraz.

Podczas perforowania macicy (lub podejrzenia perforacji) operacja jest natychmiast zatrzymywana. Taktyka postępowania pacjenta w perforacji macicy zależy od wielkości perforacji, jej umiejscowienia, mechanizmu perforacji, prawdopodobieństwa uszkodzenia jamy brzusznej.

Zachowawcze leczenie wskazane jest dla małych rozmiarów perforacji i zaufania do braku uszkodzenia narządów jamy brzusznej, braku objawów krwawienia wewnątrzbrzusznego lub siniaków w parametrze. Przydziel zimne do dolnej części brzucha, zmniejszyć leki na macicę, antybiotyki. Wykonaj dynamiczną obserwację.

Perforacja bocznej ściany macicy jest rzadka, ale może prowadzić do powstania krwiaka w szerokim pakiecie. Wraz ze wzrostem krwiaka wskazana jest laparotomia.

Podczas pracy z resektorem, resektoskopem i laserem występują poważne perforacje. Nożyczki endoskopowe wstawiane przez kanał operacyjny hysteroskopu rzadko mogą uszkadzać sąsiednie narządy, częściej zdarza się to podczas pracy z resektoskopem lub laserem. Ryzyko perforacji macicy jest największe wraz z sekcją wewnątrztynowej synchronizacji III stopnia i więcej. Przy takiej patologii trudno jest rozpoznać anatomiczne punkty orientacyjne, dlatego zaleca się przeprowadzenie laparoskopii kontrolnej. Częstotliwość perforacji macicy podczas sekciazy wewnątrzmacicznej, nawet przy kontroli laparoskopowej, wynosi 2-3 zabiegi.

Perforacja podczas operacji histeroskopii jest łatwa do rozpoznania, ponieważ ciśnienie wewnątrzmaciczne spada gwałtownie w wyniku przepływu płynu do jamy brzusznej, widoczność pogarsza się gwałtownie. Jeżeli w tym czasie elektroda nie została aktywowana, operacja jest natychmiast zatrzymywana i, w przypadku braku objawów krwawienia wewnątrzbrzusznego, zalecane jest leczenie zachowawcze. Jeżeli chirurg nie ma pewności, czy elektroda została aktywowana w momencie przedziurawienia oraz istnieje możliwość uszkodzenia jamy brzusznej pokazano laparoskopia wszycie perforacji oraz zmiany w jamie brzusznej, a jeśli to konieczne - laparotomii.

Zapobieganie perforacji macicy

• Staranne rozszerzenie szyjki macicy, możliwe wykorzystanie laminarii.
• Wprowadzenie histeroskopu do macicy pod kontrolą wzroku.
• Prawidłowe parametry techniczne operacji.
• Uwzględnienie możliwej grubości ścianki macicy w różnych jej częściach.
• Kontrola laparoskopowa w złożonych operacjach z ryzykiem perforacji ściany macicy.

2. Krwawienie podczas diagnostyki i operacji histeroskopii może być spowodowane uszkodzeniem szyjki macicy przez kleszcze, rozszerzacz, krwotok podczas perforacji macicy.

Jeśli krwawienie wystąpi natychmiast po zakończeniu operacji, należy zbadać szyjkę macicy. Takie krwawienie rzadko występuje obficie, wymaga ucisku w strefie urazowej lub zszycia szyjki macicy.

Krwawienie podczas operacyjnej histeroskopii występuje w 0,2-1% przypadków, najczęściej po resekcji endometrium i ablacji laserem endometrium za pomocą techniki kontaktowej.

Krwawienie z powodu perforacji macicy jest leczone w zależności od charakteru krwawienia i perforacji, być może leczenia zachowawczego, czasami laparotomia jest potrzebna.

