Leczenie odpływu pęcherzowo-moczowodowego

Nowoczesne leczenie refluksu pęcherzowo-moczowodowego obejmuje szereg działań (terapeutycznych i chirurgicznych) mających na celu wyeliminowanie przyczyny refluksu i usunięcie jego skutków. Leczenie refluksu pęcherzowo-moczowodowego jest z pewnością determinowane przez jego przyczynę i formę.

Jeśli przyczyną rozwoju choroby był proces zapalny w pęcherzu, to najczęściej (dotyczy to przede wszystkim dziewcząt) u pacjentów wykrywa się niewielką dysfunkcję nerek i chorobę w stadium I-II. W takim przypadku cystoskopia ujawnia u pacjentów charakterystyczne objawy przewlekłego zapalenia pęcherza moczowego, otwór znajduje się w zwykłym miejscu i ma kształt szczelinowaty lub stożkowaty według Lyona. Należy ocenić skuteczność leczenia zachowawczego przeprowadzonego wcześniej przez pacjenta: w przypadku nieregularnego stosowania leków lub braku złożonego leczenia patogenetycznego przepisuje się leczenie zachowawcze. Jeśli wcześniej przeprowadzona (ponad 6-8 miesięcy) terapia nie przyniosła efektu i stwierdzono pogorszenie funkcji nerek, to nie ma sensu jej kontynuować: w takich przypadkach wskazana jest korekcja chirurgiczna. Jeśli zostanie ustalona dynamika dodatnia, kontynuuje się leczenie zachowawcze. U większości pacjentów z tej grupy przewlekłe zapalenie pęcherza moczowego diagnozuje się podczas cystoskopii, a także stwierdza się, że anatomiczne ujścia moczowodów znajdują się w prawidłowych położeniach w trójkącie pęcherza moczowego.

Leczenie farmakologiczne refluksu pęcherzowo-moczowodowego

Taktyka konserwatywna ma na celu wyeliminowanie procesu zapalnego i przywrócenie funkcji wypieracza. Kompleksowa terapia u dziewcząt prowadzona jest wspólnie z ginekologiem dziecięcym. Przy planowaniu środków terapeutycznych bierze się pod uwagę charakter przebiegu przewlekłego zapalenia pęcherza moczowego, zwłaszcza u dziewcząt i kobiet. Eliminacja zakażenia układu moczowo-płciowego jest głównym ogniwem w leczeniu wtórnego refluksu pęcherzowo-moczowodowego. Schemat nowoczesnego leczenia przeciwbakteryjnego:

• aminopenicyliny półsyntetyczne beta-laktamowe:
• amoksycylina z kwasem klawulanowym - 40 mg/kg na dobę, doustnie przez 7-10 dni;
• Cefalosporyny II generacji: cefuroksym 20-40 mg/kg na dobę (w 2 dawkach) 7-10 dni; cefaklor 20-40 mg/kg na dobę (w 3 dawkach) 7-10 dni;
• Cefalosporyny III generacji: cefiksym 8 mg/kg na dobę (w 1 lub 2 dawkach) 7-10 dni: ceftibuten 7-14 mg/kg na dobę (w 1 lub 2 dawkach) 7-10 dni:
• fosfomycyna 1,0-3,0 g/dzień.

Po zastosowaniu leków bakteriobójczych (antybiotyków) zaleca się długotrwałą kurację uroseptyczną refluksu pęcherzowo-moczowodowego:

• pochodne nitrofuranu: nitrofurantoina 5-7 mg/kg dziennie doustnie przez 3-4 tygodnie;
• pochodne chinolonu (niefluorowane): kwas nalidyksowy 60 mg/kg na dobę doustnie przez 3-4 tygodnie; kwas pipemidowy 400-800 mg/kg na dobę doustnie przez 3-4 tygodnie; nitroksolina 10 mg/kg na dobę doustnie przez 3-4 tygodnie:
• sulfonamidy: kotrimoksazol 240-480 mg/dobę doustnie przez 3-4 tygodnie,

Aby zwiększyć skuteczność leczenia zapalenia pęcherza moczowego u starszych dzieci, stosuje się terapię miejscową - instalacje dopęcherzowe, które należy stosować ostrożnie u pacjentów z wysokim stopniem choroby. Ważne jest, aby pamiętać, że objętość roztworów nie powinna przekraczać 20-50 ml.

