Ekspert medyczny artykułu
Nowe publikacje
Kamica moczowa
Ostatnia recenzja: 12.07.2025

Cała zawartość iLive jest sprawdzana medycznie lub sprawdzana pod względem faktycznym, aby zapewnić jak największą dokładność faktyczną.
Mamy ścisłe wytyczne dotyczące pozyskiwania i tylko linki do renomowanych serwisów medialnych, akademickich instytucji badawczych i, o ile to możliwe, recenzowanych badań medycznych. Zauważ, że liczby w nawiasach ([1], [2] itd.) Są linkami do tych badań, które można kliknąć.
Jeśli uważasz, że któraś z naszych treści jest niedokładna, nieaktualna lub w inny sposób wątpliwa, wybierz ją i naciśnij Ctrl + Enter.
Kamica nerkowa (kamica nerkowa, urolithiasis) jest drugą najczęstszą chorobą nerek, występującą w każdym wieku, charakteryzującą się odkładaniem się kamieni w miedniczce nerkowej i drogach moczowych. Częstość występowania kamicy nerkowej w krajach uprzemysłowionych rośnie równolegle z rozprzestrzenianiem się otyłości i obecnie wynosi 1-2%.
Przyczyny kamica moczowa
W ostatnich czasach, ze względu na zmiany w diecie, siedzący tryb życia i narażenie na różne niekorzystne czynniki środowiskowe, kamica układu moczowego staje się coraz powszechniejsza.
Kamica moczowa powstaje w wyniku nadmiernego spożycia białek zwierzęcych i soli, niedoboru potasu i wapnia, otyłości, alkoholizmu, czynników genetycznych i środowiskowych.
Wydzielanie moczanów i wapnia jest upośledzone w zatruciu ołowiem i kadmem. Hiperkalciuria z autosomalnym dominującym typem dziedziczenia występuje u 40-50% pacjentów z często nawracającą kamicą nerkową wapniową.
Czynniki ryzyka
U pacjentów z jakąkolwiek formą kamicy moczowej konieczne jest przeanalizowanie przyczyn powstawania kamieni, aby następnie zalecić leczenie lub usunąć kamień. Należy zauważyć, że żaden z rodzajów interwencji chirurgicznej nie jest w istocie metodą leczenia kamicy moczowej, a jedynie pozbywa się pacjenta kamienia.
Czynniki zwiększające ryzyko powstawania kamieni
Czynnik |
Przykłady |
Historia rodzinna kamicy moczowej | |
Życie w regionach endemicznych |
|
Monotonne jedzenie, bogate w substancje sprzyjające tworzeniu się kamieni |
|
Niedobór witaminy A i witamin z grupy B w żywności |
|
Leki |
Preparaty wapnia; Preparaty witaminy D; Kwas askorbinowy (powyżej 4 g dziennie); Sulfonamidy |
Nieprawidłowości układu moczowego |
Ektazja cewkowa; zwężenie połączenia moczowodowego; uchyłek kielicha; torbiel kielicha; zwężenie moczowodu; odpływ pęcherzowo-moczowodowy; ureterocele; nerka podkowiasta |
Choroby innych układów |
Kwasica kanalikowa nerkowa (całkowita/częściowa); Zespolenie jelita czczego z jelitem krętym; choroba Leśniowskiego - Crohna Stan po resekcji jelita krętego; Zespół złego wchłaniania; Sarkoidoza; Nadczynność tarczycy |
Tak więc wśród czynników wpływających na powstawanie kamieni szczawianowo-wapniowych często wyróżnia się choroby układu endokrynnego (przytarczyc), przewodu pokarmowego i nerek (tubulopatia). Zaburzenie metabolizmu puryn prowadzi do rozwoju kamicy nerkowej moczanowej.
Przewlekłe choroby zapalne układu moczowo-płciowego mogą przyczyniać się do tworzenia kamieni fosforanowych (struwitowych).
W związku z tym, w zależności od czynników etiologicznych i rozwijających się zaburzeń metabolicznych, powstają kamienie moczowe o różnym składzie chemicznym.
[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]
Patogeneza
Istnieje kilka teorii wyjaśniających powstawanie kamieni.
- Zgodnie z teorią matrycową, tworzenie się rdzenia tworzącego się kamienia jest spowodowane złuszczaniem się nabłonka w wyniku rozwoju choroby zakaźnej układu moczowego.
- Teoria koloidów opiera się na założeniu, że koloidy ochronne przechodzą z formy lipofilowej w lipofobową, co stwarza sprzyjające warunki do patologicznej krystalizacji.
- Teoria jonowa wyjaśnia powstawanie kamieni na skutek niewystarczającej proteolizy moczu w warunkach zmienionych wartości pH.
- Teoria wytrącania i krystalizacji zakłada powstawanie kamieni w przesyconym moczu w trakcie intensywnego procesu krystalizacji.
- Teoria hamująca wyjaśnia, że powstawanie kamieni następuje w wyniku zaburzenia równowagi inhibitorów i promotorów, które utrzymują metastabilność moczu.
Wszystkie teorie powstawania kamieni łączy jeden główny warunek - naruszenie metastabilności moczu i przesycenie moczu substancjami tworzącymi kamienie.
Zmniejszone wchłanianie wapnia w kanalikach nerkowych i nadmiar w przewodzie pokarmowym wraz z przyspieszoną resorpcją kości są spowodowane genetycznie uwarunkowanym wzrostem liczby receptorów komórkowych dla kalcytriolu. Opisano genetycznie dziedziczoną kamicę moczanowo-wapniową z nadciśnieniem rozwijającą się w młodym wieku, która opiera się na kanalikowym defekcie wydalania wapnia i wchłaniania zwrotnego Na. Zaburzenia genetyczne powodują najcięższe postacie kamicy nerkowej w oksalozie, cystynozie, zespole Lescha-Nyhana i glikogenozie typu I.
Patogeneza kamicy moczowej jest związana z upośledzoną kwasotwórczością nerkową, połączoną ze zwiększonym wydalaniem nerkowym lub nadmiernym wchłanianiem metabolitów tworzących kamień w przewodzie pokarmowym. Nadmierne spożycie białka zwierzęcego prowadzi nie tylko do hiperurykozurii, ale także do zwiększonej syntezy kwasu szczawiowego (hiperoksaluria) i hiperkalciurii.
Nadmierne spożycie chlorku sodu lub niedobór potasu w diecie prowadzi również do hiperkalciurii (z powodu zwiększonego wchłaniania wapnia w przewodzie pokarmowym i pobierania go z tkanki kostnej), hiperoksalurii i zmniejszonego wydalania cytrynianów - inhibitorów wzrostu kamieni, a także zwiększa osteoporozę. Alkohol wywołuje hiperurykemię (wewnątrzkomórkowy rozpad ATP, zmniejszone wydzielanie moczanów przez kanaliki) i hiperkalciurię.
Oprócz nadmiernego wydalania wskazanych soli tworzących kamienie, w patogenezie kamicy nerkowej istotną rolę odgrywają również utrzymujące się wahania pH moczu, odwodnienie i skąpomocz oraz zaburzenia urodynamiczne (odpływ pęcherzowo-moczowodowy, ciąża, atonia jelit).