Krwawienie z powodu głębokiego uszkodzenia mięśniówki i urazu w dużych naczyniach jest najczęstszym powikłaniem, które nie występuje na tle perforacji macicy. Po pierwsze, powinieneś spróbować skoagulować krwawiące naczynia za pomocą elektrody kulkowej lub koagulacji laserowej. Jeśli to nie pomoże, możesz wejść do macicy cewnika Foleya nr 8 i nadmuchać go. Dopuszczalne jest pozostawienie go w jamie macicy na 12 godzin (nie dłużej). Ponadto wykonywana jest terapia hemostatyczna. Jeśli ta procedura nie pomaga (bardzo rzadko), musisz wykonać histerektomię.

Główne środki zapobiegające krwawieniu chirurgicznemu: należy unikać głębokiego uszkodzenia mięśniówki macicy, szczególną ostrożność należy zachować podczas manipulowania bocznymi ścianami macicy oraz w obszarze wewnętrznej części gardła, gdzie znajdują się duże wiązki naczyniowe.

Powikłania pooperacyjne. W okresie pooperacyjnym najczęstsze powikłania to:

• Krwawienie pooperacyjne.
• Infekcyjne powikłania.
• Tworzenie się synechii wewnątrzmacicznej.
• Hematometr.
• Uszkodzenia termiczne narządów wewnętrznych.

1. Krwawienie pooperacyjne obserwuje się w około 2,2% przypadków (Loffler, 1994). Może się zdarzyć w 7-10 dniu po ablacji endometrium lub resekcji węzła myomatycznego z dużym komponentem śródmiąższowym.

Zwykle przy takim krwawieniu wystarcza normalna terapia hemostatyczna.

2. Powikłania infekcyjne występują częściej 3-4 dnia po operacji, ale mogą rozwinąć się następnego dnia. Ich częstotliwość wynosi 0,2%. Najczęściej występuje zaostrzenie przewlekłego stanu zapalnego macicy, szczególnie w obecności płatów saktotelicznych. W powikłaniach infekcyjnych antybiotyki o szerokim spektrum działania z metronidazolem podawane są pozajelitowo przez 5 dni.

Zapobieganie. Kobiety zagrożone w przypadku powikłań septycznych (częstych zapaleń macicy, pyometra reszty komórki jajowej, itp) niezbędne do funkcjonowania w okresie pooperacyjnym desygnowany cefalosporyny krótki kurs: I / 1 g na 30 minut przed operacją , następnie iv w 1 g 2 razy w odstępie 12 godzin po operacji.

Profilaktyczne przepisywanie antybiotyków po operacjach histeroskopowych wszystkim pacjentom jest niepraktyczne.

3. Zespoły wewnątrzczaszkowe mogą tworzyć się po złożonych operacjach histeroskopowych prowadzących do powstania dużej powierzchni rany. Najczęściej zrosty powstają po laserowej ablacji endometrium.

Tworzenie się synetii wewnątrzmacicznej może prowadzić do niepłodności wtórnej. Ponadto rak endometrium, opracowany na skórze endometrium ukryty przez zrosty, jest bardzo trudny do zdiagnozowania histeroskopowego.

Zapobieganie tworzeniu się synechii wewnątrzmacicznej po operacjach histeroskopowych:

• Jeśli planowane jest wycięcie dwóch węzłów miśniowych, operacja wykonywana jest dwuetapowo w odstępach 2-3 miesięcy, aby uniknąć powstania dużej powierzchni rany.
• Po elektrochirurgicznej ablacji endometrium, wewnątrzmaciczne zrosty tworzą się rzadziej niż po laserze.
• Po usunięciu zrostu wewnątrzmacicznego zaleca się podawanie wkładki domacicznej i wyznaczenie cyklicznej terapii hormonalnej.
• Po skomplikowanych operacjach histeroskopowych zaleca się przeprowadzenie kontrolnej histeroskopii po 6-8 tygodniach w celu wykluczenia wewnątrzmacicznej synchronizacji lub ich zniszczenia. W tym czasie powstaje delikatna synezja, łatwo je zniszczyć.

