Leczenie hipotrofii

Leczenie hipotrofii u dzieci pierwszego stopnia odbywa się zazwyczaj ambulatoryjnie, a dzieci z hipotrofią drugiego i trzeciego stopnia – w szpitalu. Leczenie hipotrofii u takich dzieci musi być prowadzone kompleksowo, tzn. obejmować zbilansowane wsparcie żywieniowe i dietoterapię, farmakoterapię, odpowiednią opiekę i rehabilitację chorego dziecka.

W 2003 r. eksperci WHO opracowali i opublikowali zalecenia dotyczące postępowania z dziećmi z niedożywieniem, które regulowały wszystkie środki dotyczące opieki nad dziećmi z niedożywieniem. Zidentyfikowali 10 głównych kroków:

• profilaktyka/leczenie hipoglikemii;
• profilaktyka/leczenie hipotermii;
• zapobieganie/leczenie odwodnienia;
• korygowanie zaburzeń równowagi elektrolitowej;
• zapobieganie/leczenie infekcji;
• korygowanie niedoborów mikroelementów;
• ostrożne rozpoczęcie karmienia;
• zapewnienie przyrostu masy ciała i wzrostu;
• zapewnianie stymulacji sensorycznej i wsparcia emocjonalnego;
• dalsza rehabilitacja.

Działania prowadzone są etapowo, biorąc pod uwagę ciężkość stanu chorego dziecka, począwszy od korygowania i zapobiegania stanom zagrażającym życiu.

Pierwszy krok ma na celu leczenie i zapobieganie hipoglikemii i związanym z nią możliwym zaburzeniom świadomości u dzieci z hipotrofią. Jeśli świadomość nie jest upośledzona, ale poziom glukozy we krwi jest poniżej 3 mmol/l, wówczas dziecku podaje się bolus 50 ml 10% roztworu glukozy lub sacharozy (1 łyżeczka cukru na 3,5 łyżki wody) doustnie lub przez sondę nosowo-żołądkową. Następnie takie dzieci karmi się często - co 30 minut przez 2 godziny w objętości 25% objętości regularnego pojedynczego karmienia, a następnie przechodzi się na karmienie co 2 godziny bez przerwy nocnej. Jeśli dziecko jest nieprzytomne, ospałe lub ma drgawki hipoglikemiczne, wówczas należy mu podać dożylnie 10% roztwór glukozy w tempie 5 ml/kg. Następnie glikemię koryguje się podając roztwory glukozy (50 ml 10% roztworu) lub sacharozę przez sondę nosowo-żołądkową i przechodząc na częste karmienia co 30 minut przez 2 godziny, a następnie co 2 godziny bez przerwy nocnej. Wszystkim dzieciom z nieprawidłowym poziomem glukozy w surowicy zaleca się poddanie terapii przeciwbakteryjnej lekami o szerokim spektrum działania.

Drugim krokiem jest zapobieganie i leczenie hipotermii u dzieci z BEM. Jeśli temperatura odbytu dziecka jest niższa niż 35,5 °C, należy je natychmiast ogrzać: ubrać w ciepłe ubrania i czapkę, owinąć ciepłym kocem, umieścić w ogrzewanym łóżeczku lub pod źródłem ciepła promiennikowego. Takie dziecko należy natychmiast nakarmić, przepisać antybiotyk o szerokim spektrum działania i regularnie monitorować glikemię w surowicy.

Trzecim krokiem jest leczenie i zapobieganie odwodnieniu. Dzieci z hipotrofią mają wyraźne zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej, ich BCC może być niskie nawet na tle obrzęku. Ze względu na ryzyko szybkiej dekompensacji stanu i rozwoju ostrej niewydolności serca u dzieci z hipotrofią nie należy stosować drogi dożylnej do nawadniania, z wyjątkiem przypadków wstrząsu hipowolemicznego i stanów wymagających intensywnej terapii. Standardowe roztwory soli fizjologicznej stosowane w terapii nawadniającej w przypadku zakażeń jelitowych, a przede wszystkim cholery, nie są stosowane u dzieci z hipotrofią ze względu na zbyt wysoką zawartość jonów sodu (90 mmol/l Na ⁺ ) i niewystarczającą ilość jonów potasu. W przypadku niedożywienia należy stosować specjalny roztwór nawadniający dla dzieci z hipotrofią – ReSoMal (Rehydratation Solution for Malnutrition), którego 1 litr zawiera 45 mmol jonów sodu, 40 mmol jonów potasu i 3 mmol jonów magnezu,