Aby zrozumieć proces powstawania kamieni i wybrać optymalny sposób leczenia, stworzono ujednoliconą klasyfikację opartą na składzie chemicznym kamieni moczowych, postaci klinicznej choroby i różnych czynnikach przyczyniających się do powstawania kamieni, zidentyfikowanych w historii choroby pacjenta.
Proces tworzenia się kamieni moczowych może być długi, często bezobjawowy; może objawiać się ostrą kolką nerkową spowodowaną wydostawaniem się mikrokryształów.
[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]
Klasyfikacja kamieni moczowych
- Kamienie moczowe nieorganiczne:
- szczawian wapnia (wedelit, wewelit); fosforan wapnia (whitlockit, bruszyt, apatyt, węglan apatytu, hydroksyapatyt), węglan wapnia. Kamienie moczowe wapniowe występują w 75-85% przypadków kamicy moczowej; częściej u mężczyzn powyżej 20 roku życia; nawrót choroby obserwuje się w 30-40% przypadków, przy kamieniach bruszytowych - w 65%). Kamienie moczowe zawierające magnez występują w 5-10% przypadków (newberyt, fosforan magnezowo-amonowy jednowodny, struwit), które wykrywa się w 45-65% przypadków, częściej u kobiet z chorobami zakaźnymi układu moczowo-płciowego (wewelit, wedelit, bruszyt). W przypadku struwitów istnieje duże ryzyko wystąpienia powikłań zapalnych. Nawroty występują w 70% przypadków przy niepełnym usunięciu kamienia moczowego lub przy braku leczenia zakażenia układu moczowego.
- Kamienie moczowe pochodzenia organicznego:
- Przy stale niskim pH moczu (5,0-6,0) kamienie moczowe tworzą się z kwasu moczowego i jego soli (moczan amonu, moczan sodu, dwuwodny kwas moczowy), a ich częstość wzrasta z wiekiem. Kamienie moczanowe (5-10% przypadków kamicy moczowej) częściej tworzą się u mężczyzn. Metafilaktyka całkowicie zmniejsza ryzyko nawrotu.
- Przy pH moczu mniejszym niż 6,5 tworzą się najrzadsze kamienie moczowe białkowe (cystyna, ksantyna itp.), stanowiące 0,4-0,6% przypadków kamicy moczowej i związane z wrodzonymi zaburzeniami metabolizmu odpowiednich aminokwasów w organizmie pacjentów. Nawroty sięgają 80-90%. Zapobieganie jest niezwykle trudne i często nieskuteczne.
Jednakże w około 50% przypadków występują kamienie czyste, w pozostałych przypadkach w moczu tworzą się kamienie mieszane (polimineralne) o różnym składzie, charakteryzujące się różnymi procesami metabolicznymi zachodzącymi równolegle, a często także procesami zakaźnymi.
Objawy kamica moczowa
Objawy kamicy układu moczowego charakteryzują się zespołem bólowym o różnym nasileniu, przewlekłym przebiegiem, częstym współistnieniem odmiedniczkowego zapalenia nerek i przewlekłą niewydolnością nerek z obustronnymi zmianami.
- Kamica nerkowa miednicy. Spowodowana odkładaniem się małych kamieni w miedniczce nerkowej. Obserwuje się nawracający przebieg z powtarzającymi się atakami przeszywającego bólu spowodowanego ostrą niedrożnością dróg moczowych przez kamień - kolka nerkowa z krwiomoczem.
- Kamica nerkowa kielichowo-miedniczkowa (rogowa). Najcięższa, rzadsza postać kamicy nerkowej, spowodowana kamieniem zajmującym cały układ miedniczkowo-kielichowy. W przypadku kamicy nerkowej rogowej nie rozwija się kolka nerkowa. Okresowo występuje ból o niewielkim nasileniu w dolnej części pleców, ból po prawej stronie, epizodycznie stwierdza się krwiomocz, szczególnie powszechne jest wtórne odmiedniczkowe zapalenie nerek, przewlekła niewydolność nerek postępuje powoli.
- Ostre powikłania. Obejmują wtórne (obturacyjne) odmiedniczkowe zapalenie nerek (patrz „Odmiedniczkowe zapalenie nerek”), ostrą pozanerkową niewydolność nerek, krwawienie z krwawienia pozaustrojowego.
- Powikłania przewlekłe. Jednostronna kamica nerkowa prowadzi do zaniku miąższu nerkowego z powodu jego wodonerczowej transformacji, a także do powstania pionefrozy, nadciśnienia naczyniowo-nerkowego. Skutkiem obustronnej kamicy nerkowej jest często zanik nerek z rozwojem terminalnej przewlekłej niewydolności nerek.
Choć rzadko, objawy kamicy nerkowej mogą być nieobecne przez pewien okres czasu, a kamień może zostać wykryty przypadkowo podczas badania rentgenowskiego lub ultrasonograficznego. Ta tak zwana utajona postać przewlekłej fazy kamicy nerkowej nie zależy od wielkości kamienia, ale jest determinowana głównie przez jego lokalizację, ruchliwość i obecność lub brak infekcji. Na przykład duży kamień zlokalizowany w miąższu nerkowym, bez zaburzenia urodynamiki wewnątrznerkowej i braku wtórnej infekcji, może istnieć przez długi czas, nie wywołując objawów kamicy nerkowej.
Często jednak jedyną dolegliwością u znacznej liczby pacjentów z takimi kamieniami jest tępy ból w dolnej części pleców, który tłumaczy się zaangażowaniem włóknistej torebki nerki w proces zapalny. Jednocześnie mały, ale ruchomy kamień w miedniczce, zakłócający odpływ moczu z nerki, najczęściej daje ciężki obraz kliniczny ze znacznymi zmianami w stanie enatologicznym i czynnościowym nerki.
Kolka nerkowa jest głównym objawem kamicy nerkowej
Ciężkie postacie choroby mają charakterystyczne objawy kamicy nerkowej. Najczęstszym objawem w tych przypadkach jest ból, często manifestujący się jako atak kolki nerkowej. Charakteryzuje się nagłym ostrym bólem w dolnej części pleców po stronie dotkniętej chorobą, z typowym promieniowaniem wzdłuż przedniej ściany jamy brzusznej w dół moczowodu do pęcherza moczowego i narządów płciowych. Czasami ból może obejmować cały obszar brzucha lub być najbardziej wyraźny w okolicy przeciwległej zdrowej nerki. Pacjenci z kolką nerkową znajdują się w stanie pobudzenia ruchowego, stale zmieniając pozycję.
Następnie mogą pojawić się objawy takie jak dysuria, nudności, wymioty, wzdęcia, napięcie ścian brzucha, symulujące obraz ostrego brzucha. Objawom tym mogą również towarzyszyć dreszcze, wzrost temperatury do wartości podgorączkowych, wolne, miękkie tętno, szybki oddech, suchość w ustach. Zazwyczaj atak kolki nerkowej trwa kilka godzin, ale może nie minąć przez kilka dni. Ustąpienie bólu może nastąpić nagle lub ze stopniowym ustępowaniem objawów. Ustąpienie bólu tłumaczy się albo zmianą położenia kamienia, albo jego przejściem z moczowodu i przywróceniem przepływu moczu z nerki.
