Nadczynność przytarczyc - przegląd informacji

Nadczynność przytarczyc - osteodystrofia włóknisto-torbielowata, choroba Recklinghausena - choroba związana z patologiczną nadprodukcją parathormonu przez przytarczyce przerośnięte lub zmienione nowotworowo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologia

Według większości autorów nadczynność przytarczyc występuje z częstością 1:1000 osób, kobiety chorują 2-3 razy częściej niż mężczyźni. Nadczynność przytarczyc występuje głównie u osób w wieku 20-50 lat. Dzieci, młodzież i osoby starsze rzadko na nią chorują. Zdarzają się jednak przypadki wrodzonej pierwotnej nadczynności przytarczyc.

W celu przesiewowego badania nadczynności przytarczyc, u 50 000 osób zmierzono poziom wapnia w surowicy; znaleziono kilkadziesiąt surowic z podwyższonym poziomem wapnia. Niedawno okazało się, że pierwotna nadczynność przytarczyc może również występować z normokalcemią.

Przyczyny nadczynność przytarczyc

Wyróżnia się nadczynność przytarczyc pierwotną, wtórną i trzeciorzędową.

W pierwotnej nadczynności przytarczyc (I HTP) nadprodukcja parathormonu wiąże się najczęściej z rozwojem autonomicznie czynnego gruczolaka przytarczyc (parathyroid adenoma), rzadziej - dwóch lub więcej gruczolaków, z rozlanym rozrostem lub rakiem przytarczyc.

Wtórna nadczynność przytarczyc (II HPT ) jest reaktywną nadprodukcją parathormonu przez hiperfunkcjonalną i/lub hiperplastyczną OHTG w warunkach długotrwałej hiperfosfatemii i niedoboru 1,25(OH) _2D3 w przewlekłej niewydolności nerek; przewlekłej hipokalcemii w chorobach przewodu pokarmowego z upośledzonym wchłanianiem ( zespół złego wchłaniania ) _.

Nadczynność przytarczyc trzeciorzędowych (III HPT) jest stanem związanym z rozwojem gruczolaka OGD i jego autonomicznym funkcjonowaniem w warunkach przedłużonej II HPT (według zasady „hiperfunkcja-hiperplazja-guz”). W I i III HPT dochodzi do naruszenia sprzężenia zwrotnego między poziomem wapnia w surowicy krwi a nadmiernym wydzielaniem PTH.

W 1891 roku patolog F. Recklinghausen podał klasyczny opis rozległej osteodystrofii, której towarzyszyło tworzenie się torbieli i brunatnych guzów w kościach, oraz ich histologiczne cechy. Chociaż F. Recklinghausen błędnie uznał je za wynik przewlekłego procesu zapalnego, to niewątpliwie te elementy składają się na obraz kliniczny i morfologiczny osteodystrofii nadczynności przytarczyc.

Znaczenie hiperfunkcji przytarczyc w rozwoju zmian kostnych potwierdzają klasyczne badania A. V. Rusakowa (1924-1959), które wykazały, że przy nadczynności przytarczyc proces niszczenia substancji kostnej ulega gwałtownemu przyspieszeniu, co łączy się z zastępowaniem tłustego szpiku kostnego tkanką włóknistą i olbrzymiokomórkową oraz tworzeniem nowej tkanki kostnej (osteoblastycznej). Jednocześnie tempo jej odbudowy pozostaje w tyle za tempem resorpcji, co wyjaśnia rozwój osteoporozy.

Olbrzymie narośla komórkowe (epulides) składają się z komórek pełniących funkcję osteoblastów i osteoklastów, dlatego nazywane są osteoklastomami (G. Lievre) lub osteoblastoklastomami. Przyczyny powstawania elementów torbielowatych w GPT nie są do końca jasne. Są to jamy zawierające brązowawy płyn i substancje śluzowe. Mogą być pojedyncze lub wielokrotne, jak „piana mydlana”. Są uważane za przejaw krwotoków lub zmian zwyrodnieniowych tkanki kostnej. Wiadomo, że dochodzi do bezpośredniego przejścia naczyń krwionośnych kości do gąbczastych przestrzeni między komórkami narośli guzów kostnych, gdzie tworzy się kanał podobny do pierwotnego ukrwienia mezenchymy zarodkowej. Ta cecha odżywcza powoduje odkładanie się w nich hemosyderyny z utworzeniem brązowego zabarwienia guzów.

W nadczynności przytarczyc resorpcja kości zachodzi w sposób normalny (osteoklastyczny). Następuje nowe formowanie (z pojawieniem się normalnych osteoblastów i powstaniem osteoidu) młodej, jeszcze słabo zmineralizowanej kości, w której strukturze znajduje się mniejsza ilość wapnia niż w starej dojrzałej kości. Hiperkalcemia, tak charakterystyczna dla nadczynności przytarczyc, z tego punktu widzenia jest wtórnym, łatwo dostrzegalnym zjawiskiem biochemicznym. W normalnych warunkach reorganizacja tkanki kostnej zachodzi harmonijnie, z zachowaniem naturalnej struktury kości. W nadczynności przytarczyc proces ten jest przejawem najostrzejszego przyspieszenia normalnie istniejącej i stale działającej zmiany regeneracji kości. Reorganizacja jest zdezorganizowana. W wyniku utraty wapnia kości stają się miękkie i elastyczne; pod wpływem naprężeń łatwo dochodzi do krzywizn i złamań patologicznych.