4. Hematometria - rzadka patologia, której towarzyszą cykliczne bóle w dolnej części brzucha i fałszywy brak miesiączki. Występuje w wyniku uszkodzenia endo-szyjki macicy i rozwoju jego zwężenia. Diagnozę wykonuje się za pomocą ultradźwięków. Drenaż można przeprowadzić pod kontrolą histeroskopii lub ultradźwięków. Po wykryciu wskazane jest rozszerzenie kanału szyjki macicy.

5. Termiczne uszkodzenia narządów wewnętrznych (jelita, pęcherza) występuje często, kiedy perforacji macicy lub optyczny falowód resektoskop pętli Nd-YAG lasera. Ale opisane przypadki, gdy ściana jest nienaruszona macicy, okrężnicy i martwica skrzepowa jest wynikiem konwersji energii cieplnej przez ściany macicy, co w resectoscopy (Kivinecks, 1992) oraz przez zastosowanie Nd-YAG lasera (Perry, 1990).

Powikłania znieczulenia

Najczęstsze komplikacje związane z anestezjologią rozwijają się z powodu reakcji alergicznych na wstrzyknięte anestetyki (aż do wystąpienia wstrząsu anafilaktycznego). Dlatego przed operacją konieczne jest pełne zbadanie pacjenta, staranne zbieranie wywiadu, szczególnie w odniesieniu do nietolerancji leków. W trakcie operacji możliwe są inne komplikacje anestezjologiczne, dlatego sala operacyjna powinna być wyposażona w sprzęt anestezjologiczny; Operację wykonuje się przy stałym monitorowaniu częstości akcji serca i ciśnienia krwi.

Powikłania związane z powiększeniem jamy macicy

Aby rozwinąć jamy macicy za pomocą CO ₂ i ciekły nośnik.

Komplikacje wynikające ze stosowania CO ₂

1. Arytmia serca z powodu kwasicy metabolicznej.
2. Zator gazowy, czasami prowadzący do śmierci.

Objawy zatoru gazowego: gwałtowny spadek ciśnienia krwi, sinica, osłuchiwanie są określane przez "hałas kółka młyna", przerywany oddech.

Te powikłania są leczone przez anestezjologa. Sukces leczenia zależy od czasu diagnozy i wczesnego rozpoczęcia leczenia powikłań, dlatego sala operacyjna powinna być wyposażona we wszystko, co niezbędne do przeprowadzenia reanimacji.

Zapobieganie

1. Zgodność z zalecanymi parametrami natężenia przepływu gazu (50-60 ml / min) i ciśnienia w jamie macicy (40-50 mm Hg).
2. Aby podawać gaz do jamy macicy, można stosować tylko urządzenia odpowiednie do histeroskopii (hysterofor).

Komplikacje wynikające z użycia płynnych mediów

Powikłania i ich objawy zależą od rodzaju i ilości zaabsorbowanej cieczy.

• 1,5% glicyna może powodować następujące komplikacje:
  • Nudności i zawroty głowy.
  • Gyoponatremia.
  • Płynne przeciążenie łożyska naczyniowego.
  • Przemijające nadciśnienie tętnicze po niedociśnieniu, któremu towarzyszy zdezorientowanie i dezorientacja.
  • Rozkład glicyny na amoniak (produkt toksyczny) prowadzi do encefalopatii, śpiączki, czasami do śmierci.
• 3-5% sorbitol może powodować następujące komplikacje:
  • Hipoglikemia u pacjentów z cukrzycą.
  • Hemoliza.
  • Płynne przeciążenie łożyska naczyniowego z obrzękiem płuc i niewydolnością serca. Proste rozwiązania fizjologiczne mogą również prowadzić do przeciążenia płynem w łożysku naczyniowym, ale w łagodniejszej postaci.
• Woda destylowana. Podczas używania wody destylowanej w celu rozszerzenia jamy macicy może wystąpić ciężka hemoliza, dlatego lepiej jej nie używać.
• Nośniki o wysokiej masie cząsteczkowej mogą powodować następujące warunki:
  • Wstrząs anafilaktyczny.
  • Zespół niewydolności oddechowej.
  • Obrzęk płuc.
  • Koagulopatia.

