Excimerlaserowa korekcja anomalii refrakcyjnych

Pod wpływem promieniowania lasera excimerowego z substancji rogówki tworzy się soczewka o określonej mocy optycznej.

S. Trokel i in. (1983) wykazali możliwość dozowanego odparowania rogówki z dokładnością do mikronów przy użyciu lasera excimerowego.

Priorytetem w prowadzeniu zabiegów z użyciem lasera excimerowego w celu korekcji wad refrakcji w Rosji jest szkoła okulistyczna akademika Światosława Fiodorowa (1984), a za granicą - T. Seilera (Niemcy, 1985) i L'Esperance (USA, 1987).

Promieniowanie laserowe o długości fali 193 nm rozbija wiązania międzyatomowe i międzycząsteczkowe w warstwach powierzchniowych rogówki z dokładnością do dziesiątych części mikrona. Klinicznie zjawisko to objawia się warstwowym odparowywaniem rogówki - fotoablacja.

Operacje przeprowadzane są według indywidualnych programów stworzonych na podstawie skomplikowanych obliczeń matematycznych. Konstrukcja i wdrożenie programu zmiany refrakcji rogówki odbywa się przy użyciu komputera. Operacja nie ma negatywnego wpływu na inne struktury oka - soczewkę, ciało szkliste, siatkówkę.

Każdy okulistyczny system lasera excimerowego składa się z lasera excimerowego (źródła promieniowania ultrafioletowego), układu optycznego, którego zadaniem jest przekształcenie struktury wiązki laserowej i dostarczenie jej na powierzchnię rogówki; ponadto z komputera sterującego, mikroskopu operacyjnego, fotela chirurgicznego i stołu operacyjnego dla pacjenta.

W zależności od rodzaju układu formującego, który determinuje możliwości i cechy technologii parowania rogówki, wszystkie instalacje dzielą się na jednorodne (przepona i maska), skanujące, półskanujące i przestrzenne. Tak więc, przy zastosowaniu zasady działania przepony laserowej, promieniowanie uderza w przeponę lub układ przepon szeroką wiązką, stopniowo otwierając się lub zamykając z każdym nowym impulsem. W tym przypadku grubsza warstwa tkanki odparowuje w centrum rogówki niż na jej krawędziach, w wyniku czego staje się ona mniej wypukła, a refrakcja maleje. W innych instalacjach promieniowanie uderza w rogówkę przez specjalną maskę o nierównomiernej grubości. Przez cieńszą warstwę w centrum parowanie zachodzi szybciej niż na obwodzie.

W systemach skanujących powierzchnia rogówki jest poddawana działaniu wiązki laserowej o małej średnicy – jest to technologia „latającego punktu”, a wiązka porusza się po takiej trajektorii, że na powierzchni rogówki tworzy się soczewka o zadanej mocy optycznej.

System „Profile” opracowany przez S.N. Fiodorowa jest przestrzennym typem lasera. Podstawowa idea przestrzennego rozkładu energii lasera w systemie „Profile-500” polega na tym, że promieniowanie uderza w rogówkę szeroką wiązką o profilu Gaussa, czyli parabolicznym, rozkładu energii lasera. W rezultacie w tej samej jednostce czasu, w miejscach, w których zastosowano energię o większej gęstości, tkanka odparowuje na większą głębokość, a w miejscach, w których gęstość energii była mniejsza, na mniejszą głębokość.

Głównymi zabiegami refrakcyjnymi z użyciem lasera excimerowego są fotorefrakcyjna keratektomia (PRK) i laserowa śródstromalna keratomileuza (LASIK).

Wskazaniami do zabiegów refrakcyjnych laserem excimerowym są przede wszystkim nietolerancja korekcji kontaktowej i okularowej, krótkowzroczność, nadwzroczność i astygmatyzm o różnym stopniu nasilenia, a także potrzeby zawodowe i społeczne pacjentów, którzy ukończyli 18 lat.