Zmiany nerkowe w nadczynności przytarczyc obejmują wielomocz z hipoizostenurią i pragnienie jako jeden z wczesnych objawów. Patogeneza tych objawów niewątpliwie wiąże się z wpływem zwiększonego wydalania wapnia z moczem. Jego nadmiar uszkadza nabłonek kanalików nerkowych, zwiększając wydalanie wody. Należy pamiętać, że idiopatyczna hiperkalciuria (bez hiperkalcemii) występuje również z wielomoczem. Wiadomo również, że nadczynność przytarczyc zwiększa wydalanie wody przez nerki. Udowodniono, że nadczynność przytarczyc zmniejsza wrażliwość kanalików nerkowych na hormon antydiuretyczny (ADH). Mechanizm tego działania nie jest do końca jasny.

Przyczyną uporczywej nawracającej kamicy nerkowej z częstym tworzeniem się kamieni dwustronnych mnogich lub koralowych w 10-15% przypadków jest nadczynność przytarczyc. Tworzenie się kamieni nerkowych wiąże się z hiperkalcemią i hiperkalciurią, a szybkość rozwoju i nasilenie kamicy nerkowej nie zawsze są równoległe do stopnia zniszczenia kości. W nadczynności przytarczyc kamienie są zwykle szczawianowe, szczawianowo-fosforanowe i fosforanowe, rzadziej występują formacje składające się z moczanów.

Najważniejszym objawem patologii nerek w nadczynności przytarczyc jest impregnacja miąższu nerkowego solami wapnia - nefrokalcynoza. Według O. V. Nikołajewa i V. N. Tarkajewej (1974) jest to objaw zaawansowanego uszkodzenia dystalnych odcinków kanalików nerkowych, gdy konglomeraty soli wapnia blokują światło kanalików i, zwiększając swoje rozmiary, stają się widoczne w miąższu nerkowym radiologicznie. W takim przypadku występuje i postępuje przewlekła niewydolność nerek, której towarzyszy nadciśnienie tętnicze nerkowe, które jest praktycznie nieodwracalne, nawet jeśli nadczynność przytarczyc zostanie wyeliminowana.

Nadczynność przytarczyc charakteryzuje się rozwojem choroby wrzodowej żołądka z dominującym uszkodzeniem dwunastnicy, rzadziej - przełyku, żołądka i jelita cienkiego. Geneza choroby wrzodowej żołądka w nadczynności przytarczyc nie została ustalona. Najwyraźniej ważną rolę w rozwoju wrzodów przytarczyc odgrywa hiperkalcemia z miażdżycą i zwapnieniem naczyń krwionośnych w ogóle, a w szczególności naczyń żołądka, a także dwunastnicy, z upośledzonym ukrwieniem i trofizmem błony śluzowej. Nie wyklucza się bezpośredniego wpływu parathormonu na błonę śluzową przewodu pokarmowego (w eksperymencie, przy podawaniu parathormonu, obserwowano krwotoki, martwicę, wzmożone wydzielanie soku żołądkowego ze wzrostem zawartości pepsyny i kwasu solnego), choć przypuszczenie o dominującej roli nadmiernego wydzielania soku żołądkowego ze wzrostem zawartości w nim kwasu solnego nie znajduje potwierdzenia u wszystkich autorów.

Objawy nadczynność przytarczyc

Nadczynność przytarczyc rozwija się zwykle powoli i stopniowo. Objawy nadczynności przytarczyc są zróżnicowane. Wczesne objawy (w zależności od dominującego charakteru zmiany). Mogą występować zmiany o charakterze terapeutycznym (głównie żołądkowo-jelitowym), urologicznym, pourazowym, reumatologicznym, stomatologicznym, neuropsychiatrycznym. Niepewność dolegliwości w początkowym okresie nadczynności przytarczyc prowadzi do błędnej lub opóźnionej diagnozy u zdecydowanej większości pacjentów.

Pierwszymi objawami choroby są zazwyczaj ogólne osłabienie mięśni, szybkie męczenie się. Pojawia się osłabienie i ból poszczególnych grup mięśni, szczególnie kończyn dolnych. Staje się trudno chodzić (chorzy potykają się, upadają), wstawać z krzesła (wymagane jest podparcie się rękami), wsiadać do tramwaju, autobusu, rozwija się chód kaczy i rozluźnienie stawów, odczuwa się ból w stopach (płaskostopie) z powodu rozluźnienia mięśni. Wszystkie te objawy są związane z hiperkalcemią, która powoduje spadek pobudliwości nerwowo-mięśniowej i hipotonię mięśniową. Pacjenci są przykuci do łóżka z powodu silnego osłabienia, czasami jeszcze przed pojawieniem się złamań. Skóra jest ziemista, sucha.

Niektóre z wczesnych objawów nadczynności przytarczyc to pragnienie i wielomocz ze zmniejszeniem gęstości względnej moczu. Zjawiska te są często uważane za moczówkę prostą. Jednak próby leczenia lekami antydiuretycznymi (pituitryną, adiurekryną, adiuretyną) są nieskuteczne. Ten zespół moczówki prostej jest spowodowany upośledzoną reabsorpcją wody przez nerki z powodu niewrażliwości kanalików nerkowych na hormon antydiuretyczny z powodu uszkodzenia kanalików przez masywną kalciurię.