Jeśli u dziecka z hipotrofią występują kliniczne objawy odwodnienia lub biegunka wodnista, zaleca się leczenie nawadniające doustnie lub przez sondę nosowo-żołądkową roztworem ReSoMal w tempie 5 ml/kg co 30 minut przez 2 godziny. Przez następne 4-10 godzin roztwór podaje się w tempie 5-10 ml/kg na godzinę, zastępując podawanie roztworu nawadniającego karmieniem mieszanką mleczną lub mlekiem matki o godzinie 4, 6, 8 i 10 rano. Takie dzieci należy również karmić co 2 godziny bez przerwy nocnej. Należy stale monitorować ich stan. Co 30 minut przez 2 godziny, a następnie co godzinę przez 12 godzin należy oceniać tętno i częstość oddechów, częstotliwość i objętość oddawanego moczu, stolca i wymiotów.

Czwarty krok ma na celu wyrównanie zaburzeń elektrolitowych u dzieci z hipotrofią. Jak wspomniano powyżej, dzieci z ciężką hipotrofią charakteryzują się nadmiarem sodu w organizmie, nawet jeśli poziom sodu w surowicy jest obniżony. Niedobór jonów potasu i magnezu wymaga wyrównania w ciągu pierwszych 2 tygodni. Obrzęki w hipotrofii są również związane z zaburzeniami elektrolitowymi. W leczeniu hipotrofii nie należy stosować leków moczopędnych, ponieważ może to jedynie pogorszyć istniejące zaburzenia i wywołać wstrząs hipowolemiczny. Należy zadbać o regularne przyjmowanie niezbędnych minerałów w wystarczających ilościach do organizmu dziecka. Zaleca się stosowanie potasu w dawce 3-4 mmol/kg na dobę, magnezu - 0,4-0,6 mmol/kg na dobę. Pożywienie dla dzieci z hipotrofią powinno być przygotowywane bez soli, do nawadniania stosuje się wyłącznie roztwór ReSoMal. W celu skorygowania zaburzeń elektrolitowych stosuje się specjalny roztwór elektrolitowo-mineralny, zawierający (w 2,5 l) 224 g chlorku potasu, 81 g cytrynianu potasu, 76 g chlorku magnezu, 8,2 g octanu cynku, 1,4 g siarczanu miedzi, 0,028 g selenianu sodu, 0,012 g jodku potasu, w ilości 20 ml tego roztworu na 1 l karmy.

Piątym krokiem jest szybkie leczenie i zapobieganie powikłaniom infekcyjnym u dzieci z niedożywieniem i wtórnym złożonym niedoborem odporności.

Szósty krok służy do korygowania niedoboru mikroelementów, który jest typowy dla każdej postaci hipotrofii. Ten krok wymaga bardzo zrównoważonego podejścia. Pomimo dość wysokiej częstości występowania anemii, leczenie hipotrofii nie wymaga stosowania preparatów żelaza we wczesnych stadiach karmienia piersią. Sideropenia jest korygowana dopiero po ustabilizowaniu się stanu, przy braku objawów procesu zakaźnego, po przywróceniu głównych funkcji przewodu pokarmowego, apetytu i stabilnego przyrostu masy ciała, czyli nie wcześniej niż 2 tygodnie po rozpoczęciu terapii. W przeciwnym razie terapia ta może znacznie zwiększyć nasilenie stanu i pogorszyć rokowanie, gdy nałoży się infekcja. Aby skorygować niedobór mikroelementów, konieczne jest zapewnienie spożycia żelaza w dawce 3 mg/kg na dobę, cynku - 2 mg/kg na dobę, miedzi - 0,3 mg/kg na dobę, kwasu foliowego (pierwszego dnia - 5 mg, a następnie - 1 mg/dzień) z późniejszym przepisywaniem preparatów multiwitaminowych, biorąc pod uwagę indywidualną tolerancję. Istnieje możliwość przepisania indywidualnych preparatów witaminowych:

