Krwotok: objawy, zatrzymanie krwawienia

Krwawienie to wyciek krwi z naczynia do środowiska zewnętrznego, tkanek lub dowolnej jamy ciała. Obecność krwi w określonej jamie ma swoją nazwę. Tak więc nagromadzenie krwi w jamie klatki piersiowej nazywa się hemothorax, w jamie brzusznej - hemoperitoneum, w osierdziu - hemopericardium, w stawie - hemarthrosis, itp. Najczęstszą przyczyną krwawienia jest uraz.

Krwotok to rozlane nasycenie krwią dowolnej tkanki (na przykład tkanki podskórnej, tkanki mózgowej).

Krwiak to skupisko krwi ograniczone do tkanki.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Objawy krwotoki

Objawy krwawienia zależą od tego, który organ jest uszkodzony, kalibru uszkodzonego naczynia i gdzie płynie krew. Wszystkie objawy krwawienia dzielą się na objawy ogólne i miejscowe.

Ogólne objawy krwawienia zewnętrznego i wewnętrznego są takie same. Są to osłabienie, zawroty głowy z częstymi omdleniami, pragnienie, blada skóra i (szczególnie) błony śluzowe (białe usta), częste małe tętno, stopniowo spadające i niestabilne ciśnienie krwi, gwałtowny spadek liczby czerwonych krwinek i zawartości hemoglobiny.

Miejscowe objawy krwawienia zewnętrznego zostały już wymienione; głównymi są krwawienia z rany. Miejscowe objawy krwawienia wewnętrznego są niezwykle zróżnicowane, ich występowanie zależy od jamy, do której krew napływa.

• Tak więc w przypadku krwawienia do jamy czaszki głównym obrazem klinicznym są objawy ucisku mózgu.
• W przypadku krwawienia do jamy opłucnej występują objawy hemothorax z całym szeregiem objawów fizykalnych (duszność, skrócenie odgłosu opukowego, osłabienie oddechu i drżenia głosowego, ograniczenie ruchów oddechowych) oraz danych z pomocniczych metod badawczych (zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej, punkcja jamy opłucnej).
• Gdy krew gromadzi się w jamie brzusznej, pojawiają się objawy zapalenia otrzewnej (ból, nudności, wymioty, napięcie mięśni przedniej ściany brzucha, objawy podrażnienia otrzewnej) i otępienie w pochyłych częściach brzucha. Obecność wolnego płynu w jamie brzusznej potwierdza się za pomocą USG, punkcji lub laparocentezy.
• Z uwagi na niewielką objętość jamy, krwawienie do stawu nie jest masywne, dlatego nie dochodzi do ostrej anemii, która zagraża życiu pacjenta, jak w przypadku innych krwawień wewnątrzjamowych.
• Obraz kliniczny krwiaka wewnątrztkankowego zależy od jego wielkości, lokalizacji, kalibru uszkodzonego naczynia i obecności komunikacji między nim a krwiakiem. Do objawów miejscowych zalicza się znaczny obrzęk, zwiększoną objętość kończyny, pękające zagęszczenie tkanek i zespół bólowy.

Stopniowo rosnący krwiak może doprowadzić do gangreny kończyny. Jeśli tak się nie stanie, kończyna jest nieco zmniejszona objętościowo, ale wyraźnie obserwuje się pogorszenie trofizmu dystalnej części kończyny. Podczas badania stwierdza się pulsowanie nad krwiakiem, a także słychać tam szmer skurczowy, co wskazuje na powstawanie tętniaka rzekomego.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Formularze

Nie ma jednej międzynarodowej klasyfikacji krwawienia. Przyjęto klasyfikację „roboczą”, odzwierciedlającą najważniejsze aspekty tego złożonego problemu, które są niezbędne do praktycznych działań. Klasyfikacja została zaproponowana do praktyki klinicznej przez akademika BV Petrovsky'ego. Obejmuje ona kilka głównych stanowisk.

