Ketamina

Ketamina jest jedyną z prawie 200 pochodnych fencyklidyny, która jest stosowana w klinice. Reszta została odrzucona ze względu na dużą liczbę efektów ubocznych efektów psychomimetycznych. Ketamina jest dostępna w postaci słabo kwaśnego roztworu ze stabilizatorem chlorku benzetoniowego.

[1], [2], [3], [4]

Ketamina: miejsce w terapii

Ketamina jest specjalnym lekiem nie tylko pod względem unikalnych efektów hemodynamicznych, ale także dlatego, że może być stosowana do premedykacji (u dzieci) i powinna być wstrzykiwana / m. Zastosowanie ketaminy do indukcji znieczulenia jest najkorzystniejsze u pacjentów z wysokim ryzykiem powikłań okołooperacyjnych (powyżej ASA stopnia III), gdy pożądane jest działanie sympatykomimetyczne i rozszerzające oskrzela ketaminy. Ketamina jest wskazana do znieczulenia u pacjentów z:

• hipowolemia;
• kardiomiopatia (bez współistniejącego uszkodzenia tętnic wieńcowych);
• krwotoczny i toksyczny wstrząs;
• tamponada serca;
• ściskanie zapalenia osierdzia;
• wrodzona wada serca z zastawką od prawej do lewej;
• choroby oskrzelowe
• drogi oddechowe (np. Astma).

Ketamina jest lekiem z wyboru do przeprowadzenia szybkiej sekwencyjnej indukcji i intubacji tchawicy. Może być stosowany do znieczulania porodu. Propofol, ketamina i etomidat są bezpieczne u pacjentów zagrożonych hipertermią złośliwą, ostrą przerywaną porfirią.

We wszystkich powyższych przypadkach wskazana jest ketamina w celu podtrzymania znieczulenia. Może być podawany w postaci długotrwałej infuzji lub bolusów jako monoanestetyczny lub w połączeniu z innymi lekami podawanymi dożylnie lub wziewnie. Należy zauważyć, że przy stosowaniu ketaminy bez opioidów w operacjach urazowych jamy ustnej wymagane są duże dawki, co znacznie spowalnia powrót do zdrowia. Ketamina jest środkiem znieczulającym z wyboru w położnictwie i ginekologii, z krótkoterminowymi interwencjami diagnostycznymi i terapeutycznymi.

Połączenie z DB (midazolamem, diazepamem) i / lub opioidami (alfentanilem, remifentanilem) zmiękcza lub eliminuje niepożądany tachykardię i nadciśnienie. To rozszerza wskazania do stosowania ketaminy u pacjentów z wadowymi i niedokrwiennymi uszkodzeniami serca. Ponadto zapobiega się przebudzeniom. Możliwość tworzenia wysokich stężeń tlenu jest pożądana w chirurgii klatki piersiowej i u pacjentów z współistniejącą POChP.

Ketamina w połączeniu z DB i / lub opioidami jest z powodzeniem stosowana do sedacji podczas znieczulenia przewodowego i regionalnego, jak również w okresie pooperacyjnym. Dowiódł swojej wyjątkowej użyteczności w praktyce pediatrycznej. U dzieci ketamina rzadziej powoduje boczne reakcje psychomimetyczne. Dlatego stosuje się go nie tylko do indukcji, podtrzymywania znieczulenia i uspokojenia, ale także do wdrażania regionalnych blokad i zapewnienia procedur poza salą operacyjną:

• interwencje angiosurgiczne, diagnostyczne i terapeutyczne;
• badania radiologiczne;
• leczenie ran i bandaży;
• procedury stomatologiczne;
• radioterapia itp.

Podczas bandażowania zwykle stosuje się dawki subetestetyczne (przeciwbólowe) ketaminy. To, wraz z szybkim odzyskaniem świadomości, przyczynia się do wczesnego odżywiania, co jest niezwykle ważne dla pacjentów z poparzeniami. Ze względu na niewielki ucisk z oddychaniem własnym i dobrą analgezję, ketamina jest niezbędna u pacjentów z oparzeniami twarzy i dróg oddechowych.