Przyczyną kolki nerkowej jest mechaniczna niedrożność moczowodu, której towarzyszy skurcz jego ściany i wzrost ciśnienia wewnątrzmiedniczkowego, co z kolei powoduje ostre rozciągnięcie miedniczki nerkowej i przekrwienie nerki, powodujące rozciągnięcie torebki włóknistej i podrażnienie bogatej sieci zakończeń nerwowych.
Objawy kamicy układu moczowego, przypominające choroby narządów jamy brzusznej (ostry brzuch) ( wzdęcia, napięcie ścian brzucha, nudności, wymioty itp.) w kolce nerkowej, są następstwem reakcji odruchowych sąsiednich unerwionych narządów i często są spowodowane ciężkim niedowładem jelit.
Podwyższona temperatura ciała, leukocytoza i inne ogólne objawy kolki nerkowej są spowodowane refluksem miedniczek nerkowych.
Innym charakterystycznym objawem kamicy moczowej jest krwiomocz. Występuje on we wszystkich fazach choroby, z wyjątkiem okresu całkowitej niedrożności moczowodu. Charakterystyczną różnicą dla krwiomoczu w kamicy moczowej jest to, że krwiomocz często zwiększa się podczas ruchu i zmniejsza w spoczynku. Ta krwiomocz nie jest obfity, najczęściej wykrywa się go jako mikrohematurię; zwykle bez tworzenia się skrzepów krwi.
Leukocyturia i pyuria są ważnymi objawami wskazującymi na powikłania kamicy moczowej z infekcją. Jednak nawet w przypadku kamieni aseptycznych ogólna analiza moczu może często ujawnić do 20-25 leukocytów w polu widzenia.
Spontaniczne wydalanie kamienia z moczem jest najbardziej wiarygodnym objawem potwierdzającym obecność choroby. Zazwyczaj wydalaniu kamienia towarzyszy atak kolki nerkowej, nasilony tępy ból lub bolesne oddawanie moczu.
W fazie remisji kamica moczowa może nie dawać żadnych objawów, dlatego przy przepisywaniu leczenia zapobiegawczego lekarz opiera się na danych z badania.
Formularze
W przypadku kamicy nerkowej koralowej kamień całkowicie zajmuje miedniczkę nerkową. Istnieją kamice nerkowe wapniowe (węglanowe), szczawianowe, moczanowe i fosforanowe. Rzadziej występują kamienie cystynowe, ksantynowe, białkowe i cholesterolowe.
Postać kliniczna kamicy układu moczowego decyduje o stopniu zaawansowania choroby i wyborze metody leczenia.
W zależności od kształtu i umiejscowienia kamienia moczowego w układzie moczowym opracowano klasyfikację kliniczną.
- Według liczby kamieni:
- pojedynczy kamień moczowy;
- liczne kamienie moczowe;
- kamienie moczowe koralowe.
- Według częstotliwości występowania:
- podstawowy;
- nawracający (prawdziwy nawracający, fałszywy nawracający);
- pozostały.
- Według charakteru:
- zainfekowany;
- niezainfekowany.
- Ze względu na lokalizację kamieni moczowych:
- stan nietrzeźwy;
- kamień
- obustronne kamienie kielichowe;
- górna trzecia część moczowodu;
- środkowa 1/3 moczowodu;
- dolna trzecia część moczowodu;
- pęcherz moczowy;
- cewka moczowa.
W Europejskim Stowarzyszeniu Urologów przy diagnostyce kamieni moczowodowych zwyczajowo wskazuje się jedną z trzech stref ich lokalizacji (górną, środkową i dolną tercję); w Amerykańskim Stowarzyszeniu - jedną z dwóch, górną lub dolną.
Diagnostyka kamica moczowa
Starannie zebrany wywiad pozwala w 80% przypadków wybrać właściwy kierunek diagnostyki kamicy moczowej. Podczas komunikacji z pacjentem zwraca się szczególną uwagę na możliwe czynniki ryzyka. Podczas badania fizykalnego, w tym palpacyjnego, możliwe jest wykrycie bólu w chorej nerce przy opukiwaniu dolnej części pleców (pozytywny objaw Pasternatskiego).
Pacjenci z kolką nerkową spowodowaną przejściem kamienia zazwyczaj skarżą się na intensywny napadowy ból w dolnej części pleców, nudności, wymioty, dreszcze i podgorączkową temperaturę ciała. Gdy kamień jest zlokalizowany w dolnej trzeciej części moczowodu, pacjenci odczuwają parcie na mocz i ból promieniujący do pachwiny. Rozpoznanie kliniczne ustala się na podstawie danych z różnych metod wizualizacji kamienia (diagnostyka radiologiczna).
Należy zauważyć, że diagnostyka kamicy moczowej opiera się na metodach wizualizacyjnych, ponieważ fizykalne objawy urologiczne kamicy moczowej są charakterystyczne dla wielu chorób. Kolkę nerkową często należy różnicować z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego, zapaleniem pęcherzyka żółciowego, zapaleniem jelita grubego, zapaleniem korzeni nerwów rdzeniowych itp. Nowoczesna diagnostyka kamicy moczowej w 98% obserwacji klinicznych pozwala nam prawidłowo diagnozować różne postacie kliniczne kamicy moczowej.
Diagnostyka laboratoryjna kamicy układu moczowego
Ogólne badanie krwi pozwala ocenić objawy rozpoczynającego się stanu zapalnego: obserwuje się leukocytozę, przesunięcie wzoru leukocytarnego w lewo ze zwiększeniem liczby neutrofili pałeczkowatych i podwyższenie OB.
Analiza kliniczna moczu ujawnia mikro- lub makrohematurię, krystalurię, leukocyturię, bakteriurię i zmiany pH moczu.
Badania laboratoryjne w kierunku niepowikłanej kamicy układu moczowego
Analiza składu chemicznego kamienia nazębnego
- Badanie należy wykonać u każdego pacjenta.
Badanie biochemiczne krwi
- Oznacza się stężenie wapnia wolnego i zjonizowanego, albuminy, jako wskaźniki dodatkowe - stężenie kreatyniny, moczanów
Analiza moczu
Analiza moczu porannego z badaniem osadu:
- badania z wykorzystaniem specjalnego systemu testowego (pH, liczba leukocytów, bakterii, zawartość cystyny, jeśli cystynurii nie można wykluczyć innymi metodami);
- Badanie hodowli bakteryjnej w celu wykrycia bakteriurii
[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]
Badania w zakresie skomplikowanej kamicy układu moczowego
Analiza składu chemicznego kamienia nazębnego
- Badanie należy wykonać u każdego pacjenta.
Badanie biochemiczne krwi
- Oznacza się stężenie wapnia wolnego i zjonizowanego, albuminy, jako wskaźniki dodatkowe - stężenie kreatyniny, moczanów, potasu
[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]
Badania moczu
Analiza moczu porannego z badaniem osadu:
- badania z wykorzystaniem specjalnego systemu testowego (pH, liczba leukocytów, bakterii, poziom cystyny, jeśli cystynurii nie można wykluczyć innymi metodami);
- Badanie hodowli bakterii w celu wykrycia bakteriurii.
