Lasera ekscymerowego z anomaliami refrakcji

Pod wpływem promieniowania z lasera ekscymerowego soczewka o określonej sile optycznej powstaje z własnej substancji rogówkowej.

S. Trokel i in. (1983) udowodnili możliwość odparowania rogówki z dokładnością mikronów za pomocą lasera ekscymerowego.

Priorytetem w prowadzeniu ekscymerowych operacji laserowych w celu skorygowania błędów refrakcji w Rosji należy do okulistyczną szkole akademik Światosław Fiodorow (1984), jak i za granicą - T. Seiler (Niemcy, 1985) i L'Esperance (USA, 1987).

Promieniowanie laserowe o długości fali 193 nm przerywa międzyatomowe i międzycząsteczkowe wiązania w powierzchniowych warstwach rogówki z dokładnością do jednej dziesiątej mikrona. Klinicznie zjawisko to objawia się w warstwowym odparowaniu rogówki - fotoablacji.

Operacje wykonywane na poszczególnych programach, tworzone na podstawie złożonych obliczeń matematycznych. Budowa i wdrożenie programu zmiany refrakcji rogówki odbywa się za pomocą komputera. Operacja nie wpływa niekorzystnie na inne struktury oka - soczewki, szkliste, siatkówki.

Każde urządzenie laserowe ekscymerowe zawiera laser ekscymerowy (źródło promieniowania ultrafioletowego) tworzące układ optyczny, którego celem jest przekształcenie struktury wiązki laserowej i dostarczenie jej na powierzchnię rogówki; komputer operacyjny, mikroskop operacyjny, krzesło chirurga i stół operacyjny dla pacjenta.

W zależności od rodzaju układu formującego, który określa możliwości i cechy technologii parowania rogówki, wszystkie instalacje są podzielone na jednorodne (przepona i maska), skanowanie, pół-skanowanie i przestrzenne. Tak więc, stosując zasadę promieniowania membrany laserowej emituje szeroką wiązkę na membranie lub system przepon stopniowo otwierających się lub zamykających z każdym nowym impulsem. W tym przypadku grubsza warstwa tkanki wyparowuje w centrum rogówki niż na jej brzegach, w wyniku czego staje się ona mniej wypukła, a załamanie zmniejsza się. W innych instalacjach promieniowanie uderza w rogówkę przez specjalną maskę o nierównej grubości. Poprzez cieńszą warstwę pośrodku odparowanie zachodzi szybciej niż na obrzeżu.

W systemach skanujących powierzchnię rogówki traktuje się wiązką laserową o małej średnicy - technologii "latającego punktu", z wiązką poruszającą się wzdłuż takiej trajektorii, że soczewka o określonej sile optycznej powstaje na powierzchni rogówki.

System "Profile", opracowany przez SN Fedorova, należy do laserów typu przestrzennego. Podstawową ideą przestrzennego rozkładu energii lasera w systemie "Profile-500" jest to, że promieniowanie uderza w rogówkę szeroką wiązką z gaussowskim (to jest parabolicznym) profilem dystrybucji energii laserowej. W konsekwencji, w tej samej jednostce czasu, w miejscach, w których działa energia o wyższej gęstości, tkanki wyparowują na większą głębokość, a w miejscach, w których gęstość energii jest mniejsza, tkanka ulega zmniejszeniu.

Głównymi operacjami laserowymi ekscymerowymi są fotorefrakcyjna keratektomia (PRK) i laserowa keratomileusis ("Lasik").

Wskazaniami do operacji refrakcyjnej lasera excimerowego są przede wszystkim nietolerancja kontaktu i korekcji okularowej krótkowzroczności, nadwzroczności i astygmatyzmu różnym stopniu nasilenia, jak również profesjonalne i społeczne potrzeby pacjentów w wieku 18 lat.

Przeciwwskazania fotorefrakcyjnym keratektomia służyć jaskry stan siatkówki przed oderwaniem lub oderwanie, przewlekłe zapalenie błony naczyniowej oka, nowotwory oka, stożek rogówki, zmniejszenie czułości rogówki, zespół „suchego oka”, retinopatia cukrzycowa, ektopowych źrenicy, wyraźny stan alergiczny autoimmunologiczną patologii i kolagenu ciężka choroba fizyczna i psychiczna. W obecności zaćmy wykonać photorefractive keratectomy niepraktyczne, gdyż natychmiast po ekstrakcji zaćmy refrakcji oka może otkorrigirovat przez sztuczną soczewkę.

Fotorefrakcyjna keratektomia wykonywana jest w warunkach ambulatoryjnych w znieczuleniu miejscowym. Technika wykonywania operacji w zagranicznych obiektach obejmuje dwa etapy: usunięcie nabłonka i odparowanie zrębu rogówki. W pierwszym etapie nabłonek zostaje zdrapany w centralnej strefie rogówki mechanicznie, chemicznie lub laserem. Czas trwania tego etapu operacji zależy od rodzaju lasera i może wynosić od 20 sekund do kilku minut, po czym zrąb rogówkowy ulega odparowaniu.

W ciągu 1 dnia można zauważyć zespół bólowy, łzawienie, światłowstręt. Od pierwszego dnia po operacji pacjentowi przepisuje się wkraplanie roztworu antybiotyku przed całkowitym nabłonkiem rogówki (48-72 godzin). Następnie prowadzony jest cykl leczenia kortykosteroidami według schematu trwającego 1-2 miesiące. Aby zapobiec nadciśnieniu steroidowemu, beta-blokery stosuje się w tym samym czasie 1-2 razy dziennie.

