Leczenie HIV / AIDS

Celem leczenia infekcji HIV jest maksymalizacja życia pacjenta i zachowanie jego jakości. Średnia długość życia bez leczenia u dzieci jest mniejsza niż 6 miesięcy w 30% przypadków, 75% dzieci przeżywa do 6 lat, a do 9 lat do 50%.

Konieczne jest prowadzenie kompleksowej, ściśle zindywidualizowanej terapii pacjentów z zakażeniem wirusem HIV, staranny dobór leków przeciwretrowirusowych, terminowe leczenie chorób wtórnych. Plan leczenia jest skonstruowany z uwzględnieniem etapu procesu patologicznego i wieku pacjentów.

Leczenie odbywa się w trzech kierunkach:

• wpływ na wirusa za pomocą leków przeciwretrowirusowych (etiotropowy);
• chemoprofilaktyka zakażeń oportunistycznych;
• leczenie chorób wtórnych.

Istotą mianowania leków przeciwretrowirusowych jest wpływ na mechanizmy replikacji wirusa HIV, które są bezpośrednio związane z cyklami życiowymi wirusa.

Stosuje się cztery klasy leków przeciwretrowirusowych, które hamują replikację wirusa na różnych etapach jego cyklu życia. Dwie pierwsze klasy obejmują nukleozyd i nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy. Leki te niszczą enzym wirusa, odwrotną transkryptazę, która przekształca RNA HIV w DNA. Trzecia klasa obejmuje inhibitory proteazy, które działają podczas składania nowych cząstek wirusa, zapobiegając tworzeniu pełnowartościowych wirionów, które mogą infekować inne komórki gospodarza. Wreszcie, czwarta klasa obejmuje leki, które zapobiegają przyłączeniu wirusa do komórek docelowych - inhibitory fuzji, interferony, induktory interferonu-cyklonoferyny (octan meglumino-akrydonu).

Monoterapia służy jedynie jako chemioprofilaktyki transmisji wirusa z matki na dziecko w ciągu pierwszych 6 tygodni życia. W tym przypadku profilaktyki farmakologicznej dziecko urodzone zakażonych HIV kobiet, które rozpoczną się w ciągu pierwszych 8-12 godzin pracy i prowadzonych AZT. Preparat w syropie podawany doustnie w dawce wynoszącej 2 mg / kg na 6 godzin. W niemożności połknięcia azydotymidyna wstrzykiwano w ilości 1,6 mg / kg na 6 godzin. Chemioprofilaktyki również przeprowadzić w syropie newirapina w ciągu pierwszych 72 godzin życia w stosunku 2 mg / kg (jeśli matka nie otrzymała chemoprofilaktyki podczas ciąży i / lub porodu - pierwszego dnia).

We wszystkich innych przypadkach w leczeniu dzieci zakażonych wirusem HIV należy stosować kombinacje leków przeciwretrowirusowych różnych klas. Korzystne jest połączenie wysoce czynnej (agresywnej) terapii z trzema lekami, w tym różnymi kombinacjami inhibitorów odwrotnej transkryptazy i inhibitorów proteazy.

Leczenie przeciwretrowirusowe rozpoczyna się od ostrego zakażenia HIV w postaci manifestacji, jak również w klinicznych przejawach zakażenia HIV (kategorie B, C i CDC) niezależnie od wieku i miana wirusa.

Oprócz rozwoju objawów klinicznych wskazań docelowych do terapii może być wysokie lub zwiększając ilość HIV RNA i gwałtowny spadek odsetka komórek T CD4 + do poziomu zgodnego ze średnią immunosupresji (2 kategorii odporności, CDC). Jednak poziom HIV RNA, który można uznać za bezwarunkowe wskazanie do rozpoczęcia leczenia, nie jest ustalany u małych dzieci.

Kryterium skuteczności leczenia jest zwiększenie CD4 + limfocytów T, nie mniej niż 30% początkowego poziomu po 4 miesiącach leczenia u pacjentów, u których wcześniej nie otrzymywali leków anty-HIV i zmniejszenie obciążenia wirusowego przez 10 razy po 1-2 miesiącach leczenia. Po 4 miesiącach miano wirusa powinno zmniejszyć się nie mniej niż 1000 razy i do 6 miesięcy - do poziomu niewykrywalnego. W odniesieniu do klinicznych kryteriów skuteczności leczenia, ze względu na powolną dynamikę zakażenia HIV, postęp choroby lub pojawienie się choroby wtórnej podczas pierwszych 4-8 tygodni terapii nie zawsze jest oznaką jej niedostateczności i nie może być wystarczająco obiektywny.