Powikłania płucne w stosowaniu dekstranów o wysokiej masie cząsteczkowej wynikają ze zwiększenia objętości dekstranu w osoczu, który dostał się do łożyska naczyniowego (Lukacsko, 1985, Schinagl, 1990). Aby uniknąć tego powikłania, zaleca się stosowanie płynnych mediów o wysokiej masie cząsteczkowej do stosowania w niewielkich ilościach (nie więcej niż 500 ml) i do długotrwałych operacji.

Leczenie

1. Hipoglikemia u kobiet chorych na cukrzycę. Wprowadź / we glukozie pod kontrolą glukozy we krwi.
2. Hemoliza. Terapia infuzyjna jest pokazana pod staranną kontrolą czynności nerek i wątroby.
3. Płynne przeciążenie łożyska naczyniowego. Wprowadzić leki moczopędne i kardiologiczne, przeprowadzić inhalację tlenową.
4. Hiponatremia. Wprowadzanie / stosowanie diuretyków i hipertonicznego roztworu, obowiązkowe jest kontrolowanie zawartości elektrolitów we krwi.
5. Encefalopatia i śpiączka spowodowane przez tworzenie się amoniaku. Przeprowadzić hemodializę.
6. Wstrząs anafilaktyczny. Wprowadź adrenalinę, leki przeciwhistaminowe, glikokortykoidy, podawaj infuzję i wdychanie tlenu.
7. Zespół niewydolności oddechowej leczy się podaniem glukokortykoidów drogą inhalacji tlenu, czasami konieczne jest przeniesienie do wentylacji mechanicznej.

Zapobieganie powikłaniom obejmuje następujące zasady:

1. Użyj środowisk rozszerzalnych, które odpowiadają planowanej operacji.
2. Użyj sprzętu, który pozwoli ci określić ciśnienie w jamie macicy, przyłóż płyn w pewnym tempie i jednocześnie go zassaj.
3. Utrzymuj ciśnienie wewnątrzmaciczne podczas korzystania z płynu, aby poszerzyć jamę macicy na niskim poziomie, umożliwiając dobry widok (średnio 75-80 mmHg).
4. Stale ustalić ilość wstrzykniętego i wyciągniętego płynu, zapobiec niedoborowi płynu o wartości ponad 1500 ml przy stosowaniu roztworów o małej masie cząsteczkowej i 2000 ml przy zastosowaniu roztworu fizjologicznego.
5. Unikaj głębokich uszkodzeń mięśniówki macicy.
6. Spróbuj wykonać operację tak szybko, jak to możliwe.
7. Wielu autorów zaleca stosowanie podczas leczenia leków zmniejszających miometrium, wprowadzających je do szyjki macicy

Zator powietrzny

Zator powietrzny jest rzadkim powikłaniem histeroskopii (możliwe w przypadku histeroskopii płynnej). Może wystąpić zator powietrzny, jeśli podczas zabiegu macica znajduje się powyżej poziomu położenia serca (gdy pacjent znajduje się w pozycji Trendelenburga) i gdy powietrze wchodzi do systemu rurki endomatycznej. Ryzyko tego powikłania wzrasta, jeśli pacjent oddycha spontanicznie. W tym samym czasie ciśnienie powietrza może być wyższe niż ciśnienie żylne, co prowadzi do przedostania się powietrza do łożyska naczyniowego z zatorami i możliwym skutkiem śmiertelnym.

Aby zapobiec temu straszliwemu powikłaniu, należy zadbać o to, aby powietrze nie dostało się do układu rurek doprowadzających płyn i nie wykonało zabiegu chirurgicznego w pozycji pacjenta z opuszczoną głową, zwłaszcza gdy pacjent oddycha spontanicznie.

