Leczenie raka nerki z przerzutami do płuc

Rak nerki zajmuje 8. miejsce w strukturze zachorowań onkologicznych u mężczyzn i 12. u kobiet na Ukrainie. Sytuację pogarsza fakt, że w momencie początkowego leczenia u 32-34% pacjentów występują przerzuty odległe (Ml), a u 30-40% pacjentów poddanych radykalnej operacji występują one w późniejszym terminie. Tak więc ponad połowa pacjentów z rakiem nerki mierzy się z problemem przerzutów odległych.

Najczęściej odległe przerzuty raka nerki występują w płucach. Pacjentów z tą patologią można podzielić na 2 grupy:

• pacjenci, u których podczas wstępnej konsultacji wykryto przerzuty do płuc (Ml);
• pacjenci, u których wykonano radykalną nefrektomię i u których przerzuty do płuc rozwinęły się później (MO).

Tradycyjnie leczenie przerzutowego raka nerki obejmowało kilka etapów: pierwszy etap obejmował wyłącznie chirurgiczne usunięcie przerzutów; drugi, rozpoczęty w połowie lat 70. XX wieku, obejmował leczenie skojarzone, obejmujące operację i późniejszą immunoterapię; trzeci etap, od 2006 r., obejmuje leczenie skojarzone, które często obejmuje operację i terapię celowaną (TT).

Zastosowanie terapii ukierunkowanej wykazało wystarczającą skuteczność, co skłoniło niektórych specjalistów do zakwestionowania celowości wykonywania interwencji chirurgicznych u tej grupy pacjentów. Jednak większość badaczy nadal uważa, że połączenie leczenia chirurgicznego i terapii ukierunkowanej daje najlepsze rezultaty.

W klinice Donieckiego Obwodowego Centrum Przeciwnowotworowego operowano 16 pacjentów z powodu raka nerki, u których wykonano również chirurgiczne usunięcie przerzutów płucnych. U 6 z nich przerzuty do płuc wykryto w momencie diagnozy (Ml), a u 10 (MO) przerzuty do płuc pojawiły się jakiś czas po radykalnym leczeniu.

Leczenie chirurgiczne przerzutów do płuc w M1

Spośród 6 pacjentów z Ml 5 wykonano paliatywną nefrektomię z resekcją płuc (lobektomia, usunięcie guza, atypowa resekcja), a u 1 pacjenta wykonano tylko resekcję płuc (lobektomia) bez paliatywnej nefrektomii. Jeden pacjent z tej grupy, który przeszedł paliatywną nefrektomię, zmarł w okresie pooperacyjnym po lobektomii z powodu zatorowości płucnej. Dwóch pacjentów zmarło znacznie później z powodu progresji guza, żyjąc średnio 19,9 miesiąca. Dwóch pacjentów, którzy przeszli nefrektomię i resekcję płuc, żyje do dziś i przeżyło odpowiednio 2,0 i 44,5 miesiąca.

Na szczególną uwagę zasługuje leczenie 2 pacjentów z pierwotnym przerzutowym rakiem nerki (Ml).

U pacjenta A., urodzonego w 1946 r., w 2003 r. zdiagnozowano wapnica nerki prawej T3N0M1 (pulmonum). Wykonano paliatywną nefrektomię. Wynik histologiczny: słabo zróżnicowany rak nerkowokomórkowy, przerost tkanki limfoidalnej w węzłach chłonnych. Następnie pacjent przeszedł 2 kursy immunoterapii reaferonem w dawce 6 mln jednostek. Jednak na tle immunoterapii odnotowano negatywną dynamikę i w ciągu następnych 5 lat przeszedł 5 operacji usunięcia przerzutów w obu płucach (4 atypowe resekcje i 1 lobektomię). Obecnie pacjent żyje i nie ma oznak dalszej choroby.

