Leczenie niewydolności oddechowej

Leczenie pacjentów z ostrą niewydolnością oddechową odbywa się na oddziale intensywnej opieki medycznej lub na oddziale intensywnej terapii i zapewnia:

1. Eliminacja przyczyny ostrej niewydolności oddechowej (leczenie choroby podstawowej).
2. Zapewnienie drożności dróg oddechowych.
3. Utrzymuj wymagany poziom wentylacji.
4. Korekcja hipoksemii i niedotlenienia tkanek.
5. Korekta stanu kwasowo-zasadowego.
6. Utrzymywanie hemodynamiki.
7. Zapobieganie powikłaniom ostrej niewydolności oddechowej.

Wybór specyficznych sposobów rozwiązania tych problemów, w zależności od wielu czynników: rodzaj i ciężkość przebiegu choroby płuc, rodzaju, które rozwinęły niewydolność oddechową, początkowy funkcjonalny stan płuc i gazometrii oddechowego, równowagi kwasowo-zasadowej, wiek pacjenta, występowanie jednoczesnego choroby układu sercowo-naczyniowego systemy i tym podobne.

Zapewnienie drożności dróg oddechowych

Zapewnienie swobodnego drożności dróg oddechowych jest najważniejszym celem leczenia u pacjentów z ostrą niewydolnością oddechową, niezależnie od jego pochodzenia. Na przykład, wiele chorób jest przyczyną miąższu niewydolności oddechowej (przewlekłe obturacyjne zapalenie oskrzeli, astma oskrzelowa, zapalenie oskrzelików, mukowiscydozę, centralne rak płuca, zapalenie płuc, gruźlica płuc, itd), charakteryzują się istotnymi niedrożności dróg oddechowych spowodowane obrzęku infiltracji śluzówki obecność małej wydzielinie oskrzeli (plwociny), skurczu mięśni gładkich oskrzeli oraz innych przyczyn. U pacjentów z niewydolnością oddechową niedrożność oskrzeli wentylacyjne tworzy ponownie. Na tle znacznego zmniejszenia objętości oddechowej i osłabienia w związku z drenażem oskrzelowej. Tak więc, niewydolność oddechowa jakiejkolwiek natury (miąższu lub wentylacji), w każdym razie towarzyszy niedrożność oskrzeli bez usuwania jest praktycznie niemożliwe skuteczne leczenie niewydolności oddechowej.

Metody naturalnego usuwania plwociny

Sanitacja tchawiczo rozpocząć z najprostszych sposobów - utworzenie i utrzymanie optymalnej zawartości wilgoci i temperatury wdychanego powietrza (A nawilżania i powietrza podgrzewania przy użyciu konwencjonalnych (przepływu, reversionny) środki utrzymujące wilgoć głębokiego pacjenta indukcji oddychania odruch kaszlowy, uderzenia lub wibracje masażu klatki piersiowej również przyczynić. Usuwanie flegmy, jedzenie stan pacjenta pozwala te środki terapeutyczne. Pusturalny drenaż w niektórych przypadkach pozwala na uzyskanie naturalnego itp nirovaniya oskrzela i usuwanie śluzu i może być stosowane w leczeniu niektórych pacjentów z zapaleniem płuc, rozstrzenie oskrzeli, przewlekłe obturacyjne zapalenie oskrzeli powikłanej ostrej niewydolności oddechowej. Jednak u krytycznie chorych pacjentów z niewydolnością oddechową, u pacjentów, którzy są przytomności lub pacjentów z aktywnym ruchu, który ograniczona ze względu na ciągłe monitorowanie parametrów hemodynamicznych i trzymający poddawanych terapii infuzyjnej, zastosowanie tego sposobu oczyszczanie dróg oddechowych wywierają tsya niemożliwe. To samo odnosi się do sposobu udarowego lub wibracyjnego masażu klatki piersiowej, który u niektórych pacjentów z objawami obturacji oskrzeli lat z dobrymi wynikami.

Leki rozszerzające oskrzela i środki wykrztuśne

Aby przywrócić drożność dróg oddechowych, należy stosować leki rozszerzające oskrzela. Jeśli u pacjenta występują oznaki aktywnego zapalnego procesu bakteryjnego w oskrzelach, zaleca się stosowanie antybiotyków.

Korzystne jest podawanie wziewne do dróg oddechowych i rozszerzające oskrzela, środki wykrztuśne, izotoniczne płyny, które przyczyniają się do nie tylko bardziej skuteczny wpływ tych leków od zawartości śluzowej tchawicy, oskrzeli i tchawiczo, a towarzyszy mu niezbędną nawilżania błony śluzowej. Niemniej jednak należy pamiętać, że konwencjonalne inhalatory odrzutowe tworzą wystarczająco duże cząsteczki aerozolu, które docierają do tylko części ustnej gardła, tchawicy lub dużych oskrzeli. W przeciwieństwie do tego, ultradźwiękowe wytworzenia cząstek aerozolu o około 1-5 nm wielkości, które wnikają do światła nie tylko duże, ale także małych oskrzeli i mają bardziej wyraźne korzystne działanie na błony śluzowe.

Jako leki o działaniu rozszerzającym oskrzela, pacjenci z ostrą niewydolnością oddechową stosują leki antycholinergiczne, euphylinę lub beta-adrenomimetyki.

W przypadku ciężkiej niedrożności oskrzeli zaleca się połączenie wziewnego podawania beta-adrenomimetyków z przyjmowaniem innych leków rozszerzających oskrzela lub pozajelitowego. Aminofilina podawać początkowo dawkę nasycającą 6 mg / kg w małej objętości 0,9% roztworem chlorku sodu (powoli, w ciągu 10-20 min), a następnie kontynuować podawanie kroplówki dożylnej dawce podtrzymującej 0,5 mg / kg / h Y pacjenci w wieku powyżej 70 lat aminofiliny podtrzymującej dawki zmniejszona do 0,3 mg / kg / h, a u pacjentów z chorobami wątroby lub niewydolności serca, - do 0,1-0,2 mg / kg / godz. Środki wykrztuśne często stosują ambroksol w dawce dziennej 10-30 mg / kg (pozajelitowo). Jeśli to konieczne, hydrokortyzon podaje się w dawce 2,5 mg / kg pozajelitowo co 6 godzin lub prednizolon doustnie w dawce dziennej 0,5-0,6 mg / kg.

Ulepszenia właściwości reologicznych plwociny można również osiągnąć za pomocą terapii infuzyjnej, na przykład izotonicznego roztworu chlorku sodu, który przyczynia się do umiarkowanego hemodylucji i zmniejszenia lepkości flegmy.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Metody obowiązkowego oczyszczania dróg oddechowych

Cewnik dotchawiczkowy. W przypadku niewystarczającej skuteczności tych metod oddechowych korektą (drenaż pusturalny, masaż klatki piersiowej, stosowanie inhalatorów i tym podobne), niedrożności oskrzeli ciężkiej niewydolności oddechowej i rosnącej ośrodka na przymusowe drzewa tchawiczo oczyszczania. W tym celu, należy wprowadzenie do tchawicy plastikowego cewnika o średnicy 0,5-0,6 cm, które jest przeprowadzane przez przewody nosowe lub otwór, a następnie przez struny głosowe do tchawicy, a w razie potrzeby - po wgłębienia oskrzeli głównych. Cewnik przystąpienie (sonda) umożliwia odprowadzania pompy elektrycznej w plwocinie sondy osiągnąć ponadto jako silny bodziec mechaniczny czujnik pacjent zwykle powoduje silne odruch kaszlu i oddzielenie znacznych ilości śluzu może przywracać dróg oddechowych.