Dostarczając sondowanie ubytków serca u dzieci, interpretując otrzymane dane, należy wziąć pod uwagę własne stymulujące działanie ketaminy.

Ketamina jest zwykle podawana jako IV. W pediatrii można go podawać w / m, doustnie, donosowo lub doodbytniczo. Po wprowadzeniu / m potrzebne są wyższe dawki, co tłumaczy się efektem pierwszego przejścia leku przez wątrobę.

W wielu krajach drogi zewnątrzoponowe i podpajęczynówkowe podawania ketaminy mają ograniczone zastosowanie. Przy tych drogach podawania analgezji nie towarzyszy depresja oddechowa. Jednak skuteczność anestezji zewnątrzoponowej za pomocą ketaminy jest kwestionowana, ponieważ jej powinowactwo do receptorów opioidowych w rdzeniu kręgowym jest tysiące razy mniejsze niż morfiny. Prawdopodobnie LS ma nie tylko efekty rdzeniowe, ale także ogólnoustrojowe. Podawanie dooponowe powoduje zmienną i krótkotrwałą analgezję. Dodanie izomeru S - (+) ketaminy do bupiwakainy zwiększa czas trwania, ale nie intensywność bloku zewnątrzoponowego.

Mechanizm działania i efekty farmakologiczne

Ketamina ma swoje główne działanie na poziomie korowym. Jego złożony efekt obejmuje selektywne hamowanie transmisji neuronów w korze mózgowej, szczególnie w miejscach skojarzonych i we wzgórzu. Jednocześnie stymulowane są części układu limbicznego, w tym hipokamp. W rezultacie dochodzi do funkcjonalnej dezorganizacji niespecyficznych połączeń w środkowym mózgu i wzgórzu. Ponadto hamowane jest przekazywanie impulsów w formacji siatkowej rdzenia przedłużonego, a bodźce nocyceptywne z rdzenia kręgowego blokowane są w wyższych ośrodkach mózgowych

Zakłada się, że hipnotyczne i przeciwbólowe mechanizmy działania ketaminy wynikają z oddziaływania na różne typy receptorów. Ogólny środek znieczulający i częściowo przeciwbólowy są związane z niepodatną na rywalizację blokadą receptorów NMDA przepuszczalnych dla jonów Ca2 +. Ketamina zajmuje receptory opioidowe w rogach rdzenia i rdzenia kręgowego oraz wchodzi w antagonistyczne związki z receptorami monoaminergicznymi, muskarynowymi i wapniowymi. Działanie antycholinergiczne objawia się przez rozszerzenie oskrzeli, działanie sympatykomimetyczne, delirium i częściowo wyeliminowane przez leki antycholinesterazowe. Działanie ketaminy nie wiąże się z ekspozycją na receptory GABA i blokadą kanałów sodowych w ośrodkowym układzie nerwowym. Większa aktywność w odniesieniu do kory niż wzgórza wydaje się być wynikiem nierównomiernego rozmieszczenia receptorów NMDA w ośrodkowym układzie nerwowym.

Wpływ na centralny układ nerwowy

Znieczulenie ketaminą zasadniczo różni się od znieczulenia wywołanego innymi środkami znieczulającymi. Przede wszystkim ten stan kataleptyczny różni się od normalnego snu. Oczy pacjenta mogą być otwarte, źrenice rozszerzać się umiarkowanie, obserwuje się oczopląs. Wiele refleksów utrzymuje się, ale nie należy ich uważać za ochronne. Tak więc odruchy rogówkowe, kaszel i połykanie nie są całkowicie uciskane. Typowy wzrost napięcia mięśni szkieletowych, łzawienie i ślinienie. Możliwe niekontrolowane ruchy kończyn, tułowia i głowy, niezależnie od stymulacji chirurgicznej. Aby zapewnić znieczulenie stężenia w osoczu są indywidualnie zmienne: od 0,6 do 2 μg / ml dla dorosłych i od 0,8 do 4 μg / ml dla dzieci.