Powikłania spowodowane przedłużoną wymuszoną pozycją pacjenta

Długotrwała wymuszona pozycja pacjenta może prowadzić do następujących powikłań: uszkodzenie splotu ramiennego i pleców, uszkodzenie tkanek miękkich, zakrzepica żył głębokich goleni.

Długie niewygodne położenie ramienia i wysunięta pozycja dłoni mogą prowadzić do urazu splotu ramiennego (czasami trwa to 15 minut). Aby zapobiec obrażeniom, anestezjolog musi upewnić się, że ramię i ramię pacjenta są wygodnie zamocowane. Przedłużona pozycja z podniesionymi kończynami dolnymi w fotelu z nieprawidłowym położeniem uchwytów podtrzymujących może również prowadzić do parestezji w nogach. Jeśli wystąpią takie powikłania, należy skonsultować się z neuropatologiem.

Pacjenci w znieczuleniu nie są wystarczająco chronieni przed uszkodzeniem kręgosłupa. Niezręczne pociągnięcie pacjenta za nogi w celu utworzenia wymaganej pozycji na stole operacyjnym lub podniesienia nóg może prowadzić do uszkodzenia (przeciążenia) więzadeł kręgosłupa z pojawieniem się przewlekłego bólu pleców. Dlatego w trakcie operacji nogi są rozcieńczane w tym samym czasie przez dwóch asystentów, są one utrudnione w pożądanej pozycji i zamocowane fizjologicznie.

Opisano uszkodzenia tkanek miękkich za pomocą metalowych ruchomych części stołu operacyjnego. Najczęściej obrażenia te występują, gdy pacjent jest usuwany ze stołu. W przypadku naruszenia bezpieczeństwa podczas elektrochirurgii mogą wystąpić oparzenia tkanek miękkich. Dlatego należy dokładnie monitorować połączenie przewodów elektrycznych, ich integralność, właściwe umiejscowienie elektrody neutralnej.

Długotrwałe miejscowe ucisk na łydkę na fotelu ginekologicznym może prowadzić do zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych. Jeśli istnieje podejrzenie takiej zakrzepicy, należy wystrzegać się możliwej choroby zakrzepowo-zatorowej tętnicy płucnej. Po potwierdzeniu rozpoznania należy natychmiast przepisać antykoagulanty, antybiotyki i konsultacje chirurga naczyniowego.

Nieefektywność leczenia

Kryteria skuteczności leczenia zależą od wielu czynników, w tym od oczekiwań pacjenta. Przed operacją kobieta powinna być informowana o wszystkich możliwych skutkach i konsekwencjach leczenia. Skuteczność leczenia zależy od następujących czynników:

• Prawidłowy wybór pacjentów.
• Ostrożne podejście do szczegółów operacji.
• Porozmawiaj z pacjentem na temat natury proponowanej operacji i jej możliwych konsekwencji.

1. Przed wycięciem przegrody w jamie macicy kobieta powinna zostać poinformowana, że około 15% pacjentów po tej operacji ma poronienie w pierwszym trymestrze ciąży.
2. Po ablacji (resekcji) endometrium, nie każdy ma brak miesiączki, hipomanorea rozwija się częściej. Około 15-20% pacjentów ma nieefektywną operację. Jeśli pacjent sobie tego życzy, możesz go ponownie uruchomić.
3. U pacjentów poddanych mystektomii histeroskopowej krwotok miesiączkowy utrzymuje się w 20% przypadków. Usunięcie węzła podśluzówkowego nie gwarantuje początku ciąży u pacjenta z niepłodnością.
4. Po rozcięciu zrostów wewnątrzmacicznych (szczególnie często) u 60-80% pacjentów ciąża nie występuje. W przypadku ciąży możliwe jest zwiększenie łożyska.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]