Często występuje utrata masy ciała połączona z nagłą utratą apetytu, nudnościami, wymiotami, wielomoczem, odwodnieniem; utrata masy ciała może osiągnąć 10-15 kg w ciągu 3-6 miesięcy choroby.

Bardzo charakterystyczne dla wczesnych stadiów nadczynności przytarczyc jest rozchwianie i utrata zdrowych zębów, co tłumaczy się osteoporozą szczęk i zniszczeniem blaszki twardej zębodołów, a także powstawaniem nadziąślaków szczęk - torbielowatych tworów pochodzenia przytarczycznego, zwykle zawierających tkankę olbrzymiokomórkową lub włóknisto-siatkowatą lub brązowy płyn.

Jednym z wczesnych objawów nadczynności przytarczyc jest ból w dotkniętych chorobą okolicach szkieletu, szczególnie w stopach, w okolicy kości cewkowych, związany z chodzeniem, zmianą pozycji, palpacją zmienionych okolic. W późniejszych stadiach nadczynności przytarczyc dominują deformacje szkieletu i częste złamania, które występują przy minimalnym niewystarczającym urazie (złamania patologiczne). Zmienia się konfiguracja klatki piersiowej, miednicy, kręgosłupa i kończyn. W wyniku deformacji kończyn i złamań kompresyjnych kręgów pacjenci zmniejszają swój wzrost o 10-15 cm lub więcej. Złamania w nadczynności przytarczyc są mniej bolesne niż u osób zdrowych. Gojenie następuje wolniej, z tworzeniem dużych mocnych odcisków, więc nie dochodzi do powtarzających się złamań w tym samym miejscu. Deformacje szkieletu wiążą się z niewłaściwym gojeniem się złamań, tworzeniem stawów rzekomych, a także krzywiznami spowodowanymi niewystarczającą wytrzymałością mechaniczną kości.

W analizie 77 historii przypadków osób z postacią kostną i mieszaną nadczynności przytarczyc objawy kostne obserwowano z następującą częstością: bóle kości - u 72 pacjentów, złamania patologiczne - u 62, deformacje kości - u 41, stawy rzekome - u 76, osteoporoza - u 68, torbiele kości - u 49 (w tym sklepienia czaszki - u 23), osteoporoza (i torbiele) kręgosłupa - u 43, podokostnowa resorpcja paliczków kości - u 35, innych kości - u 8, utrata zębów - u 29, „pagetoidalne” zmiany czaszki - u 8 pacjentów.

VV Khvorov (1940) wyróżnia 3 typy osteodystrofii nadczynności przytarczyc: osteoporotyczną, typu „pagetoidalnego” i postać włóknisto-torbielowatą (klasyczną).

W osteodystrofii nadczynności przytarczyc osteoporoza jest powszechna, radiologicznie charakteryzuje się jednorodną ziarnistością, drobno porowatym wzorem „prosówkowym”. W miarę postępu choroby warstwa korowa kości staje się cieńsza, zanika radiograficzny wzór struktury kostnej, pojawiają się torbiele kostne, które, powiększając się, deformują kość, powodując miejscowe obrzęki i wypukłości. Występują również torbiele z wieloma mostkami (jak „bańki mydlane”). Zawierają one tkankę olbrzymiokomórkową lub włóknisto-siatkową, czasami nasączoną hemosyderyną. Są to guzy „brązowe”. Kości są zdeformowane, zakrzywione, występują złamania patologiczne, często wielokrotne. Najczęściej złamania występują w kościach rurkowatych, żebrach, kręgach. Kości miednicy są mocno zdeformowane, przybierając kształt „karcianego serca”, kość udowa – „pałeczki pasterskiej”, klatka piersiowa przypomina dzwon, kręgi (najczęściej piersiowy i lędźwiowy) – „rybki”, rozwijają się deformacje kręgosłupa ( kifoza, skolioza, kifoskolioza). Zmiany w stawach występują w postaci deformującej artrozy.

Bardzo charakterystyczne są zjawiska resorpcji podokostnowej - podokostnowej resorpcji substancji kostnej, najczęściej - w końcowych paliczkach kości, rzadziej - w okolicy końca barkowego obojczyka, górnych krawędzi żeber. Zanika warstwa korowa zębodołów. Patognomiczne są nadziąślaki szczęki górnej i dolnej. W okolicy sklepienia czaszki, na tle osteoporozy, niekiedy pojawiają się obszary reorganizacji ze stwardnieniem plamistym (typ „pagetoidalny”). Nadczynność przytarczyc powoduje różne zmiany w narządach wewnętrznych. W związku z tym, oprócz postaci kostnej, wyróżnia się również postacie trzewne i mieszane choroby. Jednak taki podział jest arbitralny i odzwierciedla tylko najbardziej jaskrawe objawy choroby, które przeważają podczas badania u konkretnych pacjentów.

Wśród objawów nerkowych nadczynności przytarczyc, oprócz poliurii z hipoizostenurią, często obserwuje się zasadowy odczyn moczu, który jest związany ze względną niezdolnością nerek do wydalania jonów wodorowych spowodowaną parathormonem. Później dominują nefrokalcynoza, postępująca przewlekła niewydolność nerek i mocznica, które są konsekwencją dalszych stadiów uszkodzenia nefronu i z reguły są nieodwracalne. Zmiany w nerkach powodują również nadciśnienie tętnicze, które często towarzyszy nadczynności przytarczyc. Tworzenie się kamieni w drogach moczowych jest częstym zjawiskiem nadczynności przytarczyc i występuje u prawie % pacjentów. Może być również konsekwencją hiperkalciurii. Kamienie są obustronne, mnogie, często masywne, z tendencją do nawrotów.