• kwas askorbinowy w postaci 5% roztworu dożylnie lub domięśniowo 1-2 ml (50-100 mg) 5-7 razy dziennie w fazie adaptacyjnej przy hipotrofii II-III stopnia lub doustnie 50-100 mg 1-2 razy dziennie przez 3-4 tygodnie w fazie naprawczej;
• witamina E - doustnie 5 mg/kg dziennie w 2 dawkach po południu przez 3-4 tygodnie w fazie adaptacji i naprawy;
• pantotenian wapnia - doustnie 0,05-0,1 g 2 razy dziennie przez 3-4 tygodnie w fazie naprawy i wzbogacenia odżywiania;
• pirydoksyna - doustnie 10-20 mg raz dziennie przed godz. 8 rano przez 3-4 tygodnie w fazie adaptacji i naprawy;
• retinol - doustnie 1000-5000 IU w 2 dawkach po południu przez 3-4 tygodnie w fazie naprawy i wzbogaconego odżywiania.

Siódmy i ósmy krok obejmują zbilansowaną dietoterapię uwzględniającą ciężkość schorzenia, upośledzoną funkcję przewodu pokarmowego i tolerancję pokarmową. Leczenie ciężkiej hipotrofii często wymaga intensywnej terapii, stopień upośledzenia procesów metabolicznych i funkcji układu pokarmowego jest tak duży, że konwencjonalna dietoterapia nie jest w stanie znacząco poprawić ich stanu. Dlatego w ciężkich postaciach hipotrofii wskazane jest kompleksowe wsparcie żywieniowe z zastosowaniem zarówno żywienia dojelitowego, jak i pozajelitowego.

Żywienie pozajelitowe w początkowym okresie powinno być prowadzone stopniowo, stosując wyłącznie preparaty aminokwasowe i stężone roztwory glukozy. Emulsje tłuszczowe w hipotrofii są dodawane do programów żywienia pozajelitowego dopiero po 5-7 dniach od rozpoczęcia terapii ze względu na ich niewystarczające wchłanianie i wysokie ryzyko wystąpienia działań niepożądanych i powikłań. Aby uniknąć ryzyka wystąpienia poważnych powikłań metabolicznych, takich jak zespół hiperalimentacji i „zespół ponownego odżywienia” , w przypadku PEM konieczne jest zrównoważone i minimalne żywienie pozajelitowe. „Zespół ponownego odżywienia” to zespół zaburzeń patofizjologicznych i metabolicznych wywołanych przez kolejne wyczerpanie, przesycenie, przesunięcie i zaburzone oddziaływanie fosforu, potasu, magnezu, gospodarki wodno-sodowej i węglowodanowej, a także polihipowitaminozy. Następstwa tego zespołu bywają śmiertelne.