Nie mniej ważnym zadaniem w leczeniu pacjentów z zakażeniem HIV jest tłumienie oportunistycznej (oportunistycznej) flory, która komplikuje przebieg podstawowej choroby i zagraża życiu pacjenta. W tym celu szeroko stosuje się leki przeciwbakteryjne, w tym różne antybiotyki, sulfonamidy i inne.

W leczeniu zakażenia HIV stosuje się swoistą terapię przeciwretrowirusową. Celem połączenia (wysoce aktywne) terapii antyretrowirusowej (HAART), HIV jest maksymalne hamowanie replikacji wirusa do niewykrywalnego poziomu maksymalnego dłuższej perspektywie, albo przywrócić system immunologiczny, a także do zapobiegania postępowi choroby i powikłań związanych z HIV (oportunistycznych infekcji).

Prawidłowo wybrany pierwszy schemat terapii daje najlepszy efekt, a dziecko może być na nim przez wiele lat. Przy nieprawidłowo dobranych lekach istnieje potrzeba zastąpienia terapii. Przy każdej kolejnej wymianie leków skuteczność terapii przeciwretrowirusowej zmniejsza się o 20-30%.

Ma to szczególne znaczenie w leczeniu dzieci zakażonych wirusem HIV, ponieważ liczba leków przeciwretrowirusowych w praktyce dziecięcej jest ograniczona.

Obecnie istnieją następujące główne zalecenia dotyczące leczenia dzieci z HIV na świecie:

• "Zalecenia dotyczące leczenia antywirusowego w przypadku zakażenia wirusem HIV u dzieci" USA, Atlanta, CDC 24.03.2005;
• "Zalecenia dotyczące leczenia antywirusowego w przypadku zakażenia wirusem HIV u dzieci" PENTA, 2004 - zalecenia europejskie;
• "Protokoły WHO dla krajów WNP dotyczące zapewnienia opieki i leczenia HIV i AIDS", marzec 2004.

Zgodnie z doświadczeniem pracy, najbardziej postępowe z powyższych są zalecenia amerykańskie, oparte na wynikach najnowszych badań klinicznych. Europejskie zalecenia podsumowują doświadczenia w leczeniu zakażeń wirusem HIV u dzieci zgromadzonych w krajach europejskich. Podejścia do taktyki leczenia HIV w zaleceniach amerykańskich i europejskich są bardzo podobne.

Bezwzględne wskazania do wystąpienia HAART są klinicznymi objawami zakażenia HIV i / lub ciężkiego niedoboru odporności.

Decydując się na stosowanie określonej terapii, lekarz musi wziąć pod uwagę fakt, że HAART jest przepisany dziecku przez całe życie (leczenie ciągłe), obejmuje co najmniej trzy leki o schemacie 2-3 razy dziennie. Dlatego HAART powinien być przepisywany wyłącznie zgodnie ze wskazaniami, biorąc pod uwagę indywidualne cechy każdego dziecka i przebieg zakażenia wirusem HIV, w każdym przypadku.

Dlatego HAART powinien zostać przydzielony wykwalifikowanym specjalistom tylko na podstawie bezwzględnych wskazań, z gotowością rodziny dziecka do rozpoczęcia terapii. Kluczem do sukcesu terapii antyretrowirusowej jest chęć rodziców do leczenia dziecka i ścisłe przestrzeganie zaleceń lekarza.

Nieuzasadniona recepta na HAART może znacznie obniżyć jakość życia dziecka.

U dzieci w pierwszym roku życia głównym kryterium do przepisywania terapii jest stopień immunosupresji. Poziom wiremii u niemowląt nie jest wskazaniem do wyznaczenia HAART.

Ilość HIV RNA u niemowląt jest znacznie wyższa niż u starszych dzieci i dorosłych, a objawy kliniczne zakażenia HIV mogą być dość rzadkie. Poziom wiremii wirusa HIV nie jest kryterium prognostycznym dla przebiegu choroby u dzieci w pierwszym roku życia.

Jednocześnie ciężki niedobór odporności, niezależnie od poziomu wiremii, jest prognostycznie niekorzystnym sygnałem i jest wskazaniem do wyznaczenia HAART.

