Leczenie refluksu pęcherzowo-moczowodowego

Nowoczesne leczenie refluksu pęcherzowo-moczowego obejmuje zestaw działań (terapeutycznych i operacyjnych) mających na celu wyeliminowanie przyczyny refluksu i eliminację jego skutków. Oczywiście leczenie refleksu pęcherzowo-moczowodowego zależy od przyczyny i postaci.

Jeśli proces zapalny w pęcherzu był przyczyną rozwoju choroby, najczęściej (dotyczy to głównie dziewcząt) u pacjentów z niewielkimi zaburzeniami czynności nerek i z chorobą stopnia I-II. W tym przypadku, przy pomocy cystoskopii, pacjenci wykazują charakterystyczne objawy przewlekłego zapalenia pęcherza, usta są umiejscowione w zwykłym miejscu i mają kształt szczelinowy lub stożkowy według Lyonsa. Konieczna jest ocena skuteczności uprzednio zachowawczego leczenia u pacjentów: w przypadku nieregularnego stosowania leków lub braku złożonego leczenia patogenetycznego zalecana jest terapia zachowawcza. Jeśli poprzednio przeprowadzone (przez 6-8 miesięcy) leczenie nie przyniosło efektu, a funkcja nerek uległa pogorszeniu, nie ma sensu go kontynuować: w takich przypadkach wyświetlana jest operacyjna korekta. Przy ustalaniu pozytywnej dynamiki kontynuuj leczenie zachowawcze. U większości pacjentów z tej grupy cystoskopię rozpoznaje się z przewlekłym zapaleniem pęcherza moczowego, a ponadto stwierdza się, że anatomiczne ujścia moczowodu znajdują się w prawidłowych pozycjach w trójkącie pęcherzykowym.

Leki przeciw refluksu pęcherzowo-moczowodowego

Taktyka konserwatywna ma na celu wyeliminowanie procesu zapalnego i przywrócenie funkcji wypieracza. Kompleksową terapię u dziewcząt przeprowadza się u ginekologa dziecięcego. Planując środki terapeutyczne, bierze się pod uwagę charakter przebiegu przewlekłego zapalenia pęcherza, szczególnie u dziewcząt i kobiet. Eliminacja infekcji układu moczowo-płciowego jest głównym ogniwem w leczeniu odpływu pęcherzowo-wtórnego formy wtórnej. Schemat nowoczesnego leczenia przeciwbakteryjnego:

• beta-laktamowe półsyntetyczne aminopenicyliny: 
• Amoksycylina z kwasem klawulanowym - 40 mg / kg na dobę, w ciągu 7-10 dni; 
• cefalosporyny 2. Generacji: cefuroksym 20-40 mg / kg dziennie, (2 godziny) 7-10 dni: cefaklor 20-40 mg / kg dziennie, (3 godzina) 7-10 dni;
• cefalosporyny 3rd Generation 8 cefiksymu mg / kg dziennie (1 lub 2 godziny) 7-10 dni 7-10 dni ceftibuten 7-14 mg / kg dziennie (1 lub 2 godzina)
• fosfomycyna 1,0-3,0 g / dzień.

Po zastosowaniu leków bakteriobójczych (antybiotyków) zaleca się długotrwałą kurację do uroseptycznego leczenia refluksu pęcherzowo-moczowodowego:

• pochodne nitrofuranu: nitrofurantoina 5-7 mg / kg dziennie w ciągu 3-4 tygodni;
• pochodne chinolonu (niefluorowane): kwas nalidyksowy 60 mg / kg dziennie w ciągu 3-4 tygodni: kwas pipemidowy 400-800 mg / kg dziennie w ciągu 3-4 tygodni; Nitroksolina 10 mg / kg dziennie w ciągu 3-4 tygodni:
• preparaty sulfanilamidowe: co-trimoxazole 240-480 mg / dobę w ciągu 3-4 tygodni,

Aby poprawić skuteczność leczenia zapalenia pęcherza u starszych dzieci, stosuje się terapię miejscową - zastawki dopęcherzowe, które należy stosować ostrożnie u pacjentów z wysokim stopniem zaawansowania choroby. Należy pamiętać, że objętość roztworów nie powinna przekraczać 20-50 ml.

