Ketamina

Ketamina jest jedyną z prawie 200 pochodnych fencyklidyny, która jest stosowana klinicznie. Pozostałe zostały odrzucone ze względu na dużą liczbę psychomimetycznych skutków ubocznych. Ketamina jest dostępna jako słabo kwaśny roztwór ze stabilizatorem chlorkiem benzetoniowym.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ketamina: miejsce w terapii

Ketamina jest specjalnym lekiem nie tylko ze względu na jej wyjątkowe działanie hemodynamiczne, ale również dlatego, że może być stosowana w premedykacji (u dzieci) i podawana domięśniowo. Stosowanie ketaminy do indukcji znieczulenia jest najbardziej preferowane u pacjentów z wysokim ryzykiem powikłań okołooperacyjnych (powyżej klasy III według ASA), gdy pożądane są sympatykomimetyczne i rozszerzające oskrzela działanie ketaminy. Ketamina jest wskazana do znieczulenia u pacjentów z:

• hipowolemia;
• kardiomiopatia (bez współistniejącej choroby tętnic wieńcowych);
• wstrząs krwotoczny i zakaźno-toksyczny;
• tamponada serca;
• zapalenie osierdzia uciskowe;
• wrodzona wada serca z przeciekiem prawo-lewym;
• choroby oskrzelowo-spastyczne
• układu oddechowego (np. astma).

Ketamina jest lekiem pierwszego wyboru w przypadku szybkiej indukcji sekwencyjnej i intubacji tchawicy. Może być stosowana w celu łagodzenia bólu porodowego. Propofol, ketamina i etomidat są bezpieczne u pacjentów narażonych na ryzyko hipertermii złośliwej i ostrej porfirii przerywanej.

We wszystkich powyższych przypadkach ketamina jest wskazana do podtrzymywania znieczulenia. Może być podawana w przedłużonym wlewie lub bolusach jako monoanestetyk lub w połączeniu z innymi lekami dożylnymi lub wziewnymi. Należy zauważyć, że podczas stosowania ketaminy bez opioidów w zabiegach chirurgicznych jamy brzusznej konieczne są duże dawki, co znacznie spowalnia rekonwalescencję. Ketamina jest środkiem znieczulającym z wyboru w położnictwie i ginekologii, do krótkotrwałych interwencji diagnostycznych i terapeutycznych.

Połączenie z BD (midazolam, diazepam) i/lub opioidami (alfentanyl, remifentanyl) łagodzi lub eliminuje niepożądaną tachykardię i nadciśnienie. Rozszerza to wskazania do stosowania ketaminy u pacjentów z chorobą zastawkową i niedokrwienną serca. Ponadto zapobiega się reakcjom przebudzenia. Możliwość tworzenia wysokich stężeń tlenu jest pożądana w chirurgii klatki piersiowej i u pacjentów z towarzyszącą POChP.

Ketamina w połączeniu z BD i/lub opioidami jest z powodzeniem stosowana do sedacji podczas znieczulenia przewodowego i regionalnego, a także w okresie pooperacyjnym. Udowodniono jej wyjątkową przydatność w praktyce pediatrycznej. U dzieci ketamina rzadziej powoduje psychomimetyczne skutki uboczne. Dlatego jest stosowana nie tylko do indukcji, podtrzymywania znieczulenia i sedacji, ale także do blokad regionalnych i zabiegów poza salą operacyjną:

• interwencje angiochirurgiczne, diagnostyczne i terapeutyczne;
• badania radiologiczne;
• opatrywanie ran i zmiana opatrunków;
• zabiegi stomatologiczne;
• radioterapia itp.

Dawki subanestetyczne (przeciwbólowe) ketaminy są zwykle stosowane do opatrunków. To, wraz z szybkim odzyskaniem świadomości, ułatwia wczesne przyjmowanie pokarmu, co jest niezwykle ważne dla pacjentów z oparzeniami. Ze względu na niewielkie tłumienie spontanicznego oddychania i dobre działanie przeciwbólowe, ketamina jest niezbędna dla pacjentów z oparzeniami twarzy i dróg oddechowych.