Ponadto ketamina, w przeciwieństwie do innych śródsennych i uspokajających leków nasennych, powoduje dość wyraźną analgezję. Co więcej, analgezję obserwuje się przy znacznie niższych stężeniach leków w osoczu niż utrata przytomności. Z tego powodu działanie przeciwbólowe wywierają dawki subnestetyczne, a po znieczuleniu ketaminowym występuje również znaczny okres analgezji. Analgezja wpływa na bardziej somatyczny niż narządowy składnik bólu.

Po dożylnym wprowadzeniu dawki indukcyjnej ketaminy (2 mg / kg), przebudzenie następuje po 10-20 minutach. Jednak całkowite przywrócenie orientacji w osobie, miejscu i czasie następuje po kolejnych 15-30 minutach, czasem po 60-90 minutach. W tym czasie pozostaje amnezja następcza, ale nie tak wyraźna, jak w benzodiazepinach.

Wpływ na mózgowy przepływ krwi

Ketamina jest mózgowym środkiem rozszerzającym naczynia krwionośne, zwiększa MC (około 60%), PMO2 i zwiększa ciśnienie wewnątrzczaszkowe. Czułość naczyń krwionośnych na dwutlenek węgla utrzymuje się, więc hiperkapnia osłabia wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego wywołanego przez ketaminę. Obecnie jednak nie ma zgody co do zdolności ketaminy do zwiększania ciśnienia wewnątrzczaszkowego, szczególnie u pacjentów z uszkodzeniami mózgu i rdzenia kręgowego.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Obraz elektroencefalograficzny

Przy stosowaniu ketaminy EEG jest w dużej mierze swoisty. W przypadku braku alfa-rytmu dominuje uogólniona hipersynchroniczna 9-aktywność, która odzwierciedla pobudzenie ośrodkowego układu nerwowego i aktywność padaczkową we wzgórzu i układzie limbicznym (ale nie w korze mózgowej). Ponadto, 6 fal wskazuje na działanie przeciwbólowe, a fale alfa - na temat jego braku. Pojawienie się 5-aktywności pokrywa się z utratą przytomności. W dużych dawkach ketamina może wywoływać ogniska supresji. Oznaczanie głębokości znieczulenia ketaminą na podstawie analizy EEG i jej transformacji stwarza pewne trudności ze względu na małą zawartość informacji. Nie sprzyja to również możliwości zastosowania oczopląsu. Ketamina zwiększa amplitudę odpowiedzi korowych na SSEP i, w mniejszym stopniu, ich opóźnienie. Odpowiedzi na pęd SVP są tłumione.

Ketamina nie zmienia progu drgawkowego u pacjentów z epilepsją. Pomimo możliwości mioklonia, nawet u zdrowych pacjentów, lek nie ma aktywności napadowej.

[13], [14], [15], [16], [17], [18],

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy

Ketamina jest unikalnym znieczuleniem dożylnym w odniesieniu do wpływu na układ sercowo-naczyniowy. Jego stosowaniu zwykle towarzyszy wzrost ciśnienia krwi (średnio o 25%), zwiększenie częstości akcji serca (średnio o 20%) i CB. Towarzyszy temu zwiększona praca i zużycie tlenu przez mięsień sercowy. W zdrowym sercu zwiększone zapotrzebowanie na tlen kompensuje wzrost CB i spadek odporności naczyń wieńcowych. Ketamina może znacznie zwiększać ciśnienie w tętnicy płucnej, płucnym oporze naczyniowym, przecieku płucnym.

