Powikłania histeroskopii

Powikłania histeroskopii, ich leczenie i zapobieganie

Oczywiście, większa liczba powikłań pojawia się podczas histeroskopii chirurgicznej, skomplikowanych i długotrwałych operacji endoskopowych. Poważne powikłania zdarzają się rzadko, ale należy o nich pamiętać, zapobiegać im i eliminować je na czas.

Opisane powikłania można podzielić na następujące grupy:

1. Powikłania chirurgiczne.
2. Powikłania anestezjologiczne.
3. Powikłania związane z rozszerzeniem jamy macicy.
4. Zator powietrzny.
5. Powikłania powstałe na skutek długotrwałego pozostawania pacjenta w wymuszonej pozycji.

Powikłania chirurgiczne

Powikłania chirurgiczne podczas histeroskopii mogą wystąpić zarówno w trakcie zabiegu, jak i w okresie pooperacyjnym.

Powikłania śródoperacyjne

1. Perforacja macicy jest najczęstszym powikłaniem zarówno diagnostycznej, jak i chirurgicznej histeroskopii. Perforacja może wystąpić podczas rozszerzania kanału szyjki macicy lub podczas wszelkich manipulacji chirurgicznych w jamie macicy.

Czynniki predysponujące

• Wyraźne odchylenie macicy do tyłu.
• Wprowadzenie histeroskopu przy braku dobrej widoczności.
• Rozsiany rak endometrium.
• Podeszły wiek pacjenta, powodujący zmiany w tkankach związane z wiekiem (zanik szyjki macicy, utrata elastyczności tkanek).

Endoskopista musi natychmiast zidentyfikować perforację macicy. Objawy perforacji:

• Rozszerzacz wprowadza się na głębokość przekraczającą przewidywaną długość jamy macicy.
• Nie dochodzi do wypływu wstrzykniętego płynu lub nie jest możliwe utrzymanie ciśnienia w jamie macicy.
• Mogą być widoczne pętle jelitowe lub otrzewna miednicy mniejszej.
• Jeżeli histeroskop znajduje się w przymaciczu (niepenetrującym przebiciu więzadeł szerokich macicy), endoskopista widzi bardzo ciekawy obraz: cienkie nitki, przypominające delikatną welon.
• W przypadku niepenetrującego przebicia ściany macicy, widoczny obraz jest trudny do prawidłowej interpretacji.

W przypadku perforacji macicy (lub podejrzenia perforacji) operację należy natychmiast przerwać. Taktyka postępowania z pacjentką w przypadku perforacji macicy zależy od wielkości otworu perforacyjnego, jego lokalizacji, mechanizmu perforacji i prawdopodobieństwa uszkodzenia narządów jamy brzusznej.

Leczenie zachowawcze wskazane jest w przypadku małych otworów perforacyjnych i pewności co do braku uszkodzeń narządów jamy brzusznej, braku objawów krwawienia wewnątrzbrzusznego lub krwiaków w przymaciczu. Przepisywane jest zimno na dolną część brzucha, leki na skurcze macicy, antybiotyki. Prowadzona jest obserwacja dynamiczna.

Perforacja bocznej ściany macicy jest rzadka, ale może skutkować powstaniem krwiaka w więzadle szerokim macicy. Jeśli krwiak się powiększa, wskazana jest laparotomia.

Do poważnych perforacji dochodzi podczas pracy z resektorem, resektoskopem i laserem. Nożyczki endoskopowe wprowadzone przez kanał chirurgiczny histeroskopu rzadko mogą uszkodzić sąsiednie narządy; zdarza się to częściej podczas pracy z resektoskopem lub laserem. Ryzyko perforacji macicy jest najwyższe podczas preparowania zrostów wewnątrzmacicznych stopnia III lub wyższego. Przy takiej patologii trudno jest rozpoznać anatomiczne punkty orientacyjne, dlatego zaleca się wykonanie kontrolnej laparoskopii. Częstość perforacji macicy podczas preparowania zrostów wewnątrzmacicznych, nawet przy kontroli laparoskopowej, wynosi 2-3 na 100 operacji.