Należy jednak pamiętać, że ta metoda powoduje u niektórych pacjentów nie tylko kaszel, ale także odruch wymiotny, aw niektórych przypadkach - skurcz krtani.

Mikrotraheostomiya - przezskórnego cewnikowania tchawicy i oskrzeli, które stosuje się w przypadku, gdy planowane długoterminowe ciągły lub przerywany odsysanie tchawiczo zawartość i wskazań lub technicznych możliwości intubacji, oskrzelowego lub sztuczne nie są dostępne.

Pacjent po zabiegu skórnym i miejscowym znieczuleniu za pomocą zabezpieczonego skalpela jest nakłuty przez ścianę tchawicy na wysokości pomiędzy chrząstką kostkowatą a pierwszym pierścieniem tchawicy. Elastyczny prowadzący mandryn jest wprowadzany do otworu, po czym do tchawicy wprowadza się kaniulę tracheostomijną z miękkiego PVC o wewnętrznej średnicy 4 mm. Wprowadzenie cewnika do tchawicy lub oskrzela zwykle powoduje silny kaszel z separacją plwociny, który jest zasysany przez sondę.

Ponadto, odkrycie, tchawicy lub jedną z głównych oskrzela, stosując podanie sondy I w tchawicy i oskrzeli płynów lub leków posiadających mukolityczne, efekt wykrztuśny, poprawia właściwości reologiczne plwociny.

W tym celu, cewnik wprowadza się do drzewa tchawiczo 50-150 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu lub 5% roztwór wodorowęglanu sodu razem z roztworem środków przeciwdrobnoustrojowych (penicyliny, furatsillin dwutlenku et al.). Szybkie wprowadzenie tych rozwiązań podczas głębokiego wdechu wywołuje również kaszel, który pozwala na aspirację plwociny i poprawę drożności dróg oddechowych. Jeśli to konieczne, po dotchawiczego cewnik (rura) dodano niewielką ilość roztworu mukolityczne (na przykład, 5-10 mg trypsyny), który upłynnia się plwociny i ułatwiają jego oddzielenie. Działanie trwa 2-3 godziny, po czym procedurę można powtórzyć.

W niektórych przypadkach, cewnik wykonuje się z jednego głównego oskrzeli z celem oskrzeli zawartości Odessać i podawania leków bezpośrednio do dotkniętego chorobą płuc, na przykład jeśli pacjent niedodma lub ropni. Ogólnie rzecz biorąc, sposób przezskórnej kaniulacji tchawicy i oskrzeli o zawartości aspiracji trahebronhialnogo jest całkiem skuteczne i łatwe do wykonania, a nawet w możliwych komplikacji: błędne wkładania cewnika do przełyku, przytchawiczej tkanki, odmy, rozedma płuc, śródpiersia krwawienia. Ponadto, długotrwałe stosowanie tej techniki jest już w 1-2 dni śluzowej tchawicy staje się mało wrażliwe na mechaniczne cewnika razdraniyu i roztworów ciekłych i osłabionych odruchu kaszlu. Fiberoskopię jest najskuteczniejszym sposobem usuwania plwociny dostrojenia błony śluzowej tchawicy i oskrzeli, chociaż to nie jest jedynym celem tej procedury. W tym przypadku możliwe jest, aby zdezynfekować błony śluzowej nie tylko tchawicy i oskrzela głównego, ale także innych dróg oddechowych aż do oskrzeli segmentowej. Metoda bronchoskopia jest mniej traumatyczny niż mikrotraheostomiya, a ponadto posiada szerokie możliwości diagnostyczne.

Wentylacja mechaniczna (wentylacja mechaniczna). W przypadku korzystania wewnątrztchawicznej kate- do światłowodów bronchoskopu lub nie dostarczy wystarczającej przepuszczalności dla dróg oddechowych i niewydolności oddechowej nadal wzrasta, stosuje drzewa tchawiczo reorganizacji za pomocą intubacji dotchawiczej oraz wentylacji mechanicznej, jeśli wskazania do stosowania tych zabiegów nie ma żadnych wcześniej ze względu na zwiększenie hipoksemii i hiperkapnia.

Wentylacja nieinwazyjna

Wentylacja mechaniczna (AV) u pacjentów z ostrą niewydolnością oddechową, aby zapewnić wystarczającą objętość wentylacyjny (usuwanie z organizmu CO ₂ ) i odpowiedniego natlenienia (nasycenie krwi O ₂ ). Najczęstszym wskazaniem do wentylacji jest niezdolność pacjenta do niezależnego wspierania tych dwóch procesów.

Wśród wielu rodzajów sztucznej wentylacji wyróżnia się inwazyjna sztuczna wentylacja (przez rurkę dotchawiczą lub tracheostomię) oraz nieinwazyjna wentylacja (poprzez maskę na twarz). Tak więc termin "wentylacja nieinwazyjna" używany jest w odniesieniu do sztucznej wentylacji bez inwazyjnej (dotchawiczej) penetracji dróg oddechowych. Zastosowanie wentylacji nieinwazyjnej u pacjentów z ostrą niewydolnością oddechową pozwala uniknąć wielu skutków ubocznych intubacji tchawicy, tracheostomii i najbardziej inwazyjnej wentylacji mechanicznej. Dla pacjenta ta metoda leczenia jest wygodniejsza, pozwalając mu jeść, pić, rozmawiać, wypluwać plwocinę podczas tej procedury.

Do wykonywania nieinwazyjnej wentylacji płuc należy stosować 3 rodzaje masek:

• maski nosowe, które obejmują tylko nos;
• Maski Oronasal pokrywające nos i usta;
• Ustniki, które są standardowymi plastikowymi tubkami, trzymane w pozycji z ustnikiem.

Ta ostatnia metoda jest zwykle stosowana w leczeniu pacjentów z przewlekłą ostrą niewydolnością oddechową, gdy wymagane jest przedłużone stosowanie nieinwazyjnej wentylacji. W ostrej ostrej niewydolności oddechowej częściej stosuje się maseczki oronosal.

Istnieją różne reżimy nieinwazyjnej wentylacji, wśród których najszerzej stosowanymi metodami są tworzenie nadciśnienia w drogach oddechowych w różnych fazach cyklu oddechowego (NPPV - nieinwazyjna wentylacja nadciśnieniowa).

Wentylacja z dodatnim ciśnieniem podczas wdechu zapewnia zwiększone ciśnienie w drogach oddechowych podczas wdechu. Zwiększa to gradient ciśnienia pomiędzy strefami konwekcyjnymi i pęcherzykowymi (dyfuzja, wymiana gazowa), a tym samym ułatwia wdychanie i dotlenienie krwi. Ten tryb może być używany zarówno do pełnej kontroli, jak i do dodatkowej wentylacji płuc.