Rozwiązania do instalacji dopęcherzowych:

• białko srebra
• solkoseril;
• hydrokortyzon;
• chlorheksydyna;
• nitrofosforan.

Przebieg leczenia oblicza się na 5-10 instalacji, przy pęcherzowym zapaleniu pęcherza powtórzyć 2-3 kursy. Skuteczność leczenia jest pozytywnie uzależniona od dodania lokalnej terapii z fizjoterapią.

Jeśli przyczyna tej choroby jest neurogenne zaburzenia pęcherza moczowego, leczenie powinno być ukierunkowane na rozwiązanie naruszania funkcji mięśnia wypieracza. Gdy gaporefleksii wypieracza i zwieracza-wypieracza dyssynergia z dużą ilością resztkowego moczu często pozwalają odwadniania pęcherza cewki cewnika, względem których prowadzone konserwatywne etiologiczny leczenia odpływem pęcherzowo wrzenia.

Wyeliminowanie zaburzeń czynnościowych dróg moczowych jest trudnym zadaniem i wymaga długiego czasu.

Gdy zaleca się wypieracz hiporefleksyjny:

• tryb obowiązkowego oddawania moczu (w ciągu 2-3 godzin);
• kąpiel z solą morską;
• glicyna 10 mg / kg dziennie w ciągu 3-4 tygodni;
• elektroforeza z metylosiarczanem neostygminy, chlorek wapnia; efekt ultradźwiękowy na obszarze pęcherza; elektrostymulacja;
• sterylne przerywane cewnikowanie pęcherza moczowego.

Przy nadpobudliwości wypieracza zaleca się:

• tolterodyna 2 mg / dobę w ciągu 3-4 tygodni;
• oksybutynina 10 mg / dobę w ciągu 3-4 tygodni;
• chlorek trospiowy 5 mg / dobę w ciągu 3-4 tygodni;
• picamilon 5 mg / kg dziennie w ciągu 3-4 tygodni;
• Imipramina 25 mg / dobę w ciągu 4 tygodni;
• desmopresyna (mimowolne) 0,2 mg / dobę w ciągu Z-4 tygodni
• fizjoterapeutyczne leczenie refluksu pęcherzowo-odbytniczego: elektroforeza z atropiną, papaweryna; efekt ultradźwiękowy na obszarze pęcherza; elektrostymulacja pęcherza za pomocą relaksującej techniki; magnetoterapia;
• biologiczne sprzężenie zwrotne

Fizjoterapia w leczeniu odpływu pęcherzowo-moczowodowego ma charakter pomocniczy, jednak odgrywa ważną rolę w zwiększaniu skuteczności terapii, jest stosowana zarówno w neurogennej dysfunkcji pęcherza. Oraz w chorobach zapalnych dróg moczowych.

Najczęstszą przyczyną IBI u pacjentów jest wrodzona zastawka w tylnej części cewki moczowej. Leczenie polega na TOUR cewki moczowej z zastawką.

Leczenie operacyjne refluksu pęcherzowo-moczowodowego

Leczenie z odpływem pęcherzowo chłodnicą zwrotną prowadzi się po awarii konserwatywnej terapii, III-V stopnia choroby, ograniczenie funkcji nerek w ciągu 30% lub postępującej utraty funkcji, uporczywe zakażenia układu moczowego i nawracających odmiedniczkowe zapalenie nerek, kiedy błędne moczowodu ustnej (rozejścia, zgubienia boczne, paraureteralny uchyłek, ureteroceles podwojenie VMP i tym podobne).