Kamienie w nefrokalkulozy nadczynności przytarczyc są prawie zawsze radioprzepuszczalne i są wykrywane w ogólnych obrazach układu moczowego. Mogą mieć różne kształty, typowe są kamienie „koralowe”, które wypełniają całą miedniczkę nerkową i kielichy. Odkładanie się soli wapnia w układzie kanalikowym (nefrokalcynoza) ma również charakterystyczny obraz radiologiczny - koszykowaty cień nerek.

Rozsiana nefrokalcynoza jest objawem ciężkiego uszkodzenia nerek, któremu towarzyszy postępująca niewydolność nerek, często obarczona niepomyślnym rokowaniem.

Należy pamiętać, że niewydolność nerek i kamica nerkowa mogą postępować po usunięciu gruczolaka przytarczyc, czyli po wyeliminowaniu nadczynności przytarczyc.

Objawy żołądkowo-jelitowe choroby obejmują nudności, czasami wymioty, utratę apetytu, wzdęcia i zaparcia. Ostra hiperkalcemia powoduje bóle brzucha o różnym nasileniu. Charakterystyczne są również zmiany organiczne przewodu pokarmowego: wrzody trawienne zlokalizowane w dwunastnicy, rzadziej w innych częściach jelita, w żołądku, przełyku, występujące z wysokim poziomem wydzielania żołądkowego, z krwawieniem, częstymi zaostrzeniami i nawrotami. Spotykane są liczne wrzody o różnej lokalizacji, głębokie zrogowaciałe owrzodzenia, erozyjne zapalenie błony śluzowej żołądka i zapalenie jelit.

Choroby trzustki ( zapalenie trzustki, kamica trzustkowa, wapnica trzustkowa), kamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego nie są rzadkością. Przebieg tych chorób w nadczynności przytarczyc nie różni się od zwykłego. Interesujące jest to, że w zapaleniu trzustki poziom wapnia w surowicy krwi spada, prawdopodobnie na skutek działania glukagonu, który jest wydzielany w nadmiarze podczas zapalenia trzustki.

Nadczynność przytarczyc charakteryzuje się zmianami w EKG - skróceniem odstępu ST. Objawy neurologiczne składają się z objawów zmniejszonej pobudliwości nerwowo-mięśniowej, osłabienia odruchów ścięgnistych i wtórnych zespołów korzeniowych na tle zmian uciskowych kręgosłupa. Zaburzenia psychiczne w nadczynności przytarczyc są zróżnicowane: szybkie wyczerpanie psychiczne, drażliwość, płaczliwość, senność w ciągu dnia. U niektórych pacjentów występuje depresja, u innych - pobudzenie psychiczne, szczególnie wyraźne w przełomie nadczynności przytarczyc.

Zmiany w gospodarce wapniowo-fosforanowej są patognomoniczne dla nadczynności przytarczyc: hiperkalcemia z hiperkalciurią, hipofosfatemia z niestałym poziomem wydalania fosforu z moczem, wysoka aktywność fosfatazy alkalicznej. Ta ostatnia odzwierciedla aktywność procesu osteoblastycznego w kościach szkieletu. Bezpośrednim wskaźnikiem aktywności przytarczyc jest badanie parathormonu we krwi.

Kryzys hiperkalcemiczny

Ciężkim powikłaniem nadczynności przytarczyc jest przełom hiperkalcemiczny przytarczycowy - stan gwałtownego i szybkiego wzrostu wapnia we krwi z powodu nadmiernej produkcji parathormonu. Stan zagrażający życiu pacjenta występuje, gdy jego poziom osiągnie 3,5-5 mmol/l (14-20 mg%). Czynnikami prowokującymi rozwój przełomu nadczynności przytarczyc są samoistne patologiczne złamania kości, zakażenia, zatrucia, unieruchomienie, ciąża, odwodnienie, dieta bogata w wapń, przyjmowanie leków zobojętniających kwasy i alkalizujących. Przełom nadczynności przytarczyc rozwija się nagle. Pojawiają się nudności, niekontrolowane wymioty, pragnienie, bóle mięśni i stawów, ostry ból brzucha o niejasnej lokalizacji („ostry brzuch”), wzrost temperatury ciała do 40°C i zaburzenia świadomości. Przerzuty wapnia mogą wystąpić w tkankach miękkich, płucach, mózgu i nerkach. Na skutek ostrych skurczów narządów jamy brzusznej może dojść do krwawienia, perforacji wrzodu, zapalenia trzustki itp., co wymaga interwencji chirurgicznej.

Podczas kryzysu niewydolność nerek może się nasilić, rozwijając się w śpiączkę mocznicową (oliguria, zwiększone stężenie mocznika, kreatyniny, azotu resztkowego i gwałtowne zatrzymanie fosforanów). Postępują zaburzenia psychiczne, które mogą wystąpić na dwa sposoby: z sennością, letargiem, rozwojem osłupienia lub odwrotnie, z ostrym pobudzeniem, halucynacjami, majaczeniem i drgawkami. Kryzys hiperkalcemiczny może powodować niewydolność układu krążenia, zapaść, obrzęk płuc, zawał płuc i nerek oraz zakrzepicę naczyń głównych. EKG wykazuje skrócenie odstępu ST, spłaszczenie lub odwrócenie fali T w odprowadzeniach II i III. Krew zawiera gwałtownie zwiększoną zawartość wapnia i zmniejszenie zawartości fosforu, magnezu i potasu. Wraz z rozwojem ostrej niewydolności nerek może wzrosnąć zawartość fosforu.