Co ciekawe, efekty hemodynamiczne ketaminy nie zależą od zastosowanej dawki, a powtarzane podawanie leku powoduje mniejsze lub wręcz przeciwne efekty. Ketamina ma podobny stymulujący wpływ na hemodynamikę i choroby serca. Przy początkowo podwyższonym ciśnieniu tętniczym płucnym (jak w przypadku wady mitralnej lub wrodzonych wad wrodzonych) stopień nasilenia oporu naczyniowego płuc jest wyższy niż w przypadku układu krążenia.

Mechanizm stymulującego działania ketaminy na krążenie krwi nie jest jasny. Istnieją powody, aby sądzić, że nie jest to wpływ obwodowy, lecz raczej centralny, poprzez receptory NMDA w jądrach pojedynczej ścieżki. Tak więc centralna stymulacja sympatyczna przeważa nad bezpośrednim negatywnym inotropowym działaniem ketaminy na miokardium. Istnieje również współczulne neuronalne uwalnianie adrenaliny i norepinefryny.

Wpływ na układ oddechowy

Wpływ ketaminy na wrażliwość ośrodka oddechowego na dwutlenek węgla jest minimalny. Jednakże możliwe jest chwilowe zmniejszenie MOD po podaniu dawki indukcyjnej. Nadmiernie wysokie dawki, szybkie podawanie lub połączone podawanie opioidów może powodować bezdech. W większości przypadków gaz we krwi tętnic nie zmienia się znacząco (wzrost wartości RaCO2 w granicach 3 mm Hg). W połączeniu z innymi środkami znieczulającymi lub przeciwbólowymi może wystąpić ciężka depresja oddechowa. U dzieci przygnębiający wpływ ketaminy na oddychanie jest bardziej wyraźny.

Ketamina, halotan lub enfluran jak, rozluźnia mięśnie gładkie oskrzeli, zmniejsza oporność płuc w dawkach poniżej znieczulających, jest skuteczny w łagodzeniu skurcz oskrzeli nawet ze stanu astmatycznego. Mechanizm działania rozszerzającego oskrzela ketaminy nie jest dokładnie znany. Przyjmuje się, że jest to związane z skutków sympatomimetycznych katecholamin, a także bezpośrednie hamowanie postsynaptycznych nikotynowy, muskarynowe receptory histaminowe i oskrzeli.

Ważne jest, aby rozważyć (zwłaszcza u dzieci) zwiększenie wydzielania śliny na tle ketaminy i związane z tym ryzyko niedrożności dróg oddechowych i skurczów krtani. Ponadto istnieją przypadki niepozornego aspiracji podczas znieczulenia ketaminą, pomimo utrzymywania się połykania, kaszlu, kichania i wymiotów.

Wpływ na przewód żołądkowo-jelitowy i nerki

Ketamina nie wpływa na czynność wątroby i nerek nawet po wielokrotnym podawaniu. Chociaż istnieją dowody na to, że ketamina zmniejsza wątrobowy przepływ krwi o około 20%.

[19], [20], [21], [22], [23], [24],

Wpływ na odpowiedź endokrynologiczną

Efekty endokrynne ketaminy są w dużej mierze sprzeczne. Hiperdynamik krążenia krwi przypisano aktywacji układu kory nadnerczy, uwolnieniu endogennej noradrenaliny, adrenaliny. Następnie pojawiło się więcej dowodów na centralny mechanizm tych reakcji sercowo-naczyniowych. Po indukcji ketaminy zwiększa się również poziom prolaktyny i hormonu luteinizującego.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32],

Wpływ na transmisję nerwowo-mięśniową

Ketamina zwiększa napięcie mięśni. Uważa się jednak, że wzmacnia działanie niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie. Mechanizm takiej interakcji nie został ustalony. Sugeruje się, że zakłóca to wiązanie z jonami wapnia lub ich transportem, a także zmniejsza wrażliwość błony postsynaptycznej na środki zwiotczające. Czas trwania bezdechów spowodowany przez suksametonium wzrasta, prawdopodobnie odzwierciedlając supresję ketaminy w aktywności cholinesterazy w osoczu.