Perforację podczas histeroskopii chirurgicznej łatwo rozpoznać, ponieważ ciśnienie wewnątrzmaciczne gwałtownie spada z powodu napływu płynu do jamy brzusznej, a widoczność gwałtownie się pogarsza. Jeśli elektroda nie została aktywowana w tym momencie, operację natychmiast przerywa się, a w przypadku braku objawów krwawienia wewnątrzbrzusznego zaleca się leczenie zachowawcze. Jeśli chirurg nie jest pewien, czy elektroda została aktywowana w momencie perforacji, a istnieje możliwość uszkodzenia narządów jamy brzusznej, wskazana jest laparoskopia z szyciem otworu perforacji i rewizja narządów jamy brzusznej, a w razie potrzeby laparotomia.

Zapobieganie perforacji macicy

• Delikatne rozszerzenie szyjki macicy, możliwe zastosowanie laminarii.
• Wprowadzenie histeroskopu do jamy macicy pod kontrolą wzrokową.
• Prawidłowe wykonanie techniczne operacji.
• Biorąc pod uwagę prawdopodobną grubość ściany macicy w różnych miejscach.
• Kontrola laparoskopowa w skomplikowanych operacjach, w których istnieje ryzyko perforacji ściany macicy.

2. Krwawienie w trakcie diagnostycznej i chirurgicznej histeroskopii może być spowodowane urazem szyjki macicy kleszczykami kulowymi, rozszerzaczem lub krwotokiem z powodu perforacji macicy.

Jeśli krwawienie wystąpi bezpośrednio po zakończeniu operacji, należy zbadać szyjkę macicy. Takie krwawienie rzadko jest obfite i wymaga ucisku uszkodzonego obszaru lub zszycia szyjki macicy.

Krwawienie w trakcie histeroskopii chirurgicznej występuje w 0,2-1% przypadków, najczęściej przy resekcji endometrium oraz laserowej ablacji endometrium metodą kontaktową.

Leczenie krwawienia spowodowanego perforacją macicy zależy od charakteru krwawienia i perforacji; możliwe jest leczenie zachowawcze, ale czasami konieczna jest laparotomia.

Krwawienie spowodowane głębokim uszkodzeniem mięśnia macicy i urazem dużych naczyń jest najczęstszym powikłaniem, które nie występuje na tle perforacji macicy. Najpierw należy podjąć próbę koagulacji krwawiących naczyń elektrodą kulkową lub wykonać koagulację laserową. Jeśli to nie pomoże, można wprowadzić do jamy macicy cewnik Foleya nr 8 i nadmuchać go. Dopuszczalne jest pozostawienie go w jamie macicy na 12 godzin (nie dłużej). Ponadto przeprowadza się terapię hemostatyczną. Jeśli ta procedura nie pomoże (bardzo rzadko), należy wykonać histerektomię.

Główne środki zapobiegawcze stosowane w celu zapobiegania krwawieniu pooperacyjnemu to: konieczność unikania głębokich uszkodzeń mięśnia macicy oraz zachowanie szczególnej ostrożności przy manipulacjach na bocznych ścianach macicy i w okolicy ujścia wewnętrznego, gdzie znajdują się duże wiązki naczyniowe.

Powikłania pooperacyjne. Poniższe powikłania są najczęstsze w okresie pooperacyjnym:

• Krwawienie pooperacyjne.
• Powikłania zakaźne.
• Tworzenie się zrostów wewnątrzmacicznych.
• Hematometra.
• Uszkodzenia termiczne narządów wewnętrznych.

1. Krwawienie pooperacyjne występuje w około 2,2% przypadków (Loffler, 1994). Może wystąpić w 7–10 dniu po ablacji endometrium lub resekcji węzła mięśniakowatego z dużym składnikiem śródmiąższowym.

Zwykle w przypadku takiego krwawienia wystarczające jest konwencjonalne leczenie hemostatyczne.

2. Powikłania infekcyjne występują najczęściej w 3.-4. dniu po zabiegu, ale mogą rozwinąć się również następnego dnia. Ich częstość wynosi 0,2%. Częściej występuje zaostrzenie przewlekłego zapalenia przydatków macicy, zwłaszcza w obecności sactosalpinx. W przypadku powikłań infekcyjnych przepisuje się antybiotyki o szerokim spektrum działania z metronidazolem pozajelitowo przez 5 dni.

Profilaktyka. Kobietom narażonym na powikłania ropno-septyczne (częste procesy zapalne przydatków macicy, ropomacicze, resztki zapłodnionego jaja itp.) należy przepisać krótki cykl cefalosporyn przed operacją i w okresie pooperacyjnym: 1 g dożylnie 30 minut przed operacją, następnie 1 g dożylnie 2 razy w odstępie 12 godzin po operacji.