Leczenie ciężkiej hipotrofii odbywa się za pomocą ciągłego żywienia dojelitowego: ciągły powolny przepływ składników odżywczych do przewodu pokarmowego (żołądka, dwunastnicy, jelita czczego) z ich optymalnym wykorzystaniem, pomimo procesu patologicznego. Szybkość przepływu mieszanki składników odżywczych do przewodu pokarmowego nie powinna przekraczać 3 ml/min, kaloryczność - nie więcej niż 1 kcal/ml, a osmolarność - nie więcej niż 350 mosmol/l. Konieczne jest stosowanie specjalistycznych preparatów. Najbardziej uzasadnione jest stosowanie mieszanek na bazie głębokiego hydrolizatu białka mleka, które zapewniają maksymalną absorpcję składników odżywczych w warunkach znacznego zahamowania zdolności trawiennych i absorpcyjnych przewodu pokarmowego. Kolejnym wymogiem dla mieszanek dla dzieci z ciężką hipotrofią jest brak lub niska zawartość laktozy, ponieważ dzieci te mają ciężki niedobór disacharydazy. Podczas wykonywania ciągłego żywienia dojelitowego należy przestrzegać wszystkich zasad aseptyki, a w razie potrzeby zapewnić sterylność mieszanki odżywczej, co jest możliwe tylko przy stosowaniu gotowych płynnych mieszanek odżywczych. Ponieważ wydatek energetyczny na trawienie i przyswajanie składników odżywczych jest znacznie niższy niż przy podawaniu bolusowym mieszanki odżywczej, ten rodzaj żywienia jest najbardziej uzasadniony. Ten rodzaj terapii dietetycznej poprawia trawienie jamy ustnej i stopniowo zwiększa zdolność wchłaniania jelita. Ciągłe żywienie dojelitowe normalizuje motorykę górnego odcinka przewodu pokarmowego. Składnik białkowy (niezależnie od diety półelementarnej lub polimerycznej) w takim żywieniu moduluje wydzielniczą i kwasotwórczą funkcję żołądka, utrzymuje odpowiednią funkcję zewnątrzwydzielniczą trzustki i wydzielanie cholecystokininy, zapewnia prawidłową motorykę dróg żółciowych i zapobiega rozwojowi powikłań, takich jak osad żółciowy i kamica żółciowa. Białko wnikające do jelita czczego moduluje wydzielanie chymotrypsyny i lipazy. Czas trwania ciągłego żywienia przez sondę dojelitową waha się od kilku dni do kilku tygodni w zależności od stopnia upośledzenia tolerancji pokarmowej (anoreksja i wymioty). Poprzez stopniowe zwiększanie kaloryczności pokarmu i zmianę jego składu dokonuje się przejścia do podawania bolusowego mieszanki odżywczej przy żywieniu 5-7 razy dziennie z ciągłym żywieniem przez sondę w nocy. Gdy objętość dziennych karmień osiągnie 50-70%, ciągłe żywienie przez sondę całkowicie się przerywa.

Leczenie umiarkowanej i łagodnej hipotrofii przeprowadza się za pomocą tradycyjnej dietoterapii opartej na zasadzie odmładzania żywnością i stopniowej zmianie sposobu odżywiania z uwzględnieniem:

• etap adaptacji, ostrożny, minimalne odżywianie;
• etap odżywiania naprawczego (pośredniego);
• etap optymalnego lub wzbogaconego odżywiania.

W okresie ustalania tolerancji na pokarm dziecko dostosowuje się do jego wymaganej objętości i koryguje się gospodarkę wodno-mineralną i białkową. W okresie naprawczym koryguje się gospodarkę białkową, tłuszczową i węglowodanową, a w okresie wzmożonego odżywiania zwiększa się obciążenie energetyczne. Jeśli występuje hipotrofia, to w początkowych okresach leczenia zmniejsza się objętość i zwiększa częstotliwość karmienia. Wymagana dzienna objętość pokarmu dla dziecka z hipotrofią wynosi 200 ml/kg, czyli 1/5 jego rzeczywistej masy ciała. Objętość płynów ogranicza się do 130 ml/kg na dobę, a w przypadku silnych obrzęków - 100 ml/kg na dobę.

Zalecany schemat żywienia w przypadku niedożywienia na etapie „Ostrożnego żywienia” (WHO, 2003)

Dzień	Częstotliwość	Pojedyncza objętość, ml/kg	Objętość dzienna, ml/kg na dzień
1-2	Za 2 godziny	11	130
3-5	Za 3 godziny	16	130
6-7+	Za 4 godziny	22	130

Przy pierwszym stopniu hipotrofii okres adaptacji trwa zazwyczaj 2-3 dni. Pierwszego dnia przepisuje się 2/3 wymaganej dziennej objętości pożywienia. W okresie ustalania tolerancji pokarmowej jego objętość jest stopniowo zwiększana. Po osiągnięciu wymaganej dziennej objętości pożywienia przepisuje się wzbogacone odżywianie. W tym przypadku ilość białek, tłuszczów i węglowodanów oblicza się na podstawie wymaganej masy ciała (załóżmy, że ilość tłuszczu oblicza się na podstawie średniej masy ciała między wagą rzeczywistą a wymaganą). Przy drugim stopniu hipotrofii, pierwszego dnia przepisuje się 1/2-2/3 wymaganej dziennej objętości pożywienia. Brakującą objętość pożywienia uzupełnia się, przyjmując doustnie roztwory nawadniające. Okres adaptacji kończy się po osiągnięciu wymaganej dziennej objętości pożywienia.