[33], [34], [35], [36]

Tolerancja i uzależnienie

Przewlekłe podawanie ketaminy stymuluje aktywność enzymatyczną. To częściowo tłumaczy rozwój tolerancji na działanie przeciwbólowe u pacjentów otrzymujących powtarzające się dawki leków. Podobny stan obserwuje się na przykład u pacjentów z oparzeniami z częstymi opatrunkami pod znieczuleniem ketaminą. Obecnie nie ma wiarygodnych danych na temat granic bezpieczeństwa powtarzalnego stosowania ketaminy. Rozwój tolerancji zgadza się również z doniesieniami o uzależnieniu od ketaminy. Ketamina odnosi się do leków, których nadużywanie ma miejsce w celach niemedycznych.

Farmakokinetyka

Farmakokinetyka ketaminy nie była tak dokładnie badana, jak wiele innych anestetyków dożylnych. Ketamina ma wysoką rozpuszczalność w tłuszczach (5-10 razy więcej niż w przypadku tiopentalu sodu), co znajduje odzwierciedlenie w raczej dużej objętości dystrybucji (około 3 l / kg). Ze względu na rozpuszczalność w tłuszczu i niską masę cząsteczkową, łatwo penetruje przez BBB i ma szybki efekt. Maksymalne stężenie w osoczu osiąga się 1 minutę po IV i 20 minutach po wstrzyknięciu IM. Po podaniu środek uspokajający rozwija się po 20-45 minutach (w zależności od dawki). Wiązanie z białkami osocza jest znikome.

Kinetykę LS opisuje model dwusektorowy. Po podaniu bolusa lek szybko przenosi się do narządów i tkanek (11-16 minut). Metabolizm ketaminy występuje w wątrobie z udziałem enzymów mikrosomalnych cytochromu P450. W tym przypadku powstaje kilka metabolitów, przy czym N-demetylacja zachodzi głównie po utworzeniu norketaminy, która jest następnie hydroksylowana do hydroksynorktubiny. Norketamina jest około 3-5 razy mniej aktywna niż ketamina. Aktywność innych metabolitów (hydroksyketamin) została w niewielkim stopniu zbadana. W przyszłości, w postaci nieaktywnych pochodnych glukuronidu, metabolity są wydalane przez nerki. Mniej niż 4% niezmienionej ketaminy wydalane jest z moczem, mniej niż 5% - z kałem.

Całkowity ketaminę z organizmu jest prawie równy przepływowi krwi w wątrobie (1,4 l / min). Dlatego zmniejszenie przepływu krwi w wątrobie pociąga za sobą zmniejszenie kliaminy. Wysoki klirens wątrobowy i duża objętość dystrybucji wyjaśniają stosunkowo krótki T1 / 2 LS w fazie eliminacji - od 2 do 3 godzin.

Przeciwwskazania

Zastosowanie mieszaniny racemicznej ketaminy i S-enancjomeru jest przeciwwskazany u pacjentów z uszkodzeniem śródczaszkowego i zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego ze względu na niebezpieczeństwo dalszego jej podnoszenia i bezdechu. Ze względu na ryzyko wystąpienia nadciśnienia, częstoskurcz i wzrost zużycia tlenu przez mięsień sercowy, nie może być stosowany jako jedyny znieczulenia u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, tachykardia napadowa komory u pacjentów z tętniakiem naczyniowych, nadciśnienia płucnego i nadciśnienia, a także objawów nadciśnienia płucnego. Ketamina jest przeciwwskazana u pacjentów, którzy nie chcą zwiększenia ciśnienia śródgałkowego (w szczególności przy otwartych urazach oczu). On jest również przeciwwskazane w chorobie psychicznej (np schizofrenii), jak również niekorzystnych reakcji na ketaminy lub jej analogów w przeszłości. Nie jest pożądane, aby wykorzystać ketaminy ryzyko delirium pooperacyjnego (alkoholików leku), prawdopodobieństwo, uraz głowy, konieczne oceny różnicy stanu neuropsychiatryczne.