Nie zaleca się profilaktycznego podawania antybiotyków wszystkim pacjentom po zabiegu histeroskopowym.

3. Zrosty wewnątrzmaciczne mogą tworzyć się po skomplikowanych zabiegach histeroskopowych, które skutkują utworzeniem dużej powierzchni rany. Najczęściej zrosty tworzą się po laserowej ablacji endometrium.

Powstawanie zrostów wewnątrzmacicznych może prowadzić do wtórnej niepłodności. Ponadto rak endometrium, który rozwija się w obszarze endometrium ukrytym przez zrosty, jest bardzo trudny do zdiagnozowania histeroskopowo.

Zapobieganie powstawaniu zrostów wewnątrzmacicznych po zabiegach histeroskopowych:

• Jeżeli planowana jest resekcja dwóch węzłów mięśniakowatych, operację wykonuje się w dwóch etapach w odstępie 2-3 miesięcy, aby uniknąć utworzenia dużej powierzchni rany.
• Po elektrochirurgicznej ablacji endometrium zrosty wewnątrzmaciczne tworzą się rzadziej niż po laserze.
• Po usunięciu zrostów wewnątrzmacicznych wskazane jest założenie wkładki wewnątrzmacicznej i zalecenie cyklicznej terapii hormonalnej.
• Po skomplikowanych zabiegach histeroskopowych zaleca się wykonanie kontrolnej histeroskopii po 6-8 tygodniach, aby wykluczyć zrosty wewnątrzmaciczne lub ich zniszczenie. W tym czasie tworzą się delikatne zrosty, które łatwo zniszczyć.

4. Hematometra to rzadka patologia, której towarzyszy cykliczny ból w dolnej części brzucha i pozorny brak miesiączki. Występuje w wyniku urazu szyjki macicy i rozwoju jej zwężenia. Diagnozę ustala się za pomocą USG. Drenaż można wykonać pod kontrolą histeroskopii lub USG. Po sondowaniu wskazane jest poszerzenie kanału szyjki macicy.

5. Uszkodzenia termiczne narządów wewnętrznych (jelit, pęcherza moczowego) najczęściej występują, gdy macica zostaje przebita pętlą resektoskopu lub światłowodem laserowym Nd-YAG. Zdarzają się jednak przypadki, gdy ściana macicy była nienaruszona, a martwica zakrzepowa jelita wystąpiła w wyniku przejścia energii cieplnej przez ścianę macicy zarówno podczas resektoskopii (Kivinecks, 1992), jak i podczas stosowania lasera Nd-YAG (Perry, 1990).

Powikłania anestezjologiczne

Powikłania anestezjologiczne najczęściej rozwijają się w wyniku reakcji alergicznych na podawane środki znieczulające (aż do wystąpienia wstrząsu anafilaktycznego). Dlatego przed operacją konieczne jest przeprowadzenie pełnego badania pacjenta, dokładne zebranie wywiadu, zwłaszcza pod kątem nietolerancji leków. W trakcie operacji możliwe są również inne powikłania anestezjologiczne, dlatego sala operacyjna musi być wyposażona w sprzęt anestezjologiczny; operację wykonuje się przy stałym monitorowaniu tętna i ciśnienia krwi.

Powikłania związane z rozszerzeniem macicy

Do rozszerzenia jamy macicy stosuje się _{CO2 i płynne media.}

Powikłania wynikające ze stosowania _CO2

1. Arytmia serca spowodowana kwasicą metaboliczną.
2. Zator gazowy, czasami śmiertelny.

Objawy zatoru gazowego: gwałtowny spadek ciśnienia krwi, sinica, osłuchiwanie ujawnia „szum koła młyńskiego”, przerywany oddech.

Powikłania te leczy anestezjolog. Sukces leczenia zależy od czasu diagnozy i wczesnego leczenia powikłania, dlatego sala operacyjna musi być wyposażona we wszystko, co niezbędne do przeprowadzenia działań reanimacyjnych.

Zapobieganie

1. Przestrzeganie zalecanych parametrów szybkości podawania gazu (50-60 ml/min) i ciśnienia w jamie macicy (40-50 mm Hg).
2. Do dostarczania gazu do jamy macicy dopuszczalne jest stosowanie wyłącznie urządzeń przystosowanych do histeroskopii (histeroflator).

Powikłania wynikające ze stosowania mediów płynnych

Powikłania i ich objawy zależą od rodzaju i ilości wchłoniętego płynu.