Podczas wykonywania cewnikowania serca u dzieci, przy interpretacji uzyskanych danych należy wziąć pod uwagę wewnętrzne działanie pobudzające ketaminy.

Ketaminę zazwyczaj podaje się dożylnie. W pediatrii może być podawana domięśniowo, doustnie, donosowo lub doodbytniczo. W przypadku podawania domięśniowego wymagane są większe dawki ze względu na efekt pierwszego przejścia leku przez wątrobę.

W niektórych krajach drogi podania ketaminy nadtwardówkowej i podpajęczynówkowej są stosowane w ograniczonym zakresie. Przy tych drogach podania analgezji nie towarzyszy depresja oddechowa. Jednak skuteczność znieczulenia nadtwardówkowego ketaminą jest wątpliwa, ponieważ jej powinowactwo do receptorów opioidowych rdzenia kręgowego jest tysiące razy mniejsze niż morfiny. Lek prawdopodobnie ma nie tylko działanie rdzeniowe, ale także ogólnoustrojowe. Podanie dooponowe powoduje zmienną i krótkotrwałą analgezję. Dodanie izomeru S-(+) ketaminy do bupiwakainy wydłuża czas trwania, ale nie intensywność blokady nadtwardówkowej.

Mechanizm działania i efekty farmakologiczne

Ketamina wywiera swoje główne działanie na poziomie wzgórzowo-korowym. Jej złożone działanie obejmuje selektywne hamowanie przekazu neuronalnego w korze mózgowej, szczególnie w obszarach asocjacyjnych i wzgórzu. Jednocześnie stymulowane są części układu limbicznego, w tym hipokamp. W rezultacie następuje funkcjonalna dezorganizacja niespecyficznych połączeń w śródmózgowiu i wzgórzu. Ponadto hamowana jest transmisja impulsów w siatkowatej formacji rdzenia przedłużonego, a aferentne bodźce nocyceptywne z rdzenia kręgowego do wyższych ośrodków mózgu są blokowane.

Zakłada się, że mechanizmy hipnotyczne i przeciwbólowe działania ketaminy wynikają z wpływu na różne typy receptorów. Ogólne działanie znieczulające i częściowo przeciwbólowe jest związane z postsynaptyczną niekompetycyjną blokadą receptorów NMDA przepuszczalnych dla jonów Ca2+. Ketamina zajmuje receptory opioidowe w mózgu i rogach tylnych rdzenia kręgowego. Wchodzi również w antagonistyczne relacje z receptorami monoaminergicznymi, muskarynowymi i kanałami wapniowymi. Działanie antycholinergiczne objawia się rozszerzeniem oskrzeli, działaniem sympatykomimetycznym, majaczeniem i jest częściowo eliminowane przez leki antycholinesterazowe. Działanie ketaminy nie jest związane z wpływem na receptory GABA i blokadą kanałów sodowych w OUN. Większa aktywność w stosunku do kory mózgowej niż wzgórza jest najwyraźniej związana z nierównomiernym rozmieszczeniem receptorów NMDA w OUN.

Wpływ na ośrodkowy układ nerwowy

Znieczulenie ketaminą różni się zasadniczo od znieczulenia innymi środkami znieczulającymi. Przede wszystkim stan ten, podobny do kataleptycznego, różni się od normalnego snu. Oczy pacjenta mogą być otwarte, źrenice są umiarkowanie rozszerzone, obserwuje się oczopląs. Wiele odruchów jest zachowanych, ale nie należy ich uważać za ochronne. Tak więc odruchy rogówkowe, kaszlowe i połykania nie są całkowicie stłumione. Typowe jest zwiększone napięcie mięśni szkieletowych, łzawienie i ślinienie. Możliwe są niekontrolowane ruchy kończyn, tułowia i głowy, niezależne od stymulacji chirurgicznej. Aby zapewnić znieczulenie, stężenia w osoczu są indywidualnie zmienne: od 0,6 do 2 μg/ml dla dorosłych i od 0,8 do 4 μg/ml dla dzieci.