Wentylacja z dodatnim ciśnieniem końcowo-wydechowym (PEEP lub PEEP dodatnie ciśnienie wydechowe). Tryb ten zapewnia końcowego dróg wydechowych niewielkim nadciśnieniem (zwykle nie więcej niż 5-10 cm wody. V.), który zapobiega spadenie (zapaść) pęcherzyków płucnych zmniejsza ryzyko wystąpienia zjawiska wczesnego wydechowy zamykania oskrzela prowadzi do zwiększenia i rozszerzać się do niedodma FOE. Zwiększając liczbę i rozmiar pęcherzyków poprawy funkcjonowania stosunek veitilyatsionno perfuzji, zmniejszenie wyrostka bocznik, który jest przyczyną poprawy utlenowania i redukcji hipoksemii.

Tryb wentylacji PEEP jest zwykle stosowany w leczeniu pacjentów z miąższu ciężkiej ostrej niewydolności oddechowej, objawy obturacji oskrzeli, niskie ELF pacjenci samobójstw wzrośnie do wczesnego wydechowa oskrzela upadek i zaburzone relacje wentylacja-perfuzji (POChP, astma oskrzelowa, zapalenie płuc, niedodma, ostra niewydolność oddechowa -sindrom, kardiogenny obrzęk płuc, itd.).

Należy pamiętać, że przy wentylacji w trybie PEEP ze względu na wzrost średniego ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej, przepływ krwi żylnej do prawego serca może być upośledzony, czemu towarzyszy hipowolemia i zmniejszenie pojemności minutowej serca i ciśnienia krwi.

Wentylacja ze stałym dodatnim ciśnieniem podczas wdechu i wydechu (CPAP) charakteryzuje się tym, że nadciśnienie (powyżej ciśnienia atmosferycznego) jest ustalane podczas całego cyklu oddychania. W większości przypadków ciśnienie podczas wdechu utrzymuje się na poziomie 8-11 cm wody na stacji, a na końcu wydechu (PEEP) 3-5 cm wody. Art. Częstotliwość oddychania jest zwykle ustalana od 12-16 na minutę do 18-20 na minutę (u pacjentów z osłabionymi mięśniami oddechowymi)

Przy dobrej tolerancji możliwy jest wzrost ciśnienia wdechowego do 15-20 cm wody. A PEEP wynosi do 8 10 cm wody. Art. Dostarczanie tlenu odbywa się bezpośrednio do maski lub do węża wdechowego. Stężenie tlenu jest regulowane, aby nasycenie tlenem (SaO ₂ ) było większe niż 90%.

W praktyce klinicznej stosuje się również inne modyfikacje opisanych nieinwazyjnych trybów wentylacji nadciśnieniowej.

Najczęstsze ze wskazań do NPPV to znane kliniczne i patofizjologiczne objawy niewydolności oddechowej. Ważnym warunkiem prowadzenia NPPV jest adekwatność pacjenta i jego zdolność do współpracy z lekarzem podczas zabiegu NPPV, a także możliwość odpowiedniego wydzielania plwociny. Co więcej, jest niepraktyczne w użyciu procedury NPPV u pacjentów z niestabilną hemodynamiczne, zawału mięśnia sercowego lub niestabilna dławica piersiowa, zastoinowa niewydolność serca, zaburzenia rytmu serca, niekontrolowane zatrzymanie oddechu, itd.

Wskazania do NPPV w ostrej niewydolności oddechowej (S. Mehla, NS Hill, 2004 ze zmianami)

Patofizjologiczne objawy niewydolności oddechowej	Niedotlenienie bez hiperkapnii Ostra (lub ostra w tle przewlekła) hiperkapnia Kwasica oddechowa
Kliniczne objawy niewydolności oddechowej	Skrócenie oddechu Paradoksalny ruch ściany brzucha Udział w oddychaniu wspomaganej mięśni
Wymagania dotyczące pacjenta	Ochrona dróg oddechowych Współpraca z lekarzem Minimalna sekrecja tchawiczo-oskrzelowa Stabilność hemodynamiczna
Odpowiednie kategorie pacjentów	HABL Astma oskrzelowa Mukowiscydoza Obrzęk płuc Zapalenie płuc Odmowa intubacji

Przy wykonywaniu NPPV obowiązkowe jest monitorowanie ciśnienia krwi, częstość akcji serca, EKG, saturacja tlenem i podstawowe parametry hemodynamiczne. Gdy stan pacjenta ustabilizuje NPPV może być przerwana na krótki okres czasu i następnie całkowicie zatrzymać, gdy oddychanie spontaniczne NPV nie przekracza 20-22 minut, nasycenie tlenem jest utrzymywane na poziomie wyższym niż 90%, obserwuje się gaz stabilizację krwi.

Nieinwazyjny wentylacji z dodatnim ciśnieniem (NPPV), dostarczając pośredni „dostępu” do dróg oddechowych (poprzez maski), jest łatwiejsze i bardziej wygodne dla pacjenta przy pomocy układu oddechowego i uniknięcie szeregu efektów ubocznych i powikłań intubacji dotchawiczej lub tracheotomii. Jednakże użycie NPPV wymaga obecności nienaruszonych dróg oddechowych i odpowiedniej współpracy pacjenta 2 przez lekarza (S. Mehta, NS Hill, 2004).

Inwazyjna wentylacja płuc

Tradycyjne wentylację inwazyjną mechaniczne (ALV) przeprowadza się za pomocą rurki intubacyjnej lub tracheotomii jest zwykle stosowany w ciężkiej ostrej niewydolności oddechowej, w wielu przypadkach, aby zapobiec szybkiemu progresji choroby lub nawet śmierci pacjenta.

Kryteria kliniczne dotyczące przeniesienia pacjentów z wentylacji mechanicznej jest ostra niewydolność oddechowa towarzyszy ciężkiej duszności (więcej niż 30-35 w wyimaginowanym), pobudzenie, śpiączka przeciwpożarowej tajnym świadomości snu, naznaczonej postępującą sinica lub bladej skóry, nadmierne pocenie się, tachykardia lub bradykardia, aktywne uczestnictwo w pomocnicze mięśnie oddechowe i wystąpienie paradoksalnego ruchu ściany jamy brzusznej.

Według określającą skład gazu we krwi i innych .metodov funkcjonalny aplikacji badania respiratora pokazanego w porównaniu z odpowiednimi wartościami referencyjnymi VC jest zmniejszona o ponad połowę, nasycenia tlenem krwi tętniczej, w co najmniej 80% PAO ₂ poniżej 55 mm Hg. RaCO ₂ powyżej 53 mm Hg. Art. A pH jest niższe niż 7,3.

Ważnym, a niekiedy decydującym kryterium przeniesienia pacjenta do IVL jest szybkość pogorszenia stanu funkcjonalnego płuc oraz naruszenia składu gazu krwi.

Absolutnymi wskazaniami do wentylacji mechanicznej są (SN Avdeev, AG Chucholin, 1998):

• zatrzymanie oddychania;
• wyrażone zaburzenia świadomości (sopor, śpiączka);
• niestabilna hemodynamika (skurczowe ciśnienie krwi <70 mm Hg, częstość akcji serca <50 na minutę lub> 160 na minutę);
• zmęczenie mięśni układu oddechowego. Względne wskazania do wentylacji mechanicznej to:
• częstość oddechów> 35 na minutę;
• pH krwi tętniczej <7,3;
• RaCO ₂ > 2 <55 mm Hg. St, pomimo przeprowadzania tlenoterapii.