• Zgodnie z zasadami anatomiczno-fizjologicznymi krwawienia dzielimy na tętnicze, żylne, włośniczkowe i miąższowe. Wyróżnia się ich cechy w obrazie klinicznym i sposoby tamowania.
• W przypadku krwawienia tętniczego krew ma szkarłatną barwę, wypływa pulsującym strumieniem, nie zatrzymuje się samoistnie, co szybko prowadzi do ciężkiej ostrej anemii.
• W przypadku krwawienia żylnego krew ma ciemniejszy kolor i wypływa tym wolniej, im mniejszy jest kaliber naczynia.
• Krwawienia miąższowe i włośniczkowe są zewnętrznie takie same, różnią się od poprzednich brakiem widocznego źródła krwawienia, czasem trwania i złożonością hemostazy.
• Na podstawie objawów klinicznych krwawienia dzielimy na zewnętrzne i wewnętrzne (jamowe, ukryte).
• W przypadku krwawienia zewnętrznego krew wypływa do środowiska zewnętrznego.
• W przypadku krwawienia wewnętrznego krew dostaje się do jamy ciała lub pustego organu. Ukryte krwawienie z urazów prawie nigdy nie występuje. Często jest spowodowane wrzodami żołądka i jelit.
• W zależności od czasu wystąpienia krwawienia wyróżnia się krwawienie pierwotne, wtórne wczesne i wtórne późne.
• Pierwotne zaczynają się bezpośrednio po urazie.
• Wtórne wczesne krwawienia występują w pierwszych godzinach i dniach po urazie w wyniku wypchnięcia skrzepu z uszkodzonego naczynia. Przyczynami tych krwawień są naruszenie zasad unieruchomienia, wczesna aktywacja pacjenta i wzrost ciśnienia krwi.
• Wtórne późne krwawienie może rozwinąć się w dowolnym momencie po zropieniu rany. Przyczyną ich rozwoju jest ropne stopienie skrzepu lub ściany naczynia przez proces zapalny.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Krwawienie tętnicze

Występuje, gdy tętnica jest uszkodzona: szkarłatna, jasnoczerwona krew tryskająca z rany strumieniem, jak fontanna. Intensywność utraty krwi zależy od wielkości uszkodzonego naczynia i charakteru urazu. Silne krwawienie występuje przy bocznych i penetrujących ranach naczyń tętniczych. Przy poprzecznych pęknięciach naczyń często obserwuje się samoistne zatrzymanie krwawienia z powodu skurczu ścian naczynia, inwersji rozdartej błony wewnętrznej do jej światła, a następnie utworzenia skrzepu. Krwawienie tętnicze zagraża życiu, ponieważ w krótkim czasie traci się dużą ilość krwi.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Krwawienie żylne

W przypadku krwawienia żylnego, wylewająca się nieutleniona krew ma ciemną barwę, nie pulsuje, powoli wpływa do rany, a obwodowy koniec naczynia krwawi bardziej. Urazy dużych żył położonych blisko serca są niebezpieczne nie tylko z powodu obfitego krwawienia, ale również z powodu zatoru powietrznego: powietrze przedostaje się do światła naczynia krwionośnego podczas oddychania z upośledzonym krążeniem w krążeniu płucnym, co często prowadzi do śmierci pacjenta. Krwawienie żylne ze średnich i małych naczyń jest mniej zagrażające życiu niż krwawienie tętnicze. Powolny przepływ krwi z naczyń żylnych, ściany naczyń, które łatwo zapadają się pod wpływem ucisku, przyczyniają się do tworzenia skrzepu.

Ze względu na specyfikę układu naczyniowego (tętnice i żyły o tej samej nazwie znajdują się blisko siebie), izolowane uszkodzenia tętnic i żył zdarzają się rzadko, dlatego większość krwawień ma charakter mieszany (tętniczo-żylny). Takie krwawienie występuje, gdy tętnica i żyła są uszkodzone jednocześnie i charakteryzuje się połączeniem objawów opisanych powyżej.

Krwawienie włośniczkowe

Występuje, gdy uszkodzone są błony śluzowe i mięśnie. W przypadku krwawienia z naczyń włosowatych cała powierzchnia rany krwawi, krew „wycieka” z uszkodzonych naczyń włosowatych, krwawienie ustaje, gdy zostanie nałożony prosty lub lekko uciskający bandaż.

Urazy wątroby, nerek i śledziony są związane z krwawieniem miąższowym. Naczynia narządów miąższowych są ściśle zespolone z tkanką łącznotkankową podścieliska narządu, co zapobiega ich skurczowi; samoistne zatrzymanie krwawienia jest trudne.

[ 19 ]

Krwawienie zewnętrzne

Polega na wydostawaniu się krwi na powierzchnię ciała z ran, owrzodzeń (zwykle żylaków), a rzadko z guzów skóry.

Ze względu na rodzaj krwawiącego naczynia dzieli się je na: tętnicze (krew jest szkarłatna, tryska, a jeśli uszkodzony zostanie duży naczynie, pulsuje); żylne (krew jest ciemna, płynie powolnym strumieniem, ale może być intensywny, jeśli uszkodzone zostaną duże żyły); włosowate (pot w postaci pojedynczych kropli, które łączą się ze sobą; przy rozległym uszkodzeniu skóry mogą powodować masywną utratę krwi). Pod względem czasu większość krwawień jest pierwotna. Rzadko rozwija się krwawienie wtórne, głównie erozyjne z owrzodzeń.