Należy zauważyć, że w przypadku przerzutów w obu płucach wykonanie kilku operacji (nefrektomia cytoredukcyjna i kolejne torakotomie z różnych stron z usunięciem przerzutów w płucach) nie bez powodu uważa się za długi i bolesny proces. Wraz z pojawieniem się i rozwojem operacji torakoskopowych, jednoetapowe obustronne torakoskopowe metastazektomie stały się szeroko stosowane. Jednocześnie nasze doświadczenie pokazuje, że przy starannej rewizji wzrokowej i palpacyjnej śródoperacyjnej czasami możliwe jest wykrycie znacznie większej liczby małych przerzutów niż w przypadku TK. Wykrycie takich przerzutów wydaje się również trudne przy wideotorakoskopii.

Leczenie chirurgiczne przerzutów do płuc w M0

Dziesięciu pacjentów z rakiem nerki (RC) przeszło resekcje płuc (enukleację guza, atypową resekcję, lobektomię, pleuropulmonektomię) w klinice z powodu przerzutów, które pojawiły się jakiś czas po radykalnym leczeniu, w zakresie od 6 do 242 miesięcy (20,2 roku). Średnio przerzuty wykrywano po 88,8 miesiącach (7,4 roku).

Spośród 10 pacjentów w tej grupie, 8 żyje, a 2 zmarło z powodu progresji guza. Średnia długość życia 2 zmarłych wynosi 34,2 miesiąca od momentu diagnozy i 11 miesięcy po resekcji płuca.

U 8 obecnie żyjących pacjentów czas po resekcji płuca wynosił od 12 dni do 993 dni (32,7 miesiąca), ze średnią 17,7 miesiąca.

Pięciu pacjentów przeszło resekcje płuc 2 i 3 razy w odstępie 1-5 miesięcy. Trzech z nich żyje i przeżyło średnio 24,3 miesiąca (2,0 roku) po pierwszej resekcji płuc.

Średni czas przeżycia pacjentów ze zdiagnozowanym rakiem nerki (RC), którzy otrzymali radykalne leczenie i u których następnie rozwinęły się przerzuty do płuc, ale nie przeszli resekcji płuc, wyniósł 18,4 miesiąca po nefrektomii (9 pacjentów zmarło z powodu progresji guza).

Na szczególną uwagę zasługuje przypadek pacjenta K., który przeszedł radykalną nefrektomię z powodu raka prawej nerki T3N0M0. Trzy lata później stwierdzono przerzuty w obu płucach. Z obu płuc usuwano kolejno wiele przerzutów. Rok później usunięto przerzut w zatoce szczękowej. Obecnie otrzymuje on terapię celowaną; nie ma danych na temat kontynuacji choroby.

Oprócz leczenia operacyjnego wszyscy pacjenci otrzymywali immunoterapię, głównie intron-A w dawkach 6-9 milionów jednostek co drugi dzień, dawka kursu od 30 do 60 milionów jednostek. Liczba kursów wynosiła od 3 do 5. Trzech pacjentów otrzymało terapię celowaną Nexavarem. Nie obserwowaliśmy żadnych poważnych powikłań związanych ze stosowaniem immunoterapii i terapii celowanej. Jednocześnie istotną wadą terapii zachowawczej jest brak czynników prognostycznych co do jej skuteczności.

W wyniku leczenia i długotrwałej obserwacji można wyciągnąć następujące wnioski.

W przypadku przerzutów raka nerki do płuc (Ml) paliatywna nefrektomia i chirurgiczne usunięcie przerzutów do płuc może nie tylko przedłużyć życie pacjentów, ale także wyleczyć niektórych z nich.

Jeśli rak nerki daje przerzuty do płuc, uzasadnione są wielokrotne operacje.

W przypadku obecności przerzutów w obu płucach, wykonanie jednoetapowych obustronnych operacji torakoskopowych pozwala na zmniejszenie liczby operacji i poprawę jakości życia pacjentów.

Zastosowanie terapii celowanej, a gdy to nie jest możliwe – immunoterapii, może poprawić wyniki leczenia operacyjnego.

Prof. AG Kudryashov, Prof. A. Yu. Popovich, PhD in Medicine Yu. V. Ostapenko, RS Chistyakov. Leczenie raka nerki z przerzutami do płuc // International Medical Journal - No. 4 - 2012