Ponadto ketamina, w przeciwieństwie do innych dożylnych leków uspokajająco-nasennych, wywołuje dość wyraźną analgezję. Ponadto analgezję obserwuje się przy znacznie niższych stężeniach leku w osoczu niż utratę przytomności. Z tego powodu dawki subanestetyczne mają działanie przeciwbólowe, a po znieczuleniu ketaminą występuje znaczny okres analgezji. Analgezja w większym stopniu wpływa na somatyczną składową bólu niż na trzewną.

Po dożylnym podaniu dawki indukcyjnej ketaminy (2 mg/kg) wybudzenie następuje po 10-20 minutach. Jednak pełne przywrócenie orientacji co do osoby, miejsca i czasu następuje po kolejnych 15-30 minutach, czasami po 60-90 minutach. W tym czasie utrzymuje się amnezja anterogradowa, ale nie tak wyraźna jak w przypadku benzodiazepin.

Wpływ na przepływ krwi w mózgu

Ketamina jest mózgowym środkiem rozszerzającym naczynia krwionośne, zwiększa MBF (o około 60%), PMO2 i zwiększa ciśnienie śródczaszkowe. Wrażliwość naczyń mózgowych na dwutlenek węgla jest zachowana, więc hiperkapnia osłabia wywołany ketaminą wzrost ciśnienia śródczaszkowego. Obecnie jednak nie ma konsensusu co do zdolności ketaminy do zwiększania ciśnienia śródczaszkowego, szczególnie u pacjentów z urazami mózgu i rdzenia kręgowego.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Obraz elektroencefalograficzny

Podczas stosowania ketaminy EEG jest w dużej mierze specyficzne. W przypadku braku rytmu alfa dominuje uogólniona hipersynchroniczna aktywność 9, która odzwierciedla pobudzenie ośrodkowego układu nerwowego i aktywność padaczkową w obrębie wzgórza i układu limbicznego (ale nie w korze mózgowej). Ponadto fale 6 wskazują na działanie przeciwbólowe, podczas gdy fale alfa wskazują na jego brak. Pojawienie się aktywności 5 zbiega się z utratą przytomności. W dużych dawkach ketamina może powodować wybuchy tłumienia. Określenie głębokości znieczulenia ketaminą na podstawie analizy EEG i jego transformacji nastręcza pewnych trudności ze względu na niską zawartość informacji. Nie ułatwia tego również możliwość wystąpienia oczopląsu podczas jej stosowania. Ketamina zwiększa amplitudę odpowiedzi korowych SSEP i w mniejszym stopniu ich latencję. Odpowiedzi na SEP pnia mózgu są tłumione.

Ketamina nie zmienia progu drgawkowego u pacjentów z padaczką. Pomimo możliwości wystąpienia mioklonii nawet u zdrowych pacjentów, lek nie wykazuje aktywności drgawkowej.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy

Ketamina jest wyjątkowym środkiem znieczulającym dożylnym pod względem wpływu na układ sercowo-naczyniowy. Jej stosowaniu zwykle towarzyszy wzrost ciśnienia krwi (średnio o 25%), częstości akcji serca (średnio o 20%) i rzutu serca. Towarzyszy temu wzrost pracy i zużycia tlenu przez mięsień sercowy. W zdrowym sercu zwiększone zapotrzebowanie na tlen jest kompensowane przez wzrost rzutu serca i spadek oporu naczyń wieńcowych. Ketamina może znacznie zwiększyć ciśnienie w tętnicy płucnej, opór naczyń płucnych i przeciek wewnątrzpłucny.