Codzienne badanie moczu:
- oznaczanie stężenia wapnia, szczawianów, cytrynianów;
- oznaczanie stężenia moczanu (w próbkach niezawierających utleniacza);
- oznaczanie stężenia kreatyniny;
- oznaczanie objętości moczu (diurezy dobowej);
- oznaczanie stężenia magnezu (analiza dodatkowa, konieczna do określenia aktywności jonowej zjonizowanych produktów Ca);
- oznaczenie stężenia fosforanów (analiza dodatkowa, konieczna do określenia aktywności jonowej w produktach fosforanu wapnia, stężenie zależy od preferencji dietetycznych pacjenta):
- oznaczenie stężenia mocznika, potasu, chlorków, sodu (badania dodatkowe, stężenia zależą od preferencji dietetycznych pacjenta)
Jakościową i ilościową analizę kamieni moczowych przeprowadza się za pomocą spektrofotometrii w podczerwieni i defraktometrii rentgenowskiej. Analiza składu pierwiastkowego i fazowego kamieni moczowych jest obowiązkowym elementem współczesnej diagnostyki kamicy moczowej, ponieważ znajomość struktury chemicznej patogenezy choroby i zaburzeń metabolicznych, które powstały w organizmie, pozwala na opracowanie odpowiedniego leczenia zachowawczego.
Diagnostyka instrumentalna kamicy układu moczowego
Badanie obowiązkowe obejmuje ogólne prześwietlenie jamy brzusznej (obszar nerek, moczowodów i pęcherza moczowego). Metoda pozwala na diagnozowanie kamieni rentgenowskich. Czułość metody wynosi 70-75% (może spadać wraz z aerozolem, wzrostem masy ciała pacjenta), swoistość wynosi 80-82%.
Badanie USG nerek pozwala ocenić:
- bezpośrednie przedstawienie kamienia nerkowego i części przedpęcherzowej moczowodu;
- pośrednie przedstawienie poszerzenia miedniczki nerkowej i kielichów nerkowych, moczowodu bliższego i dalszego.
Badanie USG pozwala ocenić obrzęk miąższu, zidentyfikować ogniska ropnego zniszczenia i wskaźnik oporu tętnic nerkowych. Znaczenie diagnostyczne zależy od klasy sprzętu USG i profesjonalizmu lekarza, średnio czułość badania USG nerek wynosi 78-93%. Swoistość - 94-99%.
Urografię wydalniczą wykonuje się po całkowitym ustąpieniu kolki nerkowej. Metoda ta daje odpowiednie wyobrażenie o stanie anatomicznym i czynnościowym układu moczowego. Na interpretację wyników wpływają te same czynniki, co na obraz sondażowy. Czułość metody wynosi 90-94%. Swoistość - do 96%.
Urografii wydalniczej nie zaleca się pacjentom:
- przyjmowanie metforminy;
- chorzy na mielomatozę;
- z reakcją alergiczną na środek kontrastowy;
- ze stężeniem kreatyniny w surowicy większym niż 200 mmol/l.
Badanie MSCT wykonuje się w następujących przypadkach:
- podejrzenie kamicy nerkowej zawierającej moczan;
- złożona postać kamicy nerkowej koralowej;
- jeśli istnieje podejrzenie guza układu moczowego;
- jeśli kamień nie zostanie zdiagnozowany innymi metodami badawczymi
MSCT umożliwia wirtualną rekonstrukcję uzyskanych obrazów i ocenę gęstości kamienia, co z kolei pomaga określić wskazania lub przeciwwskazania do DLT.
Czułość i swoistość tej metody zbliża się do 100%.
Dodatkowe badanie obejmuje:
- uretrografia wsteczna lub przednio-drożna, pielografia (umożliwia ocenę drożności moczowodu na całej jego długości);
- scyntygrafia dynamiczna, służąca do oddzielnego i segmentowego badania funkcji wydzielniczej i ewakuacyjnej nerek;
- aortografii w celu analizy angioarchitektury nerki, co jest szczególnie istotne przy planowaniu powtórnych operacji (2-3 operacje) z powodu kamicy koralowej, kiedy możliwe są konflikty naczyń podczas ich izolacji.
Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami
Aby leczenie było skuteczniejsze, bardzo ważne jest jak najszybsze skierowanie pacjenta na konsultację do endokrynologa, dietetyka lub gastroenterologa.
Przykład sformułowania diagnozy
Prawidłowo sformułowana diagnoza pozwala specjaliście na najpełniejsze przedstawienie ogólnego obrazu choroby. Do tej pory często spotyka się fragmenty, w których diagnoza brzmi następująco: „Kamień prawej nerki. Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek”.
Jednocześnie, stosując przyjętą klasyfikację kamicy układu moczowego oraz kompleksowe badanie pacjenta, rozpoznanie to powinno zostać sformułowane następująco: „Pierwotny pojedynczy kamień szczawianowy miedniczki nerkowej (2,0 cm) czynnościowo nieuszkodzonej, prawej nerki”;
„Fałszywie nawracający, klinicznie bezobjawowy kamień moczanowy (rozmiar, średnica do 6 mm) izolowanego dolnego kielicha wtórnie skurczonej prawej nerki”.
Ponadto warunkiem koniecznym przejścia krajowej opieki zdrowotnej na leczenie w ramach ubezpieczenia zdrowotnego jest przedstawienie jednorazowej, uzgodnionej diagnozy.
Jakie testy są potrzebne?
Diagnostyka różnicowa
Diagnostykę różnicową kamicy układu moczowego i kolki nerkowej powikłanej odmiedniczkowym zapaleniem nerek przeprowadza się za pomocą:
- ostre zapalenie wyrostka robaczkowego;
- ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego;
- perforacja wrzodu żołądka lub dwunastnicy;
- ostra niedrożność jelita cienkiego lub grubego;
- ostre zapalenie trzustki;
- ciąża pozamaciczna;
- choroby kręgosłupa.
Charakterystyczną cechą urologicznego charakteru choroby jest brak objawów podrażnienia otrzewnej, obserwowanych w chorobach przewodu pokarmowego.
Z kim się skontaktować?
Leczenie kamica moczowa
Leczenie kamicy układu moczowego rozpoczyna się natychmiast, gdy tylko pojawi się nawracający ból; unika się stosowania morfiny i innych opiatów bez jednoczesnego podawania atropiny.
Leczenie kamicy układu moczowego
Leczenie kamicy układu moczowego rozpoczyna się natychmiast, gdy tylko pojawi się nawracający ból; unika się stosowania morfiny i innych opiatów bez jednoczesnego podawania atropiny.
Ból można złagodzić, stosując różne połączenia następujących leków: diklofenak, indometacyna, ibuprofen, morfina, metamizol sodowy i tramadol.
Diklofenak zmniejsza wskaźnik filtracji kłębuszkowej u pacjentów z niewydolnością nerek, natomiast zjawisko to nie występuje u pacjentów z prawidłową czynnością nerek.