[37], [38],

Tolerancja i skutki uboczne

Istnieją dane dotyczące neurotoksyczności stabilizatora chloroputanolu ketaminy do podawania podpajęczynówkowego i zewnątrzoponowego. Uważa się, że prawdopodobieństwo takiej toksyczności jest niskie dla izomeru S - (+) ketaminy.

Ból po podaniu

Wraz z wprowadzeniem ketaminy praktycznie nie występuje reakcja ze strony ściany żylnej.

Podczas indukcji, a nawet z utrzymaniem znieczulenia ketaminą (bez środków zwiotczających mięśnie), wzrasta napięcie mięśniowe, możliwe jest włókniste drganie mięśni szkieletowych i ruchy kończyn niezamierzonych. Częściej nie jest to oznaką niedostatecznego znieczulenia, ale konsekwencją stymulacji układu limbicznego.

W porównaniu do innych anestetyków steroidowych pregnenolon nie wywołuje wzbudzeń podczas indukcji.

Hamowanie oddychania

Ketamina w większości przypadków ma krótkotrwałą depresję oddechową. Ale przy szybkim podawaniu, stosowanie dużych dawek, połączenie z opioidami, osłabieni pacjenci zwykle potrzebują wsparcia oddechowego. Ważne są również mediowane efekty ketaminy - zwiększenie napięcia mięśni żucia, opadnięcie korzenia języka, hiperprodukcja śliny i śluzu oskrzelowego. Aby zapobiec kaszelowi i skurczowi krowy związanemu z nadmiernym śluzowaniem, wskazane jest stosowanie gli-coprolrolate. Preferuje się atropinę lub skopolaminę, które łatwo przenikają przez BBB i mogą zwiększać prawdopodobieństwo delirium.

Zmiany hemodynamiczne

Stymulacja układu sercowo-naczyniowego jest efektem ubocznym ketaminy i nie zawsze jest pożądana. Efektom takim najlepiej zapobiega DB, a także barbiturany, droperidol, anestetyki wziewne. Skuteczne stosowanie adrenoblockerów (i alfa i beta), klonidyn lub innych środków rozszerzających naczynia. Ponadto obserwuje się mniejszy tachykardię i nadciśnienie z techniką infuzji wprowadzania ketaminy (z lub bez DB).

Należy wziąć pod uwagę, że hiperdynamiczny efekt ketaminy u pacjentów z ciężką hipowolemią w przypadku przedwczesnego zakończenia BCC i niewystarczającej terapii przeciw-szokowej może prowadzić do wyczerpania możliwości kompensacyjnych mięśnia sercowego. Przy przedłużonym przebiegu wstrząsu zaburzona jest regulacja czynności serca na poziomie struktur rdzenia i rdzenia przedłużonego, dlatego też nie ma stymulacji krążenia na tle stosowania ketaminy.

Reakcje alergiczne

Ketamina nie jest histaminolizerem i zwykle nie wywołuje reakcji alergicznych.

[39], [40], [41]

Zespół pooperacyjny z nudnościami i wymiotami

Ketamina i, w mniejszym stopniu, hydroksymaślan sodu są substancjami wysoce wymiotnymi.

Wśród dożylnych środków uspokajających nasennych pod kątem zdolności do wywoływania POTR ketamina jest porównywalna tylko z etomidatem. Jednak w większości przypadków efektowi temu można zapobiec poprzez odpowiednią prewencję.