Umiarkowane ograniczenie funkcji nerek w połączeniu ze stopniem I-II, choroby - wskazanie do leczenia endoskopowego, że jest minimalnie inwazyjne bioimplantantov przezcewkowe wtrysku podśluzówkowej (taśmę teflonową, silikon i bydlęcego kolagenu, kwasu hialuronowego, poliakryloamid hydrożel hodowle skrzep osocze autologiczne fibroblasty i chondrocyty i wsp.) pod ujściem cewki moczowej. Zazwyczaj wstrzykuje się do 0,5-2 ml żelu. Sposób charakteryzuje się niską inwazyjność. W związku z czym manipulacja jest często wykonywane w szpitalu jednego dnia, można ponownie wprowadzania implantu. Operacja ta nie wymaga znieczulenia intubacją. Należy zauważyć, że korekcja endoskopowe skuteczne lub nieskuteczne w miejscu ujścia moczowodu trójkątny strefy nalewania, odporne ziejąca ust, ostre zapalenie pęcherza moczowego.

Niewydolnością nerek o więcej niż 30% w połączeniu z dowolnym stopniem choroby, niewłaściwym umieszczaniem ujścia moczowodu, odporne ustach pękania, obecność uchyłka strefa usta pęcherza reflyuksiruyuschego Powtarzane operacje na odpływem pęcherzowo zespolenia niewydolność korekcji endoskopowy ustach jest wskazaniem do wykonania ureterotsistoanastomoza ( ureteroneocystostomy).

W literaturze opisano ponad 200 metod korygowania zespolenia pęcherzowo-moczowodowego. Leczenie operacyjne refluksu pęcherzowego odbywa się w znieczuleniu zewnątrzotrzewnowym zaotrzewnowo z nacięć w okolicy biodrowej wzdłuż Pirogova lub z dostępu przez Pfannenstil.

Głównym patogenetyczne nowoczesna chirurgia poczucie anti-reflux jest wydłużenie dopęcherzowe część moczowodu, który został osiągnięty przez dostarczenie tunel podśluzówkowe, przez który prowadzona jest moczowodu. Warunkowo rekonstrukcyjne operacje na połączeniu pęcherzowo-moczowodowym można podzielić na dwie duże grupy. Pierwsza grupa interwencji chirurgicznych - operacje wykonywane przy otwarciu pęcherza (technika intra lub transowa). Grupa ta obejmuje zakłóceń Cohen, Politano-Leadbetteru Glen Anderson Gilles Vernet i wsp. Druga grupa (technika extravesical) przydzielania operacji ługowania, Peeguaru, Barry i in.

Ureterotsistoanastomoz Cohen wykonywane przez nacięcie przedniej ściany pęcherza moczowego i opiera się na zasadzie podłużnego wewnątrzpęcherzowego moczowodu jego reimplantacji w nowo utworzonej tunelu podśluzówkowej. Specyficzne powikłania tej metody to krwotok z trójkąta pęcherza (Lieto) i doczka moczowodu, rozwój pooperacyjnego zapalenia pęcherza moczowego. Pooperacyjne krwawienie z trójkąta Lieto wiąże się z tworzeniem tunelu podśluzówkowego w najbardziej dopływowej strefie pęcherza moczowego, co wynika z cech anatomicznych. Pooperacyjne krwawienie z juxtavezikalnogo oddziału moczowodu wynika z zerwania regionalnych splotów tętniczych i żylnych podczas jego ślepej trakcji do prowadzenia przez tunel podśluzówkowy. Oba warianty krwawienia wymagają powtórnej rewizji rany operacyjnej, hemostazy i pogorszenia wyniku operacji plastycznej rekonstrukcyjnej. Z uwagi cechą dostęp transvesical i słabości ureterotsistoanastomoza Cohen jest niemożność prostowania wygina powiększone moczowody, wydajność swojej symulacji przed reimplantacji. Potrzeba, która pojawia się w stopniach IV i V choroby.

W sercu układu moczowo-płciowego według Politano-Lidbettera jest utworzenie podśluzowej tunelu pęcherza moczowego. Cechą tej dziedzinie szerokie otwarcie pęcherzyka i otwór błony śluzowej pęcherza moczowego w trzech miejscach, w celu utworzenia tunelu, obcinanie odbywa się na zewnątrz pęcherza moczowego, a metoda ta polega na resekcji przedłużony moczowego. Specyficzne powikłania chirurgii Politano-Leadbettera są rozwój kątowanie predpuzyrnogo zespolenie moczowodu z powodu sztuki i tworzenie zwężenie odpływ pęcherzowo zespolenie, endoskopowa korekta nie podatne. Charakterystycznym objawem radiologicznym kąta moczowodu jest jego transformacja w postaci haczyka na ryby. W praktyce znacznie zmniejsza to możliwość cewnikowania nerek w razie potrzeby (na przykład w kamicy moczowej ).