Co ciekawe, hemodynamiczne efekty ketaminy są niezależne od zastosowanej dawki, a powtarzane podawanie leku powoduje mniejsze lub wręcz przeciwne efekty. Ketamina ma podobny stymulujący wpływ na hemodynamikę w chorobie serca. Przy początkowo podwyższonym ciśnieniu tętniczym płucnym (jak w przypadku wady zastawki mitralnej lub niektórych wad wrodzonych) stopień wzrostu oporu naczyniowego płuc jest wyższy niż w przypadku systemowego.

Mechanizm stymulującego wpływu ketaminy na krążenie krwi jest niejasny. Istnieją powody, aby sądzić, że nie jest to działanie obwodowe, ale raczej ośrodkowe za pośrednictwem receptorów NMDA w jądrach pasma samotnego. Zatem centralna stymulacja współczulna przeważa nad bezpośrednim ujemnym działaniem inotropowym ketaminy na mięsień sercowy. Występuje również sympatykoneuronalne uwalnianie adrenaliny i noradrenaliny.

Wpływ na układ oddechowy

Wpływ ketaminy na wrażliwość ośrodka oddechowego na dwutlenek węgla jest minimalny. Jednak możliwe jest tymczasowe zmniejszenie MV po dawce indukcyjnej. Zbyt wysokie dawki, szybkie podanie lub skojarzone podanie opioidów może powodować bezdech. W większości przypadków gazometria tętnicza nie zmienia się znacząco (wzrost PaCO2 w granicach 3 mm Hg). W przypadku stosowania w połączeniu z innymi środkami znieczulającymi lub przeciwbólowymi może wystąpić ciężka depresja oddechowa. U dzieci depresyjny wpływ ketaminy na oddychanie jest bardziej wyraźny.

Ketamina, podobnie jak halotan lub enfluran, rozluźnia mięśnie gładkie oskrzeli, zmniejsza opór płucny, a w dawkach podznieczulających łagodzi skurcz oskrzeli. Jest skuteczna nawet w stanie astmatycznym. Mechanizm działania rozszerzającego oskrzela ketaminy nie jest dokładnie znany. Przypuszcza się, że jest ona związana z działaniem sympatykomimetycznym katecholamin, a także z bezpośrednim tłumieniem postsynaptycznych receptorów nikotynowych, muskarynowych lub histaminowych w oskrzelach.

Ważne jest, aby wziąć pod uwagę (szczególnie u dzieci) zwiększone wydzielanie śliny związane z ketaminą i związane z tym ryzyko niedrożności dróg oddechowych i skurczu krtani. Ponadto zdarzają się przypadki niezauważonej aspiracji podczas znieczulenia ketaminą, pomimo zachowania odruchów połykania, kaszlu, kichania i wymiotnych.

Wpływ na przewód pokarmowy i nerki

Ketamina nie wpływa na czynność wątroby ani nerek nawet po wielokrotnym podaniu. Chociaż istnieją dowody, że ketamina zmniejsza przepływ krwi przez wątrobę o około 20%.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Wpływ na odpowiedź endokrynologiczną

Efekty endokrynologiczne ketaminy są w dużej mierze sprzeczne. Hiperdynamikę krążenia krwi przypisano aktywacji układu nadnerczy, uwolnieniu endogennej noradrenaliny, adrenaliny. Następnie pojawiły się kolejne dowody na centralny mechanizm tych reakcji sercowo-naczyniowych. Po podaniu indukcji ketaminy odnotowano również wzrost poziomu prolaktyny i hormonu luteinizującego.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Wpływ na transmisję nerwowo-mięśniową

Ketamina zwiększa napięcie mięśni. Uważa się jednak, że wzmacnia działanie niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie. Mechanizm tej interakcji nie został ustalony. Uważa się, że zakłóca wiązanie lub transport wapnia oraz zmniejsza wrażliwość błony postsynaptycznej na środki zwiotczające. Czas trwania bezdechu wywołanego przez suksametonium jest wydłużony, co prawdopodobnie odzwierciedla hamowanie aktywności cholinesterazy osocza przez ketaminę.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Tolerancja i zależność