• 1,5% glicyny może powodować następujące powikłania:
  • Nudności i zawroty głowy.
  • Hiponatremia.
  • Przeciążenie płynem łożyska naczyniowego.
  • Przejściowe nadciśnienie tętnicze po niedociśnieniu, któremu towarzyszy dezorientacja i splątanie.
  • Rozpad glicyny do amoniaku (toksycznego produktu) prowadzi do encefalopatii, śpiączki, a czasem do śmierci.
• Sorbitol w stężeniu 3–5% może powodować następujące powikłania:
  • Hipoglikemia u chorych na cukrzycę.
  • Hemoliza.
  • Przeciążenie płynem łożyska naczyniowego z obrzękiem płuc i niewydolnością serca. Proste roztwory soli fizjologicznej mogą również prowadzić do przeciążenia płynem łożyska naczyniowego, ale w łagodniejszej formie.
• Woda destylowana. Podczas stosowania wody destylowanej do rozszerzenia jamy macicy może wystąpić poważna hemoliza, dlatego najlepiej jej nie stosować.
• Media ciekłe o dużej masie cząsteczkowej mogą powodować następujące schorzenia:
  • Wstrząs anafilaktyczny.
  • Zespół zaburzeń oddechowych.
  • Obrzęk płuc.
  • Koagulopatia.

Powikłania płucne przy stosowaniu dekstranów wielkocząsteczkowych są spowodowane zwiększeniem objętości osocza przez dekstran wnikający do łożyska naczyniowego (Lukacsko, 1985; Schinagl, 1990). Aby uniknąć tego powikłania, zaleca się stosowanie płynnych mediów wielkocząsteczkowych w małych ilościach (nie więcej niż 500 ml) i w przypadku operacji krótkoterminowych.

Leczenie

1. Hipoglikemia u kobiet z cukrzycą. Glukoza jest podawana dożylnie pod kontrolą poziomu glukozy we krwi.
2. Hemoliza. Terapia infuzyjna jest wskazana pod ścisłą kontrolą czynności nerek i wątroby.
3. Przeciążenie płynem łożyska naczyniowego. Podaje się leki moczopędne i nasercowe, wdycha się tlen.
4. Hiponatremia. Diuretyki i roztwór hipertoniczny podaje się dożylnie; obowiązkowe jest monitorowanie poziomu elektrolitów we krwi.
5. Encefalopatia i śpiączka spowodowane tworzeniem się amoniaku. Przeprowadzana jest hemodializa.
6. Wstrząs anafilaktyczny. Podawana jest adrenalina, leki przeciwhistaminowe, glikokortykosteroidy, przeprowadzana jest terapia infuzyjna i inhalacja tlenowa.
7. Zespół zaburzeń oddechowych leczy się glikokortykosteroidami, inhalacją tlenu, a czasami konieczna jest wentylacja mechaniczna.

Aby zapobiec powikłaniom, należy przestrzegać następujących zasad:

1. Używaj środowisk rozszerzeń odpowiednich do planowanej operacji.
2. Należy zastosować sprzęt umożliwiający określenie ciśnienia w jamie macicy, podanie płynu z określoną prędkością i jednoczesne jego odessanie.
3. Podczas stosowania płynu w celu rozszerzenia jamy macicy należy utrzymywać ciśnienie wewnątrzmaciczne na możliwie najniższym poziomie, aby zapewnić dobrą widoczność (średnio 75–80 mmHg).
4. Należy stale rejestrować ilość wprowadzanego i usuwanego płynu, nie dopuścić do niedoboru płynu większego niż 1500 ml w przypadku stosowania roztworów niskocząsteczkowych i 2000 ml w przypadku stosowania roztworu soli fizjologicznej.
5. Unikaj głębokich uszkodzeń mięśnia macicy.
6. Spróbuj ukończyć operację tak szybko, jak to możliwe.
7. Wielu autorów zaleca stosowanie leków obkurczających mięsień macicy podczas zabiegu, poprzez ich wprowadzenie do szyjki macicy.

Zator powietrzny

Zator powietrzny jest rzadkim powikłaniem histeroskopii (jest również możliwy w przypadku histeroskopii cieczowej). Zator powietrzny może wystąpić, jeśli podczas zabiegu macica znajduje się powyżej poziomu serca (kiedy pacjentka znajduje się w pozycji Trendelenburga) i jeśli powietrze dostanie się do układu rurek endomat. Ryzyko wystąpienia tego powikłania wzrasta, jeśli pacjentka oddycha spontanicznie. W takim przypadku ciśnienie powietrza może być wyższe niż ciśnienie żylne, co prowadzi do przedostania się powietrza do łożyska naczyniowego z zatorem i możliwym skutkiem śmiertelnym.