Diagnostyka krwawienia zewnętrznego nie sprawia trudności. Taktyka: na miejscu zdarzenia, uzgodnienie metod tymczasowego zatamowania krwawienia, przewiezienie do szpitala chirurgicznego w celu ostatecznego zatamowania krwawienia i skorygowania utraty krwi.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Krwawienie śródtkankowe

Powstają one wskutek urazów (siniaki, złamania), chorób przebiegających ze zwiększoną przepuszczalnością naczyń lub zaburzeń krzepnięcia krwi (hemofilia, zespół Aureki w niewydolności wątroby i niedobór witaminy K); pęknięć naczyń i rozwarstwień tętniaków. Mogą powstawać powierzchownie, lokalizując się w skórze, tkance podskórnej i przestrzeniach międzymięśniowych; oraz wewnątrznarządowo (głównie w narządach miąższowych) wskutek urazów (siniaki) i pęknięć tętniaków. Dzielą się na 2 typy.

1. W przypadku równomiernego nasycenia tkanek erytrocytami (wchłonięcia) proces ten nazywa się krwotokiem. Powierzchowne krwotoki nie sprawiają trudności diagnostycznych, ponieważ są widoczne gołym okiem jako siniak, który samoistnie zanika stopniowo: przez pierwsze 2 dni ma odcień fioletowo-fioletowy; do 5-6 dnia – niebieski; do 9-10 dnia – zielony; do 14 dnia – żółty.
2. Wolne nagromadzenie się płynnej krwi - w tkance podskórnej, przestrzeniach międzymięśniowych, w tkankach luźnych, np. w przestrzeni zaotrzewnowej; tkankach narządów miąższowych - nazywa się krwiakiem.

Powierzchowne krwiaki z gromadzeniem się krwi w tkance podskórnej i przestrzeniach międzymięśniowych powstają: wskutek urazu (stłuczenia, złamania itp.) lub; rzadziej, wskutek pęknięcia tętniaków naczyniowych. Klinicznie towarzyszy im zwiększenie objętości segmentu, często wystającego ponad stłuczenie. Badanie palpacyjne ujawnia sprężystą, miękką, umiarkowanie bolesną formację, najczęściej z objawem chwiejności (uczucie toczenia się płynu pod ręką). W przypadku pęknięcia tętniaka dodatkowo określa się pulsowanie krwiaka, czasami widoczne gołym okiem, podczas osłuchiwania słyszalny jest szmer skurczowy. Rozpoznanie z reguły nie sprawia trudności, ale w razie wątpliwości można je potwierdzić angiografią.

Krwiaki mogą przybrać postać ropną, dając typowy obraz ropnia.

Taktyka: siniaki; leczenie ambulatoryjnie przez chirurga lub traumatologa; w przypadku krwiaków wskazana jest hospitalizacja.

Krwawienie wewnątrzjamowe

Przez krwawienie wewnątrzjamowe rozumie się krwawienie do jam surowiczych. Krwawienie: do jamy czaszki określa się jako krwiak wewnątrzczaszkowy; do jamy opłucnej - hemothorax; do jamy osierdziowej - hemopericardium; do jamy otrzewnowej - hemoperitoneum; do jamy stawowej - hemarthrosis. Krwawienie do jamy jest nie tylko zespołem komplikującym przebieg leżącego u jego podłoża procesu patologicznego, częściej urazu, ale także głównym widocznym objawem urazu lub pęknięcia narządu miąższowego.

Krwiaki wewnątrzczaszkowe powstają głównie w wyniku urazu czaszkowo-mózgowego, rzadziej pęknięcia tętniaków naczyniowych (częściej u chłopców w wieku 12-14 lat podczas wysiłku fizycznego). Towarzyszy im dość wyraźny obraz kliniczny, ale wymagają diagnostyki różnicowej z ciężkimi stłuczeniami mózgu i krwiakami wewnątrzczaszkowymi, chociaż często występują w połączeniu z zapaleniem opon mózgowych.