Przekłady pacjenta z inwazyjnym wentylatora przedstawionego na ogół ciężkie i progresywny wentylacyjnym (hiperkapnii) miąższowe (niedotlenienia krwi) i mieszanych postaciach ostrej niewydolności oddechowej. W tym samym czasie, należy pamiętać, że ta metoda wspomagania oddychania względów wstecznych jest najbardziej skuteczny u pacjentów z postaci wentylacyjnego ostrej niewydolności dróg oddechowych, ponieważ wentylator wpływa głównie na wymianę gazów w strefie konwekcji. Jak wiadomo, postać miąższowe niewydolności oddechowej, w większości przypadków nie jest spowodowane zmniejszeniem objętości powietrza, oraz naruszenie związków wentylacji do perfuzji i inne zmiany pęcherzyków płucnych (dyfuzja) strefy. Dlatego zastosowanie wentylacji mechanicznej w tych przypadkach jest mniej skuteczne i, co do zasady, nie może całkowicie wyeliminować hipoksemii. Zwiększona PaO ₂ u pacjentów z miąższu niewydolności oddechowej, który występuje jeszcze pod działaniem wentylatora, głównie w celu zmniejszenia zużycia energii, oddychanie i pewien wzrost spadku stężenia tlenu między konwekcyjnym pęcherzykowego (dyfuzja) części związane ze wzrostem zawartości tlenu wdychanego mieszaniny i sposobu nakładania Wentylator z dodatnim ciśnieniem podczas wdechu. Ponadto, stosowanie trybu PEEP zapobiega mikroatelektazov, spadenie pęcherzykowych i fenomen początku wydechowego zamknięcia oskrzeli, zwiększa FRC pewną poprawę w związkach wentylacji do perfuzji i zmniejszenia wyrostka manewrowaniem krwi. Z tego powodu w wielu przypadkach możliwe jest osiągnięcie wyraźnego zmniejszenia klinicznych i laboratoryjnych objawów ostrej niewydolności oddechowej.

Inwazyjna wentylacja mechaniczna jest najskuteczniejsza u pacjentów z wentylacyjną postacią ostrej niewydolności oddechowej. Kiedy forma miąższu z niewydolnością oddechową, szczególnie poważnych naruszeń relacji wentylacja-perfuzji wymienionych trybów wentylacji, mając pozytywny wpływ na PaO ₂, w niektórych przypadkach nadal nie można radykalnie wyeliminowane, niedotlenienie krwi tętniczej i są nieskuteczne.

Należy jednak „mieć i umysł misce klinicznej, istnieją przypadki mieszanej niewydolności oddechowej, który charakteryzuje się zaburzeniami w zębodołowego (dyfuzja) oraz i strefy konwekcji, która zawsze pozostawia nadzieję na pozytywny efekt wentylacji mechanicznej u tych pacjentów.

Główne parametry wentylacji to (Dolina OA, 2002):

• minimalna objętość wentylacji (MOB);
• objętość oddechowa (DO);
• częstość oddechów (BH);
• nacisk na wdech i wydech;
• stosunek czasu wdechu i wydechu;
• szybkość wtrysku gazu.

Wszystkie te parametry są ze sobą blisko powiązane. Wybór każdego z nich zależy od wielu czynników, w szczególności od postaci niewydolności oddechowej, charakteru choroby podstawowej, która spowodowała ostrą niewydolność oddechową, stanu czynnościowego płuc, wieku pacjentów i tak dalej.

Zazwyczaj wentylacja odbywa się w trybie umiarkowanej hiperwentylacji, powodując pewną zasadę oddechową i związane z tym naruszenia centralnej regulacji oddychania, hemodynamiki, składu elektrolitów i wymiany gazowej. Schemat hiperwentylacji jest wymuszoną miarą związaną z niefizjologicznym związkiem między wentylacją a przepływem krwi w płucach podczas sztucznego wdechu i wydechu (G. Diette, R. Brower, 2004).

W praktyce klinicznej stosuje się dużą liczbę schematów wentylacyjnych, opisanych szczegółowo w specjalnych wytycznych dotyczących anestezjologii i resuscytacji. Najczęstszym z nich jest kontrolowana wentylacja mechaniczna (CMV - ciągłe obowiązkowe wentylacji), wentylacji pomocnicze sterowane (ACV - Assist sterujący wentylacją), przerywany wentylacja obowiązkowo (IMV - przerywana obowiązkowego wentylację), zsynchronizowany przerywany obowiązkowego wentylacyjnych (SIMV - połączone przerywany obowiązkowe wentylacja, wentylacja wspomagana ciśnieniem wdechowym (PSV - wentylacja wspomagająca ciśnienie), kontrolowana ciśnieniem wentylacji (PCV - wentylacja kontroli ciśnienia) i inne.

Tradycyjna kontrolowana wentylacja (CMV) to w pełni kontrolowana wentylacja wymuszona. Ten tryb wentylacji stosuje się u pacjentów, którzy całkowicie utraciły zdolność do spontanicznego oddechu (u pacjentów z zaburzeniami centralnego regulacji oddychania, paraliż lub poważnego zmęczenia mięśni oddechowych, a także u pacjentów z depresją oddechową spowodowane użyciem środków zwiotczających mięśnie i leków podczas operacji chirurgicznych, etc.). . W takich przypadkach wentylator automatycznie wstrzykuje pewną ilość powietrza do płuc z określoną częstotliwością.

Reżim wspomaganej wentylacji kontrolowanej (ACV) stosuje się u pacjentów z ostrą niewydolnością oddechową, którzy zachowali zdolność do niezależnego, choć niezupełnie skutecznego oddychania. Podczas korzystania z tego trybu ustaw minimalną częstość oddechów, objętość oddechową i prędkość wdechu. Jeżeli pacjent samodzielnie podejmuje odpowiednią próbę zainspirowania, wentylator natychmiast "reaguje" na niego wstrzykując określoną objętość powietrza, a tym samym "przejmuje" część pracy oddechowej. Jeśli częstotliwość spontanicznych (niezależnych) oddechów jest większa niż zalecana minimalna częstość oddechów, wszystkie cykle oddechowe mają charakter pomocniczy. Jeżeli jednak w określonym przedziale czasowym (t) nie nastąpi próba niezależnego wdarcia się, wentylator automatycznie wykonuje "kontrolowany" zastrzyk powietrza. Wentylacja sterowana pomocniczo, w której respirator wykonuje większość lub całość pracy oddechowej, jest często stosowana u pacjentów z osłabieniem nerwowo-mięśniowym lub z wyraźnym zmęczeniem mięśni oddechowych.

Tryb przerywanej wentylacji wymuszonej (IMV) opiera się w rzeczywistości na tych samych zasadach co wentylacja sterowana pomocniczo. Różnica polega na tym, że wentylator nie reaguje na każdą próbę wykonania niezależnego oddechu pacjenta, ale tylko wtedy, gdy spontaniczne oddychanie pacjenta nie zapewnia danej częstotliwości i objętości wentylacji. Urządzenie jest włączane okresowo w jednym cyklu wymuszonego oddychania. W przypadku braku prób prawidłowego oddychania wentylator wykonuje "kontrolowany oddech" w trybie wymuszonym.