W pierwszym tygodniu okresu przejściowego ilość białek i węglowodanów oblicza się na podstawie masy odpowiadającej rzeczywistej masie ciała pacjenta plus 5% jej masy, a tłuszczów - na podstawie rzeczywistej masy ciała. W drugim tygodniu ilość białek i węglowodanów oblicza się na podstawie rzeczywistej masy ciała plus 10% jej masy, a tłuszczów - na podstawie rzeczywistej masy ciała. W trzecim tygodniu częstotliwość karmienia odpowiada wiekowi, ilość białek i węglowodanów oblicza się na podstawie rzeczywistej masy ciała plus 15% jej masy, a tłuszczów - na podstawie rzeczywistej masy ciała. W czwartym tygodniu ilość białek i węglowodanów oblicza się w przybliżeniu na podstawie oczekiwanej masy ciała, a tłuszczów - na podstawie rzeczywistej masy ciała.

W okresie wzbogaconego odżywiania stopniowo zwiększa się zawartość białek i węglowodanów, ich ilość oblicza się na podstawie wagi oczekiwanej, ilość tłuszczów - na podstawie średniej wagi między rzeczywistą a oczekiwaną. W tym przypadku obciążenie energetyczne i białkowe na rzeczywistą masę ciała przewyższa obciążenie u zdrowych dzieci. Wynika to ze znacznego wzrostu wydatków energetycznych u dzieci w okresie rekonwalescencji z hipotrofią. W przyszłości dieta dziecka jest przybliżana do parametrów normalnych poprzez rozszerzenie asortymentu produktów, zwiększenie dziennej objętości spożywanego pokarmu i zmniejszenie liczby karmień. Zmienia się skład stosowanych mieszanek, zwiększa się kaloryczność i zawartość niezbędnych składników odżywczych. W okresie wzbogaconego odżywiania stosuje się mieszanki żywieniowe hiperkaloryczne. Spożycie białka koryguje się twarogiem, modułami białkowymi; spożycie tłuszczu - mieszankami modułów tłuszczowych, śmietaną, warzywami lub masłem; spożycie węglowodanów - syropem cukrowym, kaszkami (w zależności od wieku).

Przybliżony skład mieszanek dla niemowląt* (WHO, 2003)

	F-75 (start)	F-100 (następny)	F-135 (następca)
Energia, kcal/100 ml	75	100	135
Białko, g/100 ml	0,9	2.9	3.3
Laktoza, g/100 ml	1.3	4.2	4.8
K, mmol/100 ml	4.0	6.3	7.7
Sód, mmol/100 ml	0,6	1.9	2,2
Średn., mmol/100 ml	0,43	0,73	0,8
Cynk, mg/100 ml	2.0	2,3	3.0
Si, mg/100 ml	0,25	0,25	0,34
Zawartość energii w białku, %	5	12	10
Udział energii z tłuszczów, %	36	53	57
Osmolarność, mosmol/l	413	419	508

* Dla biednych krajów rozwijających się.

Objętość pokarmu należy zwiększać stopniowo, ściśle monitorując stan dziecka (tętno i częstość oddechów). Jeśli w ciągu kolejnych 2 4-godzinnych karmień częstość oddechów wzrośnie o 5 na minutę, a tętno wzrośnie o 25 lub więcej na minutę, wówczas zmniejsza się objętość pokarmu, a następnie spowalnia się wzrost objętości pojedynczego karmienia (16 ml/kg na karmienie - 24 godziny, następnie 19 ml/kg na karmienie - 24 godziny, następnie 22 ml/kg na karmienie - 48 godzin, a następnie zwiększa się każde kolejne karmienie o 10 ml). Jeśli jest dobrze tolerowana, na etapie żywienia wzbogaconego zapewnia się żywienie wysokokaloryczne (150-220 kcal/kg na dobę) ze zwiększoną zawartością składników odżywczych, ale ilość białek nie przekracza 5 g/kg na dobę, tłuszczów - 6,5 g/kg na dobę, węglowodanów - 14-16 g/kg na dobę. Średni czas trwania etapu żywienia wzbogaconego wynosi 1,5-2 miesiące.