Hemothorax może rozwinąć się przy zamkniętym urazie klatki piersiowej z uszkodzeniem płuca lub tętnicy międzyżebrowej, penetrujących ranach klatki piersiowej i urazach klatki piersiowej i brzucha, pęknięciach unaczynionych pęcherzy płucnych w rozedmie pęcherzowej. W tych przypadkach hemothorax jest również przejawem uszkodzenia. W czystej postaci (tylko nagromadzenie krwi) hemothorax występuje tylko przy izolowanym uszkodzeniu naczyń międzyżebrowych. We wszystkich przypadkach uszkodzenia płuc oznaką naruszenia jego szczelności jest powstanie hemopneumothorax, gdy wraz z nagromadzeniem krwi płuco zapada się, a powietrze gromadzi się w jamie opłucnej. Klinicznie towarzyszy mu obraz zespołów niedokrwiennych, niedotlenionych, hipowolemicznych i opłucnowych. Aby potwierdzić rozpoznanie, konieczne jest wykonanie zdjęcia rentgenowskiego płuc, nakłucia jamy opłucnej, a jeśli jest to wskazane i możliwe, torakoskopii. Diagnostykę różnicową przeprowadza się w przypadku zapalenia opłucnej, chylothorax, krwiopluryzy, głównie na podstawie danych z nakłucia i badania laboratoryjnego miejsca nakłucia.

Hemopericardium rozwija się przy zamkniętych i penetrujących urazach klatki piersiowej, gdy działanie czynnika przenoszącego pada na przednie części klatki piersiowej. Osierdzie zawiera tylko 700 ml krwi, utrata krwi nie powoduje rozwoju ostrego zespołu niedokrwistości, ale hemopericardium jest niebezpieczne z powodu tamponady serca.

Obraz kliniczny jest charakterystyczny i towarzyszy mu szybki rozwój niewydolności serca: depresja świadomości; postępujący (dosłownie z minuty na minutę) spadek ciśnienia krwi; wzrost tachykardii z wyraźnym spadkiem wypełnienia, następnie - z przejściem do nitkowatego, aż do całkowitego zaniku. Jednocześnie szybko narasta sinica ogólna, sinica akroskurczowa, sinica warg i języka. W zakresie diagnostyki różnicowej należy pamiętać, że taki postępujący rozwój niewydolności sercowo-naczyniowej nie występuje przy żadnej patologii serca, nawet przy zawale mięśnia sercowego - albo zatrzymanie akcji serca następuje natychmiast, albo następuje powolny postęp. Opukiwanie, które jest trudne do wykonania w skrajnych sytuacjach, ujawnia rozszerzenie granic serca i pęczka sercowo-naczyniowego. Osłuchiwanie: na tle gwałtownie osłabionych tonów serca w pierwszych minutach można usłyszeć chlupotanie; następnie zauważa się skrajnie stłumione tony, a częściej objaw „trzepotania”. Konieczne jest różnicowanie z zapaleniem osierdzia. W każdym przypadku kompleksowe postępowanie musi zaczynać się od nakłucia worka osierdziowego, wykonania EKG, a po odciążeniu worka osierdziowego należy wykonać zdjęcie rentgenowskie i inne badania;

Krwawienie otrzewnej rozwija się przy zamkniętym i penetrującym urazie jamy brzusznej, perforacji narządów pustych, apopleksji jajników i ciąży pozamacicznej z pęknięciem jajowodów. Biorąc pod uwagę, że jama otrzewnowa zawiera do 10 litrów płynu, krwiotworzenie otrzewnej towarzyszy rozwojowi zespołu ostrej niedokrwistości.

W przypadku uszkodzenia żołądka, wątroby, jelit, których zawartość silnie drażni otrzewną, natychmiast rozwija się obraz kliniczny zapalenia otrzewnej. W przypadku „czystego” krwiaka otrzewnej obraz ulega wygładzeniu, ponieważ krew nie powoduje silnego podrażnienia otrzewnej. Pacjentowi dokucza umiarkowany ból brzucha, zmniejszający się w pozycji siedzącej (objaw „rzucania się w błoto”), ponieważ krew spływa ze splotu słonecznego do miednicy małej i podrażnienie ustępuje; osłabienie i zawroty głowy - z powodu; utraty krwi; wzdęcia - z powodu braku perystaltyki. Podczas badania: pacjent jest blady, często z popielatym odcieniem skóry twarzy; ospały i obojętny - z powodu rozwoju wstrząsu krwotocznego; podczas badania palpacyjnego - brzuch jest miękki, umiarkowanie bolesny, objawy podrażnienia otrzewnej nie są wyrażone; opukiwanie, tylko przy dużej objętości krwi w jamie otrzewnowej - stłumienie w bokach, w pozostałych przypadkach - zapalenie błony bębenkowej, z powodu rozdęcia jelit.

Hemtroza to krwawienie do jamy stawowej, które rozwija się głównie w wyniku urazów. Najczęściej dotknięte są stawy kolanowe, które wytrzymują największe obciążenie fizyczne i mają zwiększone unaczynienie. Inne stawy rzadko powodują hemtrozę i nie mają tak jasnego obrazu klinicznego.

