Kamica żółciowa: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Kamica żółciowa to stan, w którym w pęcherzyku żółciowym znajduje się jeden lub więcej kamieni.

W Stanach Zjednoczonych 20% osób powyżej 65 roku życia ma kamienie żółciowe, a większość pozawątrobowych chorób dróg żółciowych wynika z kamicy żółciowej. Kamienie żółciowe mogą być bezobjawowe lub powodować kolkę żółciową, ale nie niestrawność. Inne poważne powikłania kamicy żółciowej obejmują zapalenie pęcherzyka żółciowego; niedrożność dróg żółciowych (kamienie w przewodzie żółciowym), czasami z infekcją (zapalenie dróg żółciowych); i żółciowe zapalenie trzustki. Diagnozę zwykle stawia się za pomocą USG. Jeśli kamica żółciowa powoduje powikłania, może być konieczna cholecystektomia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Co jest przyczyną kamicy żółciowej?

Czynniki ryzyka wystąpienia kamieni żółciowych obejmują płeć żeńską, otyłość, wiek, pochodzenie etniczne (Indianie amerykańscy w Stanach Zjednoczonych), dietę zachodnią i historię rodzinną.

Kamienie żółciowe i osad żółciowy powstają z różnych rodzajów substancji.

Kamienie cholesterolowe stanowią ponad 85% kamieni żółciowych w krajach zachodnich. Do powstania kamieni żółciowych cholesterolowych konieczne są trzy warunki.

1. Żółć jest przesycona cholesterolem. Normalnie nierozpuszczalny w wodzie cholesterol staje się rozpuszczalny w wodzie, gdy łączy się z solami żółciowymi i lecytyną. Tworzą się mieszane micele. Przesycenie żółci cholesterolem może być wynikiem zwiększonego wydzielania cholesterolu (np. w cukrzycy), zmniejszonego wydzielania soli żółciowych (np. w złym wchłanianiu tłuszczu) lub niedoboru lecytyny (np. w zaburzeniach genetycznych powodujących postępującą wewnątrzwątrobową cholestazę dziedziczną).
2. Nadmiar cholesterolu wytrąca się z roztworu w postaci stałych mikrokryształów. Wytrącanie jest przyspieszane przez mucynę, fibronektynę, suglobulinę lub immunoglobulinę. Apolipoproteiny AI i A-II mogą spowalniać ten proces.
3. Mikrokryształy tworzą kompleksy. Proces agregacji jest ułatwiony przez mucynę, zmniejszoną kurczliwość pęcherzyka żółciowego (co jest bezpośrednim skutkiem nadmiaru cholesterolu w żółci) i wolniejsze przechodzenie zawartości przez jelito, co ułatwia bakteryjną transformację kwasu cholowego w kwas deoksycholowy.

Osad żółciowy składa się z bilirubinian wapnia, mikrokryształów cholesterolu i mucyny. Osad powstaje w wyniku zastoju w pęcherzyku żółciowym, który występuje w czasie ciąży lub całkowitego żywienia pozajelitowego (TPN). Osad jest zwykle bezobjawowy i znika, jeśli pierwszy warunek tworzenia się kamieni zostanie wyeliminowany. Z drugiej strony osad może prowadzić do kolki żółciowej, tworzenia się kamieni żółciowych lub zapalenia trzustki.

Czarne kamienie pigmentowe są małe i twarde, składają się z bilirubinianu wapnia i nieorganicznych soli wapnia (np. węglanu wapnia, fosforanu wapnia). Czynniki przyspieszające powstawanie kamieni obejmują alkoholizm, przewlekłą hemolizę i podeszły wiek.

Brązowe kamienie pigmentowe są miękkie i tłuste, składają się z bilirubiny i kwasów tłuszczowych (palmitynian lub stearynian wapnia). Tworzą się w wyniku infekcji, inwazji pasożytniczej (np. przywra wątrobowa w Azji) i stanu zapalnego.

Kamienie żółciowe powiększają się w tempie około 1–2 mm rocznie, osiągając rozmiar, który może powodować określone problemy w ciągu 5–20 lat. Większość kamieni żółciowych tworzy się w pęcherzyku żółciowym, ale brązowe kamienie pigmentowe mogą tworzyć się w przewodach. Kamienie żółciowe mogą migrować do przewodu żółciowego po cholecystektomii lub, szczególnie w przypadku brązowych kamieni pigmentowych, tworzyć się nad zwężeniem w wyniku zastoju.