Jeśli możliwe jest samoistne wydalenie kamienia, przepisuje się 50 mg diklofenaku w czopkach lub tabletkach dwa razy dziennie przez 3-10 dni w celu złagodzenia bólu, zmniejszenia ryzyka nawrotu i zmniejszenia obrzęku moczowodu. Przemieszczanie się kamienia i ocena funkcji nerek powinny zostać potwierdzone odpowiednimi metodami.
Według Europejskiego Stowarzyszenia Urologów, w przypadku kamienia o wielkości 4-6 mm prawdopodobieństwo samoistnego wydalenia wynosi 60%:
- górna 1/3 moczowodu - 35%;
- środkowa 1/3 moczowodu - 49%;
- dolna 1/3 moczowodu - 78%.
Według Amerykańskiego Towarzystwa Urologicznego 75% kamieni moczowodowych wydala się samoistnie:
- dla kamieni do 4 mm - 85%;
- dla kamieni większych niż 4-5 mm - 50%;
- kamień powyżej 5 mm - 10%.
Jednakże nawet niewielkie kamienie (do 6 mm) mogą być wskazaniem do usunięcia chirurgicznego w następujących przypadkach:
- brak efektu pomimo odpowiedniego leczenia kamicy układu moczowego;
- przewlekła niedrożność dróg moczowych z ryzykiem dysfunkcji nerek;
- choroby zakaźne układu moczowego;
- proces zapalny, ryzyko rozwoju urosepsy lub obustronnej niedrożności.
[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]
Leczenie chirurgiczne kamicy układu moczowego
Podstawowe zalecenia dotyczące usuwania kamieni
Pacjentom, u których zaplanowano usunięcie kamienia nazębnego, przepisuje się:
- posiew moczu;
- badanie wyizolowanej kultury bakteryjnej pod kątem wrażliwości na antybiotyki;
- ogólne kliniczne badanie krwi;
- klirens kreatyniny.
Jeśli test bakteriurii jest pozytywny lub posiew moczu wykazuje wzrost bakterii lub infekcję, pacjentowi podaje się antybiotyki przed operacją. Jeśli zostanie potwierdzone klinicznie istotne zakażenie lub jeśli występuje niedrożność dróg moczowych, nerka jest drenowana przez stentowanie lub przezskórną nefrostomię igłową przez kilka dni przed operacją.
Litotrypsja pozaustrojowa, przezskórna litotrypsja, ureteroskopia i operacja otwarta są przeciwwskazane u pacjentów z zaburzeniami hemostazy.
Wskazania do aktywnego usuwania kamieni
Wielkość, kształt, umiejscowienie kamienia i przebieg kliniczny choroby determinują strategię leczenia kamicy moczowej. Klinicznie cichy pojedynczy kamień kielichowy (do 1,0 cm) lub kamień kielichowy w kształcie korala, który nie zaburza funkcji wydzielniczej i ewakuacyjnej nerki i nie prowadzi do postępu odmiedniczkowego zapalenia nerek, nie są wskazaniem do ich chirurgicznego usunięcia. Jednocześnie każdy kamień, który powoduje ból u pacjenta, dyskomfort społeczny, zaburza funkcjonowanie układu moczowego i prowadzi do obumarcia nerki, jest wskazaniem do jego chirurgicznego usunięcia.
Litotrypsja falą uderzeniową pozaustrojową
Często konieczne jest wykonanie kilku sesji zdalnej litotrypsji przy jej stosowaniu w monoterapii (zdalna litotrypsja in situ). Duże i „wbijane” lub długotrwale zlokalizowane w jednym miejscu kamienie moczowodu (ponad 4-6 tygodni) wymagają maksymalnej liczby sesji zdalnej litotrypsji i zastosowania dodatkowych środków terapeutycznych, dlatego w takiej sytuacji na pierwszy plan wysuwa się kontaktowa ureterolitotrypsja. Obecnie Amerykańskie i Europejskie Stowarzyszenia Urologów opracowały zasadniczo zunifikowaną taktykę w wyborze metody usuwania kamieni moczowodu.
Wideoendoskopowa operacja retroperitonealna jest mało inwazyjną alternatywą dla operacji otwartej, chociaż obie te metody są wskazane tylko w przypadkach, gdy litotrypsja pozaustrojowa i kontaktowa ureterolitotrypsja nie są wykonalne. Jednocześnie oceniając skuteczność litotrypsji pozaustrojowej i kontaktowej ureterolitotrypsji oddzielnie oraz ich połączenia, co pozwala na osiągnięcie usuwania kamieni moczowodowych ze skutecznością dochodzącą do 99%, wskazania do laparoskopii i operacji otwartej są dziś niezwykle rzadkie.
Zasady aktywnego usuwania kamieni nerkowych
Sukces zdalnej litotrypsji zależy od właściwości fizykochemicznych kamienia oraz anatomicznego i funkcjonalnego stanu nerek i górnych dróg moczowych. Zdalna litotrypsja falą uderzeniową jest nieinwazyjną i najmniej traumatyczną metodą usuwania kamieni moczowych.
Wszystkie nowoczesne litotryptory, niezależnie od źródła generowania fali uderzeniowej, wytwarzają impuls fali uderzeniowej, który nie uszkadzając tkanek biologicznych, wywiera naprzemienny wpływ na kamień, stopniowo prowadząc do jego rozbicia na drobno rozproszoną masę, która następnie samoistnie przechodzi przez drogi moczowe.
W 15-18% przypadków stwierdza się pozostałości kamienia o wielkości do 3-4 mm, co prowadzi do powstania „ścieżki kamienia” w moczowodzie.
Kamienie do 2,0 cm są uważane za optymalne do zdalnej litotrypsji. W przypadku większych kamieni zaleca się wstępną instalację wewnętrznego cewnika „Stent” przed zdalną litotrypsją, aby uniknąć gromadzenia się fragmentów kamienia w moczowodzie.
Warunkiem koniecznym zwiększenia skuteczności i zmniejszenia urazowości zabiegu litotrypsji zdalnej jest idealnie precyzyjne usunięcie kamienia do strefy ogniskowej pod kontrolą rentgenowską lub ultrasonograficzną.
Tabela porównawcza metod wizualizacji i ogniskowania kamienia
Metoda |
Zalety |
Wady |
Rentgenowski |
Łatwość wykonania Możliwość uzyskania pełnego obrazu nerki i moczowodu, a także obserwacji stopnia zniszczenia kamienia i przemieszczenia odłamów |
Napromieniowanie pacjentów i personelu Zależność uzyskanego wyniku od masy ciała pacjenta oraz od wielkości wydychanego powietrza |
Ultradźwięk |
Brak promieniowania. Ciągły monitoring procesu kruszenia kamienia. Wizualizacja kamieni radioprzeziernych Małe kamienie są bardziej widoczne |
Bardziej złożone wykonanie Nie pozwala na uzyskanie obrazu środkowej trzeciej części moczowodu i pełną obserwację procesu fragmentacji kamienia |
Aby rozkruszyć jeden kamień o wielkości do 2 cm u osoby dorosłej, potrzebnych jest 1500-2000 impulsów (1-2 sesje), u dzieci zaś 700-1000 impulsów, gdyż większość kamieni charakteryzuje się mniejszą gęstością.