Rozwiązania dla instalacji wewnątrzpęcherzowych:

• proteinian srebra
• solcoseryl;
• hydrokortyzon;
• chlorheksydyna;
• nitrofural.

Kurację oblicza się na 5-10 zabiegów, przy zapaleniu pęcherza moczowego powtarza się 2-3 kuracje. Na skuteczność leczenia pozytywnie wpływa dołączenie terapii miejscowej z fizjoterapią.

Jeśli przyczyną choroby jest neurogenna dysfunkcja pęcherza moczowego, wówczas leczenie powinno być ukierunkowane na wyeliminowanie dysfunkcji wypieracza. W przypadku hiporefleksji wypieracza i dysynergii wypieraczowo-zwieraczowej z dużą ilością zalegającego moczu często stosuje się drenaż pęcherza za pomocą cewnika cewkowego, na tle którego przeprowadza się zachowawcze leczenie etiologiczne odpływu pęcherzowo-moczowodowego.

Leczenie zaburzeń czynnościowych układu moczowego jest zadaniem złożonym i długotrwałym.

W przypadku hiporefleksyjnej pracy wypieracza zaleca się:

• reżim wymuszonego oddawania moczu (co 2-3 godziny);
• kąpiele z solą morską;
• glicyna 10 mg/kg dziennie doustnie przez 3-4 tygodnie;
• elektroforeza z metylosiarczanem neostygminy, chlorkiem wapnia; ekspozycja okolic pęcherza na ultradźwięki; stymulacja elektryczna;
• sterylne, przerywane cewnikowanie pęcherza moczowego.

W przypadku nadreaktywności mięśnia wypieracza zaleca się:

• tolterodyna 2 mg/dobę doustnie przez 3-4 tygodnie;
• oksybutynina 10 mg/dobę doustnie przez 3-4 tygodnie;
• chlorek trospium 5 mg/dobę doustnie przez 3-4 tygodnie;
• pikamilon 5 mg/kg dziennie doustnie przez 3-4 tygodnie;
• imipramina 25 mg/dobę doustnie przez 4 tygodnie;
• desmopresyna (moczenie mimowolne) 0,2 mg/dzień doustnie 3-4 tygodnie
• Leczenie fizjoterapeutyczne odpływu pęcherzowo-moczowodowego: elektroforeza z atropiną, papaweryną; naświetlanie okolicy pęcherza moczowego ultradźwiękami; stymulacja elektryczna pęcherza moczowego techniką relaksacyjną; terapia magnetyczna;
• biofeedback.

Leczenie fizjoterapeutyczne odpływu pęcherzowo-moczowodowego ma charakter pomocniczy, ale odgrywa ważną rolę w zwiększeniu skuteczności terapii; stosuje się je zarówno w przypadku dysfunkcji neurogennej pęcherza, jak i chorób zapalnych dróg moczowych.

Najczęstszą przyczyną IBO u pacjentów jest wrodzona zastawka tylnej cewki moczowej. Leczenie polega na TUR cewki moczowej z zastawką.

Leczenie operacyjne odpływu pęcherzowo-moczowodowego

Leczenie operacyjne odpływu pęcherzowo-moczowodowego przeprowadza się, gdy leczenie zachowawcze jest nieskuteczne, choroba jest w stadium III-V, funkcja nerek jest ograniczona o ponad 30% lub występuje postępująca utrata funkcji, przewlekłe zakażenie układu moczowego i nawracające odmiedniczkowe zapalenie nerek oraz wadliwe ujście moczowodu (rozwarte, boczne dystopia, uchyłek przymoczowodowy, ureterocele, zdwojenie górnych dróg moczowych itp.).