Przewlekłe stosowanie ketaminy stymuluje aktywność enzymatyczną. Częściowo wyjaśnia to rozwój tolerancji na działanie przeciwbólowe u pacjentów otrzymujących powtarzane dawki leku. Taki stan obserwuje się na przykład u pacjentów z oparzeniami, u których często zmieniano opatrunki pod znieczuleniem ketaminą. Obecnie nie ma wiarygodnych danych na temat granic bezpieczeństwa powtarzanego stosowania ketaminy. Rozwój tolerancji jest również zgodny z doniesieniami o uzależnieniu od ketaminy. Ketamina jest lekiem, który jest nadużywany w celach niemedycznych.

Farmakokinetyka

Farmakokinetyka ketaminy nie została zbadana tak dokładnie, jak w przypadku wielu innych środków znieczulających dożylnie. Ketamina ma wysoką rozpuszczalność w lipidach (5-10 razy większą niż tiopental sodu), co znajduje odzwierciedlenie w dość dużej objętości dystrybucji (około 3 l/kg). Ze względu na rozpuszczalność w lipidach i niską masę cząsteczkową łatwo przenika przez BBB i ma szybki efekt. Maksymalne stężenia w osoczu osiągane są 1 minutę po podaniu dożylnym i 20 minut po podaniu domięśniowym. Po podaniu doustnym działanie uspokajające rozwija się po 20-45 minutach (w zależności od dawki). Wiązanie z białkami osocza jest nieznaczne.

Kinetykę leku opisano za pomocą modelu dwusektorowego. Po podaniu bolusa lek jest szybko dystrybuowany do narządów i tkanek (w ciągu 11-16 min). Ketamina jest metabolizowana w wątrobie przy udziale enzymów mikrosomalnego cytochromu P450. Powstaje kilka metabolitów. Głównie następuje N-demetylacja z utworzeniem norketaminy, która jest następnie hydroksylowana do hydroksynorketaminy. Norketamina jest około 3-5 razy mniej aktywna niż ketamina. Aktywność innych metabolitów (hydroksyketamin) nie została jeszcze dobrze zbadana. Metabolity są następnie wydalane przez nerki jako nieaktywne pochodne glukuronidowe. Mniej niż 4% niezmienionej ketaminy jest wydalane z moczem, mniej niż 5% z kałem.

Całkowity klirens ketaminy z organizmu jest niemal równy wątrobowemu przepływowi krwi (1,4 l/min). Dlatego spadek wątrobowego przepływu krwi pociąga za sobą spadek klirensu ketaminy. Wysoki klirens wątrobowy i duża objętość dystrybucji wyjaśniają stosunkowo krótki T1/2 leku w fazie eliminacji - od 2 do 3 godzin.

Przeciwwskazania

Stosowanie mieszaniny racemicznej ketaminy i enancjomeru S jest przeciwwskazane u pacjentów z urazem wewnątrzczaszkowym i zwiększonym ICP ze względu na ryzyko dalszego wzrostu i bezdechu. Ze względu na ryzyko nadciśnienia, tachykardii i zwiększonego zużycia tlenu przez mięsień sercowy nie należy stosować jej jako jedynego środka znieczulającego u pacjentów z chorobą wieńcową, napadowym częstoskurczem komorowym, u pacjentów z tętniakami naczyniowymi, nadciśnieniem tętniczym i objawowym nadciśnieniem tętniczym, a także nadciśnieniem płucnym. Ketamina jest przeciwwskazana u pacjentów, u których wzrost ciśnienia śródgałkowego jest niepożądany (w szczególności w przypadku urazów otwartych oczu). Jest również przeciwwskazana w chorobach psychicznych (np. schizofrenia), a także w przypadku wystąpienia w przeszłości niepożądanej reakcji na ketaminę lub jej analogi. Nie zaleca się stosowania ketaminy w przypadku ryzyka majaczenia pooperacyjnego (u alkoholików, narkomanów), prawdopodobieństwa urazu głowy, konieczności różnicowej oceny stanu psychoneurologicznego.