W każdym wieku otwarte leczenie operacyjne refluksu pęcherzowego wykonuje się w znieczuleniu dotchawiczym. Czas trwania interwencji chirurgicznej w obustronnym patologicznym procesie, niezależnie od doświadczenia chirurga, wynosi co najmniej półtorej godziny.

Wyjątkowa metoda leczenia moczowodu jest najbardziej skutecznym leczeniem chirurgicznym refluksu pęcherzowo-moczowodowego u dzieci. W ureterotsistoanastomoza zadaniem jest stworzenie niezawodnego valvetrain odpływ pęcherzowo zespolenia, tworzenie odpowiednich prześwitem moczowodu, nie dopuścić do przenikania moczu. Ekstremalna technika moczowodowo-piersiowa w pełni spełnia wymagania. Stosując technikę ekstravezikalnoi unika rozwarstwienie wypieracza pęcherza moczowego (szeroki rozcinającym) i w tym samym czasie, pozwala utworzyć tunel podśluzówkowej na każdej części ściany pęcherza określając strefę avascular. Długość tunelu może być dowolnie wybierana przez operatora.

Podwajanie VMP jest jedną z najczęstszych nieprawidłowości układu moczowego. W 72% przypadków dotyka dolną połowę podwojonej nerki, w 20% - obie połówki, w 8% - górna połowa. Przewaga odpływu pęcherzowo-moczowodowego w dolnej połowie z pełnym podwojeniem nerki jest wyjaśniona przez prawo Weigert-Meyer. W którym moczowód z dolnej połowy otwiera się bocznie do trójkąta pęcherza moczowego i ma krótki dopęcherzowy oddział. Podczas diagnozowania choroby w jednej lub obu połówkach podwójnej nerki wykonuje się operację antyrefluksową na jednym lub obu moczowodach, zgodnie z rzadkimi wskazaniami zespolenia moczowodowo-moczowodowego.

Według danych zbiorczych różnych autorów, pooperacyjne leczenie z odpływu pęcherzowo-moczowodowego, ostatniej eliminacji w 93-98% przypadków, funkcja nerek poprawiła się w 30%, a stabilizacja wskaźników zaobserwowano u 55% pacjentów. Większą częstość pozytywnych wyników odnotowano u dzieci.

W okresie pooperacyjnym profilaktyczna terapia antybakteryjna jest obowiązkowa dla wszystkich pacjentów przez 3-4 dni, z późniejszym przejściem do terapii uroantektozowej w ciągu 3-6 miesięcy.  

Po pozytywnym wyniku leczenia refluksu pęcherzowo-moczowodowego pacjent powinien obserwować stan pacjenta przez następne 5 lat. W tym czasie pacjent przechodzi badania kontrolne co 6 miesięcy przez pierwsze 2 lata, a następnie raz w roku. Ambulatoryjne monitorowanie analizy moczu przeprowadza się z częstotliwością raz na 3 miesiące. Podczas badania kontrolnego pacjent przechodzi ultrasonografię narządu układu moczowego, cystografię, badanie radioizotopowe czynności nerek. Po wykryciu infekcji dróg moczowych długotrwałe leczenie uroantektozowe w kierunku odpływu moczowo-płciowego przy niskich dawkach uroanteztyków wykonuje się raz na noc. Szczególną uwagę należy zwrócić na stan układu moczowego u kobiet ciężarnych, u których wcześniej wystąpił odpływ pęcherzowo-moczowodowy; leczenie tej choroby u tej grupy pacjentów jest ważne, ponieważ mają zwiększone ryzyko rozwoju nefropatii i powikłań ciąży.