Umiarkowany stopień upośledzenia funkcji nerek w połączeniu z I-II stopniem choroby jest wskazaniem do leczenia endoskopowego, które polega na małoinwazyjnym przezcewkowym podśluzówkowym wstrzyknięciu bioimplantów (pasta teflonowa, silikon, kolagen wołowy, kwas hialuronowy, hydrożel poliakrylamidowy, skrzep osocza, autogenne hodowle fibroblastów i chondrocytów itp.) pod ujście moczowodu. Z reguły wstrzykuje się do 0,5-2 ml żelu. Metoda jest małoinwazyjna. Dlatego manipulację często wykonuje się w szpitalu jednodniowym, a powtórne wszczepienie jest możliwe. Operacja ta nie wymaga znieczulenia dotchawiczego. Należy zauważyć, że korekcja endoskopowa jest nieskuteczna lub wręcz nieskuteczna, gdy ujście moczowodu znajduje się poza trójkątem Lieto, ujście jest uporczywie rozwarte lub w pęcherzu występuje ostry proces zapalny.

Wskazaniami do wykonania zespolenia ureterocystoanastomicznego (ureterocystoneostomii) są: spadek czynności nerek o ponad 30% w połączeniu z jakimkolwiek stopniem zaawansowania choroby, dystopia ujścia moczowodu, trwałe ziewanie ujścia, obecność uchyłka pęcherza moczowego w okolicy ujścia odpływowego, wielokrotne zabiegi operacyjne w obrębie połączenia pęcherzowo-moczowodowego oraz nieskuteczność endoskopowej korekcji ujścia.

W literaturze opisano ponad 200 metod korekcji zespolenia pęcherzowo-moczowodowego. Leczenie chirurgiczne odpływu pęcherzowo-moczowodowego wykonuje się w znieczuleniu dotchawiczym zewnątrzotrzewnowo z nacięć w okolicy biodrowej według Pirogova lub z dostępu Pfannenstiela.

Głównym znaczeniem patogenetycznym współczesnych operacji antyrefluksowych jest wydłużenie wewnątrzpęcherzowej części moczowodu, co uzyskuje się poprzez utworzenie podśluzówkowego tunelu, przez który przechodzi moczowód. Konwencjonalnie operacje rekonstrukcyjne połączenia pęcherzowo-moczowodowego można podzielić na dwie duże grupy. Pierwszą grupę interwencji chirurgicznych stanowią operacje wykonywane z otwarciem pęcherza (technika wewnątrz- lub przezpęcherzowa). Do tej grupy zaliczają się interwencje według Cohena, Politano-Leadbettera, Glenna-Andersona, Gillesa-Verneta itp. Druga grupa (technika zewnątrzpęcherzowa) obejmuje operacje według Leacha-Paeguara, Barry'ego itp.

Ureterocystostomia Cohena jest wykonywana przez nacięcie w przedniej ścianie pęcherza moczowego i opiera się na zasadzie wydłużenia wewnątrzpęcherzowej części moczowodu poprzez reimplantację do nowo utworzonego podśluzówkowego tunelu. Do specyficznych powikłań tej metody należą krwawienie z trójkąta pęcherza (Lieto) i części przypęcherzowej moczowodu oraz rozwój pooperacyjnego zapalenia pęcherza moczowego. Pooperacyjne krwawienie z trójkąta Lieto jest związane z tworzeniem się podśluzówkowego tunelu w najbardziej ukrwionym obszarze pęcherza, co wynika z cech anatomicznych. Pooperacyjne krwawienie z części przypęcherzowej moczowodu występuje z powodu pęknięcia regionalnych splotów tętniczych i żylnych podczas jego ślepej trakcji w celu przejścia przez podśluzówkowy tunel. Oba rodzaje krwawienia wymagają wielokrotnej rewizji rany operacyjnej, hemostazy i pogorszenia wyniku rekonstrukcyjnej chirurgii plastycznej. Ze względu na dostęp przezpęcherzowy, szczególną cechą i słabością zespolenia ureterocysto-moczowodowego Cohena jest brak możliwości wyprostowania załamań rozszerzonego moczowodu i wykonania jego modelowania przed reimplantacją, której potrzeba pojawia się w IV i V stadium choroby.