Objawy kamicy żółciowej

Kamienie żółciowe są bezobjawowe w 80% przypadków; w pozostałych 20% objawy wahają się od kolki żółciowej i objawów zapalenia pęcherzyka żółciowego do ciężkiego i zagrażającego życiu zapalenia dróg żółciowych. Pacjenci z cukrzycą są podatni na szczególnie ciężkie objawy choroby. Kamienie mogą migrować do przewodu pęcherzykowego bez objawów klinicznych. Jednak gdy przewód pęcherzykowy jest zablokowany, zwykle pojawia się ból (kolka żółciowa). Ból występuje w prawym podżebrzu, ale często może być zlokalizowany lub objawiać się w innych częściach brzucha, szczególnie u pacjentów z cukrzycą i osób starszych. Ból może promieniować do pleców lub ramienia. Zaczyna się nagle, staje się coraz bardziej intensywny w ciągu 15 minut do 1 godziny, pozostaje stały przez następne 1-6 godzin, a następnie stopniowo zanika po 30-90 minutach, nabierając charakteru tępego bólu. Ból jest zwykle silny. Nudności i wymioty są powszechne, ale nie występuje ani gorączka, ani dreszcze. Badanie palpacyjne ujawnia umiarkowany ból w prawym podżebrzu i nadbrzuszu, ale objawy otrzewnowe nie są wywoływane, a wyniki badań laboratoryjnych mieszczą się w granicach normy. Pomiędzy epizodami bólu pacjent czuje się zadowalająco.

Chociaż ból typu kolki żółciowej może wystąpić po spożyciu ciężkich posiłków, tłuste jedzenie nie jest konkretnym wyzwalaczem. Objawy niestrawności, takie jak odbijanie, wzdęcia, wymioty i nudności, nie są ściśle związane z chorobą pęcherzyka żółciowego. Objawy te mogą występować w kamicy żółciowej, chorobie wrzodowej żołądka i zaburzeniach czynnościowych przewodu pokarmowego.

Nasilenie i częstość występowania kolki żółciowej słabo korelują ze zmianami patologicznymi w pęcherzyku żółciowym. Kolka żółciowa może rozwinąć się nawet przy braku zapalenia pęcherzyka żółciowego. Jeśli jednak kolka trwa dłużej niż 6 godzin, występują wymioty lub gorączka, istnieje duże prawdopodobieństwo wystąpienia ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego lub zapalenia trzustki.

Diagnostyka kamicy żółciowej

Podejrzenie kamieni żółciowych pojawia się u pacjentów z kolką żółciową. Badania laboratoryjne są zazwyczaj mało informatywne. Główną metodą diagnostyczną kamicy żółciowej jest ultrasonografia jamy brzusznej, o czułości i swoistości 95%. Można również wykryć osad żółciowy. Alternatywą jest tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny, a także cholecystografia doustna (rzadko stosowana obecnie, ale bardzo informacyjna). Ultrasonografia endoskopowa jest szczególnie informatywną metodą diagnozowania kamieni żółciowych mniejszych niż 3 mm, gdy inne metody dają niejednoznaczne wyniki. Bezobjawowe kamienie żółciowe są często wykrywane przypadkowo podczas badań wykonywanych z innych wskazań (np. 10-15% zwapniałych kamieni innych niż cholesterol jest widocznych na zwykłych zdjęciach rentgenowskich).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Leczenie kamicy żółciowej

Kamienie żółciowe bezobjawowe

Objawy kliniczne bezobjawowych kamieni żółciowych występują u średnio 2% pacjentów rocznie. Większość pacjentów z bezobjawową kamicą pęcherzyka żółciowego nie uważa, że warto ponosić niedogodności, wydawać pieniądze i ryzykować interwencję chirurgiczną w celu usunięcia narządu, którego choroba może nigdy nie ujawnić się klinicznie, pomimo wszystkich możliwych powikłań. Jednak u pacjentów z cukrzycą bezobjawowe kamienie żółciowe powinny zostać usunięte.