Wskazania do stosowania HAART u dzieci w wieku poniżej 12 miesięcy (Wytyczne w zakresie antyretrowirusowego leczenia zakażeń wirusem HIV u dzieci, CDC 2005)

Kategorie kliniczne	Limfocyty T CD4	Obciążenie wirusem	Zalecenia
Obecność objawów (kategorie kliniczne A, B lub C)	<25% (immunologiczne kategorie 2 i pi 3)	Dowolny	Treat
Etap bezobjawowy (kategoria I)	> 25% (kategoria immunologiczna 1)	Dowolny	Możliwość terapii

Wskazania do wczesnego HAART u dzieci> 1 rok

Kategorie kliniczne	Limfocyty T CD4	Obciążenie wirusem	Zalecenia
AIDS (kategoria kliniczna C)	<15% (kategoria immunologiczna 2 lub 3)	Dowolny	Treat
Obecność objawów (kategorie kliniczne A. B lub C)	15% -25% (kategoria odporności 2)	> 100 000 kopii / ml	Możliwość terapii
Etap bezobjawowy (kategoria N)	> 25% (kategoria immunologiczna I)	<100 000 kopii / ml	Nie ma potrzeby terapii

U dzieci w wieku powyżej 1 roku z powołaniem HAART, oprócz stopnia immunosupresji, bierze się również pod uwagę poziom wiremii. Według Stanów Zjednoczonych i Europy ryzyko rozwoju AIDS i śmierci w ciągu roku w tej grupie wiekowej dramatycznie wzrasta z wiremią przekraczającą 100 000 kopii / ml.

Połączona terapia antywirusowa dla dzieci z wirusem HIV zaczęła być prowadzona od 1997 roku.

Leczenie farmakologiczne zakażenia HIV obejmuje terapię podstawową (określaną na podstawie stopnia zaawansowania choroby i poziomu limfocytów CD4), a także leczenie chorób wtórnych i współistniejących.

Obecnie głównym składnikiem leczenia HIV jest terapia antyretrowirusowa, dzięki której możliwe jest osiągnięcie kontrolowanego przebiegu choroby, to znaczy, pomimo niemożliwości całkowitego wyleczenia, możliwe jest zatrzymanie postępu choroby. Leczenie przeciwretrowirusowe należy podawać dożywotnio, w sposób ciągły.

Warunki przepisywania HAART (wytyczne PENTA dotyczące terapii antyretrowirusowej, 2004)

Niemowlęta

1. Kliniczne
   • Uruchom wszystkie niemowlęta w stadium B lub C (AIDS) według CDC
2. Markery zastępcze
   • Uruchamianie wszystkich dzieci z CD4 <25-35%
   • Zaleca się rozpocząć od miana wirusa> 1 milion kopii / ml

Dzieci w wieku 1-3 lat

1. Kliniczne
   • Począwszy od wszystkich dzieci na etapie C (AIDS)
2. Markery zastępcze
   • Zacznij wszystkie dzieci z CD4 <20%
   • Zaleca się rozpocząć od miana wirusa> 250 000 kopii / ml

Dzieci w wieku 4-8 lat

1. Kliniczne
   • Począwszy od wszystkich dzieci na etapie C (AIDS)
2. Markery zastępcze
   • Zacznij wszystkie dzieci z CD4 <15%
   • Zaleca się rozpocząć od miana wirusa> 250 000 kopii / ml

Dzieci w wieku 9-12 lat

1. Kliniczne
   • Zacznij wszystkie dzieci i etap C (AIDS)
2. Markery zastępcze
   • Zacznij wszystkie dzieci z CD4 <15%
   • Zaleca się rozpocząć od miana wirusa> 250 000 kopii / ml

Młodzież w wieku 13-17 lat

1. Kliniczne
   • Począwszy od wszystkich dzieci na etapie C (AIDS)
2. Markery zastępcze
   • Rozpocznij wszystkie nastolatki z abs CD4. Ilość 200-350 komórek / mm ³

Podczas leczenia przeprowadzane są badania, których celem jest monitorowanie jego skuteczności i bezpieczeństwa. W zaplanowany sposób badania te są przeprowadzane 4 i 12 tygodni po rozpoczęciu leczenia, następnie co 12 tygodni.