Podstawą zespolenia ureterocystoanastomozy metodą Politano-Lidbettera jest utworzenie podśluzówkowego tunelu pęcherza moczowego. Specyfiką tej techniki jest szerokie otwarcie pęcherza moczowego i otwarcie błony śluzowej pęcherza moczowego w trzech miejscach w celu utworzenia tunelu, podczas gdy moczowód jest odcinany od zewnętrznej strony pęcherza, ponieważ metoda ta obejmuje resekcję rozszerzonego moczowodu. Specyficzne powikłania operacji metodą Politano-Lidbettera to rozwój kątowania części przedpęcherzowej moczowodu z powodu techniki zespolenia i powstawanie zwężeń zespolenia pęcherzowo-moczowodowego, które nie nadają się do korekcji endoskopowej. Charakterystycznym objawem radiograficznym kątowania moczowodu jest jego przekształcenie w haczyk na ryby. W praktyce znacznie zmniejsza to możliwość cewnikowania nerek w razie potrzeby (na przykład w przypadku kamicy moczowej ).

W każdym wieku otwarte leczenie chirurgiczne refluksu pęcherzowo-moczowodowego wykonuje się w znieczuleniu dotchawiczym. Czas trwania interwencji chirurgicznej w przypadku obustronnego procesu patologicznego, niezależnie od doświadczenia chirurga, wynosi co najmniej półtorej godziny.

Zespolenie ureterocystoanastomozy pozapęcherzowej jest najskuteczniejszym leczeniem chirurgicznym odpływu pęcherzowo-moczowodowego u dzieci. Cele zespolenia ureterocystoanastomozy obejmują stworzenie niezawodnego mechanizmu zastawkowego połączenia pęcherzowo-moczowodowego, utworzenie odpowiedniego światła moczowodu, które nie utrudnia swobodnego przepływu moczu. Zespolenie ureterocystoanastomozy pozapęcherzowej w pełni spełnia te wymagania. Zastosowanie techniki zespolenia pozapęcherzowego pozwala uniknąć otwarcia pęcherza (szerokie rozwarstwienie wypieracza) i jednocześnie umożliwia utworzenie tunelu podśluzówkowego na dowolnej części ściany pęcherza, wybierając strefę beznaczyniową. Długość tunelu może być również dowolnie dobrana przez operatora.

Zdwojenie UUT jest jedną z najczęstszych anomalii układu moczowego. W 72% przypadków dotyczy dolnej połowy podwójnej nerki, w 20% obu połówek, w 8% górnej połowy. Występowanie odpływu pęcherzowo-moczowodowego w dolnej połowie przy całkowitym zdwojeniu nerki tłumaczy się prawem Weigerta-Meyera, zgodnie z którym moczowód z dolnej połowy uchodzi bocznie do trójkąta moczowodowego i ma krótki odcinek śródpęcherzowy. Przy diagnozowaniu choroby w jednej lub obu połówkach podwójnej nerki wykonuje się operację antyrefluksową jednego lub obu moczowodów, a w rzadkich przypadkach zespolenie moczowodowo-moczowodowe.

Według połączonych danych różnych autorów, po leczeniu operacyjnym odpływu pęcherzowo-moczowodowego, ten ostatni jest eliminowany w 93-98% przypadków, funkcja nerek poprawia się w 30%, a stabilizacja wskaźników jest obserwowana u 55% pacjentów. Większą częstość wyników pozytywnych odnotowuje się u dzieci.

W okresie pooperacyjnym wszyscy pacjenci muszą przejść profilaktyczną terapię przeciwbakteryjną przez 3-4 dni, a następnie przejść na terapię uroantyseptyczną trwającą 3-6 miesięcy.

Jeśli leczenie odpływu pęcherzowo-moczowodowego okaże się skuteczne, pacjent musi być monitorowany przez kolejne 5 lat. W tym czasie pacjent przechodzi badania kontrolne co 6 miesięcy przez pierwsze 2 lata, następnie raz w roku. Ambulatoryjne monitorowanie badań moczu wykonuje się raz na 3 miesiące. Podczas badania kontrolnego pacjentowi wykonuje się USG układu moczowego, cystografię i badanie radioizotopowe czynności nerek. W przypadku wykrycia zakażenia układu moczowego przeprowadza się długotrwałe leczenie uroantyseptyczne odpływu pęcherzowo-moczowodowego małymi dawkami uroantyseptyków raz na noc. Szczególną uwagę należy zwrócić na stan układu moczowego u kobiet w ciąży, u których wcześniej występował odpływ pęcherzowo-moczowodowy; leczenie choroby w tej grupie pacjentów jest istotne, ponieważ mają oni zwiększone ryzyko rozwoju nefropatii i powikłań ciąży.