[ 37 ], [ 38 ]

Tolerancja i skutki uboczne

Istnieją dowody na neurotoksyczność stabilizatora ketaminy, chlorobutanolu, podawanego podpajęczynówkowo i zewnątrzoponowo. Prawdopodobieństwo takiej toksyczności jest uważane za niskie w przypadku izomeru S-(+) ketaminy.

Ból przy wkładaniu

Po podaniu ketaminy nie występuje praktycznie żadna reakcja ze strony ściany żyły.

Podczas indukcji i nawet podtrzymywania znieczulenia ketaminą (bez środków zwiotczających mięśnie) możliwe jest zwiększenie napięcia mięśni, drganie włókienek mięśni szkieletowych i mimowolne ruchy kończyn. Częściej nie jest to oznaką niewystarczającego znieczulenia, ale konsekwencją stymulacji układu limbicznego.

W porównaniu z innymi anestetykami steroidowymi pregnenolon nie powoduje pobudzenia podczas indukcji.

Depresja oddechowa

Ketamina w większości przypadków powoduje krótkotrwałą depresję oddechową. Jednak przy szybkim podaniu, stosowaniu dużych dawek, skojarzeniu z opioidami, u osłabionych pacjentów zwykle zachodzi potrzeba wspomagania oddychania. Istotne są również pośrednie efekty ketaminy - zwiększone napięcie mięśni żucia, cofanie nasady języka, nadprodukcja śliny i śluzu oskrzelowego. Aby zapobiec kaszlowi i skurczowi krtani związanemu z nadmiernym ślinieniem, wskazany jest glikopirolan. Jest on lepszy od atropiny lub skopolaminy, które łatwo przenikają przez BBB i mogą zwiększać prawdopodobieństwo wystąpienia majaczenia.

Zmiany hemodynamiczne

Pobudzenie układu sercowo-naczyniowego jest efektem ubocznym ketaminy i nie zawsze jest pożądane. Takim efektom najlepiej zapobiegać za pomocą BD, a także barbituranów, droperidolu i środków znieczulających wziewnych. Blokery adrenergiczne (zarówno alfa, jak i beta), klonidyna lub inne leki rozszerzające naczynia krwionośne są skuteczne. Ponadto obserwuje się mniejszą tachykardię i nadciśnienie przy technice infuzji ketaminy (z BD lub bez).

Należy wziąć pod uwagę, że hiperdynamiczny efekt ketaminy u pacjentów z ciężką hipowolemią z przedwczesnym uzupełnieniem objętości krwi krążącej i niewystarczającą terapią przeciwwstrząsową może prowadzić do wyczerpania zdolności kompensacyjnych mięśnia sercowego. Przy długotrwałym wstrząsie dochodzi do zaburzenia regulacji czynności serca na poziomie struktur śródmózgowia i rdzenia przedłużonego, dlatego na tle stosowania ketaminy nie dochodzi do stymulacji krążenia krwi.

Reakcje alergiczne

Ketamina nie uwalnia histaminy i zazwyczaj nie powoduje reakcji alergicznych.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Zespół nudności i wymiotów pooperacyjnych

Ketamina i, w mniejszym stopniu, hydroksymaślan sodu są lekami o silnym działaniu emetogennym.

Wśród dożylnych środków uspokajająco-nasennych ketamina jest porównywalna pod względem zdolności do wywoływania PONV jedynie do etomidatu. Jednak w większości przypadków temu działaniu leku można zapobiec poprzez odpowiednią profilaktykę.