Krwotoki wewnątrznarządowe to wylewy krwi do jam narządów pustych. Są drugie pod względem częstości występowania po krwotokach zewnętrznych. Wszystkie są niebezpieczne nie tylko ze względu na ilość utraconej krwi, ale także z powodu dysfunkcji narządów wewnętrznych. Są trudne do zdiagnozowania, udzielenia pierwszej pomocy i dobrania metody leczenia patologii, która spowodowała krwawienie.

Krwotok płucny

Przyczyny krwotoku płucnego są różne: zanikowe zapalenie oskrzeli, gruźlica, ropnie i gangrena płuc, polipy oskrzeli, wady rozwojowe, guzy płuc, zawałowe zapalenie płuc itp. Ten rodzaj krwotoku jest klasyfikowany jako najniebezpieczniejszy, nie z powodu utraty krwi, ale dlatego, że powoduje rozwój ostrej niewydolności oddechowej, ponieważ powoduje albo hemoaspirację (wdychanie krwi do pęcherzyków płucnych z ich zablokowaniem), albo niedodmę płuca, gdy jest ono całkowicie wypełnione krwią.

Podczas kaszlu wydziela się krew: pienista, szkarłatna (w przypadku zapalenia pęcherzykowego i zawału płuc – różowa).

Pacjent może połknąć tę krew, rozwijając odruch wymiotny w postaci „fusów po kawie”. Plwocinę należy zbierać do słoiczków pomiarowych. Ilość ta służy do oceny intensywności krwawienia, a plwocina jest również wysyłana do badań laboratoryjnych. Gdy uwalnia się do 200 ml krwi dziennie, proces ten nazywa się krwiopluciem; gdy uwalnia się do 500 ml krwi dziennie, definiuje się to jako intensywne krwawienie; przy większej ilości – jako obfite krwawienie.

Rozpoznanie potwierdza nie tylko obraz kliniczny: krwioplucie, zespół ostrej niewydolności oddechowej, kakofonia przy osłuchiwaniu płuc. Ale także radiologicznie, hemoaspiracja objawia się licznymi małymi zaciemnieniami w płucach w postaci „zamieci pieniężnej”, atelektazą - jednorodnym zaciemnieniem płuc - całych lub dolnych płatów, z przesunięciem śródpiersia: na stronę zaciemnienia (przy zaciemnieniach z powodu wysięku w jamie opłucnej śródpiersie przesuwa się na stronę przeciwną); przy zawale płuc - trójkątnym zaciemnieniu płuca z wierzchołkiem do korzenia. Bronchoskopia z użyciem rurki endoskopowej jest bezwzględnie wskazana.

Takiego pacjenta należy hospitalizować: w razie podejrzenia procesu gruźliczego – na oddziale chirurgicznym poradni przeciwgruźliczej; w przypadku braku gruźlicy – na oddziale chirurgii klatki piersiowej; w przypadku nowotworów płuc i oskrzeli – w poradniach onkologicznych lub na oddziale chirurgii klatki piersiowej.

Krwawienie żołądkowo-jelitowe

Występują przy wrzodach żołądka i dwunastnicy, zapaleniu okrężnicy, nowotworach, pęknięciach błony śluzowej (zespół Mallory’ego-Weissa), zanikowym i nadżerkowym zapaleniu błony śluzowej żołądka (szczególnie po wypiciu napojów zastępczych).

W diagnostyce i określeniu intensywności tego typu krwawienia ważne są 2 główne objawy: wymioty i zmiany w stolcu. W przypadku słabego krwawienia: wymioty w postaci „fusów kawowych”, stolec uformowany, czarny; kolor. W przypadku silnego krwawienia: wymioty w postaci skrzepów krwi; stolec płynny, czarny (melena). W przypadku obfitego krwawienia: wymioty niezakrzepłą krwią; stolec lub jego brak, lub wydziela się śluz w postaci „galaretki malinowej”. Nawet jeśli istnieje podejrzenie, wskazane jest pilne FGDS. W okresie ostrym nie wykonuje się prześwietlenia żołądka.

Krwawienie przełykowe występuje z żylaków przełyku w nadciśnieniu wrotnym spowodowanym niewydolnością wątroby w marskości wątroby, zapaleniu wątroby, guzach wątroby. Sam obraz kliniczny krwawienia przypomina krwawienie z przewodu pokarmowego. Ale wygląd pacjenta jest typowy dla niewydolności wątroby: skóra jest blada, często żółtaczkowa, twarz jest opuchnięta, na kościach policzkowych występuje sieć naczyń włosowatych, nos jest sinawy, rozszerzony, a na klatce piersiowej i tułowiu widoczne są kręte żyły; brzuch może być powiększony objętościowo z powodu wodobrzusza; wątroba jest często ostro powiększona, gęsta, bolesna przy palpacji, ale może być również zanikowa. We wszystkich przypadkach u tych pacjentów występuje niewydolność prawej komory z nadciśnieniem krążenia płucnego: duszność, niestabilność ciśnieniowa, arytmia - aż do rozwoju obrzęku płuc. W celu diagnostyki i diagnostyki różnicowej wskazane jest pilne FGDS.