Opisana technologia pozwala skutecznie i bezpiecznie skorygować krótkowzroczność do 6,0 dioptrii i astygmatyzmu do 2,5-3,0 dioptrii. Technologia photorefractive wydajność keratectomy z podejściem przeznabłonkowego (bez poprzedniego nacinania skóry nabłonka) w krajowym ustawień „Profil-500” pozwala jednocześnie, bez żadnych dodatkowych procedur w celu skorygowania krótkowzroczności aż do 16,0 dioptrii w połączeniu z kompleksem krótkowzroczny astygmatyzm do 5,0 dioptrii.

Pacjenci z nadwzroczności i astygmatyzmu photorefractive nadwzroczności keratektomia wydać mniej, ze względu na konieczność deepitelizatsii dużych powierzchni rogówki, a zatem jej gojenie długoterminowej (7-10 dni). Przy hipermetropii większej niż 4,0 D zwykle wykonuje się operację "Lasik".

Zmiana refrakcji zależy od grubości odparowanej rogówki. Grubość szczątkowa rogówki w strefie przerzedzania nie powinna być mniejsza niż 250-300 μm, aby zapobiec pooperacyjnej deformacji rogówki. W związku z tym granica możliwości metody jest określona przez początkową grubość rogówki.

Wczesne pooperacyjne powikłania fotorefrakcyjnej keratektomii obejmują długotrwałą (ponad 7 dni) nieleczniczą erozję rogówki; pooperacyjne zapalenie rogówki (dystroficzne, zakaźne); znaczna nabłonek, któremu towarzyszy obrzęk i nawracające nadżerki; głębokie podnabłonkowe zmętnienia w całej strefie odparowania rogówki.

Powikłania późnego okresu pooperacyjnego obejmują podnabłonkowe zmętnienia rogówki; hiperkoncepcja; myopizacja; nieprawidłowy astygmatyzm; zespół suchego oka.

Tworzenie się zmętnień podnabłonkowych jest zwykle związane z dużą ilością parowania rogówki przy wysokich stopniach skorygowanych anomalii refrakcyjnych. Z reguły dzięki terapii resorpcyjnej można uzyskać całkowite zniknięcie lub znaczącą regresję zmętnienia. W przypadkach rozwoju trwałych nieodwracalnych zmętnień rogówki można wykonać powtórną fotorefrakcyjną keratektomię.

Operacja "Lasik" to połączenie leczenia chirurgicznego i laserowego. Składa się z trzech etapów: tworzenia mikrokeratomu powierzchniowej płata rogówki (zastawki) na stopie; odparowanie za pomocą lasera głębokich warstw rogówki pod klapą; zawór jest ponownie włożony.

Lekko wyrażony ból ("mote" w oku) notowany jest z reguły w ciągu pierwszych 3-4 godzin po operacji. Łzawienie zwykle ustępuje po 1,5-2 h. Terapia lekami zmniejsza się do wkraplania antybiotyków i steroidów w ciągu 14 dni po interwencji.

W przypadkach korekcji krótkowzroczności wykonując operację "Lasik", maksymalny efekt refrakcyjny jest określony przez anatomiczne cechy rogówki pacjenta. Tak więc, biorąc pod uwagę, że grubość zaworu jest zwykle równa 150-160 mikronów, resztkowa grubość rogówki w środku po ablacji laserowej, nie powinna być niższa niż 250-270 mikronów, maksymalna możliwa korekcja krótkowzroczności w kroku „LASIK” nie przekracza średnio 15; 0-17.0 dioptrii.

"Lasik" jest uważany za operację z dość przewidywalnymi wynikami dla krótkowzroczności w stopniu łagodnym i umiarkowanym. W ponad 80% przypadków pooperacyjny wynik refrakcji mieści się w granicach 0,5 D od planowanego. Ostrość wzroku 1.0 obserwuje się średnio u 50% pacjentów z krótkowzrocznością do 6,0 D, a ostrość wzroku 0,5 i więcej w 90%. Stabilizacja wyniku refrakcyjnego z reguły występuje 3 miesiące po operacji "Lasik". Przy wysokich stopniach krótkowzroczności (ponad 10,0D), w 10% przypadków zachodzi potrzeba powtórzenia operacji w celu skorygowania krótkowzroczności rezydualnej, które zwykle wykonuje się w okresie od 3 do 6 miesięcy. Po powtórzeniu operacji zawór rogówkowy jest podnoszony bez ponownego cięcia mikrokeratomem.

Podczas korygowania hipermetropii, wynik refrakcji w granicach 0,5 D od planowanego można uzyskać tylko u 60% pacjentów. Ostrość wzroku 1.0 można uzyskać tylko u 35-37% pacjentów, ostrość wzroku 0,5 i powyżej odnotowano w 80%. Osiągnięty efekt u 75% pacjentów pozostaje niezmieniony. Częstość powikłań w operacji "Lasik" wynosi od 1 do 5%, a najczęstsze powikłania występują podczas tworzenia zastawki rogówki.

Oczywiste jest, że postęp techniczny w niedalekiej przyszłości doprowadzi do pojawienia się i szerokiego zastosowania klinicznego w medycynie, w szczególności w okulistyce, laserów nowej generacji, które umożliwią przeprowadzenie operacji refrakcyjnych bez kontaktu i bez otwierania gałki ocznej. Energia lasera skupiona w jednym punkcie może zniszczyć wiązania międzycząsteczkowe i odparować tkankę rogówki na danej głębokości. W związku z tym stosowanie systemów femtosekundowych już obecnie umożliwia korygowanie kształtu rogówki bez naruszania jej powierzchni. Laserowa lasera ekscymerowego Excimer jest jednym z najbardziej dynamicznie rozwijających się kierunków zaawansowanych technologii w okulistyce.

[1], [2], [3]