Stosuje się następujące grupy leków przeciwretrowirusowych:

1. Preparaty blokujące proces odwrotnej transkrypcji (synteza wirusowego DNA na matrycy wirusowego RNA) - inhibitory odwrotnej transkryptazy, Wśród nich wyróżnia się dwie grupy leków:
   • analogi nukleozydów (NRTI) nukleozydów zmodyfikowanych cząsteczek) wprowadzenie do syntetyzowanej nici DNA i zatrzymywanie jej dalszy montaż: azydotymidynę (AZT), phosphazide (P-AZT), stawudyna (d4T), didazonin (ddl), zalcytabina (ddC), lamiwudyna ( ZTS), abzkavir (ABC), combivir;
   • nienukleozydowe analogi (NNRTI) blokujące enzym wirusowy niezbędny do odwrotnej transkrypcji - odwrotna transkryptaza: efawirenz (EFV), newirapina (NVP).
2. Leki, które hamują tworzenie kompletnych białka HIV, oraz, w końcu, montaż nowych wirusów - inhibitory proteaey (IL), HIV: sakvinanir (SQV), indinawir (IDV), nelfinawir (NFV), ritonawir (RTV), lopinawiru / rytonawiru (LPV / RTV).
3. Leki, które wpływają na receptory wykorzystywane przez wirus do infiltracji HIV do komórki gospodarza są inhibitorami fuzji.

Wiele z tych leków stosuje się w postaci różnych postaci dawkowania (w tym przeznaczonych do leczenia małych dzieci). Ponadto rejestrowane są złożone preparaty zawierające dwa lub więcej leków w jednej tabletce (kapsułce).

Połączenie dwóch NRTI jest podstawą różnych schematów terapii przeciwretrowirusowej.

W przypadku dzieci zaleca się stosowanie schematów leczenia, w tym 2 NRTI i 1 IP lub 2 NRTI i 1 NNI0T.

Przy wyborze optymalnej tryb leczenia dla danego pacjenta jest brane pod uwagę: skuteczności i toksyczności leków, możliwość łączenia ze sobą, tolerancji przez pacjenta, łatwość biorąc leki - skrócenie kombinacji podczas stosowania leków z lekami, które są stosowane (lub do zastosowania jest to możliwe) do leczenia wtórne i związane z chorobą pacjenta.

Do oceny skuteczności HAART stosuje się kryteria kliniczne i laboratoryjne.

Z laboratoryjnych kryteriów oceny skuteczności leczenia najbardziej pouczający jest poziom limfocytów CD4 i stężenie HIV RNA.

Przy prawidłowo wyselekcjonowanym HAART oczekuje się, że poziom RNA-HIV zmniejszy się około 10-krotnie w ciągu 4-3 tygodni po jego rozpoczęciu, a po 12-24 tygodniach leczenia jest poniżej poziomu wykrywalności (poniżej 400 lub 50 kopii na ml). Liczba limfocytów CD4 jest również zwiększona o 12-24 tygodnie od pojawienia się HAART.

Ponadto, ze skutecznym HAART, poziom HIV RNA powinien być poniżej poziomu wykrywalności, ale możliwy jest wzrost nie przekraczający 1000 kopii / ml. Ani wzrost poziomu limfocytów CD4 nie powoduje wtórnych chorób.

Jeśli HAART jest nieskuteczne i nie wiąże się naruszeń podaniu leku, zażywanie narkotyków i antagonistów, etc., zalecamy przeprowadzenie testu oporności wirusa na leki, oraz powołanie nowego schematu leczenia w oparciu o wyniki tego testu.

Prognoza

Bardzo ciężki. W klinicznie wyrażonych formach śmiertelność wynosi około 50%. Od diagnozy do śmierci, od 2-3 miesięcy do 2 lat i więcej. W żadnym przypadku prawidłowe funkcje immunologiczne nie są przywracane spontanicznie lub pod wpływem leczenia. Wśród pacjentów zdiagnozowanych przed 1982 r. Około 90% zmarło do tej pory. Jednak ostatnio pojawiły się doniesienia o korzystniejszym rokowaniu, szczególnie w przypadku zakażenia HIV drugiego typu. Pacjenci z mięsakiem Kaposiego mają lepsze rokowanie niż pacjenci z oportunistycznymi infekcjami. Istnieje opinia, że pacjenci z mięsakiem Kaposiego mają mniej uszkodzeń układu odpornościowego.

Rokowanie u dzieci jest poważniejsze niż u dorosłych. Dzieci umierają na infekcje oportunistyczne, a rzadko na mięsaka Kaposiego i inne blastomy.