Przeciwwskazania do fotorefrakcyjnej keratektomii obejmują jaskrę, choroby siatkówki poprzedzające odwarstwienie lub odwarstwienie, przewlekłe zapalenie błony naczyniowej, guzy oka, stożek rogówki, zmniejszoną wrażliwość rogówki, zespół suchego oka, retinopatię cukrzycową, ektopię źrenicy, ciężki stan alergiczny, patologię autoimmunologiczną i kolagenozy, ciężkie choroby somatyczne i psychiczne. W przypadku zaćmy fotorefrakcyjna keratektomia jest niewskazana, ponieważ bezpośrednio po usunięciu zaćmy refrakcję oka można skorygować za pomocą sztucznej soczewki.

Fotorefrakcyjna keratektomia wykonywana jest ambulatoryjnie w znieczuleniu miejscowym. Technika wykonania zabiegu na obcych instalacjach obejmuje dwa etapy: usunięcie nabłonka i odparowanie zrębu rogówki. W pierwszym etapie wykonuje się mechanicznie, chemicznie lub laserowo bliznowacenie nabłonka w strefie centralnej rogówki. Czas trwania tego etapu zabiegu zależy od rodzaju lasera i może się wahać od 20 sekund do kilku minut, po czym wykonuje się odparowanie zrębu rogówki.

W ciągu pierwszego dnia można zaobserwować zespół bólowy, łzawienie i światłowstręt. Od pierwszego dnia po operacji pacjentowi przepisuje się wkraplanie roztworu antybiotyku aż do całkowitego nabłonkowania rogówki (48-72 godziny). Następnie przeprowadza się cykl terapii kortykosteroidami według schematu trwającego 1-2 miesiące. W celu zapobiegania nadciśnieniu sterydowemu stosuje się jednocześnie beta-blokery 1-2 razy dziennie.

Opisana technologia pozwala na skuteczną i bezpieczną korekcję krótkowzroczności do 6,0 D i astygmatyzmu do 2,5-3,0 D. Technologia wykonywania fotorefrakcyjnej keratektomii z dojściem przeznabłonkowym (bez wstępnej bliznowacenia nabłonka) na krajowym urządzeniu „Profil-500” pozwala na natychmiastową korekcję krótkowzroczności do 16,0 D w połączeniu ze złożonym astygmatyzmem krótkowzrocznym do 5,0 D bez żadnych dodatkowych interwencji.

U pacjentów z nadwzrocznością i astygmatyzmem nadwzrocznym rzadziej wykonuje się fotorefrakcyjną keratektomię, co tłumaczy się koniecznością deepitalizacji dużej powierzchni rogówki i odpowiednio długim jej gojeniem (do 7-10 dni). Przy nadwzroczności większej niż 4,0 D wykonuje się zazwyczaj zabieg LASIK.

Zmiana refrakcji zależy od grubości odparowanej rogówki. Pozostała grubość rogówki w strefie ścieńczenia nie powinna być mniejsza niż 250-300 μm, aby zapobiec pooperacyjnej deformacji rogówki. Dlatego granicę możliwości metody wyznacza początkowa grubość rogówki.

Wczesne pooperacyjne powikłania fotorefrakcyjnej keratektomii obejmują długotrwałą (ponad 7 dni) niegojącą się erozję rogówki; pooperacyjne zapalenie rogówki (dystroficzne, zakaźne); ciężką epiteliopatię z towarzyszącym obrzękiem i nawracającymi erozjami; grube zmętnienia podnabłonkowe w całej strefie parowania rogówki.

Do późnych powikłań pooperacyjnych zalicza się: podnabłonkowe zmętnienie rogówki, nadmierną korekcję, krótkowzroczność, nieregularny astygmatyzm, zespół suchego oka.