Krwawienie jelitowe - z odbytu i jelita grubego może być spowodowane najczęściej przez hemoroidy i szczeliny odbytu; rzadziej - polipy i guzy odbytu i jelita grubego; jeszcze rzadziej - nieswoiste wrzodziejące zapalenie jelita grubego (NUC). Krwawieniu z górnego odcinka jelita grubego towarzyszy płynny krwawy stolec w postaci skrzepów krwi lub smolistego stolca. Krwawienie z odbytu wiąże się z twardym stolcem, a krwawienie z guzów lub polipów rozpoczyna się przed stolcem, a krwawienie z hemoroidów i szczelin odbytu występuje po stolcu. Są one żylne, nie obfite i łatwo ustępują samoistnie.

W diagnostyce różnicowej wykonuje się badanie zewnętrzne pierścienia odbytniczego, badanie palcem odbytnicy, badanie odbytnicy za pomocą lusterka doodbytniczego, rektoskopię i kolonoskopię. Kompleksowe zastosowanie tych metod badawczych pozwala na dokładną diagnostykę miejscową. Metody rentgenowskie. Badanie U (irrigoskopia) stosuje się tylko w przypadku podejrzenia raka. W przypadku krwawienia z jelita grubego i esicy kolonoskopia ma największy efekt diagnostyczny, ponieważ można nie tylko dokładnie zbadać błonę śluzową, ale także skrzepnąć krwawiące naczynie - wykonać elektroresekcję krwawiącego polipa.

Krwawienie pooperacyjne

Z reguły są one wtórne wcześnie. Krwawienie z ran pooperacyjnych występuje, gdy skrzeplina jest wypychana z naczyń rany. Zabiegi rozpoczynają się od przyłożenia do rany woreczka z lodem. Jeśli krwawienie trwa, brzegi rany są rozszerzane i wykonywana jest hemostaza: poprzez podwiązanie naczynia, zszycie naczynia tkankami, diatermokoagulację.

Aby kontrolować możliwość wystąpienia krwawienia wewnątrzbrzusznego, po zabiegu chirurgicznym do jamy brzusznej i opłucnej wprowadza się dreny rurowe, które są podłączone do różnego rodzaju aspiratorów próżniowych: bezpośrednio podłączonych do drenów („gruszek”) lub przez słoiki Bobrowa. Zazwyczaj przez dreny w ciągu pierwszych 2 dni wydostaje się do 100 ml krwi. Gdy dochodzi do krwawienia, przez dreny zaczyna się obfity wypływ krwi. Może to mieć dwie przyczyny.

Krwawienie afibrynogenne

Rozwijają się przy dużych wydatkach fibrynogenu we krwi, co ma miejsce podczas długich, ponad dwugodzinnych, operacji narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej, masywnej utracie krwi z rozwojem zespołu DIC. Charakterystyczną cechą tych krwotoków jest: wczesny początek po operacji (prawie natychmiast, chociaż chirurg jest pewien hemostazy); jest powolny i nie reaguje na terapię hemostatyczną. Potwierdza się to badaniem zawartości fibrynogenu we krwi. Fibrynogen we krwi można przywrócić, a co za tym idzie, zatrzymać krwawienie, przetaczając fibrynogen dawcy (ale jest go bardzo mało). Można to zrobić, ponownie wlewając własną krew do jam. Jest ona zbierana w sterylnym słoiku Bobrowa bez konserwantów, filtrowana i ponownie wlewana. Fibrynogen we krwi przywraca się samoistnie w ciągu 2-3 dni.

Wczesne krwawienie wtórne pojawia się, gdy podwiązanie zsuwa się z naczynia z powodu wady w jego zastosowaniu. Charakterystyczną cechą jest nagły i masywny przepływ krwi przez dreny z gwałtownym pogorszeniem stanu pacjenta. Aby zatrzymać takie krwawienie, pomimo poważnego stanu pacjenta, wykonuje się pilną operację powtórną (relaparotomię lub retorakotomię).

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Leczenie krwotoki

Rozróżnia się samoistne i sztuczne zatrzymanie krwawienia. Samoistne zatrzymanie występuje, gdy naczynia małego kalibru są uszkodzone z powodu ich skurczu i zakrzepicy. Urazy naczyń większego kalibru wymagają zastosowania środków terapeutycznych; w takich przypadkach zatrzymanie krwawienia dzieli się na czasowe i ostateczne.