Modyfikacja tej metody sztucznej wentylacji jest zsynchronizowaną i przerywaną wentylacją wymuszoną (SIMV), przy której wentylator utrzymuje okresowe cykle oddechowe zsynchronizowane z wysiłkiem pacjenta, jeśli takie istnieją. Pozwala to uniknąć automatycznego wdmuchiwania powietrza do płuc w środku lub na wysokości spontanicznego wdechu pacjenta i zmniejsza ryzyko barotraumy. Synchroniczna przerywana wentylacja wymuszona jest stosowana u pacjentów z tachypneą, którzy potrzebują znacznego wsparcia wentylatora. Ponadto, stopniowy wzrost odstępów pomiędzy obowiązkowymi cyklami ułatwia pacjentowi wycofanie się z aparatu oddechowego podczas przedłużonej wentylacji (Dolina OA, 2002). Tryb wentylacji ze wspomaganiem ciśnieniem wdechowym (PSV). W tym trybie, każdy wdech pacjenta jest wspierany przez respirator, który reaguje na wysiłek oddechowy pacjenta, gwałtownie podnosząc ciśnienie w rurce dotchawiczej o poziomie wybranym przez lekarza. To ciśnienie utrzymuje się przez cały czas wdychania, po czym ciśnienie w rurce spada do 0 lub nawet do PEEP wymaganego do odpowiedniego wdechu pacjenta. Tak więc w tym trybie wentylacji pacjent określa w sposób całkowity szybkość oddychania, szybkość i czas trwania wdechu wspierane przez respirator. Ten tryb wentylacji, który jest najbardziej komfortowy dla pacjenta, jest często wykorzystywany do odzwyczajenia od aparatu oddechowego, stopniowo zmniejszając poziom wsparcia ciśnieniowego.

Należy dodać, że w tych i wielu innych trybach wentylacji często stosuje się PEEP - dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe. Zalety tej techniki wentylacji zostały opisane powyżej. Tryb PEEP jest stosowany przede wszystkim u pacjentów z przeciekiem wyrostka zębodołowego, wczesnym zamknięciem wydechowym dróg oddechowych, pęcherzykami kolagenowymi, niedodmą i tym podobnymi.

Reżim wentylacji wysokoczęstotliwościowej (HF IVL) ma szereg zalet w porównaniu z opisanymi metodami wentylacji wolumetrycznej, aw ostatnich latach zyskał coraz więcej zwolenników. Ten tryb łączy w sobie niewielką objętość oddechową i wysoką częstotliwość wentylacji. Przy tak zwanym strumieniu HF IVL zmiana faz wdechu i wydechu zachodzi z częstotliwością 50-200 na minutę, a przy oscylacyjnym HF IVL osiąga 1-3 tysięcy na minutę. Objętość oddechowa i odpowiednio spadki ciśnienia wdechowego i wydechowego w płucach gwałtownie spadają. Ciśnienie trzewne-płucne pozostaje praktycznie stałe przez cały cykl oddychania, co znacznie zmniejsza ryzyko barotraumy i zaburzeń hemodynamicznych. Ponadto specjalne badania wykazały, że stosowanie HF IVL, nawet u pacjentów z ciężką niewydolnością oddechową miąższu, zwiększa stężenie RaO ₂ o 20-130 mm Hg. Art. Bardziej niż przy użyciu tradycyjnej wentylacji wolumetrycznej. Dowodzi to, że działanie HF IVF rozciąga się nie tylko na konwekcję, ale również na strefę pęcherzykową (dyfuzję), w której występuje znaczna poprawa natlenienia. Ponadto, ten tryb sztucznej wentylacji, najwyraźniej, towarzyszy poprawie drenażu minut oskrzeli i oskrzelików.

Podczas przeprowadzania wentylacji należy pamiętać o możliwych komplikacjach i niepożądanych skutkach sztucznej wentylacji, które obejmują:

• spontaniczne odmy opłucnowe wynikające z nadmiernego wzrostu ciśnienia śródpłucnego, na przykład przy stosowaniu PEEP u pacjentów z pęcherzową rozedmą płuc lub z pierwotnym uszkodzeniem tkanki płucnej;
• naruszenie żylnego powrotu krwi do prawego serca, hipowolemii, zmniejszenie pojemności minutowej serca i ciśnienia krwi z powodu zwiększonego ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej;
• zaostrzenie naruszeń relacji wentylacyjno-perfuzyjnych w wyniku ucisku naczyń włosowatych płuc i zmniejszenie dopływu krwi w płucach;
• występowanie alkalozy oddechowej i związane z nią naruszenia centralnej regulacji oddychania, hemodynamiki, składu elektrolitów i wymiany gazowej tkanki w wyniku długotrwałej i niedostatecznie kontrolowanej hiperwentylacji;
• powikłania infekcyjne (np. Szpitalne zapalenie płuc itp.);
• aspiracja;
• powikłania intubacji w postaci pęknięć przełyku, pojawienie się rozedmy śródpiersia, podskórna rozedma płuc,

Aby zapobiec tym powikłaniom, należy dokładnie wybrać tryby wentylacji i jej podstawowe parametry, a także uwzględnić wszystkie wskazania i przeciwwskazania do tej metody leczenia.

Terapia tlenowa

Najważniejszym elementem złożonego leczenia pacjentów z niewydolnością oddechową jakiejkolwiek przyczyny jest terapia tlenowa, której zastosowaniu w wielu przypadkach towarzyszą znaczące pozytywne wyniki. Jednocześnie należy pamiętać, że skuteczność tej metody leczenia niewydolności oddechowej zależy od mechanizmu niedotlenienia i wielu innych czynników (OA Dolina, 2002). Ponadto stosowaniu terapii tlenowej mogą towarzyszyć niepożądane skutki uboczne.

Wskazania do miejsca przeznaczenia tlenu są kliniczne i laboratoryjne objawy niewydolności oddechowej: duszność, sinica, tachykardia lub bradykardia, spadek fizycznej tolerancji na stres, zwiększając osłabienie, niedociśnienie lub nadciśnienie tętnicze, zaburzenia świadomości, a także hipoksemia, zmniejszenie nasycenia tlenem i innych kwasica metaboliczna.

Istnieje kilka sposobów terapii tlenowej: tlenoterapia inhalacyjna, hiperbaryczna, dożylna, natlenianie pozaustrojowe, stosowanie sztucznych nośników tlenu i leków przeciw niedotlenienia. Najbardziej rozpowszechnioną w praktyce klinicznej była terapia tlenem wziewnym. Tlen jest wyłaniany przez kaniulę nosową, maskę na twarz, rurkę intubacyjną, kaniulę tracheostomijną i tym podobne. Zaletą stosowania kaniuli nosowej był minimalny dyskomfort dla pacjenta, zdolność mówienia, kaszel, picie i jedzenie. Wady tej metody obejmują niezdolność do zwiększenia stężenia tlenu w wdychanym powietrzu (FiO2) większym niż 40%. Maska na twarz daje większe stężenie tlenu i zapewnia lepsze nawilżenie wdychanej mieszaniny, ale wywołuje znaczny dyskomfort. Przy intubacji tchawicy stężenie tlenu może być wysokie.