Aby zapobiec temu poważnemu powikłaniu, należy starannie zadbać o to, aby powietrze nie dostało się do układu rurek doprowadzających płyn, a także nie wykonywać zabiegu, gdy pacjent znajduje się w pozycji głową w dół, zwłaszcza gdy oddycha spontanicznie.

Powikłania spowodowane długotrwałym wymuszonym ułożeniem pacjenta

Długotrwałe utrzymywanie pacjenta w wymuszonej pozycji może skutkować następującymi powikłaniami: uszkodzeniem splotu ramiennego i kręgosłupa, uszkodzeniem tkanek miękkich, zakrzepicą żył głębokich nogi.

Długotrwała, niezręczna pozycja barku i wyciągniętej ręki może prowadzić do urazu splotu ramiennego (czasami wystarczy 15 minut). Aby zapobiec urazowi, anestezjolog powinien upewnić się, że bark i ręka pacjenta są wygodnie unieruchomione. Długotrwała pozycja z uniesionymi kończynami dolnymi na krześle z uchwytami na nogi w nieprawidłowej pozycji może również prowadzić do parestezji w nogach. Jeśli wystąpią takie powikłania, konieczna jest konsultacja z neurologiem.

Pacjenci w znieczuleniu nie są wystarczająco chronieni przed urazami trakcyjnymi kręgosłupa. Niezręczne ciągnięcie pacjenta za nogi w celu uzyskania odpowiedniej pozycji na stole operacyjnym lub rozstawianie nóg może prowadzić do uszkodzenia (nadmiernego rozciągnięcia) więzadeł kręgosłupa z pojawieniem się przewlekłego bólu pleców. Dlatego podczas operacji dwóch asystentów jednocześnie rozstawia nogi, ustawia je w pożądanej pozycji i fizjologicznie je unieruchamia.

Opisano uszkodzenia tkanek miękkich spowodowane przez metalowe ruchome części stołu operacyjnego. Najczęściej uszkodzenia te występują, gdy pacjent jest usuwany ze stołu. W przypadku naruszenia środków ostrożności, oparzenia tkanek miękkich mogą również wystąpić podczas elektrochirurgii. Dlatego konieczne jest dokładne monitorowanie połączenia przewodów elektrycznych, ich integralności i prawidłowego ułożenia elektrody neutralnej.

Długotrwały miejscowy nacisk na łydki na fotelu ginekologicznym może doprowadzić do zakrzepicy żył głębokich goleni. Jeśli istnieje podejrzenie takiej zakrzepicy, należy mieć się na baczności przed możliwym zatorem płucnym. Jeśli diagnoza się potwierdzi, należy natychmiast przepisać leki przeciwzakrzepowe, antybiotyki i skonsultować się z chirurgiem naczyniowym.

Nieskuteczność leczenia

Kryteria skuteczności leczenia zależą od wielu czynników, w tym oczekiwań pacjenta. Przed zabiegiem kobieta musi zostać poinformowana o wszystkich możliwych wynikach i konsekwencjach leczenia. Skuteczność leczenia jest determinowana przez następujące czynniki:

• Prawidłowy dobór pacjentów.
• Staranne podejście do szczegółów operacji.
• Rozmowa z pacjentem na temat charakteru planowanej operacji i jej możliwych konsekwencji.

1. Przed wycięciem przegrody macicy należy poinformować kobietę, że u około 15% pacjentek po takim zabiegu dochodzi do poronienia w pierwszym trymestrze ciąży.
2. Po ablacji (resekcji) endometrium nie u wszystkich kobiet występuje brak miesiączki; częściej występuje hipomenorrhea. U około 15-20% pacjentek zabieg jest nieskuteczny. Jeśli pacjentka sobie tego życzy, może zostać ponownie zoperowana.
3. U pacjentek poddanych histeroskopowej miomektomii, krwotok miesiączkowy utrzymuje się w 20% przypadków. Usunięcie węzła podśluzówkowego nie gwarantuje ciąży u pacjentki z niepłodnością.
4. Po wycięciu zrostów wewnątrzmacicznych (szczególnie tych powszechnych) ciąża nie występuje u 60-80% pacjentek. Jeśli zajdzie ciąża, możliwe jest przyrośnięcie łożyska.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]