Reakcje przebudzenia

Chociaż literatura podaje, że częstość występowania reakcji przebudzenia przy stosowaniu ketaminy jako jedynego lub podstawowego środka znieczulającego waha się od 3 do 100%, klinicznie istotne reakcje u dorosłych pacjentów występują w 10-30% przypadków. Częstość występowania reakcji przebudzenia zależy od wieku (powyżej 15 lat), dawki (> 2 mg/kg IV), płci (częściej u kobiet), podatności psychicznej, typu osobowości i stosowania innych leków. Sny są bardziej prawdopodobne u osób, które zwykle mają żywe sny. Muzyka podczas znieczulenia nie zmniejsza częstości występowania reakcji psychomimetycznych. Reakcje przebudzenia są mniej powszechne u dzieci obu płci. Zmiany psychologiczne u dzieci po ketaminie i znieczuleniu wziewnym nie różnią się. Ciężkie reakcje przebudzenia są mniej powszechne przy wielokrotnym stosowaniu ketaminy. Na przykład są rzadkie po trzech lub więcej znieczuleniach ketaminowych. Ketamina nie ma specyficznych antagonistów. Do zmniejszania i leczenia reakcji przebudzenia stosowano różne leki, w tym barbiturany, leki przeciwdepresyjne, BD i neuroleptyki, chociaż według niektórych danych droperidol może zwiększać prawdopodobieństwo wystąpienia majaczenia. BD, zwłaszcza midazolam, wykazały najlepszą skuteczność. Mechanizm tego efektu jest nieznany, ale prawdopodobnie występuje z powodu uspokajającego i amnestycznego działania BD. Zapobieganie poprzez podawanie piracetamu pod koniec operacji okazało się skuteczne.

Za przyczynę reakcji przebudzenia uważa się zaburzenie percepcji i/lub interpretacji bodźców słuchowych i wzrokowych w wyniku depresji jąder przekaźnikowych słuchowych i wzrokowych. Utrata wrażliwości skórnej i mięśniowo-szkieletowej zmniejsza zdolność odczuwania grawitacji.

Wpływ na odporność

Ketamina nie tylko nie osłabia układu odpornościowego, ale nawet nieznacznie zwiększa liczbę limfocytów T i B.

Wzajemne oddziaływanie

Ketaminy nie zaleca się stosować bez innych leków znieczulających. Po pierwsze, zapobiega reakcjom psychomimetycznym po przebudzeniu. To przeważa nad niedogodnościami związanymi z pewnym spowolnieniem okresu rekonwalescencji. Po drugie, pomaga zmniejszyć inne skutki uboczne każdego leku. Po trzecie, działanie przeciwbólowe ketaminy jest niewystarczające do wykonywania urazowych interwencji brzusznych, a podawanie dużych dawek znacznie wydłuża okres rekonwalescencji.

Ketamina neutralizuje działanie depresyjne tiopentalu sodowego i propofolu na hemodynamikę podczas indukcji i podtrzymywania znieczulenia. Ponadto znacznie obniża koszt znieczulenia propofolem. Ich interakcja jest addytywna, więc dawkę każdego leku należy zmniejszyć o około połowę.

Depresja ośrodkowego układu nerwowego wywołana przez lotne środki znieczulające i BD zapobiega niepożądanym ośrodkowym efektom współczulnym. Dlatego ich łączone stosowanie z ketaminą może wiązać się z niedociśnieniem. Ponadto same lotne środki znieczulające mogą powodować halucynacje słuchowe, wzrokowe, proprioceptywne i dezorientację. Ryzyko reakcji przebudzenia jest prawdopodobnie zwiększone. Tiopental sodowy i diazepam blokują wywołany ketaminą wzrost MBF. Łączne stosowanie ketaminy z atropiną może prowadzić do nadmiernej tachykardii i zaburzeń rytmu, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku. Ponadto atropina może zwiększać prawdopodobieństwo wystąpienia majaczenia pooperacyjnego. Pankuronium może nasilać kardiostymulujące działanie ketaminy. Werapamil zmniejsza nadciśnienie wywołane ketaminą, ale nie zwalnia akcji serca.