Przy wyborze optymalnej koncentracji tlenu z powietrza i muszą stosować się do zasady minimalnej zawartości, to nadal może dostarczyć co najmniej dolnym brzegiem PAO ₂ (około 60-65 mm Hg. V.) i Sao ₂ (90%). Stosowanie nadmiernego stężenia tlenu przez wiele godzin lub dni może mieć negatywny wpływ na organizm. Tak więc, gdy u pacjentów z niewydolnością oddechową giperkappiya stosowanie wyższych stężeń tlenu w terapii tlenu prowadzi nie tylko do normalizacji, ale także w celu zwiększenia zawartości tlenu w krwi PAO (2), która może wygładzać kliniczne objawy niewydolności oddechowej w trakcie inhalacji, pomimo utrzymywania giperkapiii. Jednak po zaprzestaniu wdychania tlenu, może to wpływać na jego negatywne skutki, w szczególności na hamowanie centralnego niedotlenienia mechanizmów pobudzenia oddychania. W wyniku tego pogarsza hipowentylacji, dodatkowo zwiększa poziom CO ₂ w krwi, kwasica oddechowa rozwija się i zwiększa się klinicznych objawów ostrej niewydolności oddechowej.

Jest to ułatwione przez inne negatywne skutki hiperoksji:

• zatrzymywanie dwutlenku węgla w tkankach ze względu na fakt, że wraz ze wzrostem stężenia we krwi oksyhemoglobiny zawartość zredukowanej hemoglobiny, która jest znana jako jeden z najważniejszych "nośników" dwutlenku węgla, jest znacznie zmniejszona;
• pogorszenia związki wentylacji i perfuzji płuc, ze względu na mechanizm hamowania w hipoksyjny skurcz naczyń płuc, jak pod wpływem wysokiej koncentracji tlenu na zwiększoną perfuzję słabo wentylowane obszarach tkanki płuc; Ponadto rozwijanie mikrokanel wchłaniania przyczynia się do zwiększenia przecieku krwi w pęcherzykach płucnych;
• uszkodzenie miąższu płuc rodników nadtlenkowych (środek powierzchniowo czynny degradacji, uszkodzenia nabłonka rzęskowego, zaburzenia funkcji odwadniania dróg oddechowych, w tym rozwoju t mikroatelektazov absorpcji)
• denitrogenacja krwi (wymywanie azotu), która prowadzi do obrzęku i pełności błon śluzowych;
• hiperoksyczne uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego i inne.

Podczas podawania wdychanego tlenu wskazane jest przestrzeganie następujących zaleceń (AP Zipber, 1996):

• Najbardziej racjonalnym sposobem długotrwałej terapii tlenowej jest minimalne stężenie tlenu we wdychanym powietrzu, które zapewnia niższy dopuszczalny limit parametrów tlenu, a nie normalne, a zwłaszcza nadmierne.
• Jeśli podczas oddychania powietrze PaO ₂ <65 mm Hg. Pa. ₂ (w krwi żylnej) <35 mm Hg. V. I hiperkapnia nieaktywny (PaCO ₂ <40 mm Hg. P.), można użyć wysokiej koncentracji tlenu, bez obawy, depresji oddechowej.
• Jeśli podczas oddychania powietrze PaO ₂ <65 mm Hg. , PaCO ₂ <35 mm Hg. I PaCO ₂ > 45 mm Hg. Art. (hiperkapnia), stężenie tlenu we wdychanym powietrzu nie powinno przekraczać 40%, lub tlenoterapia z wyższymi stężeniami powinna być połączona z wentylacją mechaniczną.

Przed przeniesieniem pacjenta do wentylacji mechanicznej zaleca się przetestowanie nieinwazyjnego trybu wentylacji, który zwykle pozwala zmniejszyć stężenie tlenu w wdychanej mieszaninie. Zwiększenie objętości płuc, dzięki czemu terapia tlenowa jest bardziej skuteczna i zapobiega niedowładzie z powodu hiperoksji, można osiągnąć za pomocą PEEP.

Utrzymywanie hemodynamiki

Najważniejszym warunkiem skutecznej terapii pacjentów z ostrą niewydolnością oddechową jest utrzymanie odpowiedniej hemodynamiki. W tym celu obowiązkowe monitorowanie ciśnienia krwi, częstości akcji serca, CVP, DZLA i pojemności minutowej serca wykonuje się na oddziałach intensywnej opieki medycznej lub oddziałach intensywnej opieki medycznej u pacjentów z ciężką postacią choroby. U pacjentów z ostrą niewydolnością oddechową, najczęstszymi zmianami w hemodynamice są występowanie hipowolemii. Jest to ułatwione przez wysokie ciśnienie wewnątrz klatki piersiowej u pacjentów z obturacyjnymi i restrykcyjnymi chorobami płuc, co ogranicza przepływ krwi do prawego serca i prowadzi do zmniejszenia BCC. Wybór niewystarczającego reżimu wentylacji mechanicznej może również przyczynić się do zwiększenia ciśnienia w drogach oddechowych i klatce piersiowej.

Przypomnijmy, że hipowolemiczny typ cyrkulacji krwi rozwija się w bólu zaciągnięciu, charakteryzuje się gwałtownym spadku CVP (<5 mm Hg. Sztuka). PAOP i rozkurczowego ciśnienia krwi w tętnicy płucnej (<9 mm Hg. Art.) I Si (<1,8 -2.0 l / min × m ² ), a także skurczowe ciśnienie krwi (<90 mm Hg) i ciśnienie tętna (<30 mm Hg).

Najbardziej charakterystyczne objawy hemodynamiczne hipowolemii to:

• Niskie wartości CVP (<5 mm słupa rtęci) i, odpowiednio, zapadnięte żyły obwodowe podczas badania.
• Zmniejszenie wartości DZLA lub rozkurczowego ciśnienia w tętnicy płucnej i brak mokrych świszczących oddechów i innych objawów zatkania krwi w płucach.
• Zmniejszone SI oraz skurczowe i pulsowe ciśnienie krwi.

Leczenie pacjentów z hipowolemii powinny być skierowane głównie do zwiększenia powrotu krwi żylnej do serca, do osiągnięcia optymalnego poziomu Ppcw (15-18 mm. V. Hg) i odzyskiwanie funkcji lewej komory pompy, głównie przez zwiększenie wstępnego obciążenia i zawierające mechanizm Starling.

W tym celu, pacjenci z hipowolemia wyznaczonym infuzji 0,9% chlorku sodu lub dekstran o niskiej masie cząsteczkowej, takie jak dekstran lub reopoliglyukina 40. Ten ostatni nie tylko skutecznie kompensować objętości wewnątrznaczyniowej krwi, ale również poprawia właściwości reologiczne i mikrokrążenia krwi. Leczenie odbywa się pod kontrolą CVP. DZLA, SI i AD. Wprowadzenie płynu zatrzymuje się, gdy skurczowe ciśnienie krwi wzrośnie do 100 mm Hg. Art. I powyżej i / lub ze wzrostem wartości DZLA (lub rozkurczowego ciśnienia w tętnicy płucnej) do 18-20 mm Hg. , pojawienie się duszności i mokrych świszczących oddechów w płucach oraz wzrost częstości CVP.