Mieszane kamienie są łatwiejsze do zniszczenia niż monostrukturalne. Kamienie cystynowe są najtrudniejsze do rozkruszania.
W przypadku dużych kamieni konieczne jest zastosowanie impulsów o większej energii oraz kilku sesji kruszenia lub przeprowadzenie zdalnej litotrypsji po wstępnym założeniu cewnika stentowego lub przezskórnej nefrolitotrypsji.
Do środków zapewniających skuteczność zdalnej litotrypsji zalicza się:
- specjalne przeszkolenie lekarza;
- prawidłowe przepisanie litotrypsji zdalnej (optymalna wielkość kamieni do 2,0 cm);
- dokładność umieszczenia kamienia w strefie ogniskowej fali uderzeniowej w trakcie sesji;
- wstępna wiedza na temat właściwości fizycznych i chemicznych kamieni oraz stanu czynnościowego nerki;
- zgodność z technologią wykorzystania impulsów fali uderzeniowej.
Przeciwwskazania do wykonania zabiegu litotrypsji zdalnej:
- możliwość wciągnięcia kamienia w ognisko fali uderzeniowej (otyłość, deformacje narządu ruchu);
- zaburzenia krzepnięcia krwi;
- ciężkie współistniejące choroby układu sercowo-naczyniowego;
- ostre choroby przewodu pokarmowego;
- choroby zapalne układu moczowego;
- zwężenia poniżej miejsca ułożenia kamienia;
- wyraźne pogorszenie funkcji nerek (ponad 50%).
Powikłania podczas zdalnej litotrypsji zdarzają się bardzo rzadko; czasami obserwuje się niedrożność moczowodu przez fragmenty zniszczonego kamienia (18–21%), obturacyjne odmiedniczkowe zapalenie nerek (5,8–9,2%) i krwiaki nerkowe (0,01%).
Aby zapobiegać powikłaniom i je eliminować:
- wykonać dezynfekcję dróg moczowych przed litotrypsją zdalną;
- ściśle przestrzegać metod wykonywania litotrypsji zdalnej, biorąc pod uwagę przebieg kliniczny kamicy moczowej;
- w przypadku złożonej postaci kamicy moczowej w pierwszej kolejności zakłada się cewnik lub wykonuje nefrostomię nakłuciową;
- należy niezwłocznie opróżnić nerkę, gdy pojawią się powikłania niedrożnościowe.
Kontakt ureterolitotrypsja
Endoskopowa przezcewkowa i przezskórna litotrypsja oraz litoekstrakcja pozwalają nie tylko zniszczyć, ale i usunąć cały kamień pod kontrolą wzrokową, a także zlikwidować krótką niedrożność poniżej miejsca ułożenia kamienia - rozszerzanie balonem, endoureterotomia, endopielotomia. Skuteczność metod endoskopowych w usuwaniu kamieni nie ustępuje zdalnej litotrypsji, a w przypadku dużych kamieni i kamieni złożonych wręcz ją przewyższa. Debata nad wyborem metody usuwania dużych kamieni nerkowych wciąż trwa: zdalna litotrypsja czy kontaktowa ureterolitotrypsja?
Jednakże złożoność wykonywania przezcewkowej kontaktowej ureterolitotrypsji w przypadku gruczolaka prostaty, odchyleń moczowodu i stosunkowo wysoki odsetek powikłań sprawiają, że zasadne jest wykorzystanie zdalnej litotrypsji.
Ponadto niepożądane jest stosowanie ureterolitotrypsji kontaktowej u dzieci (szczególnie u chłopców), a w 15-23% przypadków podczas tego zabiegu (szczególnie przy kamieniach w górnej jednej trzeciej moczowodu) dochodzi do migracji kamieni do nerki, co wymaga późniejszej zdalnej litotrypsji.
Jednocześnie kontaktowa ureterolitotrypsja w 18-20% przypadków pozwala na eliminację „ścieżek kamieni” powstałych po zdalnej litotrypsji. Tak więc zdalna litotrypsja i kontaktowa ureterolitotrypsja są nowoczesnymi uzupełniającymi się małoinwazyjnymi metodami usuwania kamieni moczowodowych, pozwalającymi osiągnąć 99% skuteczność.
Rozwój giętkich i cienkich, sztywnych endoskopów oraz mniej traumatycznych litotryptorów (Lithoclast, modele laserowe) przyczynił się do zmniejszenia liczby powikłań i zwiększenia skuteczności kontaktowej ureterolitotrypsji.
Do powikłań i niepowodzeń ureterolitotrypsji kontaktowej zalicza się:
- niemożność doprowadzenia uretroendoskopu do kamienia (wyraźne odchylenie, zapalenie okołomoczowodowe poniżej miejsca umiejscowienia, krwawienie), przemieszczenie się kamienia do nerki (10-13%);
- uraz ujścia moczowodu w fazie bougienacji (1-3%);
- perforacja moczowodu zarówno przy użyciu prowadnika, jak i ureteroskopu (3,8-5°),
- ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek w wyniku niezdiagnozowanej choroby zakaźnej układu moczowego, zwiększonego ciśnienia płynu irygacyjnego, nieprzestrzegania zasad aseptyki (13-18%);
- ostre zapalenie gruczołu krokowego (4%);
- oderwanie moczowodu (0,2%).
Aby zapobiec powikłaniom po kontaktowej ureterolitotrypsji, należy przestrzegać szeregu wymagań.
- Operację wykonuje wykwalifikowany personel posiadający certyfikaty i prześcieradła.
- Kompleksowe i przeciwzapalne przygotowanie przedoperacyjne do ureterolitotrypsji kontaktowej.
- Przedoperacyjny drenaż nerki podczas przezskórnej litotrypsji w przypadkach długo utrzymujących się i dużych kamieni moczowodowych z cewkowo-wodonerczem powyżej miejsca odkładania się złogu.
- Podczas uretroskopii obowiązkowe jest użycie prowadnika.
- Po kontaktowej ureterolitotrypsji konieczne jest opróżnienie nerki cewnikiem lub stentem przez 1-3 dni. W przypadku krótkotrwałej kontaktowej ureterolitotrypsji, zabiegu bez bougienage otworu i bezurazowego usunięcia małego kamienia, cewnik może nie zostać zainstalowany.
Leczenie powikłań powstałych po kontaktowej ureterolitotrypsji:
- obowiązkowy drenaż nerki poprzez nefrostomię nakłuciową i założenie stentu wewnętrznego;
- aktywna przeciwzapalna terapia detoksykacyjna na tle drenażu w rozwoju ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek;
- operacja otwarta (zespolenie moczowodowo-moczowodowe, nefrostomia i intubacja moczowodu) w przypadku pęknięcia moczowodu.
Przezskórna nefrolitotrypsja i litoekstrakcja
Przezskórna nefrolitotrypsja i litoekstrakcja są najskuteczniejszą metodą usuwania dużych, koralowatych i skomplikowanych kamieni nerkowych.
Do wad przezskórnej nefrolitotrypsji zalicza się jej inwazyjność, konieczność znieczulenia, urazowość zarówno na etapie drenażu nerki, jak i bezpośrednio w trakcie zabiegu. W efekcie istnieje duże ryzyko powikłań, szczególnie na etapie opanowywania metody.