Stosowanie leków, które zmniejszają przepływ krwi przez wątrobę, może prowadzić do zmniejszenia klirensu ketaminy. Takie działanie mogą mieć środki znieczulające wziewne. Preparaty diazepamu i litu również spowalniają eliminację ketaminy. Łączne stosowanie ketaminy i aminofiliny obniża próg wystąpienia drgawek. Mieszanie ketaminy i barbituranów w jednej strzykawce prowadzi do tworzenia się osadu.

Ostrzeżenia

Pomimo oczywistych indywidualnych zalet i względnego bezpieczeństwa leków uspokajająco-nasennych niebędących barbituranami, należy wziąć pod uwagę następujące czynniki:

• wiek. U pacjentów w podeszłym wieku i osłabionych zaleca się zmniejszenie dawek pregnenolonu i ketaminy zalecanych dla dorosłych. U dzieci dawki bolusa indukowanego ketaminą mogą powodować depresję oddechową i wymagać wspomagania oddychania;
• czas trwania interwencji. Podczas długiej interwencji z zastosowaniem znieczulenia ketaminą mogą pojawić się trudności w ocenie głębokości znieczulenia i ustaleniu schematu dawkowania leku;
• współistniejące choroby układu sercowo-naczyniowego. Ketaminę należy stosować ostrożnie u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym układowym lub płucnym ze względu na ryzyko dalszego wzrostu ciśnienia krwi. Działanie kardiodepresyjne ketaminy może wystąpić u pacjentów z wyczerpaniem zapasów katecholamin z powodu wstrząsu pourazowego lub sepsy. W takich przypadkach konieczne jest przygotowanie przedoperacyjne do uzupełnienia objętości;
• współistniejące choroby nerek nie zmieniają znacząco farmakokinetyki i schematu dawkowania ketaminy;
• łagodzenie bólu podczas porodu, wpływ na płód, GHB jest nieszkodliwy dla płodu, nie hamuje kurczliwości macicy, ułatwia rozszerzenie szyjki macicy, dlatego może być stosowany w celu łagodzenia bólu podczas porodu. Ketamina jest uważana za bezpieczną dla płodu, jeśli zostanie usunięta w ciągu 10 minut po indukcji. Stan neurofizjologiczny noworodków po porodzie drogami natury jest wyższy po zastosowaniu ketaminy w porównaniu do połączenia tiopentalu sodu i podtlenku azotu, chociaż w obu przypadkach jest niższy niż po znieczuleniu zewnątrzoponowym. Brak danych na temat bezpieczeństwa etomidatu dla płodu. Pojedyncze doniesienia wskazują na jego przeciwwskazania do stosowania w czasie ciąży i laktacji. Jego stosowanie w celu łagodzenia bólu podczas porodu jest niewłaściwe ze względu na brak działania przeciwbólowego.
• patologia wewnątrzczaszkowa. Stosowanie ketaminy u pacjentów z uszkodzeniem wewnątrzczaszkowym i zwiększonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym jest uważane za przeciwwskazanie, należy pamiętać, że wiele wczesnych badań nad wpływem leków na ICP przeprowadzono na tle spontanicznego oddychania pacjentów. W tej samej kategorii pacjentów stosowanie ketaminy na tle wentylacji mechanicznej wiąże się ze spadkiem ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Wstępne podanie midazolamu, diazepamu lub tiopentalu sodowego nie prowadzi do znacznego wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego i sprawia, że stosowanie ketaminy jest jeszcze bezpieczniejsze;
• znieczulenie w warunkach ambulatoryjnych. Należy wziąć pod uwagę zwiększone wydzielanie śliny podczas stosowania ketaminy, a także prawdopodobieństwo wystąpienia reakcji psychicznych po przebudzeniu;

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]