Korekta stanu kwasowo-zasadowego

Istotne naruszenia składu gazu w krwi u pacjentów z niewydolnością oddechową, często towarzyszą poważne zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej, który zwykle ma negatywny wpływ na procesy przemiany materii w płucach i innych organów wewnętrznych, stan regulacji oddychania i układu sercowo-naczyniowego i skuteczność leczenia. Nieodpowiednio dobrane parametry tlenoterapii i wentylacji u pacjentów z ostrą lub przewlekłą niewydolnością oddechową mogą również prowadzić do istotnych zaburzeń pH krwi.

Kwasica oddechowa (pH <7,35 być normalne lub> 2,5 mmola / l, normalne lub SB> 25 mmol / l) u pacjentów z ostrą niewydolnością oddechową jest spowodowane ciężkimi hipowentylacji płuc rozwija się u pacjentów z odmy, wysięk opłucnowy, uraz klatki piersiowej, niedodma płucna, zapalenie płuc, obrzęk płuc, stan oskrzeli. Powodować kwasicę oddechowego mogą być wciśnięte centralnego mechanizmu regulacji oddychania (środek depresji oddechowej), a także w terapii ciągłej tlenu za pomocą gazu oddechowego o wysokiej zawartości tlenu. We wszystkich tych przypadkach kwasica oddechowa jest połączona ze wzrostem wartości RaCO ₂ we krwi> 45 mm Hg. Art. (hiperkapnia).

Najlepszym sposobem na wyrównanie kwasicy oddechowej u pacjentów z ostrą niewydolnością oddechową są środki mające na celu poprawę wentylacji płuc (nieinwazyjna lub inwazyjna sztuczna wentylacja) i, oczywiście, leczenie choroby podstawowej. Jeśli to konieczne, przeprowadza się stymulację ośrodka oddechowego (nalokson, nalorfie).

Zasadowicy oddechowych (pH> 7,45 być normalne lub <-2,5 mmol / l SB normalny lub <21 mmol / l), często rozwija się u pacjentów z ostrą niewydolnością oddechową podczas wentylacji mechanicznej, jeśli nie całkowicie skuteczne wybrane główne parametry tej procedury, które prowadzą do pojawienia się hiperwentylacji płuc. Zasadowice układu oddechowego połączone są ze zmniejszeniem PaCO2 <35 mm Hg. Art. (hipokapnia) i umiarkowany niedobór zasad.

Korekcja zasadowicy układu oddechowego polega przede wszystkim na optymalizacji parametrów wentylacji oraz zmniejszeniu częstotliwości oddychania i objętości oddechowej.

Kwasica metaboliczna (pH <7,35, BE <-2,5 mmol / l i SB <21 mg / dl) występuje u pacjentów z ciężką niewydolnością oddechową i ciężkiego niedotlenienia tkanek, której towarzyszy nagromadzenie w tkankach dużych ilości utlenionej metabolicznych i produktów organicznych kwasy. W tym przypadku, w wyniku kompensacyjnej hiperwentylacji płuc (jeśli jest to możliwe), PACO ₂ <35 mm Hg maleje . Art. I rozwija się hipokapnia.

Aby wyeliminować kwasicę metaboliczną, konieczna jest przede wszystkim właściwa korekcja hemodynamiki, mikrokrążenia i metabolizmu wody i elektrolitu. Zastosowanie kwaśnego buforu (4,2% i 8,4% wodorowęglanem sodu, 3,6% roztwór Trisamine - THAM, laktosola 1% roztwór) jest zalecane tylko w krytycznych wartościach pH, ponieważ jego szybkiego normalizacja może prowadzić do uszkodzenia procesów płatniczych, zaburzenia osmolarność , metabolizm elektrolitów i oddychanie tkankowe. Nie należy zapominać, że w większości przypadków, kwasicę metaboliczną we wczesnych etapach jego rozwoju - jest to reakcja kompensacyjna organizmu pas patologicznego procesu mającego na celu utrzymanie optymalnej dotlenienie tkanek.

Korekta kwasicy metabolicznej przez dożylne podawanie roztworów buforowych należy rozpocząć w tych przypadkach, gdy pH mieści się w zakresie 7,15-7,20.

Aby obliczyć dawkę dożylnie podawanych roztworów buforowych, proponuje się następujące wzory:

1. 4,2% roztwór NaHCO ₃ (0,5 ml) = x (x BE masy ciała);
2. 8,4% roztwór NaHCO ₃ (0,3 ml) = x (x BE masy ciała);
3. 3,6% THAM (ml) = BE x masa ciała.

W tym przypadku BE mierzy się w mmol / l, a masa ciała - w kg.

Dożylne infuzje roztworów buforowych wymagają starannego monitorowania dynamiki składu krwi elektrolitowej i pH. Na przykład, gdy podaje się roztwór wodorowęglanu sodu może znacząco zwiększyć zawartość sodu w surowicy krwi, co może spowodować stan hiperosmolarną, a zatem zwiększenie ryzyka obrzęku płuc, mózgu, nadciśnienie tętnicze itp Przedawkowania wodorowęglanu sodu istnieje ryzyko wystąpienia zasadowicę metaboliczny, który towarzyszy pogorszenie niedotlenienia tkankowego i depresja centrum oddechowych w związku z krzywą przemieszczenia w lewo hemoglobiny utlenowania i wzrostu powinowactwo hemoglobiny do tlenu.

Długotrwała tlenoterapia i IVL w domu u pacjentów z przewlekłą niewydolnością oddechową

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Długotrwała tlenoterapia w domu

Przedłużone niedotlenienie różnych narządach i tkankach od pacjentów z przewlekłą niewydolnością oddechową, wiadomo, że prowadzi do rozwoju wielu poważnych chorób morfologiczne i funkcjonalne: nadciśnienie płucne, przewlekłe serce płucne, hemodynamicznych, zaburzeń neurologicznych, psychiatrycznych, zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej i wymiany elektrolitów , aw ciężkich przypadkach do niedoboru polio. Przewlekłe niedotlenienie jest naturalnie towarzyszy spadek jakości życia i przeżycia pacjentów.

Aby zapobiec niedotlenienia uszkodzenia narządów i tkanek u pacjentów z ciężką przewlekłą niewydolnością oddechową w ostatnich latach, coraz więcej długoterminowej tlenoterapii w domu. Pojęcie długoterminowej terapii tlenowej zostało po raz pierwszy zaproponowane w 1922 r. Przez D. Baracha, ale dopiero w latach 70. I 80. XX w. Stało się ono bardziej rozpowszechnione na świecie.

Długotrwała terapia tlenowa jest obecnie jedyną akceptowalną metodą leczenia w domu, która może zmniejszyć śmiertelność pacjentów z przewlekłą niewydolnością oddechową, na przykład przedłużając życie pacjentów z POChP przez 6-7 lat. Jednocześnie prognoza życia znacznie się poprawia, jeśli czas trwania terapii tlenowej przekracza 15 godzin dziennie (badanie MRC Trial - British Medical Research Council, 1985).

Długoterminowe, miesięcy i lat, zwiększa tlenu niє zawiera tlenu w krwi tętniczej, co prowadzi do zwiększenia jego dostaw do serca, mózgu i innych ważnych organów. Dodatkowo, przedłużające się leczenie tlenu towarzyszy zmniejszenie duszności, zwiększona tolerancja wysiłku, zmniejszenie hematokrytu, poprawiają funkcje metaboliczne i mięśni oddechowych, zwiększenie stanu neuropsychologiczne pacjentów, obniżonego współczynnika hospitalizacji (RL Meredith, J, K Stoller, 2004).