Rokowanie zależy od szybkości postawienia diagnozy i podjęcia leczenia, jednak śmiertelność jest wysoka i wynosi 50-60%.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnostyka nadczynność przytarczyc

Rozpoznanie nadczynności przytarczyc, zwłaszcza we wczesnych stadiach choroby, jest trudne. Opiera się na anamnezie, parametrach klinicznych, radiologicznych, biochemicznych i hormonalnych. Patognomonicznymi objawami klinicznymi są zmiany w narządach wzroku - zwapnienia w okolicy powiek, keratopatia, w EKG - skrócenie odstępu ST.

Ważnych informacji dla diagnozy nadczynności przytarczyc dostarcza metoda badania rentgenowskiego. Powtarzane badanie rentgenowskie kości z zastosowaniem środków kontrastowych o standardowej gęstości, skanowanie szkieletu z zastosowaniem ¹³¹ 1-difosfonianów oraz absorpcjometria γ-fotonowa służą do scharakteryzowania stanu szkieletu w dynamice.

Nadczynność przytarczyc opiera się na zaburzeniach gospodarki fosforanowo-wapniowej. Badanie parametrów biochemicznych ujawnia wzrost zawartości wapnia w surowicy krwi; jest to najważniejszy objaw nadczynności przytarczyc. Prawidłowe stężenie wapnia wynosi 2,25-2,75 mmol/l (9-11,5 mg%). W nadczynności przytarczyc wzrasta do 3-4 mmol/l, a w stanach przełomu nadczynności przytarczyc - do 5 mmol/l i więcej. Czasami zdarzają się pacjenci z normokalcemiczną nadczynnością przytarczyc. Jednak u większości z nich spadek zawartości wapnia w surowicy występuje w późnych stadiach choroby i jest tłumaczony upośledzoną funkcją nerek, postępującym stężeniem fosforanów w surowicy (z powodu zmniejszenia ich klirensu), co jest złym objawem prognostycznym. Aktywną frakcją wapnia w surowicy jest wapń zjonizowany. Jego stężenie wynosi 1,12-1,37 mmol/l. Frakcja ta ma największe znaczenie biologiczne; w przybliżeniu taka sama ilość wapnia występuje w stanie związanym (głównie z albuminą, w mniejszym stopniu z globulinami).

Przy ocenie całkowitej zawartości wapnia w surowicy należy dokonać korekty w zależności od poziomu albuminy: jeśli zawartość albuminy w surowicy jest mniejsza niż 40 g/l, do określanego całkowitego poziomu wapnia (w mmol/l) dodaje się 0,1 mmol/l na każde brakujące 6 g/l substancji. Odwrotnie, jeśli jej zawartość jest większa niż 40 g/l, odejmowane jest 0,1 mmol/l wapnia na każde nadmiarowe 6 g/l albuminy.

Na przykład, całkowity wapń w surowicy wynosi 2,37 mmol/l, albumina wynosi 34 g/l, korekta wynosi (2,37±0,1) = 2,47 mmol/l; wapń w surowicy wynosi 2,64 mmol/l, albumina wynosi 55 g/l, korekta wynosi (2,64+0,25) = 2,39 mmol/l; wapń w surowicy wynosi 2,48 mmol/l, albumina wynosi 40 g/l, korekta nie jest wymagana. Jest to szczególnie ważne w stanach dysproteinemii. Aktywność wiązania wapnia z białkami surowicy zależy od pH i zmniejsza się w stanach kwasicy. W pierwotnej nadczynności przytarczyc wzrost stężenia chlorków i kwasicę obserwuje się odpowiednio u 85-95 i 67% pacjentów.

Nadczynność przytarczyc charakteryzuje się zwiększoną kalciurią (norma = 200-400 mg/dzień). Zawartość fosforu w surowicy jest zmniejszona w nadczynności przytarczyc i wzrasta dopiero wraz z rozwojem przewlekłej niewydolności nerek. Wydalanie fosforu z moczem jest wartością zmienną (zarówno u zdrowych osób, jak i w nadczynności przytarczyc) i nie ma wyraźnej wartości diagnostycznej.

Ważnym wskaźnikiem biochemicznym w nadczynności przytarczyc jest badanie aktywności fosfatazy alkalicznej. Główna aktywność tego enzymu charakteryzuje intensywność procesów metabolicznych w tkance kostnej (frakcja kostna enzymu). Najwyższe wskaźniki aktywności (do 16-20 jednostek Bodansky'ego przy normie 2-4 jednostek) są określane w zapaleniu włóknisto-torbielowatym kości (w porównaniu z postaciami osteoporotycznymi, a zwłaszcza trzewnymi). Wskaźnikami aktywności procesu destrukcyjnego w macierzy organicznej kości są zawartość kwasów sialowych i oksyproliny we krwi, a także intensywność wydalania tych ostatnich z moczem. Oksyprolina jest produktem degradacji kolagenu, poziom kwasów sialowych odzwierciedla intensywność niszczenia mukopolisacharydów macierzy kostnej.