Kamienie żółciowe z objawami klinicznymi

Chociaż kolka żółciowa występuje spontanicznie w większości przypadków, objawy patologii dróg żółciowych nawracają u 20-40% pacjentów rocznie, a powikłania, takie jak zapalenie pęcherzyka żółciowego, kamica przewodowa, zapalenie dróg żółciowych i zapalenie trzustki, rozwijają się u 1-2% pacjentów rocznie. Tak więc istnieją wszystkie wskazania do usunięcia pęcherzyka żółciowego (cholecystektomii).

Otwarta cholecystektomia, która obejmuje laparotomię, jest bezpieczną i skuteczną procedurą. Jeśli jest wykonywana rutynowo przed wystąpieniem powikłań, ogólny wskaźnik śmiertelności nie przekracza 0,1-0,5%. Jednak laparoskopowa cholecystektomia stała się metodą z wyboru. Ten rodzaj operacji skutkuje szybszym powrotem do zdrowia, niewielkim dyskomfortem pooperacyjnym, lepszymi wynikami kosmetycznymi i brakiem pogorszenia powikłań pooperacyjnych lub śmiertelności. W 5% przypadków, ze względu na trudności w pełnej anatomicznej wizualizacji pęcherzyka żółciowego lub możliwość powikłań po laparoskopowej cholecystektomii, stosuje się operację otwartą. Podeszły wiek ogólnie zwiększa ryzyko każdego rodzaju interwencji.

U pacjentów z kolką żółciową epizody bólu zwykle ustępują po cholecystektomii. Z niewyjaśnionych przyczyn u wielu pacjentów z niestrawnością i nietolerancją tłuszczów przed operacją objawy te ustąpiły po zabiegu. Cholecystektomia nie powoduje problemów żywieniowych i po zabiegu nie są wymagane żadne ograniczenia dietetyczne. U niektórych pacjentów występuje biegunka, często z powodu złego wchłaniania soli żółciowych.

U pacjentów, u których operacja jest przeciwwskazana lub u których ryzyko operacji jest wysokie (np. z powodu chorób współistniejących lub zaawansowanego wieku), czasami można stosować rozpuszczanie kamieni żółciowych doustnymi kwasami żółciowymi przez kilka miesięcy. Kamienie powinny być cholesterolowe (przezierne dla promieni rentgenowskich na zwykłym zdjęciu rentgenowskim jamy brzusznej), a pęcherzyk żółciowy nie powinien być niedrożny, co potwierdza cholescyntygrafia lub, jeśli to możliwe, cholecystografia doustna. Jednak niektórzy lekarze uważają, że kamienie w szyjce przewodu pęcherzykowego nie powodują niedrożności przewodu pęcherzykowego i dlatego nie zalecają cholescyntygrafii ani cholecystografii doustnej. Stosuje się ursodiol (kwas ursodeoksycholowy) 8-10 mg/kg/dzień doustnie w 2-3 dawkach podzielonych; główną dawkę przyjmuje się wieczorem (np. 2/3 lub 3/4), co zmniejsza wydzielanie i nasycenie żółci cholesterolem. Ze względu na wysoki stosunek powierzchni do objętości, małe kamienie żółciowe rozpuszczają się szybciej (np. 80% kamieni <0,5 cm rozpuszcza się w ciągu 6 miesięcy). W przypadku większych kamieni skuteczność jest niższa, nawet przy wyższych dawkach kwasu ursodeoksycholowego (10-12 mg/kg/dzień). U około 15-20% pacjentów kamienie <1 cm rozpuszczają się w 40% przypadków po 2 latach leczenia. Jednak nawet po całkowitym rozpuszczeniu kamienie nawracają u 50% pacjentów w ciągu 5 lat. Kwas ursodeoksycholowy może zapobiegać tworzeniu się kamieni u pacjentów otyłych, którzy szybko tracą na wadze w wyniku operacji pomostowania żołądkowego lub po diecie niskokalorycznej. Alternatywne metody rozpuszczania kamieni (wstrzyknięcie eteru metylotributylowego bezpośrednio do pęcherzyka żółciowego) lub ich fragmentacji (litotrypsja falą pozaustrojową) są obecnie praktycznie niestosowane, ponieważ laparoskopowa cholecystektomia jest leczeniem z wyboru.