Wskazaniami do wyznaczenia długotrwałej tlenoterapii u pacjentów z przewlekłą niewydolnością oddechową są (WJ O'Donohue, 1995):

• wartości PaO ₂  w spoczynku są mniejsze niż 55 mm Hg. Art. Lub SaO ₂ mniej niż 88%;
• wartości PaO ₂ w spoczynku od 56 do 59 mm Hg. Art. Czy Sao ₂ mniej niż 89% w przypadku wystąpienia objawów klinicznych i / lub elektrokardiograficzne objawów przewlekłego serca płuc wyrównaną dekompepsirovannogo (lub) lub czerwienicy wtórnej (hematokryt 56% lub więcej).

Zadaniem tlenoterapii u pacjentów z przewlekłą niewydolnością oddechową jest korekcja hipoksemii i osiągnięcie wartości PaO ₂ powyżej 60 mm Hg. Art. A saturacja krwi tętniczej (SaO ₂ ) jest większa niż 90%. Uważa się, że optymalne jest utrzymywanie RaO ₂ w zakresie 60-65 mm Hg. Art. Ze względu na sinusoidalną postać krzywej dysocjacji oksyhemoglobiny, wzrost PaO _{2 o} ponad 60 mm Hg. Art. Prowadzi tylko do nieznacznego wzrostu SaO ₂ i zawartości tlenu we krwi tętniczej, ale może prowadzić do opóźnienia w emisji dwutlenku węgla. Tak więc, u pacjentów z przewlekłą niewydolnością oddechową i wskaźniki PaO ₂ > 60 mm Hg. Art. Długotrwała terapia tlenowa nie jest wskazana.

Przy wyznaczaniu długotrwałej tlenoterapii w większości przypadków wybrać małe strumienie tlenu - 1-2 litry na minutę, chociaż u najcięższych pacjentów przepływ można zwiększyć o 1,5-2 razy. Zazwyczaj tlenoterapia zalecana jest przez 15 lub więcej godzin dziennie, w tym podczas snu nocnego. Nieuchronne przerwy pomiędzy sesjami tlenoterapii nie powinny przekraczać 2 godzin.

Jako źródła tlenu do długotrwałej terapii tlenowej w domu, najdogodniej jest używać specjalnych koncentratorów tlenu, które pozwalają oddzielić tlen od powietrza i skoncentrować go. Rozmieszczenie tych autonomicznych urządzeń może zapewnić wystarczająco wysoką zawartość tlenu w zainspirowanej mieszaninie gazów (40% do 90%) z szybkością 1-4 l / min. Jako systemy do dostarczania tlenu do dróg oddechowych najczęściej stosuje się kaniule nosowe, proste maski lub maski Venturiego.

Tak jak u pacjentów z ostrą niewydolnością oddechową, dobór stężenia tlenu wdychanego gazu podczas długotrwałego leczenia tlenu zależy od postaci niewydolności oddechowej gazometrii krwi tętniczej i równowagi kwasowo-zasadowej. Tak więc, u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami wentylacyjnych i tętnic niedotlenienia połączeniu z hiperkapnii i / lub obrzęk obwodowy, spowodowane zdekompensowanego serca płuc, terapia tlenowa, nawet mieszaniną tlenu powietrza 30-40% może towarzyszyć hipowentylacji, jeszcze większy wzrost PaCO ₂, kwasica oddechowego, a nawet rozwój śpiączka, który związany jest z hamowaniem normalnej reakcji ośrodek oddechowy na hiperkapnii. Dlatego też, w takich przypadkach zaleca się użycie 24-28% mieszaniny tlenu z powietrzem i ścisłą kontrolę składu równowagi kwasowo-zasadowej i gazu we krwi w czasie leczenia.

Długotrwała wentylacja mechaniczna w domu

Bardziej skuteczną metodą leczenia pacjentów z ciężkimi zaburzeniami wentylacji oraz hiperkapnią nocną i dzienną jest chroniczne wspomaganie oddychania za pomocą przenośnych wentylatorów. Długoterminowa wentylacja domowa jest metodą długotrwałego wspomagania oddychania u pacjentów ze stabilnym przebiegiem przewlekłej niewydolności oddechowej, którzy nie wymagają intensywnej opieki. Ta metoda leczenia, szczególnie w połączeniu z racjonalną terapią tlenową, może znacznie wydłużyć oczekiwaną długość życia pacjentów z przewlekłą niewydolnością oddechową, poprawić ich jakość życia i poprawić działanie aparatu oddechowego. W wyniku systematycznego stosowania tej metody leczenia, hiperkapnia, niedotlenienie, obniżenie mięśni oddechowych, przywrócenie wrażliwości ośrodka oddechowego na CO ₂ i tym podobne zmniejszenie . Pięcioletnia przeżywalność pacjentów otrzymujących długoterminową wentylację domową wynosi 43%,

Przedłużone wentylacja mechaniczna jest przedstawione, w szczególności, dla niepalących pacjentów stanie ustalonym (nieostrym) Wyrażony zaburzeń wentylacyjnych: (PAO FEV1 mniejszej niż 1,5 litra i FVC poniżej 2 l ciężkiego niedotlenienia krwi tętniczej ₂. <55 mm Hg). Z lub bez hiperkapnii. Jednym z kryteriów wyboru pacjentów do tlenoterapii o niskim przepływie jest obrzęk jako objaw nadciśnienia płucnego i niewydolności krążenia.

Główne wskazania do przedłużonej wentylacji domowej.

Kliniczne

• Wyraźna duszność w spoczynku
• Słabość, znaczny spadek tolerancji wysiłku
• Zaburzenia snu spowodowane hipoksemią
• Zmiany osobowości związane z przewlekłą hipoksemią
• Objawy nadciśnienia płucnego i serca płucnego, niepodatne na leczenie zachowawcze

Funkcjonalny

• FEV1 <1,5 L lub / i FVC <2 L lub / i
• PaO ₂ <55 mm Hg. Art. Lub Sa2 <88% lub
• PaO ₂ w zakresie 55-59 mm Hg. Art. W połączeniu z objawami wyrównania lub dekompensacji serca płuc, obrzękiem lub hematokrytem ponad 55% i / lub
• PaCO ₂ > 55 mm Hg. Art. Lub
• RaCO ₂ w zakresie od 50 do 54 mm Hg. Art. W połączeniu z nocną desaturacji (SAO ₂ <88% lub
• RaCO ₂ w zakresie od 50 do 54 mm Hg. Art. W połączeniu z częstymi epizodami hospitalizacji pacjenta z powodu hiperkapnicznej niewydolności oddechowej (więcej niż 2 epizody przez 12 miesięcy)

Przewlekłe wspomaganie oddychania należy przeprowadzać w nocy, a następnie przez kilka godzin w ciągu dnia. Parametry wentylacji domowej są zwykle wybierane z wyprzedzeniem w warunkach szpitalnych, z wykorzystaniem zasad.

Niestety na Ukrainie opisane skuteczne metody długoterminowego wspomagania oddychania u pacjentów z przewlekłą niewydolnością oddechową nie znalazły jeszcze szerokiego zastosowania.