Bezpośrednią i bardziej informatywną metodą diagnostyczną jest określenie poziomu parathormonu we krwi, który zawsze jest podwyższony w nadczynności przytarczyc. Według badań, pierwotna nadczynność przytarczyc występuje przy wzroście poziomu parathormonu 8-12 razy w porównaniu z górną granicą normy i osiąga 5-8 ng/ml lub więcej.

Do diagnozy nadczynności przytarczyc stosuje się testy czynnościowe, pozwalające ocenić stopień autonomii przytarczyc. Większość z nich u osób zdrowych i przy braku autonomicznych gruczolaków przytarczyc powoduje wzrost poziomu parathormonu we krwi, a w obecności gruczolaka nie zmienia znacząco i tak początkowo zwiększonej aktywności wydzielania parathormonu:

• w przypadku hipoglikemii wywołanej insuliną; insulina w dawce 0,05 U/kg (podawana dożylnie) powoduje wzrost stężenia parathormonu o 130% w ciągu 15 minut w porównaniu do jego stężenia podstawowego;
• z adrenaliną; w dawkach 2,5-10 mcg/min zwiększa poziom parathormonu. Dane dotyczące wpływu noradrenaliny na wydzielanie parathormonu są sprzeczne;
• z sekretyną; u zdrowych osób poziom parathormonu wzrasta gwałtownie, nie zmieniając zawartości wapnia we krwi, prawdopodobnie ze względu na krótkotrwałe działanie;
• z kalcytoniną; zwiększa poziom parathormonu i zmniejsza zawartość wapnia u zdrowych ludzi; zwiększa poziom pierwszego i zmniejsza (ale nie do normy) zawartość drugiego w pierwotnej nadczynności przytarczyc (poziom parathormonu nie zmienia się tylko przy bardzo ostrym początkowym wzroście i obecności gruczolaka przytarczyc z całkowitą autonomią). W hiperkalcemii o innej etiologii kalcytonina nie wpływa na zawartość parathormonu we krwi, co pozwala odróżnić nadczynność przytarczyc od innych postaci hiperkalcemii;
• oznaczanie osteokalcyny – białka kostnego zawierającego kwas y-karboksyglutaminowy (bone Gluprotein) w surowicy i kwasu y-karboksyglutaminowy (y-Glu) w moczu, odzwierciedlającego wzmożoną resorpcję kości i będącego biochemicznym markerem pierwotnej nadczynności przytarczyc.

W celu diagnostyki miejscowej stosuje się następujące rodzaje badań.

Metody nieinwazyjne:

• zdjęcie rentgenowskie (tomografia) przestrzeni zamostkowej z kontrastowaniem przełyku zawiesiną baru (próba Reinberga-Zemcowa), pozwalające na wykrycie gruczolaków przytarczyc sąsiadujących z przełykiem, o średnicy minimum 1-2 cm;
• skanowanie radioizotopowe przytarczyc ⁷⁵ 5e-selen-metioniną, która ma zdolność aktywnego gromadzenia się w przytarczycach. Aby zablokować również wystarczająco wysokie wbudowywanie ⁷⁵ 5e-selen-metioniny do tarczycy, co zakłóca wykrywanie gruczolaków przytarczyc; badanie przeprowadza się na tle supresji funkcji tarczycy trójjodotyroniną. Aby zwiększyć aktywność przytarczyc, przed badaniem zaleca się dietę o obniżonej zawartości wapnia;
• badanie ultrasonograficzne (echotomografia) jest metodą o wysokiej czułości i swoistości;
• tomografia komputerowa (tomodensytometria);
• termografia.

Metody inwazyjne:

• selektywna arteriografia z użyciem środków kontrastowych i barwników. Najczęściej stosowany jest 1% roztwór błękitu toluidynowego w 5% roztworze glukozy;
• Cewnikowanie żył z selektywnym pobraniem krwi w celu oznaczenia parathormonu.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Diagnostyka różnicowa

Nadczynność przytarczyc jest chorobą o polimorficznych objawach, obejmującą różne narządy i układy organizmu. Może występować pod „maskami” układowych chorób kości o charakterze genetycznym i metabolicznym, imitować przewlekłą niewydolność nerek, kamicę moczową, wrzody żołądka i dwunastnicy, zapalenie trzustki, moczówkę prostą itp. Najtrudniejsza jest diagnostyka różnicowa nadczynności przytarczyc z chorobami kości.

Dysplazja włóknista jest chorobą wrodzoną, która ujawnia się w dzieciństwie, podczas gdy nadczynność przytarczyc najczęściej dotyka ludzi w średnim wieku. Występuje ze zmianami w jednej (postać monostomiczna) lub kilku kościach (postać polistomiczna), zdarzają się przypadki z uszkodzeniem kości jednej połowy ciała. Ogniska tej choroby radiologicznie przypominają torbiele przytarczyc, ale są zlokalizowane na tle niezmienionego szkieletu. Naruszenia ogólnego stanu pacjenta, poważne zmiany w gospodarce wapniowo-fosforanowej zwykle nie są obserwowane.

Połączenie dysplazji włóknistej z wczesnym rozwojem seksualnym i fizycznym oraz plamami koloru „kawy” na skórze (głównie u dziewczynek) stanowi obraz zespołu F. Albrighta. W 1978 r. S. Fankoni, S. Prader stwierdzili niewrażliwość na parathormon u pacjentów z tym zespołem, podobnie jak w przypadku pseudohipoparatyreoidyzmu typu I.