Tymczasowe zatrzymanie krwawienia nie zawsze uzasadnia swoją nazwę, ponieważ często środki podejmowane w przypadku uszkodzenia naczyń średniej wielkości, zwłaszcza żylnych, zapewniają ostateczne zatrzymanie. Środki tymczasowego zatrzymania krwawienia obejmują uniesienie kończyny, opatrunek uciskowy, maksymalne zgięcie stawu, ucisk palcem na naczynie, założenie opaski uciskowej, założenie zacisku na naczynie i pozostawienie go w ranie.

Najczęstszym zabiegiem fizjoterapeutycznym mającym na celu zatamowanie krwawienia jest zastosowanie zimna.

Działanie to polega na przyłożeniu kompresu do dotkniętego obszaru - woreczka z lodem, tak aby naczynia krwionośne w skórze, jak i w narządach wewnętrznych w tym obszarze, się zwężyły. W efekcie zachodzą następujące procesy:

1. Naczynia krwionośne skóry odruchowo się zwężają, co powoduje obniżenie jej temperatury, skóra staje się blada, zmniejsza się przenoszenie ciepła, a krew zostaje rozprowadzona do narządów wewnętrznych.
2. Naczynia krwionośne w skórze rozszerzają się odruchowo: skóra staje się różowoczerwona i ciepła w dotyku.
3. Naczynia włosowate i żyłki rozszerzają się, tętniczki zwężają się; szybkość przepływu krwi spada; skóra staje się purpurowa i zimna. Następnie naczynia zwężają się, następuje regionalne zmniejszenie krwawienia, metabolizm zwalnia, a zużycie tlenu spada.

Cele zabiegu na zimno:

• Zmniejsza stan zapalny.
• Zmniejszenie (ograniczenie) obrzęku pourazowego.
• Zatrzymaj (lub spowolnij) krwawienie.
• Znieczulić dotknięty obszar.

Opatrunek uciskowy zakłada się w następujący sposób. Unosi się uszkodzoną kończynę. Na ranę nakłada się sterylny wałek z gazy bawełnianej i mocno ją bandażuje. Utrzymuje się uniesioną pozycję kończyny. Połączenie tych dwóch technik pozwala na skuteczne zatrzymanie krwawienia żylnego.

W przypadku uszkodzenia naczyń krwionośnych w łokciu lub dole podkolanowym krwawienie można tymczasowo zatamować poprzez maksymalne zgięcie stawu, unieruchamiając tę pozycję miękkim bandażem.

Jeśli główne tętnice są uszkodzone, krwawienie można na krótko zatrzymać, naciskając naczynie na znajdujące się pod nim kości palcami. Ten rodzaj kontroli krwawienia (z powodu szybkiego zmęczenia rąk osoby udzielającej pomocy) może trwać tylko kilka minut, dlatego należy jak najszybciej założyć opaskę uciskową.

Zasady zakładania opaski uciskowej są następujące. Ranną kończynę unosi się i owija nad raną ręcznikiem, na który zakłada się opaskę uciskową. Ta ostatnia może być standardowa (opaska uciskowa gumowa Esmarcha) lub improwizowana (kawałek cienkiego węża gumowego, pasek, lina itp.). Jeśli opaska uciskowa jest gumowa, należy ją mocno naciągnąć przed założeniem. Po prawidłowym założeniu opaski uciskowej tętno w dystalnej części kończyny zanika. Biorąc pod uwagę, że czas trwania opaski uciskowej na kończynie nie przekracza 2 godzin, należy zanotować czas jej założenia, zapisać go na papierze i przymocować do opaski uciskowej. Pacjent musi zostać przewieziony do placówki medycznej w asyście pracownika służby zdrowia. Ostateczne zatrzymanie krwawienia można osiągnąć na różne sposoby: mechaniczne, termiczne, chemiczne i biologiczne.