Głównym wskaźnikiem adekwatności terapii dietetycznej jest przyrost masy ciała. Dobry przyrost to taki, który przekracza 10 g/kg na dzień, średni przyrost to 5-10 g/kg na dzień, a niski przyrost to mniejszy niż 5 g/kg na dzień. Możliwe przyczyny słabego przyrostu masy ciała:

• nieodpowiednie odżywianie (brak karmień nocnych, nieprawidłowe obliczanie wartości odżywczych lub bez uwzględnienia przyrostu masy ciała, ograniczanie częstotliwości lub objętości karmień, nieprzestrzeganie zasad sporządzania mieszanek odżywczych, brak korekty w trakcie karmienia piersią lub regularnego karmienia, niedostateczna opieka nad dzieckiem);
• niedobór określonych składników odżywczych, witamin;
• obecny proces zakaźny;
• problemy psychiczne (rozmyślanie, wymioty, brak motywacji, choroba psychiczna).

Dziewiąty krok obejmuje stymulację sensoryczną i wsparcie emocjonalne. Dzieci z hipotrofią potrzebują czułej, pełnej miłości opieki, pełnej uczuć komunikacji między rodzicami a dzieckiem, masażu, ćwiczeń terapeutycznych, regularnych zabiegów wodnych i spacerów na świeżym powietrzu. Dzieci muszą być bawione przez co najmniej 15-30 minut dziennie. Najbardziej optymalna temperatura powietrza dla dzieci z hipotrofią wynosi 24-26 °C przy wilgotności względnej 60-70%.

Dziesiąty krok obejmuje długoterminową rehabilitację, na którą składają się:

• odżywianie o odpowiedniej częstotliwości i objętości, odpowiedniej kaloryczności i zawartości niezbędnych składników odżywczych;
• dobra opieka, wsparcie sensoryczne i emocjonalne;
• regularne badania lekarskie;
• odpowiednia immunoprofilaktyka;
• korekta witaminowo-mineralna.

Farmakoterapia jest ściśle związana z korektą diety. Terapia zastępcza jest przepisywana wszystkim dzieciom z hipotrofią. Terapia ta obejmuje enzymy, najbardziej optymalne są mikrokulkowe i mikrokapsułkowane formy pankreatyny. Preparaty enzymatyczne przepisuje się długotrwale w dawce 1000 U/kg dziennie lipazy w 3 dawkach podczas posiłków lub w trakcie głównych posiłków. Obowiązkowym warunkiem leczenia hipotrofii jest przepisanie preparatów witaminowych i mikroelementowych (krok 6). W fazie adaptacji, jak również w innych fazach z niską tolerancją pokarmową lub przy braku przyrostu masy ciała, uzasadnione jest przepisywanie insuliny w dawce 1 U na 5 g w połączeniu z dożylnym podawaniem stężonych roztworów glukozy. W fazie przywracania metabolizmu, przy stałym wzroście masy ciała, w celu jej konsolidacji i pewnej stymulacji, wskazane jest przepisywanie innych leków o działaniu anabolicznym:

• inozyna - doustnie przed posiłkami 10 mg/kg na dobę w 2 dawkach po południu przez okres 3-5 tygodni;
• kwas orotowy, sól potasowa - doustnie przed posiłkami, 10 mg/kg dziennie w 2 dawkach po południu przez 3-5 tygodni w fazie żywienia wzbogaconego przy zadowalającej tolerancji pokarmowej (lub w trakcie przyjmowania preparatów enzymatycznych), przy słabym przyroście masy ciała;
• lewokarnityna - 20% roztwór doustnie 30 minut przed posiłkiem, 5 kropli (dla wcześniaków), 10 kropli (dla dzieci poniżej 1 roku życia), 14 kropli (dla dzieci od 1 roku do 6 lat) 3 razy dziennie przez okres 4 tygodni;
• lub cyproheptadyna doustnie w dawce 0,4 mg/kg raz dziennie o godzinie 20:00–21:00 przez 2 tygodnie.

Leczenie hipotrofii z wyraźnym niedoborem masy ciała i wzrostu na tle terapii zastępczej (podstawowej) witaminami i enzymami (w przypadku opóźnienia wieku kostnego w stosunku do wieku paszportowego) powinno być połączone z podawaniem nandrolonu domięśniowo w dawce 0,5 mg/kg raz w miesiącu przez okres 3-6 miesięcy.