Udoskonalenie sprzętu endoskopowego i instrumentów do drenażu nerek znacznie zmniejszyło ryzyko powikłań pourazowych. Kwalifikowane szkolenie urologa, znajomość anatomii topograficznej i opanowanie metod diagnostyki ultrasonograficznej są obowiązkowe dla skutecznego przeprowadzenia operacji, ponieważ skuteczność wyniku przezskórnej nefrolitotrypsji i odsetek powikłań zależą od najważniejszego etapu operacji - utworzenia i zablokowania przejścia roboczego (drenaż nerki).
W zależności od umiejscowienia kamienia, wejście do miedniczki nerkowej może odbywać się przez dolną, środkową lub górną grupę kielichów.
W przypadku kamieni koralowych lub wielu kamieni można zastosować dwa kanały nakłuciowe. Aby ułatwić wizualizację miedniczki nerkowej i zapobiec migracji zniszczonych fragmentów do moczowodu, przed operacją wykonuje się cewnikowanie miedniczki nerkowej z pielografią. Za pomocą elektrohydraulicznego, ultradźwiękowego, pneumatycznego, elektropulsacyjnego lub laserowego litotryptora kamień zostaje zniszczony, a jednocześnie wykonuje się litoekstrakcję fragmentów. Specjalna obudowa pozwala, bez utraty traktu nefrotomijnego, nie tylko usunąć duże fragmenty, ale również zapobiega wzrostowi ciśnienia wewnątrzmiedniczkowego.
Rozwój miniaturowych narzędzi endoskopowych pozwolił na znaczne poszerzenie wskazań do stosowania przezskórnej nefrolitotrypsji, także u młodszych dzieci.
Według prof. AG Martova (2005) skuteczność przezskórnej nefrolitotrypsji u dzieci z kamicą koralową wynosi 94%. Przezskórną nefrolitotrypsję u dzieci wykonują wyłącznie endoskopiści posiadający odpowiednie doświadczenie w wykonywaniu operacji przezskórnych u dorosłych.
Operację kończy założenie przez kanał nefrotomiczny drenu nefrostomijnego typu Foleya lub Malecota o średnicy nie mniejszej niż średnica nefroskopu.
Do powikłań przezskórnej nefrolitotrypsji na etapie nakłucia należą:
- nakłucie przez miedniczkę nerkową lub przestrzeń międzyszyjkową;
- uszkodzenie dużych naczyń podczas nakłucia lub zabiegu bougieneingu;
- uszkodzenie jamy opłucnej lub narządów jamy brzusznej poprzez perforację miedniczki nerkowej;
- powstanie krwiaka podtorebkowego lub przynerkowego.
W trakcie i po przezskórnej nefrolitotrypsji możliwe są następujące powikłania:
- utrata cewnika nefrotomicznego i konieczność powtarzania nakłuć;
- uszkodzenie błony śluzowej miedniczki nerkowej lub przestrzeni międzyszyjkowej z rozwojem krwawienia;
- powstanie niekontrolowanego wzrostu ciśnienia w miedniczce nerkowej;
- ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek;
- tamponada miedniczki nerkowej z obecnością skrzepów krwi;
- wydzielina lub nieprawidłowa funkcja drenażu nefrostomijnego.
Aby zapobiec powikłaniom po przezskórnej nefrolitotrypsji, należy przestrzegać szeregu wymagań.
- Konieczne jest przeprowadzenie kwalifikowanych, certyfikowanych szkoleń specjalistów z zakresu endourologii.
- Znajomość technik diagnostyki ultrasonograficznej pozwala zminimalizować odsetek powikłań na etapie punkcji.
- Założenie nici bezpieczeństwa w miedniczce nerkowej pozwala na utworzenie drogi nefrotomii w każdej sytuacji.
- Niekontrolowane podawanie roztworów nawadniających jest niedopuszczalne.
- Przedoperacyjne leczenie przeciwbakteryjne kamicy układu moczowego, przestrzeganie zasad aseptyki oraz prawidłowe funkcjonowanie drenażu nefrotomijnego zmniejszają ryzyko wystąpienia ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek do zera.
W przypadku stopniowo narastających krwiaków, krwawienia lub ropno-niszczącego odmiedniczkowego zapalenia nerek wskazane jest leczenie operacyjne metodą otwartą (rewizja nerki, zszycie krwawiących naczyń, dekapsulacja nerki).
W przypadku kamieni większych niż 2,0 cm lub kamieni o dużej gęstości, które trudno leczyć za pomocą EBRT, przezskórne usuwanie kamieni jest najlepszą alternatywą w leczeniu kamicy moczowej. Skuteczność jednoetapowej PNL sięga 87-95%.
W przypadku usuwania dużych i koralowych kamieni wysoki procent skuteczności osiąga się przy łączonym stosowaniu przezskórnej nefrolitotrypsji i DLT - 96-98%. Jednocześnie niska gęstość kamieni moczowych i wysoka skuteczność DLT, szybkie przechodzenie fragmentów przez drogi moczowe sprawiają, że metoda ta jest priorytetem nawet przy kruszeniu dużych kamieni nerkowych. Badanie długoterminowych wyników (5-8 lat) stosowania DLT u dzieci nie wykazało żadnego urazowego uszkodzenia nerek u żadnego pacjenta.
W przypadkach, gdy ze względów technicznych lub medycznych nie można zastosować metod małoinwazyjnych (ESL, kontaktowa ureterolitotrypsja, przezskórna nefrolitotrypsja), pacjenci poddawani są zabiegowi operacyjnemu metodą otwartą:
- pielolitotomia (przednia, tylna, dolna);
- odmiedniczkowa nerkolityka;
- nefrolitotomia anatroficzna;
- ureterolitotomia;
- nefrektomia (w przypadku zaniku nerki, ropnego nercza, licznych czyraków lub ropni nerek).
Powikłania operacji otwartych można podzielić na ogólne i urologiczne. Powikłania ogólne obejmują zaostrzenie chorób współistniejących: choroba wieńcowa (5,6%), krwawienie z przewodu pokarmowego (2,4%), zapalenie płuc i opłucnej (2,1%), zatorowość (0,4%).
Największą uwagę zwraca się na powikłania śródoperacyjne: jatrogenne uszkodzenia sąsiednich narządów (9,8%), krwawienia o objętości powyżej 500 ml (9,1%), ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek (13,3%), wyciek moczu (1,8%), ropienie rany operacyjnej (2,1%), zwężenia pooperacyjne (2,5%).
Zapobieganie powikłaniom po zabiegach otwartych:
- wykonywanie (szczególnie operacji powtarzalnych) przez wysoko wykwalifikowanych urologów przyczynia się do zminimalizowania urazu miąższu nerkowego w trakcie zabiegu;
- wykonanie odmiedniczkowego nacięcia nerki przy ucisku tętnicy nerkowej;
- odpowiednie odwodnienie nerki za pomocą drenażu nefrostomijnego o odpowiedniej średnicy 16-18 CH z jego umocowaniem do miąższu i skóry;
- hermetyczne zszycie nacięcia miedniczki nerkowej, podwiązanie uszkodzonych naczyń;
- staranna pielęgnacja i monitorowanie systemu drenażu nefrostomijnego.