Reakcja przebudzenia

Chociaż, zgodnie z literaturą, częstość reakcji przebudzenia z ketaminą jako jedynym lub podstawowym anestetykiem waha się od 3 do 100%, kliniczne reakcje u dorosłych pacjentów występują w 10-30% przypadków. Na częstotliwość przebudzeń wpływ ma wiek (ponad 15 lat), dawka (> 2 mg / kg IV), płeć (częściej u kobiet), podatność psychiczna, typ osobowości i stosowanie innych leków. Sny są bardziej prawdopodobne u osób, które zwykle widzą żywe sny. Muzyka podczas znieczulenia nie zmniejsza częstości reakcji psychomimetycznych. U dzieci obu płci reakcje przebudzenia występują rzadziej. Zmiany psychologiczne u dzieci po zastosowaniu ketaminy i anestetyków wziewnych nie różnią się. Wyrażone reakcje na pobudzenie są mniej powszechne w przypadku wielokrotnego stosowania ketaminy. Na przykład są rzadkie po znieczuleniu ketaminą i nie tylko. Ketamina nie ma określonych antagonistów. Różne leki, w tym barbiturany, leki przeciwdepresyjne, DB, leki przeciwpsychotyczne, były stosowane w celu osłabienia i leczenia reakcji przebudzenia, chociaż, według niektórych źródeł, droperidol może zwiększać prawdopodobieństwo delirium. Najlepszą skuteczność wykazała DB, zwłaszcza midazolam. Mechanizm tego działania nie jest znany, ale prawdopodobnie wynika to z uspokajających i amnestycznych efektów DB. Skuteczną profilaktykę osiągnięto podając piracetam pod koniec operacji.

Przyczyną pojawienia się reakcji na przebudzenie jest naruszenie percepcji i / lub interpretacja bodźców słuchowych i wzrokowych w wyniku depresji słuchowych i wzrokowych przekaźników jądrowych. Utrata wrażliwości skóry i układu mięśniowo-szkieletowego zmniejsza zdolność odczuwania grawitacji.

Wpływ na odporność

Ketamina nie tylko nie hamuje odporności, ale nawet nieznacznie zwiększa zawartość limfocytów T i B.

Interakcja

Ketaminy nie zaleca się stosować bez znieczulenia innymi lekami. Po pierwsze, po przebudzeniu zapobiega się reakcjom psychomimetycznym. To przewyższa niedogodności związane z pewnym spowolnieniem w okresie rekonwalescencji. Po drugie pomaga zmniejszyć inne skutki uboczne każdego leku. Po trzecie, działanie przeciwbólowe ketaminy nie wystarcza do przeprowadzenia traumatycznych interwencji w jamie, a podawanie dużych dawek znacznie wydłuża okres powrotu do zdrowia.

Ketamina neutralizuje depresyjne działanie tiopentalu sodu i propofolu na hemodynamikę podczas indukcji i podtrzymywania znieczulenia. Ponadto znacznie zmniejsza koszt znieczulenia propofolovuyu. Ich wzajemne oddziaływanie jest addytywne, więc dawka każdego leku powinna zostać zmniejszona o około połowę.

Depresja OUN, spowodowana przez znieczulenie wziewne i DB, zapobiega niepożądanym centralnym wpływom sympatycznym. Dlatego ich połączeniu z ketaminą może towarzyszyć niedociśnienie. Ponadto, same lotne środki znieczulające mogą wywoływać halucynacje słuchowe, wizualne, propriosensive i splątanie. Prawdopodobnie zwiększa się ryzyko wystąpienia reakcji przebudzenia. Tiopental sodu i diazepam blokują indukowany ketaminą wzrost MC. Połączone stosowanie ketaminy z atropiną może prowadzić do nadmiernych częstoskurczów i zaburzeń rytmu, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku. Ponadto atropina może zwiększać prawdopodobieństwo pooperacyjnego delirium. Pankuron może nasilać działanie kardiostymulujące ketaminy. Werapamil zmniejsza nadciśnienie indukowane ketaminą, ale nie łagodzi częstości akcji serca.