Choroba Pageta (deformujące, „szpecące” zapalenie kości lub osteodystrofia) stwarza trudności w diagnostyce różnicowej, zwłaszcza z „pagetoidalną” postacią nadczynności przytarczyc. Jest to choroba o niejasnym pochodzeniu, typowa dla osób starszych i starczych, prowadząca do czynnego zniszczenia i intensywnej, dominującej odnowy tkanki kostnej. Zaczyna się bezobjawowo i łagodnym bólem kości na tle dobrego stanu ogólnego. Zawartość wapnia i fosforu we krwi jest niezmieniona, poziom fosfatazy alkalicznej jest podwyższony, nie występuje ogólna osteoporoza. Przeciwnie, odbudowana kość ma liczne obszary zagęszczenia o charakterystycznym wzorze „waty”. Przeważająca lokalizacja zmiany jest również inna w tych chorobach. W chorobie Pageta najczęściej zmienione są czaszka i kości biodrowe, funkcja nerek nie jest upośledzona. Nie ma tendencji do nefrokalkulozy.

Osteogenesis imperfecta to choroba genetyczna, która jest wykrywana w dzieciństwie. Ze względu na charakterystyczny kolor twardówki nazywana jest „zespołem niebieskiej twardówki”. W większości przypadków występuje z patologiczną kruchością kości, rozwojem bujnych odcisków kostnych w ich miejscu i niskim wzrostem. Występują wady rozwojowe kości, zwiększona ruchomość stawów i utrata słuchu. Ogólny stan pacjentów nie zmienia się znacząco. Zmiany biochemiczne obserwuje się tylko sporadycznie, ale testy czynnościowe mogą dać te same wskaźniki, co w przypadku nadczynności przytarczyc.

W nowotworach złośliwych różnych narządów z przerzutami do kości proces przerzutowy w kościach prowadzi do rozwoju złamań patologicznych i złamań kompresyjnych kręgów. Radiologicznie, na tle niezmienionej struktury kostnej, wykrywa się wyraźnie zdefiniowane ogniska rozjaśnienia. Poziom wapnia i fosforu w surowicy jest zazwyczaj prawidłowy, ale zawartość wapnia może być podwyższona. Należy wziąć pod uwagę zdolność niektórych typów nowotworów do ektopowej produkcji parathormonu lub peptydów o aktywności podobnej do PTH (pseudohiperparatyroidyzm) i prostaglandyn, które powodują hiperkalcemię. Niektóre leki cytostatyczne mają również działanie hiperkalcemiczne. Choroby układu krwionośnego mogą również występować z hiperkalcemią (na przykład przewlekła białaczka).

Ważna jest diagnostyka różnicowa ze szpiczakiem mnogim ( plazmocytoma, choroba Kahlera-Rustitskiego), który ma wiele podobnych objawów z nadczynnością przytarczyc: zmniejszenie masy kostnej, torbielowate rozjaśnienie kości, hiperkalcemia. Różnica polega na ostrości procesu w szpiczaku mnogim, podwyższonym OB, obecności białka Bence'a-Jonesa (w wydzielaniu lekkich łańcuchów szpiczaka) w moczu, paraproteinemii, obecności gradientu M w elektroforezie białek surowicy, nacieku plazmocytoidowym szpiku kostnego, szybkim rozwoju amyloidozy, braku podokostnowej resorpcji kości szkieletowych.

Konieczne jest przeprowadzenie diagnostyki różnicowej między nadczynnością przytarczyc a siateczkowo-śródbłonkową (ziarniniak eozynofilowy, ksantomatoza), nerwiakowłókniakowatością, sarkoidozą; osteoporozą idiopatyczną (pomenopauzalną, starczą, młodzieńczą), osteomalacją (połogową, starczą), a także hiperkalcemią będącą wynikiem zatrucia witaminą D; zespołem Barnetta, który występuje przy diecie składającej się głównie z alkalizujących produktów mlecznych, oraz łagodną rodzinną hiperkalcemią hipokalciuryczną - dziedziczną chorobą autosomalną dominującą.

Leczenie nadczynność przytarczyc

Głównym rodzajem leczenia pierwotnej i trzeciorzędowej nadczynności przytarczyc jest zabieg chirurgiczny - usunięcie gruczolaka przytarczyc lub kilku gruczolaków. Zabieg chirurgiczny jest szczególnie konieczny (w przypadku wskazań nagłych) w przypadku przełomu nadczynności przytarczyc. W przypadku wtórnej nadczynności przytarczyc zabieg chirurgiczny jest wskazany w przypadku połączenia utrzymującego się wzrostu stężenia parathormonu i wapnia we krwi, zaburzenia stosunku wapnia do fosforu, zaburzeń metabolicznych tkanki kostnej i pojawienia się zwapnień tkanek miękkich. W leczeniu chirurgicznym pierwotnej nadczynności przytarczyc spowodowanej rakiem przytarczyc (4,5-5% przypadków) konieczne jest usunięcie guza wraz z przyległym płatem tarczycy. W przypadku nadczynności przytarczyc związanej z przerostem przytarczyc wskazane jest częściowe lub całkowite usunięcie (w tym ostatnim przypadku pożądane jest ich wszczepienie domięśniowe). Typowym powikłaniem pooperacyjnym jest przewlekła niedoczynność przytarczyc (2-3% przypadków) i przejściowa niedoczynność przytarczyc.