Największy odsetek powikłań (do 75%) obserwuje się w przypadku operacji powtarzanych, gdy na skutek procesów bliznowaciejących zmienia się anatomia topograficzna przestrzeni zaotrzewnowej.
Leczenie kamicy wapniowej
Leczenie kamicy moczowej powinno rozpocząć się od środków zachowawczych. Leczenie farmakologiczne jest zalecane tylko wtedy, gdy schemat zachowawczy okazał się nieskuteczny.
W przypadku zdrowego dorosłego człowieka dobowa objętość moczu powinna wynosić 2000 ml, jednak należy posługiwać się wskaźnikiem hipersaturacji moczu, który odzwierciedla stopień rozpuszczenia w nim substancji tworzących kamienie.
Dieta powinna zawierać różnorodne produkty spożywcze, różniące się składem chemicznym; należy unikać nadmiaru składników odżywczych. Zalecenia żywieniowe powinny być tworzone z uwzględnieniem indywidualnych zaburzeń metabolicznych każdego pacjenta.
Przyjmowanie tiazydów zwiększa wchłanianie zwrotne wapnia w kanalikach proksymalnych i dystalnych, zmniejszając jego wydalanie z moczem. Alternatywą może być przepisanie ortofosforanów (inhibitorów krystalizacji) i inhibitorów prostaglandyn (diklofenak, indometacyna). Przepisanie wodorowęglanu sodu (4-5 mg na dobę) jest zalecane u pacjentów, u których leczenie kamicy moczowej mieszaninami cytrynianowymi nie przyniosło oczekiwanych rezultatów.
U pacjentów z kamieniami fosforanowo-amonowo-magnezowymi i węglanowo-apatytowymi spowodowanymi przez mikroorganizmy produkujące ureazę, maksymalne usunięcie kamieni powinno nastąpić podczas zabiegu chirurgicznego. Leczenie przeciwbakteryjne kamicy moczowej powinno być przepisane zgodnie z danymi z posiewu moczu; długie cykle terapii przeciwbakteryjnej są zalecane w celu maksymalnej dezynfekcji dróg moczowych.
Leczenie kamicy moczanowej
Kamienie kwasu moczowego można zapobiegać, zalecając pacjentowi picie większej ilości płynów (diureza powinna wynosić ponad 2000 ml dziennie). Normalizację poziomu kwasu moczowego można osiągnąć poprzez ścisłe przestrzeganie diety. Zwiększenie spożycia produktów roślinnych i zmniejszenie spożycia produktów mięsnych zawierających wysokie stężenie puryn pomoże zapobiec nawrotom tworzenia się kamieni.
Aby zalkalizować mocz, przepisuje się 3-7 mmol wodorowęglanu potasu i/lub 9 mmol cytrynianu sodu dwa lub trzy razy dziennie. W przypadkach, gdy poziom moczanu w surowicy lub kwasu moczowego jest podwyższony, stosuje się 300 mg allopurynolu na dobę. Aby uzyskać rozpuszczenie kamieni kwasu moczowego, konieczne jest przepisanie dużych ilości płynów doustnych, a także 6-10 mmol wodorowęglanu potasu i/lub 9-18 mmol cytrynianu sodu trzy razy dziennie i 300 mg allopurynolu w przypadkach, gdy poziom moczanu w surowicy i moczu jest prawidłowy.
Chemiczne rozpuszczenie kamieni moczanu amonu jest niemożliwe.
Leczenie kamicy cystynowej
Dzienne spożycie płynów powinno wynosić ponad 3000 ml. Aby to osiągnąć, konieczne jest wypijanie 150 ml płynu co godzinę. Alkalinizację należy przeprowadzać do momentu, aż pH moczu będzie stale powyżej 7,5. Można to osiągnąć, stosując 3-10 mmol wodorowęglanu potasu podzielonego na 2-3 dawki.
Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami
Tworzenie się kamieni w drogach moczowych jest stanem patologicznym, który dotyka ludzi w różnym wieku w większości krajów świata. Nawracający charakter choroby, często poważne powikłania i niepełnosprawność pacjentów nadają tej chorobie duże znaczenie medyczne i społeczne.
Pacjenci z kamicą moczową powinni być pod stałą obserwacją ambulatoryjną i poddawani leczeniu kamicy moczowej przez co najmniej 5 lat po całkowitym usunięciu kamienia. Korekcję zaburzeń metabolicznych powinni przeprowadzać urolodzy przy udziale endokrynologów, dietetyków, gastroenterologów i pediatrów w procesie edukacyjnym.
Aby leczenie przebiegło pomyślnie, ważne jest nie tylko usunięcie kamienia z dróg moczowych, ale także zapobieganie nawrotom tworzenia się kamieni poprzez zalecenie odpowiedniej terapii ukierunkowanej na korygowanie zaburzeń metabolicznych u każdego pacjenta indywidualnie.
Najmniej inwazyjne technologie usuwania kamieni, powszechnie wprowadzone do praktyki medycznej, uczyniły jeden z etapów terapii stosunkowo bezpiecznym i rutynowym.
Więcej informacji o leczeniu
Zapobieganie
Kamicy moczowej zapobiega się poprzez korektę farmakologiczną i dietetyczną. Zwiększenie diurezy do 2,5-3 litrów poprzez rozszerzenie reżimu picia jest zalecane dla wszystkich typów choroby. W kamicy moczanowej, wapniowej i szczawianowej wskazane jest zwiększenie spożycia potasu i cytrynianów. Cytryniany, alkalizując mocz, zwiększają rozpuszczalność moczanów, a także wiążą wapń w przewodzie pokarmowym, zmniejszając w ten sposób nawroty kamicy wapniowej. Konieczne jest ograniczenie białka zwierzęcego i soli w diecie, a także produktów zawierających substancje biorące udział w tworzeniu kamieni. Tak więc w kamicy moczanowej wyklucza się produkty mięsne bogate w puryny, alkohol, w oksalurii - szczaw, szpinak, rabarbar, rośliny strączkowe, paprykę, sałatę, czekoladę.
Zastąpienie białek zwierzęcych białkami roślinnymi (produkty sojowe) zwiększa wiązanie wapnia w przewodzie pokarmowym i zmniejsza jego stężenie w moczu, natomiast w przypadku kamicy nerkowej wapniowej nie należy drastycznie ograniczać spożycia wapnia: dieta ubogowapniowa zwiększa wchłanianie wapnia w przewodzie pokarmowym, zwiększa oksalurię i może wywołać osteoporozę. W celu zmniejszenia hiperkalciurii stosuje się tiazydy (hydrochlorotiazyd 50-100 mg/dobę co miesiąc i w kursach 5-6 razy w roku) pod kontrolą poziomu kwasu moczowego, wapnia i potasu we krwi. W przypadku ciężkiej hiperurykozurii przepisuje się allopurynol. Stosowanie allopurynolu jest również skuteczne w zapobieganiu kamicy szczawianowo-wapniowej.