Jak zapobiegać zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych?

Pacjenci z niskim ryzykiem zakrzepicy żył głębokich (np. ci, którzy przeszli niewielki zabieg chirurgiczny, ale nie mają klinicznych czynników ryzyka zakrzepicy żył głębokich; lub ci, którzy muszą być tymczasowo unieruchomieni przez dłuższy czas, np. podczas lotu samolotem) powinni chodzić lub wykonywać przerywane ruchy nóg. Zginanie nóg 10 razy na godzinę wydaje się wystarczające. Leczenie nie jest konieczne.

Pacjenci o wyższym ryzyku zakrzepicy żył głębokich (np. ci, którzy przeszli niewielki zabieg chirurgiczny, ale mają kliniczne czynniki ryzyka zakrzepicy żył głębokich; ci, którzy przeszli poważny zabieg chirurgiczny, zwłaszcza ortopedyczny, nawet bez czynników ryzyka; ci, którzy są przykuci do łóżka) wymagają dodatkowej profilaktyki. Tacy pacjenci powinni zostać zidentyfikowani i leczeni zanim utworzy się skrzep. Po zabiegu chirurgicznym skuteczne jest uniesienie nogi i unikanie siedzenia na krzesłach (co utrudnia powrót żylny przez zmuszanie nóg do przyjęcia określonej pozycji). Dodatkowe leczenie może obejmować niskie dawki UFH, LMWH, warfarynę, nowsze leki przeciwzakrzepowe, urządzenia uciskowe lub pończochy lub kombinację tych środków, w zależności od poziomu ryzyka, rodzaju zabiegu chirurgicznego, przewidywanego czasu trwania profilaktyki, przeciwwskazań, działań niepożądanych, względnych kosztów, łatwości stosowania i lokalnej praktyki.

Niską dawkę UFH (5000 IU) podaje się podskórnie 2 godziny przed operacją i co 8–12 godzin po niej przez 7–10 dni lub do momentu wypisania pacjenta do ambulatoryjnej opieki zdrowotnej. Pacjentom leżącym w łóżku, którzy nie przeszli operacji, podaje się 5000 IU podskórnie co 12 godzin na czas nieokreślony (lub do całkowitego ustąpienia czynników ryzyka).

LMWH jest skuteczniejsza niż UFH w małych dawkach w zapobieganiu zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej, ale powszechne stosowanie jest ograniczone kosztami. Enoksaparyna sodowa 30 mg podskórnie co 12 godzin, dalteparyna sodowa 2500 IU raz dziennie i tinzaparyna 3500 IU raz dziennie są równie skuteczne.

Zazwyczaj przepisuje się warfarynę w dawce 2–5 mg raz dziennie lub w dawce dostosowanej na podstawie wskaźnika INR (na poziomie 1,5–2), jednak jej skuteczność i bezpieczeństwo nie zostały udowodnione.

Nowsze leki przeciwzakrzepowe (np. hirudyna, ksymelagatran, danaparoid, fondaparinox) są skuteczne w zapobieganiu zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej, ale ich opłacalność i bezpieczeństwo w porównaniu z heparyną sodową i warfaryną wymagają dalszych badań. Skuteczność aspiryny jest większa niż placebo, ale mniejsza niż wszystkich innych dostępnych leków w zapobieganiu zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej.

Przerywana kompresja pneumatyczna (IPC) polega na użyciu pompy do cyklicznego pompowania i opróżniania pustych plastikowych getrów, zapewniając zewnętrzną kompresję łydek, a czasami ud. IPC może być stosowany zamiast lub oprócz leków przeciwzakrzepowych przed i w trakcie zabiegu. IPC jest skuteczniejszy w zapobieganiu ZŻG łydki niż ZŻG proksymalnej, dlatego jest uważany za nieskuteczny po operacji biodra lub kolana. IPC jest ogólnie przeciwwskazany u osób otyłych i teoretycznie może powodować zatorowość płucną u unieruchomionych pacjentów, u których rozwinie się cicha ZŻG bez profilaktyki.

Skuteczność pończoch uciskowych o rozłożonym nacisku jest wątpliwa, z wyjątkiem pacjentów o niskim ryzyku chirurgicznym. Jednak łączenie stosowania pończoch z innymi środkami zapobiegawczymi może być skuteczniejsze niż każdy z tych środków osobno.

W przypadku operacji lub stanów o wysokiej częstości występowania żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (np. ortopedycznych, niektórych neurochirurgii, urazów rdzenia kręgowego, urazów wielonarządowych) ani UFH w małych dawkach, ani aspiryna nie przynoszą korzyści. W ortopedycznych operacjach stawu biodrowego i kończyn dolnych zaleca się stosowanie LMWH lub warfaryny w indywidualnie dostosowanej dawce. W wymianie stawu kolanowego LMWH i IPC mają porównywalną skuteczność i powinny być stosowane w połączeniu, jeśli występują kliniczne czynniki ryzyka. W przypadku operacji ortopedycznych profilaktykę rozpoczyna się przedoperacyjnie i kontynuuje przez co najmniej 7 dni po operacji. U pacjentów neurochirurgicznych zaleca się środki fizyczne (IPC, pończochy uciskowe) ze względu na ryzyko krwotoku śródmózgowego; jednak LMWH może być dopuszczalną alternatywą. Połączenie IPC i LMWH jest czasami skuteczniejsze niż każda z tych interwencji osobno u pacjentów z grupy ryzyka. Ograniczone badania potwierdzają skuteczność łączenia IPC, pończoch uciskowych i LMWH u pacjentów z urazem rdzenia kręgowego lub wieloma urazami.

U pacjentów z bardzo wysokim ryzykiem wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, krwawienia i przyjmujących leki przeciwzakrzepowe, założenie NVC staje się leczeniem z wyboru.

Profilaktyczne leczenie zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych jest również przepisywane pacjentom, którzy mieli ostry zawał mięśnia sercowego lub udar niedokrwienny. Niska dawka UFH jest skuteczna u pacjentów, którzy nie otrzymują już dożylnie heparyny lub leków trombolitycznych. IPC, pończochy uciskowe lub ich połączenie można stosować, gdy istnieją przeciwwskazania do stosowania leków przeciwzakrzepowych. Po udarze stosuje się niską dawkę UFH lub LMWH; IPC, pończochy elastyczne lub ich połączenie mogą być również przydatne. Inne zalecenia obejmują niską dawkę UFH u pacjentów z niewydolnością serca, warfarynę w indywidualnie dostosowanej dawce (INR 1,3-1,9) u pacjentów z przerzutowym rakiem piersi oraz warfarynę 1 mg raz dziennie u pacjentów z nowotworem z centralnym cewnikiem żylnym.

Podstawową profilaktyką niewydolności żylnej i zespołu pozakrzepowego jest noszenie pończoch uciskowych sięgających do kolan, zapewniających ciśnienie 30-40 mm Hg.

[ 1 ], [ 2 ]