Leczenie zachowawcze przed operacją ma na celu obniżenie poziomu wapnia we krwi. Pacjentom z nadczynnością przytarczyc należy przepisać dietę ze zwiększoną ilością fosforanów i obniżoną zawartością wapnia. W ostrej nadczynności przytarczyc podaje się izotoniczny roztwór chlorku sodu dożylnie (do 3-4 l/dobę) w celu zwiększenia kłębuszkowego wydalania wapnia. W przypadku braku niewydolności nerek i odwodnienia podaje się furosemid (lasix) dożylnie, dożylnie, w kroplówce, 80-100 mg co 2-3 godziny w połączeniu z chlorkiemsodu i potasu oraz 5% roztworem glukozy w celu wymuszenia wydalania wapnia. Należy pamiętać, że diuretyki tiazydowe nie mogą być stosowane w tych celach, ponieważ zmniejszają wydalanie wapnia i zwiększają hiperkalcemię. Leczenie diuretykami prowadzi się pod kontrolą poziomu potasu we krwi (ryzyko hipokaliemii), innych elektrolitów, stosuje się antagonistę wapnia - siarczan magnezu, 10 ml 25% roztworu domięśniowo. W celu wiązania wapnia przy braku niewydolności nerek podaje się dożylnie 2,5% roztwór cytrynianu sodu (do 250 ml kroplówką) lub bufor fosforanowo-sodowy:

Na2HP0 ₄ - 81 mmol (11,583 g ) _; KH2P0 ₄ - 19 mmol (2,622 g ₎.

5% roztwór glukozy - do 1000 ml (zamiast roztworu glukozy można dodać 1 litr wody destylowanej), pH 7,4.

1 litr tej kompozycji zawiera 100 mmol (3,18 g) fosforu atomowego, podaje się ją dożylnie przez 8-12 godzin. W razie potrzeby kompozycję można podać ponownie po 24 godzinach. Doustnie podaje się:

Na2HPO4 - _3,6g;

Na2P04.2H20 - _1g;

6 ml syropu owocowego / 60 ml wody.

Ta recepta zawiera 6,5 mmol fosforu (0,203 g). Na2HP04 można _{przyjmować doustnie, w kapsułkach po1,5} g (do 12-14 g dziennie).

Aby zwiększyć wiązanie wapnia w kościach w czasie kryzysu, kalcytrynę stosuje się w dawce 10-15 jednostek dożylnie, kroplówką lub 5 jednostek domięśniowo co 8 godzin - pod kontrolą poziomu wapnia we krwi. Podaje się glikokortykoidy (hydrokortyzon - do 100-150 mg/dobę) w celu zmniejszenia reakcji organizmu na stres metaboliczny i zahamowania wchłaniania wapnia w jelitach; difosfoniany. Mitramycynę w dawce 25 mcg/kg masy ciała dożylnie można stosować jako antagonistę parathormonu w przypadku braku efektu innych leków u pacjentów bez niewydolności nerek i wątroby. Dializę otrzewnową lub hemodializat bezwapniowy przeprowadza się zgodnie ze wskazaniami. W ostrym kryzysie nadczynności przytarczyc przepisuje się objawową terapię kardiologiczną, zwalcza się odwodnienie. Po usunięciu gruczolaka przytarczyc lub kilku gruczolaków często rozwija się tężyczka, której leczenie prowadzi się według ogólnych zasad.

W celu jak najszybszej odbudowy struktury kostnej po zabiegu operacyjnym zaleca się dietę bogatą w wapń, suplementy wapnia (glukonian, mleczan), witaminę D3, sterydy anaboliczne, ćwiczenia fizjoterapeutyczne, masaż oraz elektroforezę z fosforanem wapnia w miejscach szkieletu o największym odwapnieniu.

Jeżeli leczenie operacyjne nie jest możliwe ze względu na współistniejące choroby lub gdy pacjenci nie wyrażają zgody na operację, stosuje się długotrwałe leczenie zachowawcze.

Prognoza

Rokowanie jest korzystne przy terminowym rozpoznaniu pierwotnej nadczynności przytarczyc i usunięciu gruczolaka. Przywrócenie struktury kostnej następuje w ciągu 1-2 lat, narządów wewnętrznych i ich funkcji - w ciągu kilku tygodni. W zaawansowanych przypadkach w miejscach złamania pozostają deformacje kości, ograniczające zdolność do pracy.

Wraz z rozwojem nefrokalcynozy i niewydolności nerek rokowanie gwałtownie się pogarsza. Rokowanie wtórnej i trzeciorzędowej nadczynności przytarczyc, zwłaszcza tej rozwijającej się w związku z przewlekłą niewydolnością nerek, jest zazwyczaj niekorzystne. Długość życia chorych zależy od skuteczności leczenia choroby podstawowej. W postaci jelitowej wtórnej nadczynności przytarczyc poprawia się ona dzięki terapii preparatami wapniowymi i aktywnymi formami witaminy D3 - 250HD3 i 1,25(OH) _2D3, które zwiększają wchłanianie wapnia w jelitach.

Zdolność pacjentów do pracy jest przywracana dzięki terminowemu radykalnemu leczeniu. Czas potrzebny pacjentom na powrót do normalnego życia zależy od stopnia uszkodzenia oraz charakteru i intensywności terapii pooperacyjnej. Bez radykalnego leczenia pacjenci stają się niepełnosprawni.