Powstawanie zmętnień podnabłonkowych jest zazwyczaj związane z dużą objętością parowania rogówki przy wysokim stopniu korygowanych błędów refrakcji. Z reguły dzięki wdrożeniu terapii resorpcyjnej możliwe jest osiągnięcie całkowitego zaniku lub znacznej regresji zmętnień. W przypadkach rozwoju trwałych nieodwracalnych zmętnień rogówki można wykonać powtórną fotorefrakcyjną keratektomię.

Operacja LASIK jest połączeniem leczenia chirurgicznego i laserowego. Składa się z trzech etapów: utworzenia powierzchniowego płata rogówki (zastawki) na trzonie za pomocą mikrokeratomu; odparowania laserowego głębokich warstw rogówki pod płatkiem; umieszczenia zastawki z powrotem na jej pierwotnym miejscu.

Łagodne odczucia bólowe ("drobinka" w oku) są zwykle zauważane w ciągu pierwszych 3-4 godzin po zabiegu. Łzawienie zwykle ustaje po 1,5-2 godzinach. Terapia farmakologiczna ogranicza się do wkraplania antybiotyków i sterydów przez 14 dni po zabiegu.

W przypadkach korekcji krótkowzroczności metodą „LASIK” maksymalny efekt refrakcyjny jest determinowany przez cechy anatomiczne rogówki pacjenta. Tak więc, biorąc pod uwagę, że grubość zastawki wynosi zazwyczaj 150-160 μm, a pozostała grubość rogówki w centrum po ablacji laserowej nie powinna być mniejsza niż 250-270 μm, maksymalna możliwa korekcja krótkowzroczności metodą „LASIK” nie przekracza średnio 15,0-17,0 dioptrii.

„LASIK” jest uważany za operację o dość przewidywalnych wynikach w przypadkach łagodnej do umiarkowanej krótkowzroczności. W ponad 80% przypadków pooperacyjny wynik refrakcji mieści się w granicach 0,5 D od planowanego. Ostrość wzroku 1,0 obserwuje się średnio u 50% pacjentów z krótkowzrocznością do 6,0 D, a ostrość wzroku 0,5 i wyższą – u 90%. Stabilizacja wyniku refrakcji następuje z reguły 3 miesiące po operacji „LASIK”. W przypadkach wysokiego stopnia krótkowzroczności (powyżej 10,0 D) w 10% przypadków zachodzi potrzeba powtórzenia operacji w celu dalszej korekcji resztkowej krótkowzroczności, które są zwykle wykonywane w ciągu 3 do 6 miesięcy. Podczas powtarzanych operacji płat rogówki jest podnoszony bez ponownego cięcia mikrokeratomem.

Przy korekcji nadwzroczności wynik refrakcyjny w granicach 0,5 D od wartości planowanej można uzyskać tylko u 60% pacjentów. Ostrość wzroku 1,0 można uzyskać tylko u 35-37% pacjentów, ostrość wzroku 0,5 i wyższą odnotowuje się u 80%. Uzyskany efekt u 75% pacjentów pozostaje niezmieniony. Częstość występowania powikłań podczas zabiegu LASIK waha się od 1 do 5%, przy czym powikłania najczęściej występują na etapie formowania się płatka rogówki.

Jest całkiem oczywiste, że postęp techniczny w niedalekiej przyszłości doprowadzi do powstania i powszechnego zastosowania klinicznego w medycynie, w szczególności okulistyce, laserów nowej generacji, które umożliwią bezkontaktowe i nieotwierające operacje refrakcyjne. Energia lasera, skupiona w jednym punkcie, może niszczyć wiązania międzycząsteczkowe i odparowywać tkankę rogówki na określonej głębokości. Tak więc zastosowanie systemów femtosekundowych już teraz umożliwia korektę kształtu rogówki bez uszkadzania jej powierzchni. Chirurgia refrakcyjna laserem excimerowym jest jedną z najbardziej dynamicznie rozwijających się dziedzin high-tech w okulistyce.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]