Stosowanie leków zmniejszających wątrobowy przepływ krwi może prowadzić do zmniejszenia ketaminy. Efekt ten może, w szczególności, lotne środki znieczulające. Diazepam i preparaty litu spowalniają także eliminację ketaminy. Połączone stosowanie ketaminy i euphyliny zmniejsza częstość napadów. Mieszanie ketaminy i barbituranów w tej samej strzykawce powoduje wytrącanie osadu.

Ostrzeżenia

Pomimo oczywistych odrębnych zalet i względnego bezpieczeństwa niebarbitycznych leków uspokajająco-nasennych, należy wziąć pod uwagę następujące czynniki:

• wiek. U pacjentów w podeszłym wieku i uszczuplonych pacjentów zaleca się zmniejszenie dawek pregnenolonu i ketaminy zalecanych dorosłym. U dzieci, indukcyjne dawki bolusa ketaminy mogą powodować depresję oddechową i wymagają wspomagania oddychania;
• czas trwania interwencji. Przy długotrwałej interwencji na tle znieczulenia ketaminą mogą wystąpić trudności w ocenie głębokości znieczulenia i określania reżimu dawkowania leków;
• współistniejące choroby sercowo-naczyniowe. Ketaminę należy stosować ostrożnie u pacjentów z nadciśnieniem układowym lub płucnym ze względu na niebezpieczeństwo jeszcze większego wzrostu ciśnienia krwi. Działanie ketaminy związane z wydzielaniem kardiodepresorów może wystąpić u pacjentów z wyczerpaniem zapasów katecholamin przeciwko wstrząsowi lub sepsie. W takich przypadkach wymagane jest szkolenie przedoperacyjne w celu odzyskania BCC;
• Współistniejąca choroba nerek nie zmienia znacząco farmakokinetyki i reżimu dawkowania ketaminy;
• znieczulenie przy porodzie, wpływ na płód, GHB jest nieszkodliwy dla płodu, nie obniża kurczliwości macicy, ułatwia otwarcie szyjki macicy, więc można go użyć do znieczulenia porodu. Ketamina jest uważana za bezpieczną dla płodu, jeśli zostanie wyekstrahowana w ciągu 10 minut po indukcji. Stan neurofizjologiczny noworodków po urodzeniu poprzez naturalne ścieżki jest wyższy po zastosowaniu ketaminy w porównaniu z połączeniem tiopentalu sodu z tlenkiem diazotu, chociaż w obu przypadkach jest on niższy niż po znieczuleniu zewnątrzoponowym. Brak danych dotyczących bezpieczeństwa etomidata dla płodu. Pojedyncze odniesienia wskazują na przeciwwskazania do stosowania w czasie ciąży i laktacji. W przypadku analgezji podczas porodu używanie jej jest niepraktyczne z powodu braku działania przeciwbólowego.
• patologia wewnątrzczaszkowa. Stosowanie ketaminy u pacjentów z uszkodzeniem wewnątrzczaszkowym i zwiększonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym jest przeciwwskazane, należy pamiętać, że wiele wczesnych badań nad wpływem leków na ICP przeprowadzono na tle pacjentów z samodzielnym oddychaniem. W tej samej kategorii pacjentów stosowanie ketaminy na tle mechanicznej wentylacji towarzyszy zmniejszeniu ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Wstępne podawanie midazolamu, diazepamu lub tiopentalu sodu nie prowadzi do wyraźnego wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego i sprawia, że stosowanie ketaminy jest jeszcze bezpieczniejsze;
• znieczulenie ambulatoryjne. Należy wziąć pod uwagę zwiększone wydzielanie śliny na tle stosowania ketaminy, a także prawdopodobieństwo reakcji psychicznych podczas przebudzenia;

[42], [43], [44], [45], [46]