Mechaniczne metody ostatecznego tamowania krwawienia obejmują tamponadę, podwiązanie naczynia w ranie lub na całej jej długości, szew naczyniowy. Hemostazę tamponem z gazy stosuje się przy krwawieniu włośniczkowym i miąższowym, gdy nie można zastosować innych metod. Po zakrzepicy naczyń (po 48 godzinach) wskazane jest usunięcie tamponu, aby uniknąć zakażenia. Podwiązanie naczynia w ranie musi być wykonane pod kontrolą wzrokową. Krwawiące naczynie chwyta się zaciskiem hemostatycznym, podwiązuje u podstawy jednym węzłem, zacisk usuwa się i zawiązuje drugi węzeł. Czasami źródło krwawienia jest ukryte przez silną masę mięśniową, na przykład w okolicy pośladka, jego poszukiwanie jest obarczone dodatkowym znacznym urazem. W takich przypadkach podwiązuje się naczynie na całej jego długości (tętnica biodrowa wewnętrzna). Podobne interwencje wykonuje się przy późnym krwawieniu wtórnym z rany ropnej. Szew naczyniowy stosuje się podczas zszywania końców przeciętego naczynia lub gdy jego zmiażdżony odcinek jest zastępowany przeszczepem lub endoprotezą. Szwy ręczne stosuje się z niciami jedwabnymi lub wykonuje się je przy użyciu specjalnych urządzeń, które mocują końce rozdartego naczynia klipsami tantalowymi.

Metody termiczne obejmują narażenie krwawiących naczyń na niskie i wysokie temperatury. Najczęściej, aby zapobiec tworzeniu się krwiaków międzymięśniowych i wylewów krwi do stawów, stosuje się narażenie skóry na zimno w postaci okładów z lodu, irygacji chlorkiem etylu, zimnych kompresów itp. Krwawienie włośniczkowe i miąższowe dobrze tamuje się kompresami z gorącym 0,9% roztworem chlorku sodu. Elektrokoagulacja z użyciem diatermii zapewnia dobrą hemostazę w przypadku krwawienia z małych i średnich naczyń.

Chemiczne metody tamowania krwawienia obejmują stosowanie środków zwężających naczynia krwionośne i środków krzepnięcia krwi, stosowanych miejscowo i dożylnie. Najczęściej stosowane są balsamy i irygacje ran roztworami nadtlenku wodoru, 0,1% roztworem epinefryny, chlorkami wapnia i sodu. 10% roztwór chlorku wapnia, 5% roztwór kwasu askorbinowego, 4% roztwór kwasu aminokapronowego itp. są podawane dożylnie.

Biologiczne metody tamowania krwawienia są stosowane głównie w przypadku krwawień włośniczkowych i miąższowych. Przyczyną takich krwawień są interwencje chirurgiczne związane z oddzieleniem rozległych konglomeratów adhezyjnych i uszkodzeniem narządów miąższowych (wątroba, nerki). Wszystkie metody biologicznego tamowania krwawienia można podzielić na następujące grupy:

• tamponada krwawiącej rany tkankami autologicznymi bogatymi w trombokinazę (sieć, mięsień, tkanka tłuszczowa, powięź); tamponadę wykonuje się wolnym fragmentem sieci, mięśnia lub przeszczepem szypuły ze zszyciem brzegów rany;
• przetoczenie małych dawek (100-200 ml) masy krwinek czerwonych, osocza;
• wprowadzenie bisulfitu sodowego menadionu i 5% roztworu kwasu askorbinowego;
• miejscowe stosowanie preparatów krwiopochodnych (błony fibrynowej, gąbki hemostatycznej itp.): wprowadza się je do rany i pozostawia tam po zszyciu.

W przypadku ostrej anemii konieczne jest określenie objętości utraconej krwi. Można ją w przybliżeniu określić w następujący sposób.

Na podstawie obrazu klinicznego.

• Nie występują żadne zaburzenia hemodynamiczne - utrata krwi wynosi do 10% objętości krwi krążącej.
• Blada skóra, osłabienie, tętno do 100 na minutę, ciśnienie krwi obniżone do 100 mm Hg - utrata do 20% objętości krwi krążącej.
• Silna bladość skóry, zimne poty, adynamia, czynność serca do 120/min, ciśnienie krwi poniżej 100 mm Hg, skąpomocz - utrata do 30% objętości krwi krążącej.
• Zaburzenia świadomości, czynność serca do 140 uderzeń na minutę, ciśnienie krwi poniżej krytycznego, bezmocz - utrata ponad 30% objętości krwi krążącej.
• W przypadku złamań kości piszczelowej objętość utraconej krwi wynosi zazwyczaj 0,5-1 l, uda - 0,5-2,5 l, miednicy - 0,8-3 l.

Ilość utraconej krwi można wiarygodnie określić jedynie za pomocą badań laboratoryjnych (stosując tabele lub nomogramy uwzględniające ciśnienie krwi, podstawną masę ciała, hematokryt, ciężar właściwy krwi itp.)

W przypadku ostrej utraty krwi należy natychmiast uzupełnić niedobór krwi. Jeżeli poziom hemoglobiny wynosi 100 g/l, a hematokryt 30%, wskazana jest transfuzja preparatów krwiopochodnych.